Vólvulo cecal: características en imagen

Resumen

Objetivo

El objetivo de este estudio es analizar la sensibilidad de los hallazgos de la radiografía simple y de la tomografía computarizada (TC) en el diagnóstico del vólvulo cecal.

Material y métodos

Se revisaron las historias clínicas de 11 pacientes con diagnóstico endoscópico o quirúrgico de vólvulo cecal. Dos radiólogos analizaron por consenso los hallazgos en la radiografía simple y en la TC y calcularon la sensibilidad. Se realizó de forma retrospectiva un diagnóstico de certeza, probable o indeterminado de vólvulo cecal sobre la base de la presencia o ausencia de signos previamente descritos. Los signos de sufrimiento parietal en la TC se compararon con los hallazgos anatomopatológicos.

Resultados

Los hallazgos más sensibles en la radiografía simple fueron la presencia de un asa desproporcionadamente dilatada y un patrón de oclusión de intestino delgado distal (91%), seguidos de un nivel hidroaéreo único en el ciego y colapso del colon distal (82%). En la TC, el signo del grano de café con un único nivel hidroaéreo y el colapso de colon izquierdo mostraron una sensibilidad del 100%. El signo del remolino se observó en el 86%. De forma retrospectiva se pudo realizar un diagnóstico de certeza en el 36 y el 86% de los casos en la radiografía simple y en la TC, respectivamente. Aunque todos los casos con isquemia tenían signos de deterioro vascular en la TC, no se encontró correlación significativa entre ambos parámetros.

Conclusiones

La utilización de los signos descritos de vólvulo cecal permite hacer un diagnóstico de certeza con la radiografía simple en un tercio de los pacientes y en la mayoría de los casos con la TC. La valoración de otros hallazgos adicionales incrementa la posibilidad de realizar un diagnóstico correcto.

Abstract

Objective

To determine the sensitivity of plain-film radiography and computed tomography (CT) in the diagnosis of cecal volvulus.

Material and methods

We reviewed the clinical histories of 11 patients diagnosed with cecal volvulus at endoscopy or surgery. Two radiologists working in consensus analyzed the findings at plain-film radiography and at CT and calculated the sensitivities. The plain-film and CT studies were retrospectively classified as certain, probable, or indeterminate for cecal volvulus on the basis of the presence or absence of previously reported signs. Signs of wall suffering at CT were compared to the histologic findings.

Results

The most sensitive findings at plain-film radiography were the presence of a disproportionately dilated bowel loop and a pattern of distal small bowel occlusion (91%), followed by a single air-fluid level in the cecum and collapse of the distal colon (82%). At CT, the “coffee bean” sign with a single air-fluid level and collapse of the left colon had a sensitivity of 100%. The whirl sign was present in 86%. Retrospectively, 36% of the plain-film studies and 86% of the CT studies were classified as certain for cecal volvulus. Although all cases with ischemia had signs of vascular compromise on CT, no significant correlation was observed between these variables.

Conclusions

The plain-film signs reported for cecal volvulus enable a certain diagnosis in a third of all cases; the CT signs enable a certain diagnosis in most cases. The evaluation of additional findings increases the chances of reaching the correct diagnosis.

Introducción

El vólvulo cecal se describe como una torsión del ciego en torno a su propio mesenterio que afecta habitualmente al colon ascendente y al íleon terminal, lo que resulta frecuentemente en un cuadro de obstrucción¹. Esta enfermedad es relativamente infrecuente y supone el 1–1,5% de todas las causas de oclusión intestinal; después del vólvulo de sigma es el tipo más frecuente de vólvulo^1–4. La baja incidencia (2,8–7,1 por millón de personas/año) así como la clínica y los hallazgos radiológicos poco específicos dificultan y retrasan el diagnóstico de una enfermedad grave que requiere un tratamiento precoz^5–8.

Atendiendo a su mecanismo fisiopatológico se han descrito 3 tipos de vólvulo cecal: torsión axial, torsión en bucle y báscula cecal. La torsión axial y la torsión en bucle son las formas más graves, ya que suelen conllevar estrangulación vascular. En la báscula cecal no se produce torsión, sino un punto de flexión en el ciego que provoca un mecanismo valvular de oclusión^1,9–11.

