Resulta sorprendente que una técnica única como la resonancia magnética (RM), que no requiere ser combinada con otra, que no precisa de la administración de ningún fármaco, sin radiación ionizante, con un coste muy inferior a técnicas combinadas como la tomografía por emisión de positrones-tomografía computarizada (PET-TC), no se haya implantado de forma rutinaria en los distintos servicios de radiología, cuando prácticamente la disponibilidad de la RM es universal en cualquier hospital de al menos tamaño medio, y con evidencia científica de su eficacia en el manejo de la patología sistémica, especialmente en el campo de la oncología.
Distintos motivos pueden justificar esta ausencia de implantación: desde razones técnicas a razones científico-clínicas y/o profesionales. Los requisitos técnicos se refieren a la suficiente optimización y calidad de los distintos equipos de RM. Después de casi 20 años de inicio de la técnica1, hoy en día no debería existir ninguna excusa para que el radiólogo implante la tecnología que todos los equipos de RM tienen disponible. Todos los equipos disponen de una camilla móvil y una antena de cuerpo o varias de superficie (dependiendo del equipo), que son los únicos requerimientos técnicos necesarios. Bien es verdad que no todos los equipos comerciales tienen implantado de forma estandarizada o automatizada el protocolo. Precisamente esto requiere la implicación y la dedicación, el esfuerzo del radiólogo junto con el técnico de RM y el propio técnico de aplicaciones del equipo, para adecuar la propia técnica y los parámetros de las distintas secuencias. En este aspecto debe indicarse, como un motivo más de la falta de implantación, la escasa dedicación de la industria a estandarizar la técnica. De todas formas, quien debe implicarse en disponer de la técnica es el radiólogo. De la misma forma que desde el año 2003 nuestro grupo validó la técnica de RM de cuerpo entero2, con un equipo estándar, sin difusión y sin software de posprocesado automático como el que disponemos hoy en día, otros equipos lo podían haber realizado de igual forma. El posterior desarrollo y la inclusión de la secuencia de difusión nos obligó a validarla de nuevo, dedicando tiempo y esfuerzo para comprobar nuevamente la mayor eficacia para la estadificación de las metástasis óseas que la gammagrafía3. De esta forma, se implantó desde 2008 la técnica de RM de cuerpo entero en el manejo de la estadificación del cáncer de mama de forma estándar en el comité del cáncer de mama del propio hospital. Este aspecto, científico-clínico, sería otro de los motivos de la falta de implantación. Resulta difícil implantar una técnica que las distintas guías oncológicas no recomiendan. Pero, ¿por qué no la recomiendan? Precisamente por la falta de implantación, es decir de disponibilidad. De todas formas, implantación y disponibilidad no son totalmente sinónimos como podría parecer. Estrictamente, la técnica está disponible en todos los equipos de RM, es decir las secuencias están disponibles (como estaban disponibles en los equipos de mi servicio desde el año 2003 o 2007 con la difusión) y la camilla móvil también, pero lo que probablemente suceda es que no se haya dedicado tiempo a implantarla. El ejemplo más claro es observar la reciente guía de la Asociación Europea de Urología (EAU), actualizada en 20164. La recomendación de la guía para la estadificación del paciente con cáncer de próstata con criterio de riesgo de extensión metastásica es la gammagrafía ósea (permite valorar el hueso blástico, no el lítico) y la TC (valorar los ganglios). Pero en el párrafo siguiente de la recomendación, en el apartado de nuevas técnicas, describen que la RM de cuerpo entero con difusión es más sensible y específica que la gammagrafía ósea y la TC, si bien su uso es limitado por la falta de disponibilidad. Lo correcto sería precisar que por falta de implantación (por parte del radiólogo, porque la técnica está disponible en el equipo). Es decir, en la mayoría de los servicios de radiología tenemos la posibilidad de ofrecer en una única técnica (RM de cuerpo entero) mejor estadificación del paciente, que con dos técnicas por separado (gammagrafía ósea+TC) (tabla 1). Además, la mayoría de hospitales de tamaño medio disponen de RM, pero hay muchos hospitales que no disponen de servicio de medicina nuclear, como la mayoría de hospitales comarcales o incluso algunos provinciales. Los hospitales pueden disponer en el propio servicio de radiología de una técnica más eficaz que la que se realiza en otro centro. Los pacientes no pueden beneficiarse de una técnica mejor, disponible en el propio hospital pero que no está implantada.
Ventajas e inconvenientes de las distintas técnicas de imagen de cuerpo entero
| Técnica | Ventajas | Inconvenientes |
|---|---|---|
| TC | Disponibilidad Valoración ósea focal Valoración ganglionar, visceral | Radiación significativa No utilizada en el cribado óseo No es útil en monitorización terapéutica |
| RM CE | Sensible en lesiones óseas líticas y blásticas Permite detección y valoración de respuesta terapéutica Imagen funcional en difusión Valoración ósea (lítica y blástica) y extraósea Valoración ganglionar y visceral Ausencia de radiación, contraste Disponibilidad de RM Valoración de la médula ósea | Falta de implantación de RM CE Falta de estandarización Curva de aprendizaje Adquisición y posprocesado de difusión Coste Tiempo exploración |
| Gammagrafía SPECT | Coste Disponibilidad Sensibilidad en lesiones óseas blásticas | Baja especificidad Baja sensibilidad de lesiones líticas Ausencia de detección de médula ósea Aumento de radiación en SPECT |
| PET-TC | Eficacia en detección tumoral Valoración ósea Valoración visceral y ganglionar Información pronóstica Valoración de médula ósea | Coste Radiación Menor detección de lesiones blásticas Disponibilidad Distinta eficacia en relación con el tumor primario |
SPECT: tomografía por emisión de fotón único; RM: resonancia magnética; RM CE: RM cuerpo entero; TC: tomografía computarizada.
