La biopsia hepática percutánea ecoguiada se considera la técnica de elección para el diagnóstico histológico de las lesiones ocupantes de espacio (LOE), dada su elevada seguridad y rentabilidad diagnóstica. Sin embargo, al tratarse de una técnica de diagnóstico invasiva, no se encuentra exenta de complicaciones. Diversos parámetros clínico-radiológicos han sido analizados como factores relacionados con la eficacia o complicaciones, con resultados contradictorios. Por todo ello, el objetivo de nuestro estudio es evaluar el impacto de diversos factores de riesgo en la eficacia y complicaciones de la biopsia hepática percutánea ecoguiada en el diagnóstico de LOE, en el ámbito de la práctica clínica habitual.
Material y métodosLlevamos a cabo un estudio observacional, retrospectivo, unicéntrico de pacientes sometidos a biopsia hepática percutánea ecoguiada en tiempo real con técnica de manos libres para el diagnóstico de LOE, realizadas en el Servicio de Radiodiagnóstico del Hospital Clínico Universitario de Santiago de Compostela entre diciembre 2012 y febrero 2018. Seleccionamos como factores de riesgo: la localización de la LOE en los segmentos hepáticos superiores (II, IVa, VII y VIII), la proximidad a la cápsula hepática, la distancia entre piel y LOE mayor de 100mm, la interposición de estructuras óseas o vasculares, la incapacidad para atravesar parénquima sano o la falta de colaboración del paciente durante el procedimiento. La eficacia fue analizada en términos de número de cilindros extraídos y porcentaje de biopsias satisfactorias; y la seguridad, en términos de porcentaje de complicaciones presentadas, clasificándolas, a su vez, en complicaciones mayores y menores.
ResultadosSe incluyeron 295 biopsias de 278 pacientes. La mediana de edad fue de 69 años, el 64,1% eran varones y el 44,7% tenía una neoplasia previa. El 61,4% de las biopsias se indicaron para el diagnóstico inicial, el 82,4% se realizaron con el paciente ingresado y el 65% de las lesiones se localizaban en el lóbulo hepático derecho.
La mediana de cilindros extraídos fue de 3 (rango 1-6). El 91,2% de las biopsias fueron satisfactorias, sin diferencias en función de la presencia de factores de riesgo, y el 92,2% fueron clasificadas como útiles desde el punto de vista clínico. Diez (3,4%) pacientes presentaron complicaciones, en 3 (0,9%) fueron complicaciones mayores, en 2 (0,6%) complicaciones hemorrágicas y en 1 (0,3%) complicaciones infecciosas; y en los 7 restantes (2,4%), complicaciones menores. Se observó un porcentaje significativamente superior de complicaciones en pacientes no colaboradores durante el procedimiento (p=0.04).
ConclusionesLa biopsia hepática percutánea ecoguiada es una técnica eficaz y segura para el diagnóstico histológico de LOE. Se confirma el impacto en el desarrollo de complicaciones en el paciente no colaborador durante el procedimiento de biopsia.
Ultrasound-guided percutaneous liver biopsy is considered the technique of choice for the histological diagnosis of space-occupying lesions, given its high level of safety and diagnostic performance. However, since it is an invasive diagnostic procedure, complications can occur. Various clinical and radiological parameters have been analyzed as factors related with the efficacy of the technique or with its complications; however, the results have been contradictory. Thus, we aimed to evaluate the impact of various risk factors on the efficacy and complications of ultrasound-guided percutaneous liver biopsy in the diagnosis of space-occupying lesions in ordinary clinical practice.
Material and methodsThis retrospective observational study included all patients who underwent real-time ultrasound-guided percutaneous biopsies of space-occupying liver lesions with the free-hand technique between December 2012 and February 2018 in the diagnostic imaging department at the Hospital Clínico Universitario de Santiago de Compostela. We analyzed the following risk factors: location of the lesion in upper liver segments (II, IVa, VII, or VIII); proximity to the liver capsule, distance from the skin > 100mm, interposition of osseus or vascular structures, inability to go through healthy parenchyma, and lack of patient cooperation during the procedure. Efficacy was analyzed in terms of the number of cylinders obtained and the percentage of adequate biopsies; safety was analyzed in terms of the percentage of complications, which were classified as major or minor.
