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Infiltración ecoguiada articular de plasma rico en factores de crecimiento como terapia regenerativa en lesiones del manguito rotador
Ultrasound guided platelet-rich plasma injection for the treatment of rotator cuff tendinopathy: changing the concept of palliative pain management to regenerative shoulder therapy
José Correaa,
Autor para correspondencia
jose-correa@juanncorpas.edu.co

Autor para correspondencia.
, Patricia Abellaa, Edward Walterosb
a Anestesiólogo, Fundación Universitaria JN Corpas, Bogotá, Colombia
b Ortopedia y Traumatología, Centro Médico Imbanaco, Cali, Colombia
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que se origina en la ap&#243;fisis coracoides por un tend&#243;n com&#250;n con el coracobraquial&#44; y la porci&#243;n larga&#44; que se origina en tuberosidad supraglenoidea de la esc&#225;pula &#40;om&#243;plato&#41; y desciende por la corredera bicipital del h&#250;mero&#46; Todos ellos son m&#250;sculos rotadores externos excepto el subescapular&#44; que es un rotador interno&#44; y el b&#237;ceps&#44; que realiza la flexi&#243;n del codo&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La lesi&#243;n del manguito de los rotadores se puede producir por un traumatismo&#44; lo m&#225;s com&#250;n es una ca&#237;da sobre el brazo generando una tensi&#243;n brusca sobre el tend&#243;n o incluso una luxaci&#243;n de hombro que provoca un estiramiento brusco de los tendones del manguito de los rotadores<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;3</span></a>&#46; El riesgo de desgarros del manguito rotador se incrementa cuando existen calcificaciones que hacen que el tend&#243;n sea m&#225;s r&#237;gido y fr&#225;gil&#46; De igual manera&#44; el desgaste del manguito de los rotadores se puede producir por un estr&#233;s mec&#225;nico repetitivo&#44; cuya consecuencia final es la rotura de estos tendones en un proceso lento de inflamaci&#243;n cr&#243;nica y degeneraci&#243;n debido al desgaste por roce entre el tend&#243;n y el acromion&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En una tendinitis los hallazgos esperados ser&#237;an la inflamaci&#243;n per se y la presencia de c&#233;lulas inflamatorias&#44; sin embargo&#44; &#233;stos son cambios no observados o son m&#237;nimamente observados en pacientes que sufren de afecci&#243;n cr&#243;nica del tend&#243;n&#46; Por tal motivo&#44; se denomina mejor como tendinosis el proceso de degeneraci&#243;n del tend&#243;n&#44; que visualizado por ultrasonido aparece como zonas hipoec&#243;icas y de neovascularizaci&#243;n&#44; pero donde no hay signos cl&#237;nicos o histol&#243;gicos de inflamaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;5</span></a>&#46; Tendinopat&#237;a se refiere a los cambios histopatol&#243;gicos caracterizados por fracaso en la curaci&#243;n&#44; desorganizaci&#243;n de las fibras de col&#225;geno&#44; incremento en el col&#225;geno tipo III y neovascularizaci&#243;n&#44; asociados cl&#237;nicamente a dolor y disminuci&#243;n funcional de la articulaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El s&#237;ntoma m&#225;s frecuente asociado a la patolog&#237;a del manguito de los rotadores es el dolor&#44; que se localiza en la cara anterior y lateral del hombro&#44; y limita los movimientos del brazo por encima de la cabeza&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento conservador incluye reposo y modificaci&#243;n de la actividad&#44; utilizaci&#243;n de cabestrillo&#44; antiinflamatorios orales&#44; crioterapia y fisioterapia precoz&#46; La infiltraci&#243;n articular de corticoides ha sido un esquema habitual propuesto por los especialistas de ortopedia&#44; como tratamiento en el manejo del dolor buscando mejorar la funci&#243;n articular en los pacientes con diagn&#243;stico de lesiones del manguito rotador<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">7&#8211;9</span></a>&#46; Esta inyecci&#243;n subacromial de corticoides es&#44; no obstante&#44; perjudicial&#44; ya que inhibe la s&#237;ntesis