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Inicio Revista Colombiana de Ortopedia y Traumatología Inestabilidad Posterior de Hombro. Revisión de conceptos actuales
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Inestabilidad Posterior de Hombro. Revisión de conceptos actuales
Posterior Shoulder instability. Current concepts review
Andrés Julián Arango-Mejíaa, Juan Carlos Jaramillo-Fernándezb, Victoria Eugenia Restrepo-Noriegac, Juan Pedro Yepes-Saldarriagad,
Autor para correspondencia
juanpedroye@gmail.com

Autor para correspondencia.
a Ortopedista-Traumatólogo UPB. Cirujano de mano y miembro superior UMNG, Bogotá, Artroscopia de Hombro CES, Medellín, Colombia
b Ortopedista-Traumatólogo UPB. Cirujano de Hombro Clínica Campestre, Medellín. Docente Diplomado de Artroscopia de Hombro, Clínica CES, Medellín, Colombia
c Médica-Cirujana U.R, Residente de Epidemiología UNAB, Ayudante Quirúrgica Ortopedia y Traumatología Clínica el Rosario Sede Centro, Medellín, Colombia
d Residente de Ortopedia y Traumatología UPB, Medellín, Colombia
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lo que implica que se necesita menos energ&#237;a para alterar el tejido capsular posterior y explica por qu&#233; la inestabilidad posterior es producida por microtraumas</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">repetitivos&#46; Existe un gran debate en cuanto al papel del intervalo rotador &#40;IR&#41; en la estabilidad del hombro y no se ha podido demostrar que su cierre como parte del tratamiento quir&#250;rgico&#44; modifique el pron&#243;stico de la inestabilidad&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los estabilizadores din&#225;micos del hombro&#44; son los m&#250;sculos del manguito rotador&#44; la cabeza larga del b&#237;ceps y dem&#225;s m&#250;sculos periarticulares&#44; siendo el subescapular el m&#225;s importante en contrarestar la traslaci&#243;n posterior<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;2</span></a>&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cualquier alteraci&#243;n de estos estabilizadores din&#225;micos &#40;principalmente subescapular&#41; y est&#225;ticos &#40;defectos &#243;seos en la glenoides o la cabeza humeral&#44; lesiones del ligamento glenohumeral inferior -LGHI-&#44; distensi&#243;n capsular o lesiones labrales&#41; puede llevar a incongruencia articular que finalmente lleve a una subluxaci&#243;n o una franca luxaci&#243;n posterior&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la inestabilidad posterior es com&#250;n en pacientes laxos y deportistas de contacto&#44; pocas veces requiere cirug&#237;a pues responde bien al manejo conservador y en caso de requerirla&#44; la cirug&#237;a artrosc&#243;pica es el est&#225;ndar de oro&#44; sin embargo&#44; la recurrencia en la sintomatolog&#237;a es la principal complicaci&#243;n&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Epidemiologia y etiolog&#237;a</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La inestabilidad posterior de hombro representa entre un 2 a un 10&#37; de casos de inestabilidad de hombro&#44; con una prevalencia de 1&#46;1&#47; 100&#46;000 pacientes por a&#241;o&#44; sin embargo&#44; las reparaciones del labrum posterior aisladas representan hasta un 24&#37; de las inestabilidades tratadas de manera quir&#250;rgica en la poblaci&#243;n militar activa y joven&#46; Dicha inestabilidad se ha relacionado con atletas que practican deportes de contacto como la lucha&#44; el hockey&#44; el rugby&#44; el futbol americano y aquellos que tienen movimientos por encima de la cabeza como&#44; nadadores&#44; tenistas&#44; basquetbolistas&#44; entre otros&#44; ya que est&#225;n sometidos a traumas repetitivos con vectores de fuerza hacia posterior en los hombros&#46; Los militares son otro grupo con alta prevalencia de inestabilidad posterior debido a microtraumas a repetici&#243;n en actividades de contacto y por encima de la cabeza&#44; generalmente asociada con la practica del tiro con rifle o por la realizaci&#243;n constante de flexiones o &#8220;lagartijas&#8221;&#44; las cuales se ha demostrado que son el principal factor que contribuye a que los pacientes militares desarrollen inestabilidad posterior del