ResultsWe included 295 biopsies in 278 patients (median age, 69 years; 64.1% male; 44.7% had prior neoplasms). In 61.4%, the biopsy was indicated for the initial diagnosis; 82.4% of biopsies were done in hospitalized patients, and 65% of the lesions were located in the right liver lobe.
The median number of cylinders obtained was 3 (range 1-6); 91.2% of the biopsies were adequate and 92.2% were considered clinically useful. These percentages did not differ significantly according to the presence of risk factors. Complications occurred in 10 (3.4%) patients. Complications were considered major in 3 (0.9%) patients (2 (0.6%) bleeding complications and 1 (0.3%) infectious complication) and minor in 7 (2.4%). The percentage of complications was significantly higher in patients who did not cooperate during the procedure (p=0.04).
ConclusionsUltrasound-guided percutaneous liver biopsy is an efficacious and safe technique for the histological diagnosis of space-occupying liver lesions. Our results confirm the increased rate of complications when patients fail to cooperate during the procedure.
La biopsia hepática percutánea con guía ecográfica en tiempo real se considera la técnica de elección para la obtención de material histológico diagnóstico de las lesiones ocupantes de espacio (LOE), dada su elevada seguridad, eficacia y bajo coste1.
Debido a los avances producidos en la última década en el análisis genómico y molecular, así como a la aparición de fármacos dirigidos contra dianas moleculares, se hace necesaria la obtención de mayor cantidad de material histológico, inprescindible para el diagnóstico, orientación terapéutica y detección de biomarcadores, factores pronósticos y predictivos2,3. Asimismo, la cantidad de tejido viable y la celularidad se han asociado con el número de cilindros extraídos4.
Por otra parte, la utilización de guía ecográfica en tiempo real permite visualizar la punta de la aguja en todo momento, lo que disminuye el riesgo de complicaciones como el neumotórax, la perforación de otras vísceras o la detección precoz de sangrado. Sin embargo, al tratarse de una técnica invasiva, no se encuentra exenta de complicaciones como la hemorragia, infección y perforación de víscera hueca5,6. Estudios previos han reportado una mortalidad en torno al 0,001-0,031% y un 0,7-1,4% de complicaciones mayores, entre las que la más frecuente es la hemorragia7–9.
Múltiples estudios han intentado identificar factores de riesgo relacionados con la eficacia y/o complicaciones de la biopsia. Así, Boyum et al. reportaron, en un análisis de 6614 biopsias hepáticas percutáneas ecoguiadas con un 0,8% de complicaciones mayores (incluido un 0,1% de infecciones) y un 0,001% de mortalidad, que la presencia de menos de 50 000 plaquetas, el sexo femenino y la realización de más de dos pases de biopsia se relacionaban con un riesgo significativo de complicaciones8. Sin embargo, en el estudio de Malcom et al., que incluía 1060 biopsias hepáticas y renales difusas o de LOE, no se evidenció el impacto, en el porcentaje de complicaciones, de factores como la edad, el sexo, la presión arterial, la coagulación o la histología final10. Finalmente, en un estudio que analizaba el impacto de diversos factores de riesgo en el porcentaje de complicaciones hemorrágicas de 1876 biopsias hepáticas percutáneas, no evidenciaron diferencias significativas en función de su localización (subcapsular vs. no subcapsular), el tipo de biopsia (punción aspirativa con aguja fina [PAAF] vs. biopsia aguja gruesa), el tamaño de la aguja o el número de pases9,11–13.
Por otra parte, en lo referente a los factores predictivos de eficacia, la bibliografía es escasa. Se dispone únicamente de un estudio, en el que, partiendo de 3085 biopsias hepáticas percutáneas, se analizaron los datos de 78 biopsias (2,5%) repetidas, y se obtuvo un 83,3% de biopsias satisfactorias, un 10,6% de complicaciones menores, sin complicaciones mayores ni muertes asociadas; tampoco evidenciaron diferencias significativas en la eficacia en función del tamaño, profundidad, segmento o el número de pases14,15.
Por todo ello, el objetivo de nuestro estudio es evaluar el impacto de diversos factores de riesgo en la eficacia y complicaciones de la biopsia hepática percutánea ecoguiada en el diagnóstico de LOE, en el ámbito de la práctica clínica habitual.
