Varón de 60 años con neurofibromatosis tipo 1 (NF-1) en estudio por astenia de tres meses de evolución. La analítica reveló anemia ferropénica severa. Se realizó una gastroscopia que identificó restos hemáticos en la porción distal del duodeno (figs. 1-4).
Imagen coronal oblicua de TC, tras administración de contraste oral donde se observa una masa yeyunal ulcerada (asterisco) con crecimiento exofítico y contorno polilobulado, que contiene gas y contraste oral. Nódulo subcutáneo (flecha) bien delimitado de densidad partes blandas en la pared abdominal izquierda.
Imagen axial oblicua de TC, tras administración de contraste oral e intravenoso. Masa exofítica (asterisco) de márgenes bien definidos localizada en el yeyuno proximal, con realce heterogéneo de predominio periférico y necrosis central. Tumoración sólida (punta de flecha) con captación homogénea en el ángulo de Treitz. Múltiples nódulos subcutáneos (flechas) de densidad partes blandas en la pared abdominal. Colelitiasis y granuloma esplénico calcificado.
Imagen coronal oblicua de TC, tras administración de contraste oral e intravenoso que muestra una masa yeyunal proximal (asterisco) con realce heterogéneo y necrosis central, así como tres lesiones nodulares con crecimiento intramural y extraluminal (puntas de flecha) que realzan homogéneamente y están distribuidas en la cuarta porción duodenal y en el ángulo de Treitz. Nódulo subcutáneo (flecha) de densidad partes blandas en la pared abdominal izquierda.
En el tránsito gastrointestinal (fig. 1) se observaba una colección de bario por fuera del contorno del yeyuno proximal y desplazamiento de las asas de intestino delgado adyacentes por efecto de masa. La tomografía computarizada (TC) (figs. 2-4) confirmó la presencia de una masa yeyunal polilobulada ulcerada con crecimiento exofítico, que contenía gas y contraste oral, y que presentaba un realce heterogéneo de predominio periférico y necrosis central. La TC identificó tres lesiones nodulares homogéneas con componente intramural y extraluminal, distribuidas en la cuarta porción duodenal y en el ángulo de Treitz, así como múltiples nódulos subcutáneos de densidad partes blandas en la pared abdominal.
DiscusiónAnte los hallazgos de imagen y el contexto clínico del paciente, se planteó el diagnóstico principal de tumor del estroma gastrointestinal (GIST) múltiple de intestino delgado y de neurofibromas subcutáneos, y se incluyó en el diagnóstico diferencial del primero el leiomiosarcoma y el neurofibroma gastrointestinal múltiple. El análisis anatomopatológico tras la cirugía confirmó que la lesión de mayor tamaño correspondía a un GIST de alto potencial de malignidad, mientras que las tres pequeñas tumoraciones intestinales adyacentes eran GIST benignos.
La NF-1 o enfermedad de Von Recklinghausen es la más frecuente de las facomatosis. Es una enfermedad multisistémica progresiva, entre cuyas manifestaciones clínicas destacan las manchas café con leche, manchas pigmentadas axilares o inguinales, neurofibromas plexiformes o cutáneos, glioma del nervio óptico y displasia ósea. Tiene una prevalencia de 1/3.000 personas1 y se transmite de forma autosómica dominante, aunque la mitad de los casos son esporádicos, atribuidos a una mutación espontánea2. Está producida por una anomalía en un gen supresor de tumores localizado en el cromosoma 171,3,4 que causa una mayor incidencia de tumores derivados del tejido neuroectodérmico, principalmente neurofibromas y gliomas del nervio óptico3.
