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Educación en anestesia
Anestesia regional guiada por ultrasonido en territorio del nervio pudendo
Regional anesthesia guided by ultrasound in the pudendal nerve territory
María Fernanda Rojas-Gómeza,
Autor para correspondencia
mariafernanda.mfrojas@gmail.com

Autor para correspondencia: Sociedad Especializada de Anestesiología SEA S.A., Clínica Carlos Ardila Lulle, Carrera 24 No. 154-106. Floridablanca, Colombia.
, Rafael Blanco-Dávilab, Verónica Tobar Roac, Ana María Gómez Gonzálezd, Ana María Ortiz Zablehe, Alfredo Ortiz Azuerof
a MD Universidad Industrial de Santander, Anestesióloga Universidad Militar Nueva Granada, Fellow Anestesia Regional guiada por Ultrasonido programa CLASA-WFSA-SBA, Anestesióloga Sociedad Especializada de Anestesiología SEA S.A. Clínica Carlos Ardila Lulle. Floridablanca, Colombia
b MD Anesthesiology Department, Corniche Hospital. Abu Dhabi, Emiratos Árabes Unidos
c MD Universidad Autónoma de Bucaramanga, Uróloga Pontificia Universidad Javeriana. Máster Universitario de investigación clínica en Donación y Trasplante de Órganos, Tejidos y Células. Universidad de Barcelona. Uróloga Centro Urológico Foscal CUF. Floridablanca, Colombia
d MD Universidad Autónoma de Bucaramanga, Residente de primer año de Urología Universidad Autónoma de Bucaramanga. Floridablanca, Colombia
e MD Interna Pontificia Universidad Javeriana. Bogotá D.C., Colombia
f MD Universidad del Rosario, Urólogo Fundación Puigvert Barcelona, Urólogo Centro Urológico Foscal CUF. Floridablanca, Colombia
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en biopsias de pr&#243;stata<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0785"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#44; braquiterapia de pr&#243;stata<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0450"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#44; cistitis intersticial<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0455"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#44; cirug&#237;a peneana<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0460"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#44; adem&#225;s es parte integral diagn&#243;stica y terap&#233;utica de la neuropat&#237;a del nervio pudendo&#44; del cual se conoce poco pero cada vez se estudia m&#225;s su fisiopatolog&#237;a y abordaje terap&#233;utico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0400"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;14&#8211;20</span></a>&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A pesar de lo anterior&#44; el bloqueo del nervio pudendo no es una t&#233;cnica popular dentro de la pr&#225;ctica cotidiana en salas de cirug&#237;a general&#44; urol&#243;gica o de obstetricia&#44; probablemente por desconocimiento del bloqueo o por la frecuencia de bloqueos a ciegas con resultados variables o incompletos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0430"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46; Actualmente con la popularidad de los bloqueos guiados por ultrasonido<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0495"><span class="elsevierStyleSup">21&#8211;32</span></a> consideramos necesario revisar la anatom&#237;a&#44; sonoanatom&#237;a y algunos aspectos t&#233;cnicos relevantes que puedan hacer de su implementaci&#243;n una pr&#225;ctica segura y reproducible&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Objetivo</span><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los bloqueos del nervio pudendo son una alternativa a considerar en algunos procedimientos urol&#243;gicos&#44; ginecol&#243;gicos&#44; de coloproctolog&#237;a y m&#225;s recientemente en medicina del dolor&#59; debido al creciente desarrollo de la ultrasonograf&#237;a como t&#233;cnica de neurolocalizaci&#243;n hemos decidido realizar una revisi&#243;n de sus indicaciones y t&#233;cnicas&#44; teniendo en cuenta de manera detallada las recientes descripciones de su complejidad y variaciones anat&#243;micas&#44; las cuales pueden ser un factor determinante en el &#233;xito de los bloqueos y en el proceso pedag&#243;gico para difundir sus beneficios&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Anatom&#237;a del nervio pudendo</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El nervio pudendo es el principal nervio del perin&#233;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0555"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>&#44; m&#250;sculos del piso p&#233;lvico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0480"><span class="elsevierStyleSup">18&#44;34</span></a> y &#243;rganos sexuales externos&#59; fue descrito por Benjam&#237;n Alcock en 1836 al realizar sus estudios sobre el trayecto de la