Los hallazgos radiológicos típicos, tanto en radiografía simple de abdomen como en TC, se han descrito previamente en la literatura médica^10–18. Sin embargo, según nuestro conocimiento, tan solo existen publicadas 2 series de casos en las que se describen los signos en TC, sin analizar las frecuencias de los distintos hallazgos^9,16.

El objetivo de este estudio es analizar la sensibilidad de los hallazgos en la radiografía simple de abdomen y en la TC en el vólvulo cecal e investigar la utilidad de estos signos en el enfoque diagnóstico.

Material y métodos

Se revisó la historia clínica de los pacientes con diagnóstico al alta de vólvulo de ciego confirmados mediante cirugía o endoscopia de 1997–2009. Se encontró un total de 11 pacientes; todos ellos disponían de radiografía simple de abdomen y 7 disponían de TC. Se revisaron los informes radiológicos así como los hallazgos endoscópicos, quirúrgicos e histológicos de los pacientes con TC.

Seis pacientes se estudiaron con un equipo de TC de 4 filas de detectores (Somatom Volume Zoom^®, Siemens^®, Erlangen, Germany) y el otro paciente con uno de 64 filas de detectores (LightSpeed VCT^®, GE Medical Systems^®, Milwaukee, WI). Se emplearon 120 ml de contraste intravenoso, velocidad de 2–3 ml/s, de acuerdo con el protocolo de nuestro centro (colimación de 4×2,5 mm o de 64×0,625 mm).

Dos radiólogos experimentados, que conocían el diagnóstico, revisaron independientemente las imágenes, y llegaron a un consenso en los casos dudosos o con discordancia. Los signos evaluados en la radiografía simple incluyeron identificación de un asa desproporcionadamente dilatada (ciego ectópico), su localización (hemiabdomen superior, central o inferior), morfología (circular, oval, en coma o en grano de café) y presencia de haustras en la pared^6,14,15. Otros hallazgos analizados fueron los siguientes: número de niveles hidroaéreos en el ciego en bipedestación, ocupación de la fosa iliaca derecha (FID) por asas de intestino delgado (ID), signos de oclusión de ID distal, grado de dilatación de ID (leve, moderada y marcada) y colapso del colon izquierdo. Los signos evaluados en la TC fueron los siguientes: signo del grano de café, que se identifica como un asa distendida con forma oval y representa el ciego dilatado¹⁶, su posición (hemiabdomen superior, central o inferior), diámetro, presencia de haustras y nivel hidroaéreo (único o doble). Otros hallazgos valorados fueron los siguientes: ocupación de la FID por asas de ID, ausencia del ciego en la FID, signos de oclusión del ID distal, grado de dilatación del ID, colapso del colon distal, signo del remolino¹⁸, signo del pico de pájaro y la presencia de signos de isquemia (engrosamiento de la pared cecal, edema mesentérico, neumatosis intestinal, líquido libre, neumoperitoneo o gas en porta)¹⁹. Se correlacionaron estos signos con los hallazgos intraoperatorios e histológicos de viabilidad intestinal, y se consideraron viables los signos de isquemia mural parcial e inviable la necrosis transmural¹⁹.

De acuerdo con la clasificación anatomofisiológica en TC de Delabrousse⁹ se analizó el tipo de vólvulo, y se definió como torsión axial el ciego localizado en el abdomen inferior y torsión en bucle si la posición era superior, ambos con signo del remolino. Se consideró báscula cecal cuando no se observó signo del remolino y el ciego tenía localización centroabdominal. Si no cumplía ninguno de estos criterios, se consideró indeterminado.

Se calcularon la sensibilidad y el intervalo de confianza del 95% para cada hallazgo radiológico. Para valorar la relación entre los signos de isquemia en la TC y los hallazgos histológicos se utilizó el test exacto de Fisher y se calculó la odds ratio.

Con el fin de establecer una escala de seguridad en el diagnóstico de vólvulo de ciego, desarrollamos 3 grados de diagnóstico sobre la base de los hallazgos clásicos descritos. En la radiografía se realizó un diagnóstico de certeza cuando se visualizaron todos los siguientes signos: patrón de oclusión de ID distal y un asa desproporcionadamente dilatada con haustras en el hemiabdomen superior con nivel hidroaéreo único. Se consideró diagnóstico probable si existía un patrón de oclusión de ID distal y un asa desproporcionadamente dilatada en cualquier localización. Si no cumplía estos requisitos se consideró como indeterminado. En la TC se realizó un diagnóstico de certeza si se visualizaron todos los siguientes hallazgos: signo del grano de café, ocupación de la FID por asas, colapso del colon izquierdo y el signo del remolino. El diagnóstico probable se hizo con el signo del grano de café y ausencia de aireación en el colon izquierdo. Se consideró como indeterminado cuando no cumplía estos requisitos.