Otro de los motivos o justificaciones que hay que considerar es la relación coste/eficacia de la RM de cuerpo entero comparada con la gammagrafía ósea más la TC. Otra de las razones de la falta de implantación sería la ausencia de la prueba en los catálogos de solicitud por parte del clínico, aunque no así en el catálogo SERAM. La prueba está disponible en el catálogo SERAM con el tiempo adecuado de ocupación de sala y tiempo médico5. El coste de la prueba no debe ser muy superior a lo que supone un estudio de columna completa. Es decir, el coste de la prueba debe ajustarse a la realidad que puede ofrecer un estudio estándar de 4-6 secuencias, incluyendo la difusión con 3-5 segmentos (tabla 2). Se trata de una prueba estándar sin contraste intravenoso. La falta de ajustar el coste adecuado, consensuar el precio y la ausencia de inclusión en los catálogos de las prestaciones para el clínico dificultan la implantación de la técnica, pero el radiólogo debe implicarse en incluirla. Bien es verdad que la técnica puede tener variabilidad en los protocolos de adquisición en relación con la indicación clínica, pero si consideramos un protocolo estándar de estadificación oncológica, son suficientes 4-5 secuencias con un tiempo inferior a 40min.
Uno de los principales motivos que me ha llevado a redactar este artículo ha sido la consulta relativamente frecuente en los últimos meses por distintos hospitales, y no siempre por parte del servicio de radiología, sino precisamente del servicio de oncología, acerca de la aplicación de la RM de cuerpo entero. Cada vez más las distintas guías o las reuniones científicas oncológicas muestran la utilidad de la aplicación de la RM de cuerpo entero, como hemos visto en la EAU4. Incluso, actualmente, la RM de cuerpo entero es la técnica de recomendación estándar en el manejo de los pacientes asintomáticos o con mieloma múltiple latente según las recientes recomendaciones del Grupo de Trabajo Internacional de Mieloma Múltiple6. Debemos darnos cuenta de que es el clínico el que nos solicita lo que la evidencia científica le proporciona, pero lamentablemente la oferta no lo facilita. Es el radiólogo el que no ha dedicado o no dedica el tiempo suficiente a implantarla. No se puede justificar que la implantación o la disponibilidad de la prueba estén limitadas por la sobresaturación de los equipos de RM por la excesiva demanda de exploraciones. Debe ser el radiólogo el que sepa priorizar la disponibilidad de los equipos de RM para estadificar a los pacientes oncológicos con una técnica útil, frente a las múltiples solicitudes de RM de lumbalgia y gonalgia de pacientes de más de 80 años.
Una de las posibles limitaciones en la implantación podría ser considerar qué área de la radiología es la que ha de asumir la exploración de la RM de cuerpo entero: el subespecialista en osteomuscular o de cuerpo («body»), donde requiera valorar áreas no dedicadas como el abdomen o esqueleto en el caso del radiólogo osteomuscular o de abdomen, respectivamente. En este sentido podría considerarse si quizá es necesario disponer de una formación más específica en oncorradiología y que sea el oncorradiólogo el que maneje la técnica de RM de cuerpo entero.
Debemos ser conscientes del potencial de la técnica para valorar las múltiples aplicaciones clínicas de la medicina actual en la patología sistémica. Podríamos realizar una lista extensa de aplicaciones: oncológicas, osteomusculares, reumatológicas, idiopáticas, multifocales, vasculares o neurológicas de extensión sistémica, y de primera elección en pediatría6,7. Una de las aplicaciones de mayor potencial y con unos resultados muy prometedores es en el campo de la oncología, tanto en la estadificación inicial como potencialmente como factor pronóstico precoz al valorar la respuesta al tratamiento6,7.
Los servicios de radiología disponemos de una técnica eficaz, útil, sin radiación, sin intervención, sin administrar ningún radiofármaco ni contraste, con tiempo razonable de exploración y con aplicación en el manejo de cualquier patología sistémica en la medicina actual en beneficio de nuestros pacientes; y de forma prioritaria en el campo oncológico. Esta técnica ofrece mayores ventajas en comparación con las que se realizan y se han estado realizando hasta la fecha.
Este proceso de implantación requiere dedicación, tiempo, aprendizaje, conocimiento y práctica en la lectura e interpretación de la información de las distintas secuencias, especialmente la difusión. La secuencia de difusión es la que proporciona la imagen funcional para que pueda ser combinada con las secuencias morfológicas, e integrar el resultado de la interpretación para obtener la información más eficaz de la técnica. De la misma forma que en su día iniciamos la implantación y aprendizaje de la RM de mama, con su complejidad inicial, y hoy en día es una técnica incluida en la estadificación de cualquier cáncer de mama antes de valorar la decisión terapéutica.
La implantación de la técnica de RM de cuerpo entero en cualquier servicio de radiología debería y debe ser una oportunidad más para que nuestra especialidad tenga el impacto clave en la toma de decisiones multidisciplinares en beneficio del paciente. Los requisitos son: radiólogos dedicados, implicados y capacitados.
Conflicto de interesesEl autor declara no tener ningún conflicto de intereses.
