Urosonografía miccional seriada: una técnica segura para el estudio de toda la vía urinaria en pediatría

Resumen

Desde hace más de una década, la urosonografía miccional seriada (UMS) es una de las modalidades de imagen utilizada para detectar el reflujo vésico-ureteral (RVU) en los niños, que actualmente incluye el estudio de la uretra. La falta de irradiación es su principal ventaja.

A raíz del importante reconocimiento europeo otorgado a la UMS por parte de la Sociedad Europea de Radiología Pediátrica (ESPR) en el último Congreso celebrado en Londres en el mes de mayo de 2011, creemos relevante dar a conocer los detalles necesarios para poder realizar esta técnica con éxito.

En esta actualización sobre la UMS se describen el procedimiento completo de la técnica, sus indicaciones y las diferentes características de una técnica de imagen diagnóstica que, a nuestro entender, se convertirá en los próximos años en la técnica de elección para el despistaje de RVU y de la afección uretral en el paciente pediátrico.

Abstract

For more than a decade, serial voiding urosonography has been one of the imaging modalities used to detect vesicoureteral reflux in children and it is now also used to study the urethra. The main advantage of this technique is it does not irradiate.

Given the important recognition of serial voiding urosonography by the European Society of Pediatric Radiology at the last congress in May 2011, we think it is useful to describe how to carry out this technique successfully.

In this update on serial voiding urosonography, we describe the indications, the entire procedure, and the different characteristics of this technique, which we understand will soon become the technique of choice for screening for vesicoureteral reflux as well as for urethral pathology in children

Introducción

La urosonografía miccional seriada (UMS) es una prueba dinámica que consiste en evaluar todo el tracto urinario introduciendo contraste ecográfico en la vejiga¹. La utilización de contrastes ecográficos para el estudio del reflujo vésico-ureteral (RVU) comenzó en la década de los años 90, durante los cuales la técnica fue conocida con diferentes denominaciones como «Sonocistografia», «Cistosonografia» o «Cistouretrosonografia». Fue el Dr. Kassa Darge en el año 2000 quien propuso el término UMS para, estandarizando la nomenclatura, facilitar la comunicación y evitar confusiones¹. En España, la principal impulsora de la técnica ha sido la Dra. Teresa Berrocal^2,3, quien logró afianzarla y ganarse el reconocimiento internacional.

La UMS es una de las técnicas para diagnosticar el RVU y la afección uretral. Su beneficio principal es que evita la irradiación del paciente. Si bien la cistouretrografía miccional seriada (CUMS) sigue siendo la prueba diagnóstica más utilizada, principalmente por su accesibilidad y su bajo costo, la irradiación del niño, aún con el uso de fluoroscopia pulsada, no es un detalle menor^4,5.

Gracias a la alta calidad de imagen que se obtiene actualmente con la UMS, debido en parte a los avances tecnológicos, debe ser considerada como una técnica de referencia en el estudio de toda la vía urinaria en pediatría⁶.

El objetivo de este artículo es describir detalladamente la técnica de la UMS y sus principales ventajas.

Requisitos de la técnica

Para hacerla correctamente, se necesita un ecógrafo de alta gamma equipado con un software específico para estudios con contrastes ecográficos. Con el contraste ecográfico de segunda generación es recomendable utilizar una modalidad de imagen particular de armónicos basada en la inversión de pulsos con un índice mecánico (IM) bajo o intermedio (0,16-0,22). Además, este software permite codificar en color la señal convencional en modo-B, lo que mejora la resolución de la imagen, y permite la imagen dual en la misma pantalla del órgano a estudiar (imagen fundamental y de armónicos).

La alta atenuación del sonido que se produce en la modalidad de armónicos permite utilizar sondas de frecuencias bajas, lo que facilita el estudio. En nuestro centro contamos con diferentes sondas tipo «convex» multifrecuencia (4-6 MHz), tanto para el estudio de la vía urinaria superior y la vejiga como de la uretra. Empleamos la sonda de 6 MHz para neonatos, lactantes y niños, y la de 4 MHz para niños mayores y adolescentes⁶. El transductor lineal de alta frecuencia es utilizado cuando se requiere un mayor detalle anatómico de la uretra anterior.