Resultados

Componen nuestra serie 7 varones y 4 mujeres, con edades de entre 22–86 años (media de 65 años). La sintomatología más frecuente fue dolor abdominal y distensión (100%), náuseas y vómitos (50%) y estreñimiento (40%).

Los hallazgos en la radiografía simple se muestran en la tabla 1. La localización más frecuente del ciego ectópico fue en el hemiabdomen superior en 6 casos (54%) (fig. 1). La morfología fue circular en 3 casos (27%), oval en 3 casos y en coma en 4 casos (37%). No se observó la morfología en grano de café. Los hallazgos más sensibles fueron la presencia de un asa desproporcionadamente dilatada respecto al resto (fig. 2) y un patrón de oclusión del ID distal en 10 casos (91%); la dilatación de las asas fue marcada en 6 casos (55%) (fig. 3), moderada en 3 casos (27%) y leve en 2 casos (18%).

Tabla 1.

Hallazgos en la radiografía simple y bipedestación de 11 pacientes con vólvulo de ciego

N.^o de caso	Asa desproporcionadamente dilatada	Localización del ciego^*	Morfología del ciego	Haustras en pared	Nivel hidroaéreo en el ciego	Ocupación FID por asas	Colapso del colon distal	Signos de oclusión en el ID	Diagnóstico retrospectivo
1	Sí	Superior	Circular	No	Único	Sí	Sí	Sí	Probable
2	Sí	Inferior	Oval	Sí	Único	Sí	Sí	Sí	Probable
3	Sí	Superior	Oval	Sí	Único	Sí	Sí	Sí	Certeza
4	No	–	–	–	–	Sí	Sí	Sí	Indeterminado
5	Sí	Superior	Coma	Sí	Único	Sí	No	Sí	Certeza
6	Sí	Superior	Oval	Sí	Único	Sí	Sí	Sí	Certeza
7	Sí	Superior	Coma	Sí	Único	Sí	Sí	Sí	Certeza
8	Sí	Superior	Circular	No	Único	Sí	Sí	Sí	Probable
9	Sí	Central	Coma	Sí	Único	No	No	No	Indeterminado
10	Sí	Inferior	Circular	No	Único	No	Sí	Sí	Probable
11	Sí	Central	Coma	Sí	Doble	No	Sí	Sí	Probable
									Certeza 36%
Sensibilidad	91%	Superior: 54%		64%	Único: 82%	73%	82%	91%	Probable 45%
									Indeterminado 18%
									Certeza 15–65
IC del 95% (%)	60–99	Superior: 28–78		35–85	51–96	43–90	51–96	60–99	Probable 21–72
									Indeterminado 4–48

FID: fosa iliaca derecha; IC: intervalo de confianza; ID: intestino delgado.

*

No se identificó en el caso 4.

Figura 1.

Varón de 55 años con distensión abdominal, vómitos y ausencia de emisión de heces. A) RX de abdomen. Ciego distendido (flechas) en el hipocondrio izquierdo, con haustras y dilatación de asas del intestino delgado con signos de obstrucción intestinal. B) Imagen de TC con contraste IV en la que se aprecia afilamiento del ciego (signo del pico) a la altura del punto de torsión (flechas).

Figura 2.

Mujer de 59 años con náuseas, dolor y distensión abdominal. A) RX simple en decúbito supino que muestra un asa extremadamente dilatada con haustras (flechas). B) RX en bipedestación que identifica un único nivel hidroaéreo en el ciego dilatado. C) TC sin contraste IV. Ciego dilatado en el hipogastrio con nivel hidroaéreo único. Se visualiza también el característico signo del remolino (flechas), formado por el ciego y el íleon terminal torsionados junto con vasos ingurgitados. Este fue el único paciente en el que no se observaron asas del intestino delgado que ocuparan la fosa iliaca derecha.

Figura 3.