de col&#225;geno&#44; produce atrofia tendinosa y disminuye la capacidad intr&#237;nseca de reparaci&#243;n del tend&#243;n lesionado<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">10&#44;11</span></a>&#46; El tratamiento quir&#250;rgico est&#225; indicado en roturas del manguito que no respondan al tratamiento conservador&#44; donde persiste el dolor&#44; la debilidad&#44; la p&#233;rdida de movilidad o la limitaci&#243;n funcional&#46; El objetivo del tratamiento quir&#250;rgico es la reinserci&#243;n del manguito en la cabeza humeral y la realizaci&#243;n de acromioplastia cuando est&#225; indicada&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El plasma rico en factores de crecimiento &#40;PRFC&#41; es un concentrado natural de factores de crecimiento aut&#243;logos de la sangre<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">12&#8211;15</span></a>&#46; Se trata de un m&#233;todo simple&#44; de bajo costo y m&#237;nimamente invasivo&#46; Actualmente&#44; se utiliza en una amplia gama de campos de la medicina&#44; sobre todo medicina deportiva con el fin de potenciar la cicatrizaci&#243;n y de mejorar la regeneraci&#243;n tisular<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">16&#8211;20</span></a>&#46; Su uso en enfermedad axial degenerativa<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">21&#44;22</span></a> as&#237; como en el manejo del dolor neurop&#225;tico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a> son otros campos de investigaci&#243;n por su efecto potente anti- neuroinflamatorio<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">24&#44;25</span></a>&#46; El objetivo de este estudio preliminar es&#44; en primer lugar&#44; evaluar la seguridad y la efectividad de nuestro protocolo&#44; considerando el n&#250;mero y la frecuencia de inyecciones necesarias para obtener en el corto plazo los resultados que permitan la recuperaci&#243;n funcional articular&#46; El segundo objetivo del estudio es analizar&#44; con base en los resultados obtenidos&#44; la viabilidad de la t&#233;cnica&#44; los criterios de indicaci&#243;n de la misma y la modalidad de aplicaci&#243;n para estudios futuros m&#225;s amplios&#46; Por &#250;ltimo&#44; nos proponemos poner en consideraci&#243;n la sustituci&#243;n de la t&#233;cnica com&#250;nmente empleada en las unidades del dolor&#44; que es el bloqueo tricompartimental del hombro&#44; que no es otra cosa que un enfoque paliativo del dolor&#44; y reemplazarla por esta nueva t&#233;cnica&#44; de concepto &#8220;medicina regenerativa articular&#8221;&#44; en los casos de lesi&#243;n del manguito rotador&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Materiales y m&#233;todo</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El estudio se realiz&#243; en un per&#237;odo de 15 meses comprendido entre julio de 2016 y octubre de 2017&#44; en la Unidad del Dolor Esimed de Santiago de Cali&#46; Se trata de un estudio prospectivo de seguimiento de 36 pacientes consecutivos con dolor cr&#243;nico de hombro &#40;superior a 3 meses de evoluci&#243;n&#41; y con diagn&#243;stico de s&#237;ndrome del manguito rotador&#44; a quienes se realiz&#243; una infiltraci&#243;n ecoguiada del hombro con PRFC&#46; Los criterios de inclusi&#243;n fueron dolor y limitaci&#243;n funcional de la articulaci&#243;n en pacientes con pobre o ninguna respuesta a otras t&#233;cnicas conservadoras&#44; con estudios de imagen &#40;ecograf&#237;a o RMN&#41; que mostraban tendinopat&#237;a de uno o varios componentes del manguito articular&#44; con bursitis asociada o no&#46; Los pacientes con reporte de desgarro parcial del tend&#243;n fueron incluidos en el estudio&#44; m&#225;s no se incluyeron en esta primera fase los pacientes con reportes de ruptura total tendinosa&#46; Tambi&#233;n fue causa de exclusi&#243;n los pacientes con patolog&#237;a sist&#233;mica que compromet&#237;a el estado general&#44; coagulopat&#237;as&#44; o el uso cr&#243;nico de anticoagulantes&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la consulta previa a la