hombro<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">3&#8211;5</span></a>&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque los principales escenarios de aparici&#243;n de luxaci&#243;n posterior&#44; son los traumas de alta energ&#237;a&#44; convulsiones&#44; descargas el&#233;ctricas y deportes de contacto&#44; estos no representan la principal causa de inestabilidad posterior de hombro&#46; Mientras que el microtrauma repetitivo lleva a lesiones parciales o completas del labrum&#44; distensi&#243;n de la c&#225;psula posterior y lesiones ligamentarias u &#243;seas posteriores&#44; es &#233;ste el principal responsable de inestabilidad posterior recurrente&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La hiperlaxitud asintom&#225;tica no constituye inestabilidad y es una condici&#243;n que puede o no predisponer al paciente a desarrollar esta entidad &#40;siempre y cuando lo asocie a incomodidad&#41;&#46; Hay que diferenciar tambi&#233;n a los luxadores habituales o voluntarios&#44; quienes tienen la capacidad de luxar o subluxar el hombro con maniobras ya conocidas por la persona y tienen mal pron&#243;stico de reparaci&#243;n quir&#250;rgica en caso de indicarla<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La mayor&#237;a de las veces&#44; la lesi&#243;n del labrum posteroinferior es incompleta y es conocida como lesi&#243;n de Kim&#44; la cual sumada a la laxitud de la c&#225;psula posterior&#44; representan la mayor&#237;a de las inestabilidades posteriores unidireccionales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; Las principales lesiones &#243;seas asociadas a la inestabilidad son&#58; el Bankart &#243;seo reverso&#44; en el cual produce la avulsi&#243;n de una porci&#243;n del borde glenoideo junto con el labrum&#59; la lesi&#243;n de Hill-Sachs reversa que representa la fractura anterolateral por impactaci&#243;n anterior en la cabeza humeral&#44; generalmente secundaria a un traumatismo violento que produjo una luxaci&#243;n posterior franca<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">7&#44;8</span></a>&#46; Las lesiones &#243;seas requieren de un abordaje terap&#233;utico diferente&#44; el cual no es motivo de discusi&#243;n en este art&#237;culo&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Cl&#237;nica y ex&#225;men f&#237;sico</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los pacientes con una luxaci&#243;n posterior aguda completa de hombro generalmente se presentan al servicio de urgencias con el hombro sostenido en una posici&#243;n aducida y rotada internamente&#44; se sospecha por la imposibilidad de realizar rotaci&#243;n externa&#46; Los pacientes que no presentaron luxaci&#243;n posterior franca &#40;los cuales representan la mayor&#237;a de las inestabilidades posteriores&#41;&#44; se presentan con hallazgos sutiles y s&#237;ntomas poco espec&#237;ficos&#44; raz&#243;n por la cual se conoce como la gran simuladora y la cl&#237;nica se puede confundir con otras patolog&#237;as&#46; El dolor posterior es el s&#237;ntoma predominante&#44; en algunas ocasiones asociado a debilidad o deterioro del rendimiento atl&#233;tico o de su resistencia&#44; es por esto que el m&#233;dico debe tener un alto &#237;ndice de sospecha y conocer la biomec&#225;nica y etiolog&#237;a de la patolog&#237;a para no dejar pasar el diagn&#243;stico&#46; Adem&#225;s de</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">dolor&#44; el paciente puede presentarse con sensaci&#243;n de crepitaci&#243;n con algunos movimientos del hombro<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hay que tener en cuenta&#44; que el diagn&#243;stico puede ser a&#250;n m&#225;s dif&#237;cil de realizar en los casos en que los pacientes presentan otras anormalidades donde se sobreponen otros signos y s&#237;ntomas&#44; como el pinzamientos subacromial&#44; lesiones del manguito rotador&#44; desgarros del labrum a otro nivel&#44; avulsiones del ligamento glenohumeral inferior anterior o reverso&#44; &#40;lesi&#243;n de HAGL o rHAGL&#44; por sus siglas en ingl&#233;s&#44; que significan avulsi&#243;n humeral de ligamento glenohumeral&#41;&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El examen f&#237;sico incluye una evaluaci&#243;n completa no s&#243;lo del hombro comprometido sino del contralateral&#44; incluyendo