Varón de 81 años con vólvulo cecal confirmado quirúrgicamente. A) RX simple de abdomen que muestra asas del intestino delgado dilatadas que ocultan el ciego ectópico (flechas). B) TC con contraste IV. Se identifica el ciego (C) dilatado situado en el hipocondrio izquierdo con un nivel hidroaéreo y presencia de gas con forma lineal en la pared (flechas) y asas del intestino delgado dilatadas que ocupan el vacío derecho. No se demostró necrosis transmural en el estudio histológico.

Los hallazgos de la TC se muestran en la tabla 2. La localización más frecuente del ciego ectópico fue en el hemiabdomen superior en 6 casos (86%). El diámetro medio del ciego fue de 10 cm (rango: 7–12 cm). El signo del remolino se observó en el 86% de los casos (fig. 4). La existencia de un ciego dilatado (signo del grano de café) con un único nivel hidroaéreo y el colapso del colon izquierdo se visualizaron en los 7 casos (sensibilidad del 100%). Se hallaron signos de isquemia en 5 casos (fig. 5), y no se identificaron neumoperitoneo ni gas en porta (tabla 2).

Tabla 2.

Hallazgos en la tomografía computarizada de 7 pacientes con vólvulo de ciego

N.^o de caso	Signo del grano de café	Localización del ciego	Haustras en el ciego	Nivel hidroaéreo en el ciego	Ocupación FID por asas	Grado de dilatación de asas de ID	Colapso del colon izquierdo	Signo remolino	Signo del pico de pájaro	Signos de isquemia	Tipo de vólvulo	Diagnóstico retrospectivo
1	Sí	Superior	No	Único	Sí	Marcado	Sí	Sí	Sí	EPC	Bucle	Certeza
2	Sí	Inferior	Sí	Único	No	Leve	Sí	Sí	No	No	Axial	Certeza
3	Sí	Superior	Sí	Único	Sí	Marcada	Sí	Sí	Sí	Neumatosis	Bucle	Certeza
4	Sí	Superior	Sí	Único	Sí	Marcado	Si	Sí	Sí	Neumatosis	Bucle	Certeza
5	Sí	Superior	Sí	Único	Sí	Leve	Sí	No	Sí	EPC; LL; E	Indeterminado	Probable
6	Sí	Superior	Sí	Único	Sí	Marcado	Sí	Sí	No	No	Bucle	Certeza
7	Sí	Superior	No	Único	Sí	Moderada	Sí	Sí	No	LL; E	Bucle	Certeza
						Marcado: 57%					Bucle: 72%	Certeza: 86%
Sensibilidad	100%	86%	71%	100%	86%	Moderado: 14%	100%	86%	57%		Axial:14%	Probable: 14%
						Leve: 29%					Indeterminado: 14%
IC del 95% (%)	59–100	46–99	35–92	59–100	46–99		59–100	46–99	25–84			Certeza: 46–99
												Probable: 0–53

E: edema mesentérico; EPC: engrosamiento de la pared del ciego; FID: fosa iliaca derecha; IC: intervalo de confianza; ID: intestino delgado; LL: líquido libre.

Figura 4.

Mujer de 75 años con dolor y distensión abdominal, sin emisión de heces ni gases en 24 h. A) TC con contraste IV en la que se observa rotación del íleon y de los vasos mesentéricos, que forman el signo del remolino (flecha curva). También se observa edema mesentérico. B) Reconstrucción coronal de TC que muestra claramente el ciego volvulado y distendido que ocupa el hemiabdomen superior y dilatación de asas del intestino delgado por obstrucción. C) Volume rendering con parámetros optimizados para la representación de estructuras aireadas.

Figura 5.

Varón de 87 años con clínica de obstrucción intestinal. A) RX simple que muestra un asa enormemente distendida (flechas) con haustras en el hemiabdomen superior correspondiente al ciego volvulado, así como ocupación de vacío y fosa iliaca derecha por asas del intestino delgado dilatadas. Cuando se ven todos los signos clásicos es posible hacer un diagnóstico de vólvulo cecal con la radiografía simple. B) TC con parámetros optimizados para valoración de estructuras aireadas en la que se observa aire en la pared posterior del ciego (flecha), hallazgo de neumatosis. El diagnóstico de infarto cecal se confirmó en la cirugía, aunque el paciente falleció durante la intervención.