programaci&#243;n del procedimiento&#44; a todos los pacientes se les explic&#243; su patolog&#237;a tendinosa inflamatoria&#47; degenerativa y las causas probables de su dolor articular&#46; Se les explic&#243; el objetivo del tratamiento farmacol&#243;gico que ven&#237;an recibiendo &#40;analgesia farmacol&#243;gica multimodal&#41; y que hasta el momento les era ineficaz&#46; Se les explic&#243; la opci&#243;n intervencionista de infiltraci&#243;n articular&#58; la opci&#243;n de infiltrar los f&#225;rmacos com&#250;nmente empleados en inyecci&#243;n articular &#40;bloqueo tricompartimental con esteroides&#41;&#44; los pros y los contras de dichos esteroides en el tejido &#243;seo&#44; condral y tendinoso&#44; as&#237; como las expectativas que se buscan habitualmente con dicha t&#233;cnica&#46; Finalmente&#44; se les explic&#243; la opci&#243;n del empleo de PRFC en espacios articulares como t&#233;cnica vanguardista&#44; y las expectativas que se buscan con esta nueva t&#233;cnica&#46; Todos los pacientes firmaron un consentimiento informado al respecto&#46; Se program&#243; una primera infiltraci&#243;n ecoguiada y una inyecci&#243;n de refuerzo al cabo de 6 semanas y controles de seguimiento a los 2&#44; 4 y 6 meses&#46;</p><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Procedimiento y seguimiento del paciente</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el quir&#243;fano de la unidad del dolor se realiz&#243; la infiltraci&#243;n del paciente&#44; utilizando ayuda ecogr&#225;fica con transductor lineal &#40;7-12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>MHz&#41; &#40;Terason<span class="elsevierStyleSup">r</span>&#41; e infiltrando cada uno los tendones afectados con 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml PRFC e infiltraci&#243;n de 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml PRFC en articulaci&#243;n acromioclavicular&#46; Si exist&#237;a bursitis subacromial&#44; tambi&#233;n se realiz&#243; inyecci&#243;n de 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml en la bursa&#46; Despu&#233;s de la inyecci&#243;n&#44; los pacientes fueron enviados a casa con instrucciones para limitar el uso del hombro durante 24 horas y para usar terapia de fr&#237;o&#47; hielo en el &#225;rea afectada para el dolor&#46; Se program&#243; una segunda infiltraci&#243;n &#40;de refuerzo&#41; a las 6 semanas de la primera infiltraci&#243;n&#46; Durante el per&#237;odo de tratamiento&#44; se indic&#243; reposo o inicio leve de actividades y posteriormente&#44; la reanudaci&#243;n gradual de las actividades seg&#250;n lo toleraba el paciente&#46; Se registraron todas las complicaciones y los eventos adversos&#46; Los pacientes fueron prospectivamente evaluados cl&#237;nicamente antes el tratamiento&#44; un mes despu&#233;s la segunda inyecci&#243;n y en los seguimientos a los 2&#44; 4 y 6 meses despu&#233;s de la infiltraci&#243;n de refuerzo&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se utiliz&#243; la escala VAS &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41; para medir la intensidad del dolor y los criterios de Macnab modificados y adaptados a la articulaci&#243;n del hombro &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41; para medir la recuperaci&#243;n funcional articular&#46; Tambi&#233;n se registr&#243; la satisfacci&#243;n del paciente al final de los seis meses&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia></span></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Resultados</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No se registraron eventos adversos importantes relacionados con las inyecciones durante el tratamiento o el per&#237;odo de seguimiento&#46; En algunos casos se observ&#243; dolor leve durante los primeros 2 o 3 d&#237;as&#44; mas no hab&#237;a edema articular&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ochenta y cinco por ciento de los pacientes &#40;30&#47;36&#41; se manifestaron satisfechos con los resultados al final de los 6 meses&#46; La disminuci&#243;n promedio del dolor &#40;escala