inspecci&#243;n&#44; palpaci&#243;n&#44; la evaluaci&#243;n de los arcos de movilidad tanto en forma activa como pasiva y un test de hiperlaxitud articular en extremidades<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46; Adicionalmente&#44; se debe realizar una adecuada evaluaci&#243;n neurovascular&#44; de fuerza muscular y de tests de provocaci&#243;n&#46; Por &#250;ltimo&#44; es necesario preguntarle al paciente si es capaz de reproducir la inestabilidad &#40;auto-luxaci&#243;n de hombro&#41;&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dentro de las pruebas y hallazgos semiol&#243;gicos especiales que permiten el diagn&#243;stico de inestabilidad posterior se encuentran&#58;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">PruebadeJerk&#58;&#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Posici&#243;n del paciente&#58; De pie o sentado&#46; Maniobra&#58; Hombro en flexi&#243;n de 90 grados&#44; aducci&#243;n&#44; rotaci&#243;n interna y codo a 90 grados de flexi&#243;n&#46; Se empuja desde el codo hacia posterior estabilizando la esc&#225;pula &#40;si es acostado la camilla la estabiliza o sentado con la mano del examinador&#41;&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hallazgos&#58; es positivo al escuchar o palpar un &#8220;clunk&#8221;&#44; reproducir el dolor o sensaci&#243;n de aprehensi&#243;n&#46; Al abducir el hombro en esa posici&#243;n reduce la subluxaci&#243;n y se puede palpar el &#8220;clunk&#8221; nuevamente&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Prueba de carga y deslizamiento &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>&#41;</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Posici&#243;n del paciente&#58; dec&#250;bito supino para estabilizar la esc&#225;pula</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Maniobra&#58; Prueba de carga y deslizamiento&#44; con el hombro a 20 grados de abducci&#243;n y flexi&#243;n anterior se ejerce carga central sobre la glenoides empujando el brazo e intentando trasladarlo o deslizarlo hacia posterior&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hallazgos&#58; es positivo si se siente que la cabeza pasa el reborde glenoideo o reproduce los s&#237;ntomas&#46; Esta maniobra es &#250;til tambi&#233;n para buscar inestabilidad anterior e inferior &#40;ejerciendo carga y deslizamiento anterior o inferior&#41; en el contexto de inestabilidad multidireccional y es la que se realiza en cirug&#237;a con el paciente bajo anestesia general&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Prueba de Kim&#58;&#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig&#46; 3</a>&#41;Posici&#243;n del paciente&#58; sentado o acostado con el brazo a 90&#176; de abducci&#243;n y el codo flexionado a 90 grados</p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Maniobra&#58; Es combinar un test de carga central con deslizamiento posterior &#40;con el cual se inicia la maniobra&#41; y llevarlo din&#225;micamente a aducci&#243;n del hombro&#44; manteniendo el vector de carga posterior y deslizamiento &#40;se termina con una maniobra similar a la de Jerk&#41;&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hallazgos&#58; la prueba es positiva cuando hay inicio repentino de dolor&#46; En 2005 Kim report&#243; que la realizaci&#243;n de su prueba tiene hasta un 97&#37; de sensibilidad en la inestabilidad posterior&#46;</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Signo del sulcus&#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">fig&#46; 4</a>&#41;</p><elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Posici&#243;n del paciente&#58; sentado&#46;</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Maniobra&#58; con el brazo en posici&#243;n neutra&#44; se toma el codo o&#47;y la mu&#241;eca del paciente y se realiza tracci&#243;n hacia inferior&#44; mientras se observa la aparici&#243;n de un surco o depresi&#243;n lateral subacromial en el hombro y luego se repite la maniobra en rotaci&#243;n externa para tensar el intervalo rotador&#46;</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hallazgos&#58; En neutro en paciente asintom&#225;tico solo habla de laxitud del ligamento glenohumeral inferior y sirve para diferenciar inestabilidades unidireccionales de multidireccionales&#44; si