Se utiliza actualmente (bajo uso compasivo) el contraste ecográfico de segunda generación SonoVue^® (Bracco, Milan, Italy), que consiste en hexafluoruro de azufre estabilizado con diversos surfactantes (fosfolípidos y ácido palmítico). La dosis utilizada es 1 ml de la solución estándar, el cual contiene 8 μl de microburbujas de hexafluoruro de azufre, equivalente a 45 μg. El vial de contraste ecográfico una vez preparado consta de 5 ml, por lo que es suficiente para realizar 5 exploraciones.

El grupo de trabajo necesario para poder realizar con éxito la UMS es de un radiólogo en el ecógrafo y 2 técnicos, uno que se encarga de inyectar el contraste en la vejiga a alta presión, y el otro de inmovilizar al paciente y controlar del catéter intravesical.

La técnica actual

El uso de contraste de segunda generación ha obligado a modificar la técnica previamente utilizada con los contrastes de primera generación². En nuestra experiencia, uno de los inconvenientes del SonoVue^® era que al introducirlo directamente en la vejiga, y mezclarse con el suero salino dentro de ella, generaba una marcada sombra acústica, que impedía ver correctamente la pared vesical posterior. La razón de este fenómeno es el mayor peso molecular del SonoVue^®, y las microburbujas de gases con baja solubilidad, lo que da lugar a una elevada concentración de vapor dentro de las microburbujas⁷, que hace que floten y, se acumulen en la parte superior y anterior de la vejiga. Para evitarlo, se mezcla el contraste extravesicalmente en la bolsa de suero salino. Para ello, se sonda a los pacientes con un catéter hidrofílico de 5F o 8F y se vacía por completo la vejiga. Luego se conecta el catéter a una vía endovenosa y esta a una bolsa de plástico de suero salino^1,8 de 500 ml, que se coloca a la misma altura del paciente sobre la camilla. Se introduce 1 ml de contraste dentro de la bolsa de suero salino y se practica un ligero movimiento de la bolsa para homogeneizar el contenido. La presión en la bolsa de suero se ejerce mediante un presurómetro, con el cual aplicamos una presión mantenida de 90 mmHg, que equivale a una columna de agua de 100 cm correspondiente a un estudio de alta perfusión (fig. 1). La vejiga se llena de forma progresiva hasta su capacidad máxima con esta solución, que permite ver correctamente la pared posterior vesical (fig. 2). La capacidad vesical se calcula con la fórmula vol = (edad +2) × 30 ml¹. En el momento de máxima repleción de la vejiga, cuando comienza la fase de micción, el paciente puede miccionar alrededor del catéter (ya que el catéter es de aproximadamente 1/3 del grosor de la uretra), sin que sea necesario retirarlo, lo que permite volver a llenar la vejiga y lograr de esta manera un estudio cíclico. Se realizan 2 o 3 ciclos miccionales por exploración (aunque en el primer ciclo no se demuestre afección), ya que esto facilita y asegura el vaciado vesical al retirar el catéter, y así estudiar la uretra con total seguridad.

Figura 1.

Técnica de la urosonografía miccional seriada con SonoVue^®. El contraste ecográfico se agrega al suero salino en la bolsa de plástico, fuera de la vejiga (a). Utilización del presurómetro para lograr un estudio de alta perfusión (b). Nótese que la bolsa de suero salino se coloca a la altura del paciente, sobre la camilla.

Figura 2.

Afección vesical. Divertículo vesical en un paciente de 4 años de edad con antecedente de infecciones del tracto urinario de repetición, reflujo vesicoureteral (RVU) grado II al riñón izquierdo y divertículo paraureteral. Imagen compuesta de la urosonografía miccional seriada (UMS) de control donde se observa un divertículo de Hutch (*) con RVU grado II al riñón izquierdo (a). La imagen se correlaciona muy bien con la de la cistouretrografía miccional seriada (b). Ureterocele en un lactante de un mes fruto de un embarazo no controlado. En el transcurso de un ingreso por crisis de apnea se hizo un estudio abdominal con el que se observó una duplicidad renal bilateral con ureterohidronefrosis y ureterocele derecho. Con la UMS se observó un defecto de repleción ovalado intravesical correspondiente al ureterocele (**) (c). Vejiga (V).