arteria pudenda interna<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0565"><span class="elsevierStyleSup">35&#8211;37</span></a>&#59; despu&#233;s de lo cual se han descrito interesantes aportes de su complejidad y variabilidad anat&#243;mica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0565"><span class="elsevierStyleSup">35&#44;38&#8211;44</span></a>&#46; El nervio recibe contribuciones de las ra&#237;ces ventrales primarias de S2-S4 del plexo sacro&#44; formando uno&#44; 2 o 3 troncos antes de su ramificaci&#243;n final<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0595"><span class="elsevierStyleSup">41&#44;45</span></a>&#44; tambi&#233;n se han descrito contribuciones variables de S1 y&#47;o S5<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0620"><span class="elsevierStyleSup">46&#8211;49</span></a>&#46; Cuando las contribuciones del plexo son principalmente de S2 y S3 se denomina un plexo prefijado&#44; y cuando las principales contribuciones son de S3 y S4 se denomina un plexo posfijado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0605"><span class="elsevierStyleSup">43</span></a>&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El nervio pudendo es mixto&#44; el 70&#37; de sus fibras son som&#225;ticas y el 30&#37; auton&#243;micas&#44; la rama visceral tiene de 4 a 6 ramas que hacen anastomosis con las ra&#237;ces de S2-S4 para formar el plexo simp&#225;tico y parasimp&#225;tico p&#233;lvico&#44; como se muestra en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">figura 1</a><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0630"><span class="elsevierStyleSup">48&#44;50</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se han descrito 3 ramificaciones del nervio&#58; la rama rectal inferior&#44; la rama perineal y la dorsal del pene&#47;cl&#237;toris&#46; La rama perineal se divide en superficial y profunda&#44; la rama superficial se divide en medial y posterolateral del escroto&#47;labios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0645"><span class="elsevierStyleSup">51</span></a>&#46; Son frecuentes las interconexiones entre la rama perineal&#44; la rectal y el nervio femorocut&#225;neo posterior<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0650"><span class="elsevierStyleSup">52</span></a>&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es de destacar la importancia funcional en la micci&#243;n&#44; la defecaci&#243;n&#44; la erecci&#243;n&#44; la eyaculaci&#243;n y el parto<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0460"><span class="elsevierStyleSup">14&#44;38&#44;41&#44;53</span></a>&#46; Los territorios de distribuci&#243;n d&#233;rmica de los nervios del &#225;rea genital se muestran en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">figura 2</a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El nervio perineal emerge de la pelvis a trav&#233;s del foramen ci&#225;tico mayor&#44; con un trayecto caudal al m&#250;sculo piriforme y al nervio ci&#225;tico&#46; Posteriormente reingresa a la pelvis a trav&#233;s del agujero ci&#225;tico menor dorsal al ligamento sacroespinoso y ventral al ligamento sacrotuberoso<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0430"><span class="elsevierStyleSup">8&#44;35&#44;41&#44;44&#44;54&#8211;57</span></a>&#46; En este trayecto interligamentoso es donde frecuentemente podemos encontrar patolog&#237;as compresivas del nervio &#40;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#fig0015">figs&#46; 3 y 4</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En las descripciones anat&#243;micas realizadas por los Dres&#46; Gabrielli y Olave<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0605"><span class="elsevierStyleSup">43</span></a> se vio que el nervio puede presentarse como tronco &#250;nico &#40;53&#44;3&#37;&#41;&#44; como 2 troncos &#40;36&#44;7&#37;&#41; y como 3 troncos &#40;6&#44;7&#37;&#41;&#46; Mahakkanuk et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0600"><span class="elsevierStyleSup">42</span></a> encontraron el nervio pudendo como un tronco &#40;56&#44;2&#37;&#41;&#44; 2 troncos &#40;31&#44;5&#37;&#41; y 3 troncos &#40;12&#44;3&#37;&#41;&#46; Furtmuller et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0610"><span class="elsevierStyleSup">44</span></a>&#44; en sus evaluaciones anat&#243;micas&#44; encontraron que en la mayor&#237;a de las veces la rama perineal y la rama rectal provienen de un tronco com&#250;n&#59; tambi&#233;n encontraron tronco com&#250;n entre la rama dorsal del pene y la perineal&#59; menos frecuentemente entre la dorsal del pene y la rectal inferior&#44; formando de esta manera 2 y hasta 3 troncos desde su origen&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la parte posterior de