persiste positivo en rotaci&#243;n externa se sospecha laxitud de las estructuras del intervalo rotador&#46;</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Prueba de caj&#243;n&#58;&#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0025">fig&#46; 5</a>&#41;</p><elsevierMultimedia ident="fig0025"></elsevierMultimedia><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Posici&#243;n del paciente&#58; sentado&#46;</p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Maniobra&#58; con el brazo en posici&#243;n neutra&#44; el examinador toma la cabeza humeral y realiza movimientos de traslaci&#243;n hacia anterior y posterior&#46;</p><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hallazgos&#58; Permite diferenciar inestabilidades unidireccionales de multidireccionales&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Ayudas diagn&#243;sticas</span><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A la hora del uso de medidas diagnosticas complementarias&#44; la secuencia radiol&#243;gica simple mandatoria&#44; con tres proyecciones&#44; AP verdadera&#44; axilar o axial y &#8220;Y&#8221; de esc&#225;pula&#44; permiten identificar lesiones &#243;seas a nivel anterior de la cabeza humeral &#40;Hill- Sachs reverso&#41; y defectos &#243;seos en la regi&#243;n posterior de la glenoides &#40;Lesi&#243;n de Bankart &#243;seo reverso&#58; avulsi&#243;n intraarticular o Lesi&#243;n de Bennett&#58; avulsi&#243;n extraarticular&#41;&#46;</p><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las proyecciones radiol&#243;gicas tambi&#233;n permiten identificar insuficiencia &#243;sea posterior de la glenoides&#44; retroversi&#243;n glenoidea aumentada&#46; Adicionalmente&#44; permiten evaluar signos de displasia glenoidea &#40;fosa irregular y con poca profundidad&#41;&#46;</p><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La Tomograf&#237;a Axial Computarizada &#40;TAC&#41;&#44; es ampliamente utilizada para la evaluaci&#243;n de la reserva &#243;sea tanto glenoideo como humeral&#44; permitiendo evaluar la orientaci&#243;n de la superficie articular&#44; el tama&#241;o y orientaci&#243;n de lesiones &#243;seas humerales&#44; como Hill- Sachs reverso&#44; lesiones de Bankart reverso y la presencia de p&#233;rdida &#243;sea de la glenoides&#46; Adicionalmente&#44; las reconstrucciones 3D con supresi&#243;n de la cabeza permiten determinar el porcentaje de p&#233;rdida &#243;sea de la glenoides y de la cabeza humeral lo que facilita el diagn&#243;stico y planificaci&#243;n quir&#250;rgica en caso de requerir aumentaciones &#243;seas&#46;</p><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La Resonancia Nuclear Magn&#233;tica &#40;RNM&#41; es considerada la prueba diagn&#243;stica m&#225;s sensible a la hora de evaluar lesiones de tejidos blandos&#44; especialmente del labrum&#44; ligamento glenohumeral inferior y la c&#225;psula articular&#44; pero pierde precisi&#243;n en la evaluaci&#243;n de defectos &#243;seos&#44; alcanzando valores totales de sensibilidad cercanos al 85&#37; y de especificidad del 75&#37;&#46; Pero cuando se buscan lesiones espec&#237;ficas&#44; pueden tener valores como&#58; 91&#44;9&#37; de sensibilidad y 96&#37; de especificidad por rupturas del labrum&#44; 89&#37; de sensibilidad y 93&#44;8&#37; de especificidad por lesiones tipo SLAP y 93&#44;3&#37; de precisi&#243;n para lesi&#243;n de Hill-Sachs&#46;</p><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La sensibilidad de la RNM puede mejorar notoriamente con el uso de medio de contraste intra-articular &#40;Artro-resonancia directa&#41; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0030">fig&#46; 6</a>&#41;&#44; el cual puede utilizarse siempre que se sospeche compromiso del labrum y complejos capsuloligamentarios&#59; adem&#225;s&#44; permite realizar una adecuada clasificaci&#243;n basados en la clasificaci&#243;n de Kim para rupturas del labrum posterior<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">11&#8211;13</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0030"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se debe tener en cuenta que hay un grupo de lesiones que siempre se deben identificar a la hora de revisar alguna ayuda diagn&#243;stica del paciente con inestabilidad