Material y métodosDiseño del estudioLlevamos a cabo un estudio observacional, retrospectivo, unicéntrico, en el que se incluyeron pacientes que hubiesen sido sometidos a una biopsia hepática percutánea ecoguiada, realizada con guía ecográfica en tiempo real y técnica de manos libres para el diagnóstico de LOE dentro del ámbito de la práctica clínica habitual, y que hubieran sido llevadas a cabo en el Servicio de Radiodiagnóstico del Hospital Clínico Universitario de Santiago de Compostela, en el periodo comprendido entre diciembre 2012 y febrero 2018, y cuyos pacientes hubiesen otorgado su consentimiento. Se excluyeron los pacientes con incapacidad para entender los procedimientos del estudio y firmar el consentimiento informado, aquellos que careciesen de todos los datos clínico-patológicos o los que fuesen sometidos a técnicas distintas de la biopsia hepática percutánea ecoguiada con guía ecográfica en tiempo real y técnica de manos libres para el diagnóstico de LOE como la PAAF hepática, la biopsia hepática difusa no ecoguiada o la biopsia transyugular.
Procedimiento de biopsiaLa biopsia hepática percutánea ecoguiada con técnica de manos libres y guía ecográfica en tiempo real es la técnica de elección en nuestro centro para el diagnóstico histológico de las LOE en la práctica clínica habitual. Por dicho motivo, en todas las biopsias hepáticas percutáneas de LOE incluidas en nuestro estudio se empleó siempre la técnica de manos libres y la guía ecográfica en tiempo real, y fueron realizadas dentro del ámbito de la práctica clínica habitual (fig. 1). Asimismo, fueron realizadas por un único radiólogo experto en ecografía intervencionista, de acuerdo con la guía de competencias en radiología vascular e intervencionista de la Sociedad Española de Radiología Vascular e Intervencionista (SERVEI), la Sociedad Española de Radiología Médica (SERAM), la Sociedad Española de Gestión y Calidad en Radiología (SEGECA) y sus estándares de calidad16.
De acuerdo con las principales guías de práctica clínica, el tratamiento con antiinflamatorios no esteroideos (AINE), antiagregantes o anticoagulantes fue suspendido 7 días antes de la realización de la biopsia, y quedó a criterio del clínico responsable su sustitución por heparina de bajo peso molecular hasta 24 horas antes de procedimiento. Asimismo, se excluyó a todos los pacientes con coagulopatía no corregible, definida por la presencia de menos de 50 000 plaquetas o índice internacional normalizado mayor de 1,5, y que no pudiese ser corregida antes de la realización de la biopsia.
Las biopsias se hicieron con guía de ultrasonidos (Philips HDI 5000 SonoCT con sonda convex multifrecuencia de 4,5MHz). En las biopsias realizadas mediante técnica de punción directa empleamos una aguja tipo tru-cut, o de corte lateral, semiautomática, de 18 G y 150 mm de longitud (SpeedyBell, Biopsybell, Mirandola, Italia). En las biopsias coaxiales, se utilizó un set de punción coaxial formado por una aguja de biopsia, como la descrita con anterioridad, y una aguja coaxial (SpeedyBell & introduttore, Biopsybell, Mirandola, Italia). En lo referente a la elección de la técnica de punción cabe destacar que, debido a la ausencia de estudios concluyentes sobre la técnica de elección, el radiólogo utilizó ambas técnicas indistintamente.
Respecto al contexto de realización de las biopsias, estas se realizaron en el hospital o ambulatoriamente. El periodo mínimo de observación fue de 6 horas. En las biopsias con el paciente hospitalizado, debido a la logística de nuestro centro, se monitorizaron constantes vitales periódicamente las 10 primeras horas tras el procedimiento, manteniendo reposo absoluto 8 horas, las dos primeras en decúbito lateral derecho. En las biopsias ambulatorias, el paciente permaneció bajo vigilancia hospitalaria las primeras 6 horas y posteriormente se continuó con vigilancia domiciliaria bajo la supervisión de un adulto responsable.
Los resultados de las biopsias se clasificaron, en función de los resultados anatomopatológicos obtenidos, en satisfactorias si el material obtenido permitía establecer un diagnóstico definitivo; material insuficiente, si se había extraído muestra procedente de la lesión, pero esta era insuficiente para un diagnóstico preciso; o biopsias fallidas si el tejido obtenido no procedía de la lesión.