Los neurofibromas son tumores benignos que se originan en las células de Schwann y aparecen tanto en el sistema nervioso central, como en casi cualquier otra localización del cuerpo debido a la extensa distribución de los nervios periféricos. Con frecuencia son asintomáticos y se detectan incidentalmente2. Pueden adoptar una morfología típica o plexiforme. En el primer grupo se incluyen los neurofibromas subcutáneos, que constituyen un hallazgo común en la NF-1, tienden a ser múltiples y se manifiestan como nódulos blandos y móviles. En la TC presentan bordes bien definidos y densidad de partes blandas2 (figs. 2-4), y plantean el diagnóstico diferencial con implantes metastásicos en pacientes con una neoplasia primaria conocida como melanoma, carcinoma de mama o de pulmón2. Ocasionalmente, los neurofibromas subcutáneos muestran una atenuación baja (5-15 UH) y simulan lesiones como los quistes sebáceos2 o los quistes epidérmicos de inclusión que se observan en el síndrome de Gardner5. En cuanto a los neurofibromas plexiformes, son patognomónicos de la NF-1 y representan un engrosamiento neural difuso o numerosos neurofibromas que afectan al trayecto de un nervio craneal o periférico2.
Se estima que un 10-25% de los pacientes con NF-1 tienen afectación del tracto gastrointestinal en forma de tumores, aunque menos de un 5% asocian síntomas6. Histológicamente se dividen en hiperplasia del tejido neural intestinal, tumores estromales, tumores neuroendocrinos periampulares y adenocarcinomas7.
Los GIST son los tumores mesenquimales más frecuentes del tubo digestivo. Son lesiones submucosas que derivan de las células intersticiales de Cajal. En el 95% de los casos expresan un receptor de membrana codificado por el protooncogen c-Kit (CD 117) que permite diferenciarlos de otros tumores del estroma, como los leiomiomas y leiomiosarcomas. Tienen una incidencia de 10-20 personas por millón, sobre todo en mayores de 50 años de edad, y una distribución similar en ambos sexos8. El principal factor de riesgo para desarrollar un GIST es la NF-1, donde alcanzan una mayor prevalencia y tienden a ser múltiples y a estar localizados en el intestino delgado proximal3,4, a diferencia de la población general en la que se originan en el estomago (60%), yeyuno e íleon (30%), colon y recto (5-15%), y esófago (< 5%), aunque también pueden aparecer en el omento, mesenterio y retroperitoneo. La presentación clínica depende de su tamaño (1-30cm) y localización, destacando la hemorragia por ulceración mucosa que da lugar a hematemesis, melenas o anemia8. Sin embargo, hasta un 50% de los GIST son asintomáticos y se diagnostican como un hallazgo incidental endoscópico, quirúrgico o radiológico. La mayoría de tumores estromales son lesiones con crecimiento exofítico debido a su origen en la muscular propia de la pared gastrointestinal y se identifican como una masa de márgenes bien delimitados proyectada en la cavidad abdominal, en contacto con el órgano de origen, aunque también pueden mostrar crecimiento intramural o endoluminal. Generalmente tienen un curso benigno aunque un tamaño tumoral superior a 5cm y una actividad mitótica elevada indican un alto potencial de malignidad, lo que favorece la extensión local y la aparición de metástasis hepáticas y peritoneales8. En los estudios baritados (fig. 1) aparecen como defectos de repleción submucosos con o sin áreas de ulceración mucosa. La TC (figs. 2-4) es la técnica de elección para su diagnóstico, estadificación y seguimiento, ya que permite valorar la localización, el tamaño, la relación con las estructuras vecinas, la presencia de tumores múltiples y de metástasis9. Las lesiones pequeñas suelen presentar en la TC una estructura homogénea, contorno bien definido y una histología benigna, mientras que los GIST malignos se comportan como masas grandes de bordes irregulares, realce heterogéneo y tendencia a la necrosis, degeneración quística y hemorragia, así como con extensión local o a distancia. El diagnóstico diferencial del GIST en un paciente con NF-1 se establece con el neurofibroma, leiomioma, leiomiosarcoma, adenocarcinoma, carcinoide y linfoma. Los neurofibromas gastrointestinales asociados a NF-1 pueden ser únicos, múltiples o plexiformes, afectan a la pared intestinal o al mesenterio, y en ocasiones contienen áreas de baja atenuación por degeneración mixoide10. El tratamiento de elección en los pacientes con GIST es la resección quirúrgica completa.
DiagnósticoGIST múltiple de intestino delgado y NF-1.