Durante la fase de llenado, la vejiga y los riñones se estudian de forma alterna mediante cortes longitudinales y transversales, con el paciente en decúbito-supino¹. En el estudio de los riñones se pone especial cuidado en el despistaje del RVU, definido por la presencia de microburbujas de contraste en los uréteres y/o el sistema pielocalicial¹. Para clasificar el grado de RVU se utiliza un sistema de gradación de 5 niveles adaptado a la UMS⁹.

En el momento de máxima repleción vesical (tras 2 o 3 ciclos) se retira el catéter y se estudia la uretra mediante abordaje transperineal interescrotal y/o transpélvico suprapúbico en varones, y transpélvico suprapúbico y/o interlabial en las niñas (fig. 3). En los niños, el abordaje interescrotal transperineal es el que utilizamos habitualmente, dejando el suprapúbico ante una micción imperiosa en el lactante y el niño pequeño, o cuando valoramos la micción en tiempo real. La uretra se considera normal cuando se visualiza una adecuada distensión y un calibre homogéneo en su totalidad, con progresión continua del contraste durante la micción⁵. Tomamos como referencia la medida de distensión de la uretra posterior durante la micción de 6,4 ± 0,78 mm (rango: 4,0-9,2 mm) y la de la uretra anterior de 5,8 ± 0,91 mm (rango: 3,3-8,9 mm). La diferencia de calibre entre la uretra posterior y anterior está entre 0-2 mm. Respecto a la uretra femenina, tomamos como referencia 9,5 ± 1,1 mm (rango: 4,0-9,0 mm)^3,6. Se puede visualizar con frecuencia un reflujo uretro-vaginal, el cual se considera fisiológico. Se finaliza la prueba con un último abordaje transpélvico para observar el vaciamiento vesical y valorar el residuo posmiccional.

Figura 3.

Abordajes de la uretra. Abordaje transperineal interescrotal durante la fase de micción sin catéter (a y b), transpélvico suprapúbico con el paciente sondado (c) y durante la fase de micción sin catéter (d). Nótese que toda la uretra masculina se estudia bien con ambos abordajes. Uretra femenina estudiada con urosonografía miccional seriada con abordaje transpélvico (e) con el transductor colocado sagitalmente sobre la región suprapúbica de la pared abdominal (f). Durante la micción se observa el paso rápido del contraste desde la vejiga (V) al exterior a lo largo de la uretra (U) correctamente distendida, y un reflujo uretrovaginal fisiológico (flecha).

El tiempo de exploración (desde que el paciente ingresa en la sala de exploraciones hasta la finalización de la prueba) no difiere del tiempo necesario para realizar la CUMS (entre 25 y 30 min).

Durante la realización de las pruebas se toman imágenes secuenciales o videos que son archivados digitalmente en nuestro PACS.

Contamos con un protocolo de profilaxis antibiótica prescrito por el pediatra o el especialista nefrourológico, tomando en cuenta los antecedentes y el contexto clínico del paciente.

Los pacientes no requieren sedación para realizar la prueba.

Indicaciones de la UMS

En nuestro centro, las indicaciones de la UMS son la pielonefritis aguda (a partir del tercer día bajo tratamiento antibiótico), infecciones del tracto urinario recurrentes, seguimiento de RVU, dilatación prenatal de alto grado del tracto urinario superior (grado 3-4), dilatación prenatal de bajo grado asociada a otras malformaciones, sospecha de malformaciones del tracto urinario, historia familiar de RVU y dificultad en la micción.

A nuestro entender, el uso de la CUMS quedaría restringido a los pacientes con alteraciones morfológicas no diagnosticadas con UMS y en aquellos casos patológicos subsidiarios de cirugía. Esto último depende del protocolo de cada hospital. En nuestra institución los cirujanos y urólogos pediátricos han sido entrenados para valorar correctamente la UMS.

Ventajas y limitaciones de la prueba

En la actualidad, la UMS se ha convertido en una alternativa importante para descartar el RVU (fig. 4) y la afección uretral (fig. 5) junto con otras modalidades radiológicas como la CUMS y la cistografía radionuclear (RNC)^10,11.

