INTRODUCCIÓN
La hipofosfatemia severa puede causar trastornos graves, entre ellos enfermedad ósea caracterizada por raquitismo u osteomalacia. El incremento de las pérdidas urinarias inducido por medicación es una de las múltiples causas reconocidas de hipofosfatemia, en ocasiones relacionada con un síndrome de Fanconi. El tratamiento con antirretrovirales en pacientes infectados por VIH ha sido recientemente incorporado a la lista de inductores potenciales de hipofosfatemia, posiblemente mediada por tubulopatía renal.
Presentamos un caso de hipofosfatemia y osteomalacia en un paciente infectado por VIH. El conocimiento de esta complicación permite el diagnóstico y el tratamiento adecuados, con la rápida corrección de la sintomatología asociada.
CASO CLÍNICO
Paciente de 45 años de edad que acude a consulta por fracturas óseas. En los antecedentes destaca cirugía de cambio de sexo (varón a mujer) a los 22 años de edad, con tratamiento hormonal previo durante cuatro años, adicto a drogas por vía parenteral, VIH positivo, hepatitis C, tuberculosis pulmonar. En tratamiento con lamiduvina, tenofovir, metadona y risedronato.
En la historia clínica refiere dolor lumbar de inicio brusco, sin causa aparente, seguido de astenia y dolor generalizado, sin focalidad, con dificultad para levantarse de una silla, 6 meses antes de la consulta. A la exploración se aprecia cifosis dorsal armónica y dolor a la palpación.
Radiografía de tórax, pelvis: fracturas vertebrales D11, D12.
Gammagrafía ósea (fig. 1): hipercaptación de D11, D12, L1, L2, L3, L4, arcos costales derechos, calcáneo y astrágalo derechos.
Fig. 1. Gammagrafía ósea con Tc99 que muestra múltiples zonas hipercaptantes en D11-L4, arcos costales y calcáneo y astrágalo de pie derecho, con notable hipocaptación difusa en todo el esqueleto.
Análisis: hemograma, bioquímica general, parámetros de función renal normal, GGT 77 U/l, F. Alcalina total 307 U/l. Na, K, Cl normales. Ca 8,5 mg/dl, P 1,20 mg/dl, PTH-i 87,6 UI/ml, 25 (OH) vitamina D 11,3 ng/ml, 1,25(OH)2D 23,9 ng/ml. F.A. ósea 171,8 UI/ml, osteocalcina 21,6 ng/ml.
Orina 24 h: calciuria y fosfaturia normales, hiponatriuria e hipocloruria. Cociente OHP/Crea 0,2039, reabsorción tubular de fosfato (RTP) 15%
Gasometría: pH 7,22, pCO2 37,1 mmHg, Bicarbonato 14,8.
Con diagnóstico de osteomalacia hipofosfatémica, acidosis metabólica, se suspendió tenofovir y se inició terapia con bicarbonato sódico 3 gramos al día, con mejoría clínica, normalización de la acidosis y de los niveles séricos de P y PTH, así como de la RTP, que alcanzó el 85%.
DISCUSIÓN
El síndrome de Fanconi es una tubulopatía caracterizada por una reducción de la reabsorción de fósforo, glucosa y aminoácidos, acompañada de acidosis metabólica secundaria. La hipofosfatemia es una característica distintiva del síndrome, cuya presentación habitual en el adulto es dolor óseo, debilidad muscular proximal, y fracturas patológicas, todos ellos síntomas de osteomalacia1.
Las causas del síndrome de Fanconi son muy variadas, incluyendo entre ellas las secundarias a fármacos. En pacientes infec- tados por VIH se ha observado la ocurrencia de hipofosfatemia y acidosis metabólica, asociadas a disfunción renal, y presuntamente secundarias a terapia antirretroviral. Más raramente se ha comunicado la presencia de un síndrome de Fanconi y osteomalacia en estos pacientes.
En este caso, el paciente, que presentaba clínica de osteomalacia hipofosfatémica y acidosis, estaba en tratamiento con dos antirretrovirales diferentes, lamivudina y tenofovir, ambos relacionados con acidosis, aunque con distintas características.