la fosa isquiorrectal&#44; inmediatamente despu&#233;s de pasar el ligamento sacroespinoso&#44; el nervio da su primera rama&#58; el nervio rectal inferior&#44; que penetra la fascia interna del m&#250;sculo obturador para distribuirse en su territorio anal<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0625"><span class="elsevierStyleSup">47&#44;58</span></a>&#46; Mahakkanukrauh et al&#46; encontraron que en el 21&#37; de las veces el nervio rectal inferior se origina independientemente de la ra&#237;z de S4 sin hacer parte del tronco del nervio pudendo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0595"><span class="elsevierStyleSup">41</span></a>&#46; La rama perineal penetra medialmente la fascia interna del m&#250;sculo obturador desliz&#225;ndose hacia la base del diafragma urogenital&#44; donde se bifurca en sus ramas terminales superficial y profunda&#46; La rama dorsal del pene&#47;cl&#237;toris sale del canal de Alcock<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0580"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a> y contin&#250;a pr&#243;xima a la rama p&#250;bica inferior del hueso p&#250;bico hacia la regi&#243;n anterior&#59; el trayecto del nervio en el canal de Alcock es una de las zonas descritas m&#225;s susceptible de presentar atrapamiento&#59; O&#8217;Bichere et al&#46; mostraron en sus trabajos que la rama dorsal del pene&#47;cl&#237;toris puede originarse directamente de S2 en un 25&#37; de las veces<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0630"><span class="elsevierStyleSup">48</span></a>&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el curso del nervio pudendo y sus ramificaciones tambi&#233;n encontramos la arteria y la vena pudenda interna<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0595"><span class="elsevierStyleSup">41</span></a>&#46; Esto es de gran utilidad para su identificaci&#243;n mediante el modo Doppler del ec&#243;grafo &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0025">fig&#46; 5</a>&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0395"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;49&#44;59</span></a>&#46; La arteria pudenda interna a nivel gl&#250;teo se encontr&#243; lateral a los nervios en el 60&#37; de las veces&#44; medial en el 35&#37; y a cada lado de los nervios &#40;doble&#41; en el 5&#37; de las veces en una posici&#243;n ligeramente craneal y ventral a ellos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0400"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;53&#44;57&#44;60&#44;61</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0025"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">T&#233;cnica</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El bloqueo del nervio pudendo se puede realizar mediante 2 abordajes&#58; anterior&#47;perineal<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0395"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;2&#44;7&#44;54</span></a> o posterior&#47;transgl&#250;tea<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0400"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;49&#44;56&#44;59&#44;62&#8211;65</span></a>&#59; la v&#237;a perineal se usa para atrapamientos distales o con fines anest&#233;sicos&#47;analg&#233;sicos en cirug&#237;a ginecol&#243;gica&#44; urol&#243;gica o colorrectal&#46; La v&#237;a posterior ha sido usada en los &#250;ltimos a&#241;os en el s&#237;ndrome de atrapamiento proximal del nervio&#44; con una frecuencia de &#233;xito elevada en su objetivo diagn&#243;stico&#47;terap&#233;utico&#44; aunque con un riesgo moderado de 21&#44;7&#37; de bloqueos del plexo sacro<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0400"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las t&#233;cnicas descritas para el bloqueo del nervio incluyen&#58; 1&#41; guiadas por reparos anat&#243;micos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0465"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#59; 2&#41; por neuroestimulaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0420"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;66</span></a>&#44; 3&#41; por fluoroscopia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0635"><span class="elsevierStyleSup">49</span></a>&#59; 4&#41; por tomograf&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0725"><span class="elsevierStyleSup">67&#8211;69</span></a>&#59; y 5&#41; m&#225;s recientemente por ultrasonograf&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0395"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;7&#44;49&#44;59&#44;70&#8211;72</span></a>&#46; Consideramos que el ultrasonido supera en practicidad y resultados a otras t&#233;cnicas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0745"><span