Por otra parte, las biopsias fueron categorizadas en función de su utilidad clínica final en: diagnóstico inicial de malignidad, confirmación de enfermedad metastásica, identificación de una segunda neoplasia, determinación del origen de la enfermedad metastásica en un paciente con antecedente de dos o más neoplasias previas; exclusión de malignidad, realización de estudios moleculares, y no concluyentes, si carecían de utilidad clínica para el paciente.
Se recogieron todas las complicaciones registradas en la historia clínica del paciente en las 72 horas posteriores al procedimiento. Se clasificaron como complicaciones mayores aquellas que requirieron de medidas intervencionistas como transfusión de hemoderivados, embolización o cirugía, y como complicaciones menores, las que se resolvieron espontáneamente con medidas conservadoras, como sueroterapia y analgesia.
Se incluyeron parámetros clínico-radiológicos, relacionados con el paciente y/o la lesión, que habían sido testados con anterioridad como factores predictivos de eficacia y/o complicaciones: la localización de la LOE en los segmentos hepáticos superiores (II, IVa, VII y VIII), la proximidad a la cápsula hepática, una distancia entre piel y LOE mayor de 100 mm, la interposición de estructuras óseas o vasculares, la incapacidad para atravesar parénquima sano o la falta de colaboración del paciente durante la biopsia.
Aspectos estadísticosEl estudio fue llevado a cabo utilizando el software estadístico SPSS versión 25. Se llevó a cabo un análisis descriptivo de las variables cualitativas, mediante frecuencia o porcentajes, y de las cuantitativas, mediante determinación de media y desviación estándar, mediana y rango. Para la comparación de variables se empleó la prueba de χ2 o la prueba exacta de Fisher, en función del tamaño muestral de los distintos subgrupos, considerando una asociación significativa entre variables si esta era inferior a 0,05.
Aspectos éticos y legalesEste estudio se ha llevado de acuerdo con las normas de buena práctica clínica y la normativa actual, incluida la Ley 14/2007, la última versión de la Declaración de Helsinki y el Convenio de Oviedo. En materia de protección de datos, se ha dado cumplimiento a la Ley Orgánica 15/1999 y su reglamento de desarrollo, el Real Decreto 1720/2007. Previamente a la realización del estudio, se obtuvo la autorización del comité de ética de la investigación correspondiente. Todos los pacientes otorgaron su consentimiento informado.
ResultadosCaracterísticas de la poblaciónEntre diciembre 2012 y febrero 2018 se incluyeron 295 biopsias, pertenecientes a 278 pacientes distintos. Las características aparecen detalladas en la tabla 1.
Características de la población
| Características | Total N=295 (%) |
|---|---|
| Edad (años) | |
| Mediana (rango) | 69 (33-88) |
| >70 años | 133 (45,1%) |
| Sexo | |
| Hombre | 189 (64,1%) |
| Mujer | 106 (35,9%) |
| Neoplasia previa | |
| Sí | 132 (44,7%) |
| No | 163 (55,3%) |
| Indicación de biopsia | |
| Diagnóstico inicial | 182 (61,7%) |
| Confirmación de metástasis | 105 (35,6%) |
| Estudio molecular | 8 (2,7%) |
| Contexto biopsia | |
| Ingresada | 243 (82,4%) |
| Ambulatoria | 52 (17,6%) |
| Técnica de punción | |
| Directa | 142 (48,1%) |
| Coaxial | 153 (51,9%) |
| Lóbulo hepático | |
| Derecho | 192 (65,0%) |
| Izquierdo | 103 (35,0%) |
| Segmento hepático | |
| I | 3 (1,0%) |
| II | 18 (6,1%) |
| III | 29 (9,8%) |
| IVa | 45 (15,3%) |
| IVb | 13 (4,4%) |
| V | 61 (20,7%) |
| VI | 52 (17,6%) |
| VII | 28 (9,5%) |
| VIII | 46 (15,6%) |
La mediana de edad fue de 69 años (rango 33-88 años) y el 64,1% eran varones. En relación con los antecedentes personales, el 7,9% recibía tratamiento antiagregante; el 7,6%, tratamiento anticoagulante; el 4,3% presentaba hepatopatías, definidas como la presencia de cirrosis hepática y/o infección por virus B o C, y el 3,4%, patologías que dificultaban la colaboración durante la realización del procedimiento, como EPOC moderada-grave o determinadas patologías neurológicas. El 44,7% presentaba el antecedente de una neoplasia previa.