VAS&#41; paso de 9&#47;10 a 2&#47;10 y la recuperaci&#243;n funcional de la articulaci&#243;n fue considerada BUENA o EXCELENTE por el 89&#37; de los pacientes al final de los 6 meses de seguimiento&#46; Dos pacientes &#40;5&#44;5&#37;&#41; puntuaron MEDIO su recuperaci&#243;n funcional y otros 2 pacientes &#40;5&#44;5&#37;&#41; puntuaron POBRE su recuperaci&#243;n&#46; No obstante&#44; ning&#250;n paciente report&#243; empeoramiento de los s&#237;ntomas tras el procedimiento &#40;Macnab PEOR&#41; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>&#41;&#46; El uso habitual de opioides de rescate baj&#243; del 80&#37; al 5&#46;5&#37; al cabo de los 6 meses&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Discusi&#243;n</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los &#250;ltimos a&#241;os ha habido un incremento notorio del uso de productos aut&#243;logos de sangre para favorecer la regeneraci&#243;n y la curaci&#243;n de tejidos&#46; El razonamiento est&#225; basado en el conocimiento cada vez mayor de los factores de crecimiento &#40;growth factors&#41; presentes no solo en las plaquetas pero en otras c&#233;lulas sangu&#237;neas como los fibroblastos&#44; osteoblastos&#44; c&#233;lulas endoteliales&#44; leucocitos&#44; monocitos y macr&#243;fagos&#46; La liberaci&#243;n de factores de crecimiento del plasma&#44; se da por la activaci&#243;n natural de las plaquetas al contacto con el col&#225;geno tisular o bien por medio de la adici&#243;n de cloruro de calcio o trombina previo a su aplicaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0285"><span class="elsevierStyleSup">26&#44;27</span></a>&#46; Con esta &#250;ltima t&#233;cnica la liberaci&#243;n se da de forma inmediata&#44; 70&#37; durante los primeros 10 minutos y 100&#37; a los 60 minutos&#46; La activaci&#243;n del plasma rico en plaquetas al contacto con el col&#225;geno tisular &#40;activaci&#243;n natural&#41; se prolonga hasta 5 a 9 d&#237;as&#44; sin embargo&#44; produce mayor liberaci&#243;n de factores de crecimiento&#44; hasta un 80&#37;&#46; Por tal motivo&#44; en nuestra casu&#237;stica preferimos no agregar otros aditamentos&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los factores de crecimiento &#40;FC&#41; son polip&#233;ptidos que regulan la mitog&#233;nesis&#44; la quimiotaxis&#44; la diferenciaci&#243;n celular&#44; el metabolismo y el fenotipo de numerosos tipos de c&#233;lulas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">28&#8211;30</span></a>&#46; En el caso espec&#237;fico de los desgarros de manguito rotador&#44; el PRFC tiene el potencial de mejorar la cicatrizaci&#243;n debido a la concentraci&#243;n alta de factores de crecimiento como el factor de crecimiento derivado de plaquetas &#40;PDGF&#41; que es el principal factor que se libera a nivel de tend&#243;n&#44; estimulando la formaci&#243;n de col&#225;geno tipo I y tipo III y favoreciendo la proliferaci&#243;n celular&#44; y el factor de crecimiento vascular endotelial &#40;VEGF&#41; que contribuye al aumento en la respuesta angiog&#233;nica&#46; Otros factores de crecimiento regulan la proliferaci&#243;n de fibroblastos y citoquinas antiinflamatorias&#46; Estos factores act&#250;an de manera local por un sistema autocrino en el que las c&#233;lulas producen y responden al mediador biol&#243;gico&#44; o bien por un sistema paracrino en el que la c&#233;lula que produce el factor se encuentra en las proximidades de las c&#233;lulas a las que afecta&#46; Los factores de crecimiento del PRFC no solamente influyen en la regeneraci&#243;n condral y tendinosa&#44; sino que tambi&#233;n mejoran la homeostasis de la articulaci&#243;n&#44; reduciendo la hiperplasia de la membrana sinovial y modulando los niveles de citoquinas &#40;efecto antiinflamatorio&#41;&#44; lo que conduce a una mejora en el resultado cl&#237;nico global articular&#46; Otros estudios realizados en manejo de tendinopat&#237;as con el uso de PRFC han demostrado que aumenta la fuerza de tensi&#243;n del tend&#243;n&#44; disminuye el dolor y aumenta la funcionalidad