Figura 4.

Reflujo vesicoureteral (RVU). Paciente de 4 años de edad, sexo femenino, con antecedente de pielonefritis aguda y RVU bilateral. Se ve un RVU grado III al riñón izquierdo con duplicidad incompleta del sistema colector en una imagen compuesta de la urosonografía miccional seriada (UMS) de uno de los estudios de seguimiento (a). Se observa un RVU grado II al sistema superior y grado III al sistema inferior. Nótese la buena correlación radiológica al compararla con la cistouretrografía miccional seriada, con la que también se observa un reflujo al uréter contralateral al patológico (b). Paciente de 2 años de edad, con infecciones repetidas del tracto urinario y duplicidad renal izquierda. UMS (con imagen dual), que demuestra que se trata de una duplicidad incompleta al detectarse contraste en ambos sistemas colectores y reflujo pielotubular en el polo superior del riñón izquierdo (flecha) (c).

Figura 5.

Afección uretral. Válvulas de uretra posterior en un recién nacido con antecedente prenatal de oligoamnios y ureterohidronefrosis de alto grado bilateral. Con la urosonografía miccional seriada (UMS) se observaba una vejiga de lucha que se caracterizaba por un engrosamiento e irregularidad de la pared y divertículos (cabezas de flecha), una dilatación de la uretra posterior (UP) > 7 mm, sin distensión del área valvular (flecha), con dificultad en la progresión del contraste, y una disminución del calibre de la uretra anterior (UA) (a). Divertículo del utrículo prostático en un lactante de 4 meses de edad con hipospadias escrotal dentro del síndrome de WARG. La UMS con abordaje transperineal interescrotal demuestra una imagen sacular, dependiente de la cara posterior de la uretra posterior (flecha), que correspondía a un divertículo del utrículo prostático (*) que se llenaba homogéneamente durante la fase de repleción intravesical (b).

Durante la última década, numerosos trabajos han demostrado que, comparada con la CUMS, la UMS es más sensible y consigue una mayor gradación en el diagnóstico del RVU, tanto con contrastes de primera como de segunda generación^4,10–13. Pero, por otra parte, afirmaban que su limitación para evaluar la afección uretral y su alto coste, eran 2 factores limitantes^2,11,12,14. Los avances tecnológicos, principalmente las modalidades contraste-específicas basadas en armónicos y los contrastes de segunda generación, con burbujas de mayor estabilidad y resistencia, permiten disminuir la dosis utilizada por exploración y evaluar a 4 o 5 pacientes con 5 ml de contraste (lo que contiene un vial). Gracias a esto, en España pudo disminuir el coste de la prueba y mejorar la relación coste-beneficio de la UMS^4,10,13–15, frente a lo que ocurre en otros países donde no está autorizado compartir un vial entre varios pacientes^1,4. En estos casos, el coste de la prueba aumenta considerablemente. Con respecto a la uretra, varios autores han demostrado la posibilidad de estudiarla mediante las ventanas transperineal y/o transpélvica, con una buena correlación diagnóstica con la CUMS para descartar la afección uretral^3,6,16,17.

Actualmente el estudio de la uretra ya no es una limitación de esta técnica⁶. La última guía europea de recomendaciones para usar el contraste ecográfico, del año 2011 (EFSUMB)¹⁸ reconoce a la UMS como una prueba que permite estudiar la uretra. No obstante, las principales guías europeas no aceptan a la UMS como prueba inicial en el diagnóstico del RVU en varones¹⁹. Creemos, basándonos en nuestra experiencia, y al igual que otros autores¹⁵, que utilizándola con criterio, y en manos de radiólogos experimentados, la UMS puede ser una prueba de despistaje para el RVU en ambos sexos, dado el gran beneficio que supone no irradiar a los pacientes pediátricos.

De entre las propiedades de la UMS con SonoVue^®, la ausencia de irradiación, el alto margen de seguridad y la alta sensibilidad son sus mayores ventajas^4,10,13. Los inconvenientes son su carácter invasivo y la poca disponibilidad del contraste¹². El uso compasivo del SonoVue^® que no está aprobado para uso intravesical en niños, sigue siendo un importante obstáculo^4,10,13.