posterior entre ellas est&#225;&#58; la distensi&#243;n capsular posterior&#44; lesiones labrales parciales o completas y lesiones ligamentarias posteroinferiores&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Manejo</span><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento inicial de la inestabilidad posterior de hombro es conservador&#44; la mayor&#237;a de los pacientes mejoran &#40;cerca del 80&#37;&#41;&#46; Se basa en la realizaci&#243;n de terapia f&#237;sica o modificaci&#243;n de las actividades diarias&#44; evitando las que reproduzcan los s&#237;ntomas&#46; Los protocolos de rehabilitaci&#243;n incluyen ejercicios de propiocepci&#243;n y fortalecimiento de la musculatura periescapular y principalmente del subescapular&#46;</p><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El manejo quir&#250;rgico es reservado para los pacientes con inestabilidad posterior recurrente en quienes no hubo mejor&#237;a despu&#233;s del manejo conservador durante 3 a 6 meses&#46; Siempre que un paciente sea llevado a manejo quir&#250;rgico&#44; se debe evaluar bajo anestesia general la presencia de inestabilidad o microinestabilidades para descartar inestabilidad multidireccional &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0035">fig&#46; 7</a>&#41;&#46; Si esta &#250;ltima est&#225; presente se deben manejar tambi&#233;n las lesiones anteriores y&#47;o inferiores pues de lo contrario&#44; el vector resultante al reparar s&#243;lo la regi&#243;n posterior empeorar&#237;a las otras inestabilidades&#44; principalmente la anterior&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0035"></elsevierMultimedia><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La microinestabilidad inferior se maneja tensando la hamaca inferior del LGHI en su porci&#243;n anterior y posterior a las 5 y 7 del reloj&#44; como ya lo hemos mencionado no est&#225; clara la utilidad de cerrar intervalo rotador&#44; por lo tanto&#44; se sugiere que se cierre en pacientes en los que se encuentre hiperlaxitud asociada<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">14&#44;15</span></a>&#46;</p><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El manejo quir&#250;rgico se puede dividir en dos grandes grupos&#44; abierto y artrosc&#243;pico&#44; siendo este el que mejor resultado ofrece a largo plazo en el paciente&#46; El manejo abierto tiene fallas entre el 30 y el 70&#37;&#44; sin embargo&#44; en los casos que requieren manejo de lesiones &#243;seas&#44; ya sea de tipo aumentaci&#243;n u osteotom&#237;as&#44; la cirug&#237;a abierta es la m&#225;s indicada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46;</p><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El manejo artrosc&#243;pico tiene como ventajas disminuir la morbilidad al tener menor disecci&#243;n&#44; visualizaci&#243;n completa del labrum en 360 grados&#44; aplicaci&#243;n de implantes&#44; la capacidad de evidenciar lesiones asociadas y poderlas resolver en el mismo acto quir&#250;rgico y una tasa de falla menor al 10&#37;&#46;</p><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El posicionamiento del paciente es igual al de inestabilidad anterior&#44; en dec&#250;bito lateral y tracci&#243;n de tejidos blandos con 10-15 libras&#46; Se usan los tres portales convencionales de la inestabilidad anterior&#44; el posterior cl&#225;sico en el&#8221;punto blando&#8221;&#44; anterosuperior y anterior&#46; Luego se aplican c&#225;nulas anteriores y se cambia la c&#225;mara de posterior a anterosuperior<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46; Se pasa una aguja para crear el portal accesorio de las &#8220;7&#8221; en punto&#44; bajo visi&#243;n directa&#44; confirmando que tenga &#225;ngulo de ataque los mas posteroinferior posible&#44; este portal se ubica una pulgada lateral e inferior al portal posterior convencional&#44; luego se aplican c&#225;nulas posteriores &#40;para quedar con un total de 4 en el hombro&#41; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0040">fig&#46; 8</a>&#41;&#46; Sin embargo&#44; cuando se conoce el diagnostico de inestabilidad posterior se puede realizar una modificaci&#243;n de los portales y hacer uso de tres portales&#44; los dos primeros el anterosuperior y anterior y el tercer a 