El 61,7% de las biopsias se indicaron para el diagnóstico inicial y el 82,4% de las biopsias se realizaron con el paciente hospitalizado. El 51,9% se llevaron a cabo mediante la técnica de punción coaxial. Las LOE se situaban mayoritariamente en el lóbulo hepático derecho (65,1%), especialmente en los segmentos V (20,7%) y VI (17,6%) (fig. 2).
Eficacia y complicaciones de las biopsias
La mediana de cilindros extraídos fue de 3 (rango 1-6). En 6 (2%) pacientes se obtuvo 1 cilindro; en 44 (14,9%) biopsias, 2 cilindros; en 200 (67,8%) biopsias, 3 cilindros; en 40 (13,6%) biopsias, 4 cilindros; en 4 (1,4%) procedimientos, 5 cilindros, y en 1 (0,3%), 6 cilindros. Así, en el 83,1% de las biopsias se obtuvieron 3 cilindros o más.
Respecto a la eficacia global de las biopsias, 269 (91,2%) se etiquetaron como biopsias satisfactorias, 19 (6,4%), como fallidas, y 7 (2,4%), como material insuficiente. Si desglosamos la eficacia global por paciente, de los 278, 255 (91,7%) obtuvieron una biopsia satisfactoria, 16 (5,8%), fallida y 7 (2,5%) con material insuficiente, tras la realización de una primera biopsia. Tras la realización de una segunda biopsia en 9 pacientes, 1 de los 7 pacientes con material insuficiente y 8 de 16 con biopsia fallida, 6 pacientes obtuvieron una biopsia satisfactoria, por lo que, en total, 261 (93,8%) pacientes obtuvieron una biopsia satisfactoria tras un segundo intento. Desde el punto de vista clínico, el 92,2% de las biopsias fueron clasificadas como útiles. La utilidad final de las biopsias aparece desglosada en la tabla 2.
Utilidad final de las biopsias
| Utilidad final de la biopsia | N?=̴1295 (%) |
|---|---|
| Diagnóstico inicial | 133 (45,1%) |
| Confirmación de enfermedad metastásica | 58 (19,7%) |
| Identificación de segunda neoplasia | 15 (5,1%) |
| Determinar origen de metástasis en paciente con más de 2 neoplasias previas | 8 (2,7%) |
| Descartar malignidad | 28 (9,5%) |
| Estudio molecular | 2 (0,7%) |
| No concluyente | 23 (7,8%) |
Ningún paciente falleció como consecuencia de la biopsia. Diez (3,4%) pacientes presentaron complicaciones en las 72 horas posteriores a la biopsia; 3 (0,9%) pacientes presentaron complicaciones mayores, que en 2 (0,6%) fueron complicaciones hemorrágicas que requirieron transfusión de hemoderivados y en 1 (0,3%) complicaciones infecciosas que requirieron drenaje y antibioticoterapia endovenosa. Los 7 pacientes restantes (2,4%) manifestaron complicaciones menores en forma de dolor, que fue tratado con analgésicos de primer escalón y se resolvieron completamente a las 24 horas del procedimiento (tabla 3).
Impacto de los factores de riesgoSe identificó un 54,5% de LOE situadas en segmentos hepáticos superiores, un 69,5% de lesiones próximas a la capsula hepática, un 8,5% de LOE con interposición de estructuras vasculares u óseas en el trayecto de punción, un 14,2% de lesiones a más de 100 mm del acceso percutáneo, un 3,4% de pacientes no colaboradores durante el procedimiento y un 24,1% con imposibilidad de atravesar parénquima hepático sano.
No se observaron diferencias significativas en el porcentaje de biopsias satisfactorias en función de la presencia de factores de riesgo como la localización en segmentos hepáticos superiores (p=0.838), la proximidad a la cápsula hepática (p=0,116), la interposición de estructuras vasculares u óseas (p=0,995), el trayecto entre piel y lesión mayor o igual a 100 mm (p=0,774) o la ausencia de colaboración del paciente (p = 0,217). Observamos una tendencia no significativa en lo referente a la incapacidad para atravesar parénquima sano (p=0,052).