Seguridad y aspecto legal

Como consecuencia del cese de la producción y comercialización del Levovist^® (Bayer-Schering Pharma, Berlín, Germany)¹⁰, SonoVue^® pasó a ser la única alternativa para la UMS en niños. En 2001 fue aprobado en Europa el uso intravenoso de SonoVue^® para pruebas ecográficas en adultos¹, pero todavía no ha sido aprobado para uso intravenoso ni intravesical en niños. Actualmente, el uso intravesical en pacientes pediátricos en nuestro país se basa en el uso compasivo regulado por el Real Decreto 1015/2009 del 19 de junio, que establece la utilización de medicamentos en situaciones especiales, siempre con la aprobación del comité farmacoterapéutico de cada institución.

Respecto a la seguridad del contraste, el último informe del Grupo de trabajo en Urorradiología de la Sociedad Europea de Radiología Pediátrica (ESPR) celebrado en Londres en el pasado mes de mayo de 2011, ha manifestado que no se ha detectado ningún efecto adverso después de más de 4.000 aplicaciones intravesicales de contraste ecográfico de segunda generación. En nuestra experiencia y, después de más de 1.300 UMS desde el año 2005, de las que más de 450 (desde junio del 2009) fueron realizadas con contraste ecográfico de segunda generación, no hemos tenido ningún efecto adverso. Actualmente, se están realizando grandes esfuerzos tanto en Europa como en Estados Unidos, por parte de la ESPR, la Sociedad Europea de Radiología Urogenital (ESUR) y de la Sociedad de Radiología Pediátrica (SPR), para conseguir la aprobación del uso intravesical de este contraste en pediatría^20,21.

Conclusión

La alta calidad de nuestras imágenes es un factor que impulsa a elegir a la UMS como la técnica de despistaje del RVU y de la afección uretral. Contar con un equipamiento y un equipo de trabajo adecuado es imprescindible para hacerla. A nuestro entender, en estas condiciones, la curva de aprendizaje no es larga y no difiere de la necesaria para la realización de la CUMS.

Creemos que la UMS ha demostrado ser una técnica segura, con alta calidad de imagen y, con buena capacidad diagnóstica para detectar el RVU y la afección uretral en ambos sexos, con la importante ventaja de no irradiar al paciente, teniendo en cuenta que la indicación para descartar el RVU se reduce principalmente a los 2 primeros años de vida, cuando el paciente es más susceptible a la radiación.

Finalmente, es importante conseguir el «consenso de aceptación» de todos los profesionales relacionados con la afección nefrourológica, para, de ese modo, lograr el grado de confianza necesario para el buen manejo interdisciplinario. Esto es lo que hemos logrado en nuestro hospital, lo que a nuestro juicio ha supuesto un gran beneficio para nuestros pacientes.

Responsabilidades éticas

Protección de personas y animales. Los autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.

Confidencialidad de los datos. Los autores declaran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicación de datos de pacientes y que todos los pacientes incluidos en el estudio han recibido información suficiente y han dado su consentimiento informado por escrito para participar en dicho estudio.

Derecho a la privacidad y consentimiento informado. Los autores han obtenido el consentimiento informado de los pacientes y/o sujetos referidos en el artículo. Este documento obra en poder del autor de correspondencia.

Autorías

• 1.

  Responsable de la integridad del estudio: CD y JDR.

• 2.

  Concepción del estudio: CD.

• 3.

  Diseño del estudio: JDR y LR.

• 4.

  Obtención de los datos: CD, JDR y LR.

• 5.

  Análisis e interpretación de los datos: CD, JDR y LR.

• 6.

  Tratamiento estadístico: no procede.

• 7.

  Búsqueda bibliográfica: CD y JDR.

• 8.

  Redacción del trabajo: JDR.

• 9.

  Revisión crítica del manuscrito con aportaciones intelectualmente relevantes: CD y LR.

• 10.

  Aprobación de la versión final: CD, JDR y LR.

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

Agradecimientos

A Inés Artacho, técnica en radiología pediátrica, quien colaboró en la realización y obtención de los estudios presentados.