en un tiempo menor<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0310"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>&#46; Tambi&#233;n se ha reportado que los efectos del plasma rico en plaquetas en tendinopat&#237;a de manguito rotador aumenta el rango de movilidad y la fuerza y disminuye la intensidad del dolor en per&#237;odos estudiados desde 4 semanas hasta 2 a&#241;os de seguimiento&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En resumen&#44; el concepto del empleo del PRFC es el aumento y la optimizaci&#243;n de los factores naturales a la respuesta de curaci&#243;n y la medicina regenerativa no es otra cosa que la b&#250;squeda de t&#233;cnicas asequibles en la reparaci&#243;n y restauraci&#243;n de los tejidos&#46; En el caso de inyecciones de glucocorticoides guiada por ecograf&#237;a para el dolor de hombro los diferentes estudios muestran que no proporciona ninguna ventaja sobre la inyecci&#243;n intramuscular en t&#233;rminos de dolor&#44; funci&#243;n&#44; rango de movimiento&#44; o seguridad cuando se mide dentro de un per&#237;odo de seis semanas de seguimiento&#46; Adem&#225;s&#44; como se describi&#243; en la introducci&#243;n del presente documento&#44; el uso de esteroides produce atrofia tendinosa y disminuye la capacidad intr&#237;nseca de reparaci&#243;n del tend&#243;n lesionado&#44; por lo cual&#44; en nuestra opini&#243;n&#44; no es hoy en d&#237;a una t&#233;cnica aconsejada&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los resultados de nuestro estudio piloto son realmente estimulantes y nos permite proponer estudios a mayor escala&#46; Los estudios previos de infiltraciones de PRFC aut&#243;logo en los diferentes espacios articulares y espec&#237;ficamente los resultados de la infiltraci&#243;n ecoguiada de PRFC en hombro del presente estudio nos permiten concluir que se trata de un procedimiento seguro y &#250;til para el tratamiento de la patolog&#237;a articular del manguito rotador del hombro&#44; con evidencia cient&#237;fica superior a los manejos farmacol&#243;gicos u otras terapias paliativas del dolor&#46; Hemos introducido una variable espec&#237;fica&#44; basada en evidencia cient&#237;fica &#40;medicina basada en la evidencia&#41;&#44; que es el refuerzo PRFC a los 6 semanas&#44; que nos permitir&#237;a incrementan los resultados positivos&#46; No hay en la literatura cient&#237;fica estudios concluyentes del n&#250;mero y de la frecuencia de inyecciones de refuerzo&#46; El presente estudio es&#44; sin embargo&#44; s&#243;lo un trabajo preliminar donde buscamos inicialmente resultados cl&#237;nicos&#46; La valoraci&#243;n posterior del estudio deber&#225; incluir&#44; en el futuro&#44; los cambios producidos en las im&#225;genes de RMN &#40;si los hubiere&#41;&#44; pero al presente nuestra casu&#237;stica en control de RMN post-tratamiento es aislada y&#44; por tanto&#44; estad&#237;sticamente no significativa&#46; Las limitaciones de este estudio son la falta de grupos control y el hecho de que la evaluaci&#243;n de nuestros resultados tuvo lugar en un seguimiento a corto plazo &#40;per&#237;odo m&#225;ximo de 6 meses&#41;&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Financiaci&#243;n</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">estudio financiado con recursos propios de los autores</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">Conflicto de intereses</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ninguno de los autores refiere alg&#250;n conflicto de inter&#233;s&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Resultados&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Manejo farmacol&#243;gico previo a infiltraci&#243;n PRFC&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black"><span class="elsevierStyleItalic">Follow up</span> a los 6 meses post infiltraci&#243;n PRFC&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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Información del artículo
ISSN: 01208845
Idioma original: Español
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