Tratamiento híbrido de un aneurisma sintomático de un divertículo de Kommerell

Resumen

El arco aórtico izquierdo con arteria subclavia derecha aberrante constituye la anomalía vascular congénita más común del arco aórtico. En el 60% de casos se origina de un segmento dilatado, denominado divertículo de Kommerell. El aneurisma de la arteria subclavia derecha aberrante es raro, puede ser clínicamente silente o cursar con síntomas inespecíficos y su rotura se asocia a una elevada mortalidad. No hay criterios precisos para el tratamiento, pero se recomienda su reparación cuando se producen síntomas por compresión o cuando alcanza 30-50 mm. La radiografía puede hacer sospechar la malformación, pero la resonancia magnética (RM) o la tomografía computarizada (TC) son las pruebas de elección para realizar el diagnóstico y planificar el tratamiento. Presentamos un caso de una arteria subclavia derecha aberrante con un pequeño aneurisma calcificado en un divertículo de Kommerell que provocó dolor torácico y disfagia y fue tratado mediante un procedimiento combinado endovascular y quirúrgico.

Abstract

Left aortic arch with aberrant right subclavian artery is the most common congenital vascular anomaly involving the aortic arch. In 60% of cases, the aberrant right subclavian artery arises from a dilated segment of the aortic arch called Kommerell's diverticulum. Aneurysm of the aberrant right subclavian artery is rare; this condition could remain clinically silent or it could originate nonspecific symptoms. Rupture of an aneurysm of the aberrant right subclavian artery is associated with high mortality. Although there are no exact criteria to indicate the treatment of this condition, repair of the aneurysm is recommended when symptoms occur or when it reaches a size of 30 mm to 50 mm. The malformation can be suspected at plain-film X-ray examination, but magnetic resonance imaging (MRI) or computed tomography (CT) are the imaging tests of choice for the diagnosis and for planning treatment. We present the case of a patient with an aberrant right subclavian artery with a small calcified aneurysm in a Kommerell's diverticulum that caused chest pain and dysphagia; the patient underwent a procedure combining endovascular and surgical treatment.

Introducción

El arco aórtico izquierdo con arteria subclavia derecha aberrante constituye la anomalía vascular congénita más común del arco aórtico. En la mayoría de los casos se origina de un segmento dilatado, denominado divertículo de Kommerell. La arteria subclavia derecha aberrante es generalmente asintomática y se diagnostica incidentalmente, pero en ocasiones, el divertículo de Kommerell puede comprimir la tráquea o el esófago. Presentamos un caso de una arteria subclavia derecha aberrante con un pequeño aneurisma calcificado en un divertículo de Kommerell que provocó dolor torácico y disfagia y fue tratado mediante un procedimiento combinado endovascular y quirúrgico.

Presentación del caso

Varón de 62 años, exfumador, hipertenso y con un antecedente de infarto agudo de miocardio, que acude al hospital por un traumatismo costal. Incidentalmente, en la radiografía de tórax se observa un ensanchamiento mediastínico superior derecho con desplazamiento anterior de la luz traqueal. Ante este hallazgo se realiza una tomografía computarizada (TC) torácica con contraste en la que se visualiza un arco aórtico izquierdo con origen común de las arterias carótidas comunes, seguidas de la arteria subclavia izquierda y una arteria subclavia derecha aberrante desde un divertículo de Kommerell como última rama del cayado aórtico (fig. 1). El divertículo de Kommerell desde el que se originaba la arteria subclavia derecha aberrante estaba localizado en la pared posterior izquierda del cayado y medía 32 mm de diámetro. Posteriormente la arteria subclavia derecha aberrante cruzaba el mediastino por detrás del esófago. Dado que el paciente no presentaba sintomatología en relación con su anomalía vascular, se decidió una actitud conservadora con seguimiento clínico periódico mediante TC.

Figura 1.

Reconstrucción volumétrica 3D volume rendering (VR) que muestra un arco aórtico izquierdo con origen común de las arterias carótidas comunes y arteria subclavia derecha aberrante. La arteria subclavia derecha aberrante se origina de un divertículo de Kommerell.

Tras dos años en los que el paciente permaneció asintomático, sin apreciar cambios en los estudios de control, debutó con dolor torácico y disfagia. Se realizó un esofagograma en el cual se apreció una compresión extrínseca en la cara posterior del esófago cervical. Ante esta sintomatología se decidió un tratamiento híbrido, combinando técnicas quirúrgicas y endovasculares. Para planificar correctamente el procedimiento terapéutico se realizaron una nueva angio-TC toracoabdominal y una arteriografía calibrada de la aorta torácica. Estas exploraciones permitieron tomar las mediciones de las estructuras vasculares implicadas en la intervención y excluir enfermedad vascular o tortuosidad severa en los ejes arteriales iliofemorales.

La cirugía se llevó a cabo en dos tiempos. En la primera intervención se realizó un puente carótido-subclavio izquierdo con un tubo de goretex de 6 mm y posteriormente, trascurridos dos meses, se llevó a cabo un procedimiento combinado endovascular y quirúrgico. En este segundo procedimiento híbrido (fig. 2) se implantó mediante una arteriotomía femoral derecha una endoprótesis cubierta de 34 × 34 × 150 mm (Valiant Captivia, Medtronic, Minneapolis, EE.UU.) en la aorta torácica, con anclaje proximal por detrás del origen de las arterias carótidas comunes, cubriendo el origen de las arterias subclavias. Se realizó una arteriotomía de la arteria subclavia derecha que posibilitó la embolización del divertículo de Kommerell mediante 5 espirales de 20 mm de diámetro (MReye, Cook, Bloomington, EE.UU.) y posteriormente se reimplantó la arteria subclavia derecha en la arteria carótida común derecha con ligadura de la porción proximal. Por último, por abordaje percutáneo de la arteria radial izquierda se embolizó el segmento proximal de la arteria subclavia izquierda mediante dos tapones vasculares de 12 mm (Amplatzer Vascular Plug, AGA Medical Corporation, Golden Valley, EE.UU.) para evitar una fuga por vía retrógrada.