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm hacia inferior del punto de inserci&#243;n del portal posterior&#44; el cual permite evitar el uso del portal de las &#8220;7&#8221; en punto &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0045">fig&#46; 9</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0040"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0045"></elsevierMultimedia><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Despu&#233;s de identificar plenamente el &#225;rea de la lesi&#243;n posterior&#44; se debe preparar el borde glenoideo y la lesi&#243;n labral&#44; la mayor&#237;a de las veces no presenta lesiones completas ni retra&#237;das&#44; sin embargo&#44; no se debe completar la lesi&#243;n&#44; ni desinsertar y ascender el labrum&#46; En casos de ausencia de lesiones del labrum&#44; se realiza desbridamiento superficial capsular hasta dejar una zona cruenta la cual se pueda plicar sobre s&#237; misma para favorecer cicatrizaci&#243;n&#46; Se sugiere que una vez aplicada la primer ancla posteroinferior &#40;5 o 7 del reloj&#41;&#44; pasar los hilos por el portal anterior para tenerlos disponibles al recuperar la sutura del pasador por este mismo portal luego de pasar el tejido a nivel posteroposterior&#46; Se inicia tomando c&#225;psula con el pasador a 0&#46;5 a 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm del reborde glenoideo y con menos de 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm de profundidad para no lesionar el nervio axilar&#44; dependiendo de si tiene o no lesi&#243;n labral se toma esta con el mismo punto &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0050">fig&#46; 10</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0050"></elsevierMultimedia><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Recomendaciones para aplicar anclajes posteriores&#58; 1&#46; Usar como m&#237;nimo 3 anclas&#44; la primera a las &#8220;5&#8221; o a las &#8220;7&#8221; del reloj seg&#250;n el hombro correspondiente y se recomienda doblemente cargada&#46; 2&#46; Evitar la desinserci&#243;n completa del labrum y aplicar el ancla lo m&#225;s lateral posible sin invadir el cart&#237;lago glenoideo&#46; 3&#46; No se busca generar un efecto de &#8220;bumper&#8221; como en el caso de las inestabilidades anteriores&#59; y 4&#46; Realizar el adecuado desbridamiento superficial y plicatura de la c&#225;psula&#44; as&#237; como el cierre de los portales de trabajo posteriores &#40;los creados con las c&#225;nulas&#41; y as&#237; evitar puntos de fuga y debilidad de la c&#225;psula&#44; ya que pueden ser motivo de falla de la cirug&#237;a &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0055">fig&#46; 11</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0055"></elsevierMultimedia><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los casos de lesiones del ligamento glenohumeral inferior &#40;HAGL reverso&#41;&#44; primero se hace reinserci&#243;n del ligamento en su porci&#243;n posterior al humero y luego se continua el manejo del labrum y la c&#225;psula articular como se recomend&#243; anteriormente&#46; En los casos de defectos &#243;seos en la cabeza humeral o la glenoides&#44; la determinaci&#243;n del porcentaje del defecto a partir de la TAC y el grado de retroversi&#243;n es fundamental para la planificaci&#243;n quir&#250;rgica y la toma de decisiones&#44; ya que se pueden realizar procedimientos tipo aumentaciones &#243;seas&#44; bien sea en la cabeza humeral &#40;McLaughling modificado por Neer&#41; o en la glenoides u osteotom&#237;as como en las retroversiones glenoideas por encima de 20 grados de la normal<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">18&#44;19</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Rehabilitaci&#243;n</span><p id="par0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el posoperatorio inmediato todo paciente debe quedar inmovilizado con cabestrillo manteniendo una abducci&#243;n de 30&#176;&#44; con rotaci&#243;n neutra o inclusive 15&#176; de rotaci&#243;n externa para evitar el estiramiento de la c&#225;psula posterior&#46; Dicha inmovilizaci&#243;n se mantiene por 6 semanas&#46;</p><p id="par0250" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Durante &#233;stas primeras 6 semanas del