Sin embargo, objetivamos un aumento significativo en la aparición de complicaciones en los pacientes no colaboradores durante el procedimiento (p=0,04), sin observarse diferencias en los demás factores de riesgo, como las lesiones situadas en segmentos hepáticos superiores (p=0,995), próximas a la cápsula hepática (p=0,995), con interposición de estructuras vasculares u óseas en el trayecto de punción (p=0.989), distancia entre piel y lesión igual o mayor de 100 mm (p=0,630) o con incapacidad para atravesar parénquima sano (p=0.064) (tabla 4).
Impacto de los factores de riesgo en la eficacia y complicaciones. El resto de los pies de página están bien
| Factores de riesgo | Total N=295 | Satisfactoria N=269 | Fallida/Insuficiente N=26 | p | Complicación No N=285 | Complicación Sí N=10 | p |
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Edad | |||||||
| >70 años | 133 (45,1%) | 120 (44,6%) | 13 (50,0%) | 0,681 | 127 (44,.6%) | 6 (60,0%) | 0,355 |
| < 70 años | 162 (54,9%) | 149 (55,4%) | 13 (50,0%) | 158 (55,4%) | 4 (40,0%) | ||
| Segmento hepático | |||||||
| Superior (II, IVa, VII, VIII) | 134 (45,5%) | 123 (45,7%) | 11 (42,3%) | 0,838 | 129 (45,3%) | 5 (50,0%) | 0,995 |
| Inferior (I, III, IVb, V, VI) | 161 (54,5%) | 146 (54,3%) | 15 (57,7%) | 156 (54,7%) | 5 (50,0%) | ||
| Proximidad a la cápsula | |||||||
| Sí | 205 (69,5%) | 183 (68,0%) | 22 (84,6%) | 0,116 | 198 (69,5%) | 7 (70,0%) | 0,995 |
| No | 90 (30.5%) | 86 (32,0%) | 4 (15,4%) | 87 (30,5%) | 3 (30,0%) | ||
| Interposición estructuras vasculares u óseas | |||||||
| Sí | 25 (8,5%) | 23 (8,6%) | 2 (7,7%) | 0,995 | 24 (8,4%) | 1 (10,0%) | 0,989 |
| No | 270 (91,5%) | 246 (91,5%) | 24 (92,3%) | 261 (91,6%) | 9 (90,0%) | ||
| Distancia piel y lesión | |||||||
| >100 mm | 42 (14.2%) | 38 (12.5%) | 4 (15.4%) | 0.774 | 40 (14.0%) | 2 (20.0%) | 0.630 |
| <100 mm | 253 (85.8%) | 231 (87.5%) | 22 (84.6%) | 245 (86.0%) | 8 (80.0%) | ||
| Paciente colaborador | |||||||
| No | 10 (3,4%) | 8 (3,0%) | 2 (7,7%) | 0,217 | 8 (2,8%) | 2 (20,0%) | 0,040 |
| Sí | 285 (96,6%) | 261 (97,0%) | 24 (92,3%) | 277 (97,2%) | 8 (80,0%) | ||
| Incapacidad de atravesar tejido sano | |||||||
| Sí | 71 (24,1%) | 69 (25,7%) | 2 (7,7%) | 0,052 | 66 (23,1%) | 5 (50,0%) | 0,064 |
| No | 224 (75,9%) | 200 (74,3%) | 24 (92,3%) | 219 (76,9%) | 5 (50,0%) | ||
Gracias a los avances en las últimas décadas, la biopsia hepática percutánea ecoguiada representa la técnica de elección para el diagnóstico histológico de LOE, dada su rentabilidad y seguridad. Sin embargo, la identificación de factores de riesgo predictivos de eficacia o complicaciones, en el ámbito de la práctica clínica habitual, continúa siendo un tema controvertido.
En nuestro estudio hemos analizado retrospectivamente 295 biopsias hepáticas percutáneas ecoguiadas en tiempo real y con técnica de manos libres, pertenecientes a 278 pacientes, realizadas por un único radiólogo experto en ecografía intervencionista, en el contexto de la práctica clínica habitual de un hospital de tercer nivel.
En primer lugar, analizamos las características clínico-patológicas de nuestra serie. La mediana de edad de nuestra serie fue de 69 años, con un 45,1% de pacientes mayores de 70 años, en línea con los datos de incidencia del cáncer en nuestro país que sitúan la mediana de edad al diagnóstico en la séptima década de la vida17.