El informe inicial en la radiografía simple fue el siguiente: oclusión del ID en 6 casos (55%), 3 casos de vólvulo de ciego (27%), un caso de suboclusión (9%) y un caso normal (9%); en la TC, el informe fue el siguiente: 4 casos de vólvulo de ciego (57%), 2 casos de hernias internas (28%) y un caso de vólvulo de sigma (14%). En la tabla 2 se exponen los diagnósticos retrospectivos. En 2 pacientes con diagnóstico probable en la radiografía (casos 1 y 2) y en un paciente con diagnóstico indeterminado (caso 4), la TC hizo un diagnóstico definitivo. En el único caso con diagnóstico probable en la TC por la ausencia del signo del remolino, la radiografía mostró signos suficientes para hacer un diagnóstico definitivo de vólvulo cecal.

Se realizó una endoscopia con desvolvulación y 10 laparotomías urgentes (91%); un paciente falleció durante la intervención, en la que se halló un ciego gangrenoso. A 7 pacientes (77%) se les practicó una hemicolectomía derecha y una desvolvulación con cecopexia a los 2 pacientes restantes.

De los 7 pacientes con TC, 4 (57%) presentaron signos de isquemia en la cirugía o en la pieza: necrosis transmural en 2 (pacientes 3 y 5) y signos de isquemia sin necrosis transmural en otros 2 (pacientes 1 y 4). Por lo tanto, hubo 2 pacientes con ciego no viable (28%), uno de ellos no resecado (paciente 3). La sensibilidad y la especificidad de la TC para la detección de isquemia parietal fueron del 100 y el 67%, respectivamente. Aunque hubo una tendencia a la asociación, no se encontró correlación estadísticamente significativa entre los signos de deterioro vascular en la TC y los hallazgos comprobados de isquemia parietal (χ²=0,143; odds ratio: 8; intervalo de confianza del 95%: 0,31–206). Se observó neumatosis en la TC en un paciente con necrosis transmural y en otro con isquemia superficial.

Discusión

Clásicamente, el diagnóstico de vólvulo cecal con la radiografía simple de abdomen se ha basado en la identificación en el hipocondrio izquierdo o el epigastrio de un asa extremadamente dilatada con haustras parietales (ciego ectópico) (figs. 1,2 y 5)^14,15. Sin embargo, la localización del ciego dentro del abdomen puede ser variable, hecho que ocurrió en el 36% de nuestros pacientes. Hay 2 signos que permiten identificar que el asa dilatada corresponde al ciego: la presencia de haustras (el 64% de nuestra serie) y la existencia de un único nivel hidroaéreo (9/11 casos). Como en otras series publicadas, hallamos frecuencias similares de la morfología en coma, oval o circular^3,14; sin embargo, no apreciamos la forma en grano de café en ningún caso. Hay otros hallazgos que nos pueden ayudar en el diagnóstico, como son la dilatación de asas del ID, la ausencia de aire en el hemicolon izquierdo (el 82% de nuestros casos) y la ocupación de la FID por asas del ID (el 73% de los casos de nuestra serie). En nuestra experiencia, los hallazgos más frecuentes que orientan hacia el diagnóstico de vólvulo de ciego son el patrón de oclusión del ID distal y la presencia de un asa desproporcionadamente dilatada (91%).

Según la bibliografía, se puede indicar el diagnóstico de vólvulo cecal con la radiografía simple en el 50% de los casos, y de forma retrospectiva en el 90%^2,5,9. En nuestra serie se hizo un diagnóstico de vólvulo en el informe inicial sólo en el 27% de los casos, y llegó al 82% en la evaluación retrospectiva (el 37 y el 45% de diagnósticos de certeza y probable, respectivamente). El diagnóstico diferencial en la radiografía incluye el vólvulo de sigma, la obstrucción del colon o del ID distal y la dilatación gástrica^5,15,16. El vólvulo de sigma se suele presentar como un asa con morfología de U invertida sin haustras y con doble nivel hidroaéreo; no es frecuente la dilatación marcada del ID¹². La marcada dilatación intestinal asociada al vólvulo cecal puede ocultar el ciego distendido, lo que justifica la confusión con la obstrucción del ID, como ocurrió en el 55% de nuestros casos. En la obstrucción del colon, sobre todo distal, el colon está dilatado y el ciego permanece en su posición normal. Por último, en la dilatación gástrica, el estómago se encuentra íntimamente relacionado con el diafragma izquierdo.