class="elsevierStyleSup">71</span></a>&#44; por lo que nos concentraremos en las descripciones sonoanat&#243;micas que permitan una pr&#225;ctica depurada y reproducible con el objeto de incrementar la frecuencia de &#233;xitos en t&#233;rminos de los objetivos espec&#237;ficos planteados para cada paciente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0690"><span class="elsevierStyleSup">60&#44;61</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Abordaje posterior</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Kovacs et al&#46; describieron la t&#233;cnica del bloqueo a nivel de la espina isqui&#225;tica guiada por ultrasonido en cad&#225;veres en 2001<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0755"><span class="elsevierStyleSup">73</span></a> y Rofaeel en humanos en 2008<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0685"><span class="elsevierStyleSup">59</span></a>&#46; Despu&#233;s de ejecutado el protocolo de consentimiento informado&#44; monitoria&#44; posicionamiento&#44; asepsia&#44; antisepsia y sedaci&#243;n de todos los bloqueos&#44; con el paciente ya sea en dec&#250;bito lateral con el &#225;rea a bloquear hacia arriba y rodillas ligeramente flexionadas&#44; o en posici&#243;n prona con un soporte suave bajo la pelvis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0795"><span class="elsevierStyleSup">65</span></a>&#44; procedemos a realizar un escaneo de identificaci&#243;n con un transductor lineal o convexo acorde a la contextura del paciente&#59; en un adulto promedio el nervio pudendo se encuentra a 5-6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm de la piel<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0685"><span class="elsevierStyleSup">59</span></a>&#44; por lo que con mayor frecuencia se usan los transductores convexos&#44; situ&#225;ndolo inicialmente en el &#225;rea gl&#250;tea proximal en posici&#243;n transversa y posteriormente en posici&#243;n oblicua como se muestra en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">figura 3</a>&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Realizados los ajustes al equipo y optimizaci&#243;n de imagen&#44; de proximal a distal se debe reconocer<span class="elsevierStyleItalic">&#58; en la posici&#243;n 1</span> del transductor&#58; la espina iliaca posterosuperior&#59; en <span class="elsevierStyleItalic">la posici&#243;n 2&#58;</span> el agujero ci&#225;tico mayor&#44; el reborde del hueso sacro y del iliaco&#44; el m&#250;sculo piriforme&#44; el plexo sacro&#44; la arteria gl&#250;tea superior y&#44; en profundidad&#44; se puede reconocer movimiento intestinal&#59; <span class="elsevierStyleItalic">en la posici&#243;n 3</span> del transductor debe poder reconocerse la espina isqui&#225;tica como una l&#237;nea hiperecoica recta con insinuaci&#243;n de la sombra ac&#250;stica profunda a ella<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0760"><span class="elsevierStyleSup">74</span></a>&#58; el ligamento sacro espinoso&#44; que se contin&#250;a con la l&#237;nea hiperecoica de la espina isqui&#225;tica con menor ecogenicidad que el hueso&#59; el ligamento sacrotuberoso&#44; superficial y paralelo al ligamento sacroespinoso&#44; profundo al m&#250;sculo gl&#250;teo mayor&#46; Lateralmente debemos reconocer el m&#250;sculo gemelo superior&#44; el nervio ci&#225;tico y la arteria gl&#250;tea inferior&#46; En esta posici&#243;n del transductor&#44; en el borde medial de la imagen&#44; debemos concentrar la atenci&#243;n en la identificaci&#243;n de la arteria pudenda interna y el nervio pudendo cuyo peque&#241;o tama&#241;o&#44; de aproximadamente 3&#44;6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0755"><span class="elsevierStyleSup">73&#44;75</span></a>&#44; lo hace dif&#237;cil de visualizar&#59; en el trabajo de Bellingham et al&#46; solo identificaron el nervio en un 57&#37; de las veces con un operador experimentado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0635"><span class="elsevierStyleSup">49</span></a>&#59; a este nivel se encuentra en el plano interfascial en posici&#243;n medial a los vasos pudendos en la mayor&#237;a de los casos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0795"><span class="elsevierStyleSup">65</span></a>&#46; Una vez reconocidas estas &#250;ltimas estructuras se debe desplazar el transductor en la misma angulaci&#243;n hasta situar el paquete vascular y nervioso pudendo en la mitad de la imagen ecogr&#225;fica para obtener <span class="elsevierStyleItalic">la posici&#243;n 4</span> del transductor&#59; en donde se proceder&#225; a puncionar&#44; ya sea en plano de medial a lateral o fuera de plano&#44; como se muestra en las <a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#fig0030">figuras 6 y 7</a>&#44; con