Respecto al contexto de realización de la biopsia, solo el 17,6% de las biopsias se realizaron ambulatoriamente. Esto se debe a que, para la realización de las biopsias ambulatoriamente, es imprescindible que el paciente resida a menos de 30 minutos del hospital, tenga posibilidad de desplazamiento y se encuentre acompañado por un adulto responsable las primeras 24 horas tras el procedimiento; requerimientos difícilmente alcanzables en un área sanitaria con gran dispersión de la población, importante envejecimiento poblacional y recursos socioeconómicos limitados en muchos casos.
Al analizar la técnica de punción utilizada, en el 51,9% de los pacientes se empleó la punción coaxial frente al 48,1% realizadas mediante punción directa. Debido a la ausencia de estudios concluyentes sobre cuál era la técnica de elección, el radiólogo no siguió ningún criterio concreto y utilizó ambas técnicas indistintamente, como demuestra el hecho de que las características de ambos grupos sean similares, lo que no condiciona ningún tipo de sesgo. El hecho de que todas las biopsias hayan sido realizadas por un único radiólogo, mediante un procedimiento estandarizado y de acuerdo con los estándares de la SERVEI, la SERAM y la SEGECA, hace que se minimicen los sesgos relacionados con la variabilidad interpersonal, presentes en los estudios multicéntricos, que en muchos casos pueden introducir variaciones, imperceptibles a simple vista, en el procedimiento.
Tras caracterizar nuestra población de estudio, analizamos la eficacia y seguridad de las biopsias. En primer lugar, en cuanto al número de cilindros extraídos, observamos que la mediana fue de 3 y que, en el 83,1% del total se obtuvieron tres o más cilindros. Dichos datos, no descritos con anterioridad, nos dan una idea de la calidad de las biopsias, que permiten la obtención de gran cantidad de material histológico.
Respecto al porcentaje de biopsias satisfactorias, el 91,2% obtuvo un resultado satisfactorio de manera global, datos que mejoran sustancialmente las series históricas con sensibilidades en torno al 61-84%18.
Un aspecto innovador de nuestro trabajo ha sido la definición de una clasificación denominada utilidad final de la biopsia, ausente en los estudios previamente publicados sobre la eficacia y/o complicaciones de la biopsia hepática percutánea ecoguiada, centrados en aspectos meramente técnicos y que no analizan el impacto clínico de dichas biopsias. Nuestro estudio ha permitido demostrar utilidad clínica real en el 92,2% de los pacientes, ya sea mediante la obtención de un diagnóstico inicial, la confirmación de enfermedad metastásica, la determinación del origen de la enfermedad metastásica en un paciente con el antecedente de varias neoplasias, el descartar malignidad o permitir completar estudios moleculares.
La biopsia hepática es una técnica segura con una mortalidad de aproximadamente el 0,01% en las series publicadas. El porcentaje de complicaciones graves se sitúa entre el 0,5% y el 1,7%8,11,19. El 60% de las complicaciones aparecen en las primeras 2 horas tras el procedimiento y entre el 83% y el 96% dentro de las primeras 24 horas. Aproximadamente el 2-3% de los pacientes requieren ingreso hospitalario por complicaciones; las más frecuentes son el dolor no controlado y la hipotensión19–20.
En lo referente a la seguridad de nuestras biopsias, a partir de los registros de hospitalización y/o asistencia a urgencias en las 72 horas posteriores, hemos identificado un porcentaje de complicaciones del 3,4%, entre las que se incluían complicaciones menores como dolor, presente en el 2,4%; complicaciones mayores como sangrado, en el 0,6%, y complicaciones infecciosas en el 0,3%. No se identificaron muertes relacionadas con el procedimiento.
Si comparamos nuestros datos con las series previas, encontramos que son prácticamente superponibles a los publicados por Malcom et al., quienes en una serie de 1066 biopsias percutáneas hepáticas y renales, tanto difusas como de LOE, de las cuales 495 eran biopsias hepáticas, identificaron un 0,8% de complicaciones mayores como sangrado o infección y un 2,4% de complicaciones menores como dolor10.