Aunque la TC se considera la mejor modalidad para el diagnóstico de vólvulo de ciego, en nuestra serie se realizó un diagnóstico inicial de vólvulo cecal sólo en 4 de los 7 casos (57%). Los signos clásicos descritos en la TC son el hallazgo de un ciego distendido y ectópico (signo del grano de café) y el signo del remolino^1,9,12,16,18, hallazgos presentes en el 100 y el 86% de nuestros pacientes, respectivamente, hecho que justifica que se pudiera realizar un diagnóstico retrospectivo de certeza en el 86% de los casos. Es posible que en ocasiones se puedan confundir las asas intestinales que ocupan la FID con el ciego. En este sentido, la identificación de haustras en la pared del asa distendida (el 71% de nuestros casos) ayuda a reconocer el ciego volvulado. El signo del remolino es un hallazgo específico de vólvulo intestinal pero no es exclusivo del vólvulo de ciego; puede identificarse en la obstrucción en asa cerrada del ID y en el vólvulo de sigma^1,17. En los casos de vólvulo de ciego o de sigma sólo hay una o dos asas dilatadas de forma desproporcionada, lo que contrasta con el vólvulo de ID en el que se ven múltiples asas distendidas de igual tamaño y con distribución radial. Para la identificación del remolino, el uso de reconstrucciones multiplanares perpendiculares al eje de rotación del ciego puede ser útil para reconocer el punto de torsión y los vasos distorsionados^16,17.

El signo del pico de pájaro, descrito inicialmente en el enema de bario (fig. 1B), es otro signo clásico del vólvulo intestinal. Que sepamos, la sensibilidad de este signo en el vólvulo cecal en la TC no se ha estudiado previamente; en nuestra serie fue del 57%. Este signo fue identificado sólo en la reconstrucción coronal en uno de nuestros casos. También ayudan las reconstrucciones tridimensionales con volume rendering porque muestran la zona de transición (fig. 4C)¹⁶. La presencia de un único nivel hidroaéreo en el ciego y la ausencia de distensión del colon izquierdo son otros signos en la TC que consideramos claves en el diagnóstico de vólvulo cecal (el 100% de sensibilidad en nuestra serie) junto con la ocupación de la FID por asas intestinales (86%).

La TC puede detectar signos de isquemia intestinal, una de las complicaciones del vólvulo cecal^19,20. Sin embargo, en nuestra serie no se encontró correlación estadística entre los signos de sufrimiento parietal en la TC y la isquemia quirúrgica o histológicamente comprobada, probablemente por el pequeño tamaño de la muestra, ya que la sensibilidad para la detección de isquemia fue del 100% y la especificidad fue del 67%.

Según la clasificación de Delabrousse et al⁹, el tipo de vólvulo más frecuente es el de tipo axial, pero en nuestra serie la mayoría de los casos correspondieron al de tipo bucle (71%) y solo uno al axial. Aunque se intentó establecer una correlación entre la presencia de necrosis y el tipo de torsión, no hubo un número suficiente de casos para poder analizarlo.

La principal limitación de nuestro trabajo es que es un estudio retrospectivo, con conocimiento del diagnóstico final. Aunque intentamos basar nuestros criterios en datos objetivos, algunas características son subjetivas de valorar, por lo que realizamos una interpretación por consenso. Otra limitación es el pequeño número de casos, justificable por la infrecuencia de esta enfermedad. Creemos que sería necesario averiguar cuál es la especificidad de nuestros hallazgos en una serie amplia de pacientes con diferentes causas de obstrucción intestinal.

En conclusión, la presencia de hallazgos clásicos en la radiografía simple, como la identificación de ciego ectópico en el hemiabdomen superior con un único nivel hidroaéreo y signos de oclusión de ID permite realizar un diagnóstico de certeza en un tercio de los pacientes. Con la TC, la valoración de los signos clásicos (signo del grano de café y del remolino) junto con la ocupación de la FID por asas dilatadas del ID y el colapso del colon izquierdo permiten realizar el diagnóstico en la mayoría de los casos.

Autorías

Estela López Pérez ha participado en la concepción y diseño del manuscrito, la obtención de datos y la redacción.

María Jesús Martínez Pérez ha intervenido en el diseño del estudio, la obtención de material y la revisión.

Tomás Ripollés González ha contribuido en la revisión crítica y la aprobación final de la versión.

Rocío Vila Miralles ha intervenido en la obtención de material y la revisión.

Lucía Flors Blasco ha intervenido en la obtención de material y la revisión.

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.