El síndrome de Leopard es una enfermedad infrecuente, de herencia autosómica dominante, caracterizada, según su acrónimo, por lentiginosis múltiple, defectos electrocardiográficos de la conducción, hipertelorismo ocular, estenosis pulmonar, anormalidades genitales, retraso en el crecimiento y sordera (del inglés deafness) neurosensorial.
La prevalencia exacta al nacimiento es desconocida, pasando en ocasiones desapercibida debido a la poca expresión clínica y a la ausencia de lentiginosis. La cardiopatía hipertrófica, presente en el 80% de los pacientes, y las alteraciones electrocardiográficas, presentes en el 75%, son las anomalías cardiacas más frecuentes. Sin embargo, la estenosis pulmonar presente en el acrónimo, se encuentra tan solo en el 10–20% de los casos1.
Presentamos el caso de un paciente varón que al nacimiento presentó lesiones pigmentadas de pequeño tamaño (léntigos) en la parte superior del cuerpo. El electrocardiograma en el primer día de vida mostró signos de hipertrofia ventricular izquierda con datos de sobrecarga sistólica, evidenciando la ecocardiografía una hipertrofia septal asimétrica con tabique interventricular de 13mm. El paciente presentaba además una hipoacusia neurosensorial bilateral grave que precisó de audífonos desde el primer año de vida, pie plano valgo bilateral, pectus excavatum, hipertelorismo y retraso ponderoestatural. No se evidenciaron alteraciones en la exploración genitourinaria.
En la actualidad el paciente tiene 16 años, se encuentra cardiológicamente asintomático y presenta en la exploración física múltiples lesiones pigmentadas de pequeño tamaño (léntigos) en el tórax, la espalda, la cara y el cuello (fig. 1) y un soplo sistólico ligero en el borde paraesternal izquierdo que no se modifica con las maniobras de Valsalva. Analíticamente la función renal, hepática y tiroidea se encuentran dentro de los límites normales, llamando la atención la existencia de un pro-péptido natriurético cerebral (BNP) aumentado de 900,5pg/ml. La radiografía de tórax muestra datos de crecimiento del ventrículo izquierdo y el electrocardiograma objetiva un ritmo sinusal con datos de hipertrofia ventricular izquierda. La angiorresonancia magnética cardiaca (fig. 2) y el ecocardiograma (fig. 3) evidencian una hipertrofia asimétrica del territorio anteroseptal, que alcanza a nivel del septo interventricular un grosor de 24mm, sin datos de obstrucción al tracto de salida del ventrículo izquierdo (gradiente máximo de 10mmHg), movimiento sistólico anterior de la válvula mitral ni alteraciones valvulares. En la ergometría el paciente alcanza una buena capacidad de esfuerzo, sin arritmias ni respuesta hipotensora al ejercicio.
A) Eje paraesternal largo ecocardiográfico, donde se evidencia hipertrofia grave del septo interventricular. B) Corte ecocardiográfico paraesternal corto a nivel ventricular, donde se objetiva hipertrofia asimétrica del territorio anteroseptal, alcanzando en el septo interventricular un grosor de 24mm.
El síndrome de Leopard, la neurofibromatosis tipo i, el síndrome de Noonan, el síndrome de Costello o los síndromes cardio-faciales-cutáneos se asocian a diferentes grados de retraso psicomotor, defectos cardiacos congénitos, dismorfias faciales, corta estatura, anormalidades cutáneas y predisposición a tumores, compartiendo en ocasiones las mismas mutaciones genéticas2.
El diagnóstico clínico del síndrome de Leopard es generalmente difícil en los primeros meses de vida debido a que la lentiginosis típica no se presenta al nacimiento, sino que aparece durante la infancia. Por su parte, la miocardiopatía hipertrófica normalmente precede a la lentiginosis, aunque en ocasiones puede iniciarse y/o empeorar de forma paralela a la aparición de los léntigos, como ocurrió en nuestro paciente.
Según Voron et al3, el diagnóstico clínico del síndrome Leopard debería sospecharse cuando exista lentiginosis múltiple asociada a dos hallazgos cardiacos, o en ausencia de lentiginosis, cuando existan tres hallazgos clínicos asociados a la afectación de un familiar cercano. Digilo et al4, por su parte, establecieron que el diagnóstico debería sospecharse cuando existan alteraciones faciales características, miocardiopatía hipertrófica y lesiones cutáneas.
La alteración cardiovascular inicialmente más prevalente, y por eso incluida en el acrónimo, fue la estenosis valvular pulmonar, con o sin displasia de la válvula. Sin embargo, revisiones recientes han demostrado que la miocardiopatía hipertrófica es la anomalía más frecuente5. Esta se caracteriza por un engrosamiento anómalo del miocardio sin evidencia de causas secundarias como hipertensión arterial, tumores o enfermedades infiltrativas. La afectación suele ser asimétrica, con una mayor afectación del septo interventricular y de la pared lateral del ventrículo izquierdo, existiendo hasta en el 40% de los casos obstrucción al tracto de salida del ventrículo izquierdo.
Otras alteraciones cardiológicas también descritas son el prolapso o hendidura de la válvula mitral, presente en el 42% de los pacientes, y más raramente los defectos a nivel del tabique interauricular o atrioventricular, la comunicación interventricular, la dilatación de las arterias coronarias, los aneurismas apicales y la no compactación del ventrículo izquierdo1.
Aunque el pronóstico a largo plazo suele ser favorable en pacientes con síndrome de Leopard, la muerte súbita es la complicación más temida en los pacientes con miocardiopatía hipertrófica. De ahí la importancia de llevar a cabo un diagnóstico precoz en los pacientes con lentiginosis múltiple y datos radiológicos o electrocardiográficos de crecimiento ventricular izquierdo.
Los pacientes con síndrome de Leopard y miocardiopatía hipertrófica deben seguir controles para reconocer a los que presentan un mayor riesgo de muerte súbita, obstrucción al tracto de salida del ventrículo izquierdo o insuficiencia cardiaca por disfunción diastólica del ventrículo izquierdo. Una adecuada información sobre el riesgo de transmitir la enfermedad a la mitad de su descendencia y el tipo de deporte que pueden realizar resultará fundamental para el adecuado desarrollo físico y psíquico de estos pacientes.