una aguja de 80-100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#215;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>22<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>G de bisel corto seg&#250;n la contextura del paciente&#46; En la proximidad al nervio se puede utilizar neuroestimulaci&#243;n sensitiva o motora para determinar la presencia de parestesia&#47;contracci&#243;n motora en el territorio del nervio pudendo&#46; Es importante buscar la intensidad a la cual desaparece en est&#237;mulo para confirmar que no estamos a nivel intraneural y que idealmente debe ser entre 0&#44;2-0&#44;3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mAmp<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0400"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; Una vez en la posici&#243;n adecuada se proceder&#225; a la aplicaci&#243;n de la medicaci&#243;n seg&#250;n el objetivo trazado&#44; de manera lenta y fraccionada&#44; repitiendo la aspiraci&#243;n con frecuencia&#46; En bloqueos para dolor cr&#243;nico se usa una mezcla de anest&#233;sico local de larga duraci&#243;n y corticoide en un volumen que va de 4-6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cc<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0455"><span class="elsevierStyleSup">13&#44;49</span></a>&#46; Fitchner et al&#46; sugieren un t&#233;cnica ligeramente m&#225;s caudal en la entrada del canal de Alcock para disminuir el riesgo de bloqueos del nervio ci&#225;tico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0400"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0030"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0035"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Abordaje anterior</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La t&#233;cnica transperineal guiada por ultrasonido fue reportada por Parras y Blanco en el 2013<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0395"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#44; dada la superficialidad del nervio a nivel perineal se recomiendan transductores de alta o intermedia frecuencia <a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0395"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;7&#44;70</span></a>&#46; Previa monitoria con el paciente en posici&#243;n de litotom&#237;a&#44; sedaci&#243;n&#44; asepsia de la piel y protecci&#243;n del transductor se sit&#250;a este lateral a la uni&#243;n vulvo&#47;escroto-rectal en posici&#243;n sagital oblicua o transversa&#44; reconociendo la anatom&#237;a perineal y el paquete vasculonervioso pudendo a nivel distal &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0040">fig&#46; 8</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0040"></elsevierMultimedia><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El transductor debe situarse medial al reborde &#243;seo de la rama isquiop&#250;bica de la tuberosidad isqui&#225;tica&#44; y debemos concentrar nuestra atenci&#243;n en la b&#250;squeda de estructuras hiperecoicas peque&#241;as de alrededor de 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0770"><span class="elsevierStyleSup">76</span></a> que puedan corresponder a las ramas del nervio pudendo&#46; Su di&#225;metro peque&#241;o puede hacer dif&#237;cil su reconocimiento&#59; se debe utilizar el Doppler color para la identificaci&#243;n de la arteria pudenda interna&#59; una vez identificada la estructura vascular&#44; regresamos a la evaluaci&#243;n en modo B y correlacionamos el Doppler color con la imagen hipoecoica de la arteria&#46; Las ramas nerviosas del pudendo estar&#225;n pr&#243;ximas a las ramificaciones de la arteria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0395"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; Se debe situar el paquete vasculonervioso que es nuestro objetivo en la mitad de la pantalla &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0045">fig&#46; 9</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0045"></elsevierMultimedia><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con una aguja delgada infiltramos la piel para disminuir la molestia que produce la penetraci&#243;n de la aguja roma de neuroestimulaci&#243;n de 22<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>G<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#215;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#46; Esta se avanza hacia el objetivo en plano o fuera de plano&#59; con el neuroestimulador a una intensidad de 0&#44;6-0&#44;4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mAmp<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0435"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#44; en la proximidad a la estructura nerviosa observamos contracci&#243;n del esf&#237;nter anal&#44; o