Presentamos el caso de una paciente de 67 años, sin antecedentes de interés, que consultó por una tumoración supraclavicular izquierda, de consistencia blanda y no dolorosa a la exploración. Se solicitó una ecografía en la que se detectó una lesión ovalada hipoecoica bien definida, de 25×17mm, sin flujo Doppler en su interior. La lesión conectaba cranealmente con una estructura tubular hipoecogénica que se dirigía hacia planos cervicales profundos (fig. 1). Posteriormente se realizó una TC cervical con contraste intravenoso, que mostró una lesión quística ovalada avascular cuyo margen caudal desembocaba en la vena yugular interna izquierda, mientras que cranealmente pasaba a ser una estructura tubular tortuosa, que se dirigía hacia el mediastino. En una fase más tardía, había una retención de contraste entre la lesión y la vena yugular interna (fig. 2). Ante la sospecha de dilatación quística del extremo distal del conducto torácico, se realizó una punción aspiración con aguja fina guiada por ecografía con la que se obtuvo un líquido de apariencia lechosa compatible bioquímicamente con linfa.
A) Imagen ecográfica transversal de la lesión que muestra una estructura quística bien definida, predominantemente hipoecoica, con ecos de bajo nivel en la porción declive. B) En un corte longitudinal se aprecia que la lesión se continúa cranealmente con una estructura tubular hipoecoica (flecha). C) Dicha estructura se dirige hacia planos cervicales profundos (flecha). D) Caudalmente la lesión se encuentra en relación con la vena subclavia izquierda (*).
TC cervical sin contraste (A) y tras la administración de contraste intravenoso (B), que demuestra la naturaleza quística de la lesión localizada en la fosa supraclavicular izquierda. C) Se identifica el conducto torácico (flecha) dirigiéndose desde la lesión hacia el mediastino. D) En una fase tardía se aprecia contraste retenido entre la lesión y la confluencia venosa (flecha).
La dilatación quística del conducto torácico distal es una anomalía excepcional. El caso que presentamos añade la particularidad de su presentación espontánea, puesto que es más frecuente relacionarla con antecedentes traumáticos o quirúrgicos1.
El conducto torácico es el vaso linfático más importante del cuerpo. Recoge la linfa de la mayor parte del abdomen y la drena en la circulación sanguínea, en el 95% de los casos en el ángulo venoso izquierdo (en la unión de la vena yugular interna y la vena subclavia izquierda), en un 3% en el ángulo venoso derecho y en el 1,5% en ambos2.
En un estudio centrado en describir su apariencia normal, el conducto torácico distal se identificó con TC en el 55% de los casos, lo que resalta la importancia de reconocerlo y diferenciarlo de otras entidades patológicas3. Los hallazgos característicos en TC son los de una estructura tubular de diámetro mayor de 2mm en el ángulo venoso izquierdo, que se extiende en sentido posteromedial, por detrás de la arteria carótida común, hacia el surco traqueoesofágico, y caudalmente hacia el mediastino. En la confluencia venosa izquierda puede verse como una estructura tubular (sin cambios en su diámetro), como un ensanchamiento focal ampular, antes de la confluencia venosa, o como una dilatación segmentaria fusiforme3.
Las teorías que tratan de explicar la etiología del quiste del conducto torácico cervical se basan en una debilidad congénita de su pared, un proceso degenerativo secundario a inflamación o aterosclerosis, o la obstrucción del drenaje linfático en el ángulo venoso4.
En el caso presentado no había antecedentes traumáticos ni quirúrgicos, por lo que puede considerarse como un quiste espontáneo. El reflujo de contraste en el extremo distal del conducto torácico sugiere, como posible causa, un orificio insuficiente o una incompetencia valvular que facilitase un leve reflujo sanguíneo mantenido.
Clínicamente lo más habitual es que la dilatación quística del conducto torácico distal se presente como una tumoración asintomática, aunque puede producir síntomas como dolor, disfagia, tos e incluso disnea, por compresión de estructuras adyacentes4.
La ecografía suele ser el primer método de imagen que se solicita para valorar una tumoración supraclavicular. El aspecto ecográfico de la dilatación quística del conducto torácico distal es el de un quiste anecoico o hipoecoico bien definido. La TC y la RM permiten demostrar la naturaleza quística de la lesión y la relación anatómica del quiste con el conducto torácico distal y con las venas de drenaje1.
Desde el punto de vista radiológico, es importante no confundir el quiste del conducto torácico distal con otras entidades patológicas, fundamentalmente lesiones quísticas congénitas (quistes de tercer y cuarto arco branquial), malformaciones linfáticas y quistes timofaríngeos. Otros posibles diagnósticos diferenciales incluirían adenopatías quísticas (las causas más comunes en el cuello son el cáncer papilar de tiroides y el carcinoma escamoso de vías aéreas y tracto digestivo), pseudoaneurismas de la parte inferior de la arteria carótida común o de la subclavia, y tumores neurogénicos de la vaina carotídea o del plexo braquial (todos ellos pueden presentar un componente quístico importante, pero suelen captar contraste, al menos periféricamente)5.
La punción aspiración con aguja fina guiada por ecografía es muy útil para confirmar el diagnóstico si extrae líquido de apariencia lechosa que, en el estudio bioquímico, tiene alto contenido en triglicéridos, proteínas y quilomicrones5.
El tratamiento del quiste del conducto torácico distal no está completamente establecido por la rareza del cuadro. Puede ser quirúrgico, fundamentalmente en casos sintomáticos, por motivos estéticos, o para evitar complicaciones como la rotura o formación de fístulas2. También hay autores que plantean el tratamiento conservador (se han descrito casos de remisión espontánea) o la escleroterapia1.
En resumen, el quiste del conducto torácico distal es una anomalía excepcional que suele presentarse clínicamente como una tumoración en la fosa supraclavicular izquierda y cuya importancia, desde el punto de vista radiológico, radica en diferenciarlo de otras entidades patológicas en dicha localización.