Figura 2.

Aortografía torácica con sustracción digital en proyección oblicua izquierda en la que se observa arco aórtico izquierdo con arteria subclavia derecha aberrante que se origina de un divertículo de Kommerell.

Tras la segunda intervención se realizó una TC de control, en la que se apreciaba la permeabilidad de la endoprótesis y de los puentes carótido-subclavios y el bloqueo del divertículo de Kommerell y de la porción proximal de la arteria subclavia izquierda (fig. 3). El paciente evolucionó favorablemente. Tras la intervención desaparecieron el dolor y la disfagia.

Figura 3.

Control mediante TC tras tratamiento híbrido. La proyección de máxima intensidad (MIP) desde una visión posterior muestra la endoprótesis (flecha), un puente carótido-subclavio izquierdo (flecha abierta) y reimplantación de arteria subclavia derecha en la carótida común derecha (flecha curva), permeables. Embolización del divertículo de Kommerell mediante espirales (cabeza de flecha) y del segmento proximal de la arteria subclavia izquierda mediante tapones vasculares Amplatzer (asterisco).

Discusión

El arco aórtico izquierdo con una arteria subclavia derecha aberrante constituye la anomalía vascular congénita más común del arco aórtico y se encuentra en un 0,5% de la población. En la mayoría de los casos se origina de un segmento dilatado, denominado divertículo de Kommerell, que es una dilatación sacular en el origen de la arteria^1,2. El aneurisma del divertículo se observa entre el 3 y el 8% de estos pacientes³.

En 1936 Buckhard Friedrich Kommerell describió el divertículo que actualmente lleva su nombre³.

La arteria subclavia derecha aberrante nace independiente de la arteria carótida, como última rama del cayado aórtico. Cruza la línea media en el mediastino posterior^1,2. En la mayoría de los casos, es un hallazgo casual y el paciente permanece asintomático^2,4. Sin embargo, en ocasiones, el curso anómalo de esta arteria forma un anillo vascular que comprime la tráquea y el esófago, dando lugar a disnea y disfagia lusoria⁵. La complicación más grave asociada a los aneurismas del divertículo de Kommerell es la rotura, que conlleva una tasa de mortalidad del 50%².

Mediante radiografía simple de tórax se puede sospechar esta malformación, sin embargo la resonancia magnética (RM) o la TC son las pruebas de imagen de elección tanto para el diagnóstico como para la planificación terapéutica. La angiografía mediante TC multidetector es el principal método de imagen en la valoración de las anomalías vasculares torácicas. Su ventaja frente a la arteriografía, además de ser una técnica no invasiva, es que permite ver las relaciones con los órganos adyacentes. La arteriografía puede ser de utilidad como complemento a las anteriores^5,6.

No existe consenso sobre el tratamiento del divertículo de Kommerell, pero se recomienda su reparación cuando se producen síntomas por compresión o cuando alcanza los 3 o 5 cm de diámetro (según los autores), por riesgo de rotura, disección, embolismo o fístula aortoesofágica/aortobronquial^4,7. En el caso que presentamos se intervino al paciente cuando presentó dolor torácico y disfagia, presentando el divertículo un diámetro de 32 mm.

El objetivo del tratamiento es excluir el divertículo de la circulación, para lo cual se han descrito múltiples técnicas quirúrgicas^8,9,10. La reparación endovascular del aneurisma del divertículo de Kommerell evita la toracotomía y la esternotomía media y precisa una zona de anclaje para la endoprótesis de al menos 15-20 mm. Para ampliar esa zona de anclaje no es infrecuente tener que cubrir el ostium de los troncos supraaórticos, y es en esos casos en los que una técnica híbrida permite reimplantar el origen de los vasos y obtener una zona de anclaje que garantice la fijación proximal de la endoprótesis².

En el caso que presentamos el origen de ambas arterias subclavias estaba muy próximo y no era posible implantar la endoprótesis aórtica excluyendo el divertículo de la arteria subclavia derecha aberrante sin comprometer el ostium de ambas, por lo que fue necesario realizar un puente carótido-subclavio izquierdo previo a la implantación de la endoprótesis y la reimplantación de la arteria subclavia derecha en la carótida común derecha tras la embolización mediante espirales del divertículo de Kommerell.

Hemos presentado un caso de arteria subclavia derecha aberrante asociada a divertículo de Kommerell tratada mediante un procedimiento combinado endovascular y quirúrgico, que ha dado buen resultado en nuestro paciente. Creemos que este tratamiento constituye una buena alternativa, menos invasiva, al abordaje quirúrgico exclusivo y a otras modalidades de tratamiento endovascular, cuando estas no pueden llevarse a cabo^2,8.

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

Autorías

• 1.

  Responsable de la integridad del estudio: SCC.

• 2.

  Concepción del estudio: SCC, MEG.

• 3.

  Diseño del estudio: SCC, MEG.

• 4.

  Obtención de los datos: SCC, MEG.

• 5.

  Búsqueda bibliográfica: SCC, MEG.

• 6.

  Redacción del trabajo: SCC, MEG.

• 7.

  Revisión crítica del manuscrito con aportaciones intelectualmente relevantes: RZG, JHG.

• 8.

  Aprobación de la versión final: SCC, MEG, RZG, JHG.