La lamivudina, un inhibidor de la transcriptasa inversa, ha sido asociada a acidosis láctica con carácter ocasionalmente fatal, con una frecuencia de 0,9-5,1 casos/1.000 pacientes/año2,3.
La presentación clínica habitual consiste en dolor abdominal acompañado de náuseas, vómitos y disnea, cuadro severo que alcanza una mortalidad elevada, hasta el 48% de los casos. La muerte ocurre a los pocos días del diagnóstico (una media de 8 días), y son los niveles de lactato los mejores predictores de mortalidad4.
En nuestro paciente, si bien se constató la presencia de acidosis metabólica, ésta no reunía las características analíticas de una acidosis láctica, por lo que consideramos más probable la yatrogenia por tenofovir.
El tenofovir, otro antirretroviral usado por el paciente, ha sido asociado a disfunción tubular renal con hipofosfatemia y acidosis.
Esta asociación, inicialmente descrita en series cortas de casos5, ha sido objeto de evaluación posterior en varios trabajos dirigidos específicamente a estudiar la hipofosfatemia y disfunción renal en pacientes infectados por VIH tratados con tenofovir. La incidencia de hipofosfatemia oscila entre el 15-30%, según series, en estos pacientes adultos tratados con tenofovir6-8, con disminución de la RTP hasta en un 47% de casos9.
La aparición de estas alteraciones suele ocurrir tras meses de terapia, aunque pueden aparecer al cabo de tan sólo unas pocas semanas. Se trata por lo general de casos poco severos, con niveles de fosfato superiores a 2 mg/dl, con escasa clínica, en los cuales la suspensión del medicamento resuelve la afectación en menos de 4 meses5.
Además de la hipofosfatemia son frecuentes otros hallazgos compatibles con tubulopatía, como glucosuria o acidosis. Asimismo se han comunicado durante el tratamiento con tenofovir ligeros incrementos en la creatinina sérica, aunque es rara la nefrotoxicidad significativa8.
No obstante, no todos los autores constatan un empeoramiento de la función renal con tenofovir, sugiriendo que la hipofosfatemia en pacientes infectados por VIH es, de hecho, multifactorial, y puede aparecer en pacientes sin tratamiento o con él, sin relación con un fármaco concreto7,9.
La mejoría de la tubulopatía e hipofosfatemia en un alto número de casos tras la retirada del tenofovir avala, sin embargo, un papel etiopatogénico del fármaco.
Un aspecto importante es la repercusión clínica de estos hallazgos. Por lo general, como ya hemos reseñado, la hipofosfatemia asociada a tratamiento antirretroviral suele ser superior a 2 mg/dl, y cursa con escasa clínica6. Los signos y síntomas de la depleción de fosfato, por otra parte, son inespecíficos y pueden variar, lo que dificulta su identificación, considerando además que suelen observarse en pacientes con muchos otros problemas clínicos.
El 2,4% de los pacientes con tenofovir, sin embargo, pueden presentar niveles de Pi entre 1-1,9 mg/dl. Destaca el hecho de que dichos niveles no son observados en pacientes infectados por VIH sin este tratamiento. En el estudio HOPS (HIV Outpatient Study), un estudio prospectivo de cohorte en 252 pacientes, no se observaron niveles de fosfato inferiores a 1,0 mg/dl6.
En pacientes con estas hipofosfatemias más severas es más probable que pueda desarro- llarse un síndrome de Fanconi abierto10, con clínica de miopatía y dolor óseo, raramente con niveles de Pi > 2 mg/dl.
Es característico de este síndrome hallar niveles de PTH normales o elevados, con 25 (OH)D normal, tasas de filtración igualmente normales, todos ellos hallazgos en nuestro caso, si bien faltan otros datos como la glucosuria, que fue normal.
La eliminación de la causa subyacente, cuando se conoce, así como la reposición de fosfato y calcio, son el tratamiento del síndrome de Fanconi. En nuestro caso, la retirada de tenofovir, junto con la corrección de la acidosis, mejoró la sintomatología en pocas semanas, al igual que en casos similares descritos previamente5,10.
En conclusión, el caso ilustra la importancia de considerar la hipofosfatemia y osteomalacia en pacientes tratados con tenofovir, dado que es una afectación fácilmente corregible y tratable.