de las estructuras perineales perif&#233;ricas al esf&#237;nter&#44; lo cual nos confirmar&#237;a la proximidad del nervio rectal inferior<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0405"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#59; se deben aplicar las pautas de seguridad y evitar la punci&#243;n intraneural&#46; Roffaeel et al&#46; demostraron que el uso de la neuroestimulaci&#243;n no es 100&#37; confiable en la identificaci&#243;n del nervio pudendo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0685"><span class="elsevierStyleSup">59</span></a>&#44; probablemente tenga que ver con el bajo porcentaje de fibras motoras que contiene y por el peque&#241;o tama&#241;o de sus ramificaciones&#46; Una vez satisfechos con la posici&#243;n de la aguja y la obtenci&#243;n de la respuesta o el reconocimiento de la arteria pudenda interna&#44; se debe aspirar suavemente para descartar la presencia de la punta de la aguja en la luz de un vaso sangu&#237;neo&#44; e iniciar la aplicaci&#243;n de la mezcla de anest&#233;sico local lentamente y repitiendo la aspiraci&#243;n de manera fraccionada&#44; comprobando en la pantalla del ultrasonido la correcta distribuci&#243;n del anest&#233;sico local&#59; posterior a la infiltraci&#243;n&#44; la soluci&#243;n acuosa inyectada mejora el reconocimiento de las estructuras nerviosas debido al aumento de contraste ecog&#233;nico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0395"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El volumen recomendado de la mezcla elegida de anest&#233;sico local depender&#225; del objetivo del bloqueo&#44; pero en general se recomiendan vol&#250;menes de 0&#44;1 a 0&#44;15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;kg por cada lado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0775"><span class="elsevierStyleSup">77</span></a>&#46; Se deben considerar f&#225;rmacos de alto perfil de seguridad y duraci&#243;n prolongada como la levobupivaca&#237;na<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0395"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;16</span></a>&#44; siempre en un contexto de analgesia multimodal&#46; Lo mismo para cuando est&#233; indicada la aplicaci&#243;n conjunta de corticoesteroides&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque en estos abordajes la masa administrada de f&#225;rmacos es baja&#44; se recomienda mantener permanente alerta sobre el estado de conciencia del paciente&#44; hemodinamia y distribuci&#243;n del anest&#233;sico local en la imagen ultrasonogr&#225;fica&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">Complicaciones</span><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque el reporte de complicaciones es bajo se pueden presentar e incluyen&#58; lesi&#243;n nerviosa del pudendo&#44; lesi&#243;n vascular&#44; aplicaci&#243;n de las mezclas farmacol&#243;gicas intravasculares&#44; debilidad muscular en el territorio del nervio ci&#225;tico&#44; dolor muscular&#44; incontinencia urinaria o fecal y adormecimiento en el &#225;rea del nervio pudendo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0470"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0110">Conclusiones</span><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El conocimiento profundo y detallado de la anatom&#237;a del nervio pudendo y sus variaciones es esencial para la realizaci&#243;n de t&#233;cnicas de anestesia regional guiada por im&#225;genes&#46;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El ultrasonido ha mostrado gran utilidad en la neurolocalizaci&#243;n para guiar y controlar la aplicaci&#243;n de mezclas anest&#233;sicas o analg&#233;sicas de una manera m&#225;s precisa&#44; segura y eficiente&#46; Se recomienda mantener especial atenci&#243;n en las medidas de seguridad general&#44; en la correcta localizaci&#243;n de la punta de la aguja respecto al nervio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0780"><span class="elsevierStyleSup">78</span></a> para obtener los beneficios de analgesia y comodidad en los procedimientos en que el bloqueo est&#225; indicado&#46; Estas t&#233;cnicas promisorias deben continuar evalu&#225;ndose con estudios cl&#237;nicos&#46;</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0115">Financiamiento</span><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no haber recibido ning&#250;n tipo de apoyo financiero para la realizaci&#243;n del presente trabajo&#46;</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0120">Conflicto de intereses</span><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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Información del artículo
ISSN: 01203347
Idioma original: Español
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