En lo referente a la importancia de la experiencia del radiólogo, en la serie de Malcom et al. se evidenció un aumento significativo de complicaciones mayores en los radiólogos calificados como “inexpertos” (2% vs. 0,9%). Si analizamos los datos de nuestra serie, el porcentaje de complicaciones mayores es el mismo que el notificado en la serie de Malcom para radiólogos expertos. Cabe descartar que, si bien es cierto que para la realización de biopsias de LOE no es necesaria formación específica en radiología intervencionista, si es recomendable que sean realizadas por un radiólogo experto con el objetivo de minimizar las complicaciones asociadas a ellas. En nuestro trabajo, en el que seleccionamos factores de riesgo relacionados con el paciente y/o la lesión, no hemos observado diferencias significativas en la eficacia de las biopsias, en términos de biopsias satisfactorias, en función de ninguno de los factores de riesgo analizados. Estos datos se encuentran en la línea con los previamente reportados.
En relación con el impacto de los factores de riesgo en el desarrollo de complicaciones, hemos identificado un aumento significativo en los pacientes no colaboradores durante el procedimiento (p=0,004). El aumento de las complicaciones en los pacientes no colaboradores ya había sido comunicado con anterioridad, justificando que dicho aumento de riesgo se debía al riesgo de rotura o laceración hepática por movimientos no controlados del paciente y, en consecuencia, mayor riesgo de sangrado. Por dicho motivo, las diferentes guías clínicas lo han definido como contraindicación, ya sea absoluta o relativa en función de la guía. Además, en caso de que la indicación de la biopsia sea imprescindible, se recomienda administrar sedación de moderada a profunda, o incluso anestesia general18. Basándonos en estos resultados hemos implementado en nuestro centro un protocolo de sedación para pacientes no colaboradores, y desde entonces no han aparecido complicaciones significativas.
Por otra parte, hemos identificado una tendencia no significativa en la imposibilidad de atravesar parénquima sano tanto en lo referente a la eficacia (p=0,052) como a la aparición de complicaciones (p=0,064). Es posible que esto pueda deberse al tamaño limitado de nuestra serie, que no permitiese observar diferencias, si realmente existieran, motivo por el cual debe ser estudiado en series de mayor tamaño.
Finalmente, nuestro estudio no se encuentra exento de limitaciones. El hecho de que estemos ante un estudio retrospectivo, observacional, unicéntrico, en el que todas las biopsias fueron realizadas en el contexto de la práctica clínica habitual, por el mismo radiólogo, y que la elección de la técnica de punción no se haya hecho aleatoriamente, hace que pueda haberse incurrido en sesgos relacionados con el propio operador. Por otra parte, el hecho de que las complicaciones hayan sido obtenidas a partir de la historia clínica del paciente hace que podamos estar ante un sesgo de información, especialmente en el caso de complicaciones menores como dolor leve, en el que no haya sido necesario tratamiento analgésico y que, por tanto, no haya sido recogido en la historia del paciente.
ConclusionesLa biopsia hepática percutánea ecoguiada es una técnica eficaz y segura para el diagnóstico de LOE. Nuestra serie confirma el impacto en el desarrollo de complicaciones en el paciente no colaborador durante el procedimiento de biopsia, sin diferencias en los factores de riesgo relacionados con la propia lesión.
Autoría- 1.
Responsable de la integridad del estudio: RVP, NML, MVV, JMCV.
- 2.
Concepción del estudio: RVP, NML, MVV, JMCV.
- 3.
Diseño del estudio: RVP, NML, MVV, JMCV.
- 4.
Obtención de los datos: RVP, NML, MVV, JMCV.
- 5.
Análisis e interpretación de los datos: RVP, NML, MVV, JMCV.
- 6.
Tratamiento estadístico: RVP, NML, MVV, JMCV.
- 7.
Búsqueda bibliográfica: RVP, NML, MVV, JMCV.
- 8.
Redacción del trabajo: RVP, NML, MVV, JMCV.
- 9.
Revisión crítica del manuscrito con aportaciones intelectualmente relevantes: RVP, NML, MVV, JMCV.
- 10.
Aprobación de la versión final: RVP, NML, MVV, JMCV.
Los autores declaran que no existe conflicto de interés.
A Francisco Gude Sampedro, de la Unidad de Epidemiología del Hospital Clínico Universitario de Santiago, por su asesoramiento en los aspectos metodológicos de este artículo.