posoperatorio el paciente puede realizar movimientos pendulares suaves con arcos de movilidad que pueden alcanzar hasta los 120&#176; de flexi&#243;n y 90&#176; de abducci&#243;n&#44; as&#237; como movimientos activos del codo&#44; mu&#241;eca y dedos&#44; evitando siempre la rotaci&#243;n interna y aducci&#243;n del hombro<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46;</p><p id="par0255" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Entre las 6 y las 12 semanas se permite la realizaci&#243;n de movimientos activos asistidos en todos los planos y una vez logrados&#44; se inicia el fortalecimiento del manguito rotador y musculatura peri-escapulares&#46;</p><p id="par0260" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Posterior a este proceso se permite el reintegro del paciente a sus actividades cotidianas y en el caso de reintegro deportivo es necesario tener en cuenta el tipo de deporte y los movimientos que deber&#237;an ser evitados para prevenir recidivas por lo menos en los primeros 6 meses&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Complicaciones</span><p id="par0265" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En un metaan&#225;lisis realizado por DeLong et al&#46; y basado en la revisi&#243;n de 52 estudios se encontr&#243; que la medida de frecuencia de complicaciones en general es del 2&#44;48&#37;&#44; report&#225;ndose las siguientes&#58; inestabilidad recurrente en el 8&#44;1&#37; de los casos&#44; necesidad de revisi&#243;n en el 7&#44;6&#37; de los casos&#44; dolor persistente en el 12&#44;3&#37; de los casos&#44; rigidez con muy poca frecuencia siendo reportada en s&#243;lo 3 estudios &#40;8 hombros&#41;&#46; Otras de las complicaciones reportadas en la literatura son capsulitis adhesiva&#44; artritis s&#233;ptica&#44; pinzamiento subacromial&#44; ruptura del manguito rotador y lesiones nerviosas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Conclusiones</span><p id="par0270" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La inestabilidad posterior de hombro representa un desaf&#237;o a la hora del diagn&#243;stico y manejo adecuado&#44; ya que no solo exige la sospecha&#44; sino tambi&#233;n la adecuada curva de entrenamiento para evitar la aparici&#243;n de complicaciones en el posoperatorio&#46; La realizaci&#243;n de una historia cl&#237;nica y examen f&#237;sico completo ayuda a orientar el diagnostico&#44; el cual es confirmado con la realizaci&#243;n de ayudas diagn&#243;sticas&#44; estas a su vez permiten un planeamiento quir&#250;rgico certero&#44; que asegure luego de una rehabilitaci&#243;n completa y dirigida el reintegro laboral y deportivo del paciente&#46; Es muy importante en el consultorio y antes de la cirug&#237;a descartar inestabilidad multidireccional pues este hallazgo no s&#243;lo cambia el manejo&#44; sino el pron&#243;stico en caso</p><p id="par0275" class="elsevierStylePara elsevierViewall">de no detectarlo oportunamente&#46; El est&#225;ndar de oro en el manejo es conservador y en caso de llevar a cirug&#237;a el manejo artrosc&#243;pico es el m&#225;s recomendado&#46;</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Fuentes de financiaci&#243;n</span><p id="par0280" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Recursos propios de los autores&#46;</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Conflicto de intereses</span><p id="par0285" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores no declaran alg&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t">Desprendimiento incompleto&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Desprendimiento incompleto asociado con avulsi&#243;n &#40;Lesi&#243;n tipo Kim&#41;&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Erosi&#243;n condro-labral&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">IV&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Ruptura tipo Flap&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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Información del artículo
ISSN: 01208845
Idioma original: Español
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2024 Octubre 795 64 859
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2021 Abril 18 3 21
2021 Marzo 0 1 1
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