Las fugas de la anastomosis en cirugías esofágicas son frecuentes y, si no se detectan a tiempo, pueden dar lugar a complicaciones como la aparición de colecciones, sobreinfecciones y mediastinitis. Si bien estas complicaciones suelen requerir tratamiento quirúrgico, se han publicado series de casos con manejo conservador o mínimamente invasivo.
Presentamos el caso de un paciente que desarrolló un absceso mediastínico en el postoperatorio de una diverticulectomía epifrénica, al que se le realizó un drenaje percutáneo transhepático guiado con ecografía para evitar la reintervención quirúrgica. Aunque existen casos de abordaje transhepático de lesiones torácicas, se trata de una técnica no descrita en el tratamiento de los abscesos mediastínicos, que se presenta como una opción terapéutica que debe ser considerada en el manejo de estas complicaciones.
Anastomoses often leak after esophageal surgery; if they are not detected in time, leaks can give rise to complications like fluid collections, superinfections, and mediastinitis. Although these complications usually require surgical treatment, different series of patients successfully treated with conservative or minimally invasive approaches have been reported.
We present the case of a patient who developed a mediastinal abscess after epiphrenic diverticulectomy. We treated the abscess with US-guided percutaneous transhepatic drainage to avoid surgical reintervention. Although other cases of a transhepatic approach to thoracic lesions have been reported, to our knowledge this is the first report of this technique in mediastinal abscesses. We recommend that transhepatic drainage be considered a therapeutic option in the management of these complications.
Tras la cirugía de esófago, la dehiscencia de la sutura o el sellado incompleto de la anastomosis no son infrecuentes, lo que puede dar lugar a complicaciones serias como el absceso mediastínico1. Aunque el tratamiento de primera elección de los abscesos mediastínicos es la intervención quirúrgica2, en determinadas situaciones se puede plantear un drenaje percutáneo o transesofágico. El parénquima hepático es una vía de acceso segura, que ofrece una buena ventana acústica para los ultrasonidos, técnica con grandes ventajas en los procedimientos intervencionistas3. En este trabajo se propone un abordaje transhepático con guía ecográfica de las colecciones epifrénicas derechas.
Presentación del casoVarón de 64 años con tos de varios años de evolución, de predominio nocturno, asociada a reflujo gastroesofágico. Se le realizó un estudio dinámico faringoesofágico con contraste baritado, que confirmó la presencia de un gran divertículo epifrénico derecho de 81×96mm, con importante reflujo gastroesofágico. Por este motivo, se le realizó una resección laparoscópica programada del divertículo con miotomía de Heller y funduplicatura. El postoperatorio transcurrió sin incidencias y el paciente fue dado de alta 5 días después de la intervención.
Dos semanas más tarde, el paciente acudió al Servicio de Urgencias con fiebre persistente de 39°C, astenia, hiporexia y disfagia moderada. En los análisis destacaba el aumento de la proteína C reactiva (pCr) y una leve leucocitosis con neutrofilia. Ante estos datos y el antecedente quirúrgico, se hizo una tomografía computarizada (TC) con contraste oral y endovenoso que puso de manifiesto una colección mediastínica paraesofágica derecha, de 73×58mm, en el lecho de la diverticulectomía (fig. 1). Ante la sospecha de una colección posquirúrgica infectada, se inició tratamiento empírico con clindamicina y meropenem y se le realizó un esofagograma que descartó una fuga en la anastomosis.
A pesar del tratamiento antibiótico los síntomas no remitieron y, al cuarto día de hospitalización, se decidió intentar el drenaje de la colección. Tras una valoración radiológica con TC y ultrasonidos se consideró la posibilidad de realizar un drenaje guiado con ecografía.
Dado que el absceso se localizaba en el lado derecho, en contacto con el diafragma, se eligió una vía de abordaje transhepática. La punción se realizó con el paciente en supino, en condiciones de asepsia y con anestesia local (solución inyectable de mepivacaína al 1%). Se empleó una aguja Chiba (20 Gauge), con técnica de manos libres, atravesando el lóbulo hepático derecho y el diafragma hasta alcanzar el absceso (fig. 2). Se utilizó un ecógrafo Siemens Sonoline Antares™ (Erlangen, Germany) con un transductor curvo de 6-2MHz. La colección se drenó por completo obteniéndose 80cc de material purulento. La aguja se retiró tras finalizar el drenaje. No se registraron complicaciones inmediatas ni tardías del procedimiento.
Ecografía abdominal en un plano parasagital derecho, que muestra una colección hipoecoica (*) con una cápsula hiperecogénica por encima del diafragma (B, flecha). Se identifica la aguja atravesando el lóbulo hepático derecho (B y C), con la punta en el interior de la colección (C). Tras el drenaje de la colección se retiró la aguja (D).
Cuatro días más tarde, tras remitir los síntomas y comprobar la resolución prácticamente completa del absceso en una TC con contraste, el paciente fue dado de alta. Un control con TC 2 meses más tarde mostró la completa desaparición del absceso (fig. 3).
Discusión
Las colecciones mediastínicas suelen asociarse a traumatismos o intervenciones médicas (perforación esofágica por endoscopia, cirugía cardiaca, punción transbronquial)1. En el caso de la cirugía esofágica, el sellado incompleto de la anastomosis o una dehiscencia de la sutura son frecuentes1, y puede ocurrir hasta en un 23% en las resecciones de divertículos epifrénicos4. Por su contigüidad con el tracto digestivo estas colecciones pueden sobreinfectarse y dar lugar a una mediastinitis, proceso que asocia una elevada mortalidad (25-41%)1.
Las causas no traumáticas de colecciones mediastínicas son menos habituales. No obstante, se pueden encontrar en las infecciones cervicales complicadas1, las disecciones esofágicas espontáneas1 o los seudoquistes pancreáticos que alcancen el mediastino5.
Aunque la intervención quirúrgica es la primera opción terapéutica, los abscesos mediastínicos también son subsidiarios de un tratamiento mínimamente invasivo, como el drenaje percutáneo o transesofágico2, siempre que se trate de colecciones contenidas, con síntomas leves y una mínima evidencia de sepsis6. El tratamiento conservador consiste en antibioterapia y drenaje de la colección7. De hecho, en el caso que se presenta la antibioterapia aislada resultó insuficiente.
Las técnicas de drenaje pueden variar según la localización de la colección y los medios disponibles. Algunos autores han descrito la aspiración, el drenaje y el desbridamiento de las colecciones mediastínicas con endoscopia2. Sin embargo, hay pocos casos descritos de drenaje percutáneo, todos ellos guiados por TC y fluoroscopia7. Recientemente Taniguchi et al. han descrito el drenaje transhepático percutáneo de un absceso pulmonar8. No obstante, según la bibliografía consultada este es el primer caso publicado de drenaje transhepático guiado con ecografía de un absceso mediastínico (se realizó la búsqueda en la base de datos de PubMed, con los siguientes términos: [tratamiento de] abscesos mediastínicos, [tratamiento de] enfermedades mediastínicas, [tratamiento de] colección torácica, mediastinitis, [tratamiento de] abscesos, drenaje percutáneo, drenaje con ultrasonidos, perforación esofágica).
La ecografía es una herramienta muy utilizada en procedimientos intervencionistas en prácticamente cualquier parte del cuerpo3. Presenta varias ventajas sobre la fluoroscopia o la TC: no utiliza radiación ionizante, permite un control continuo y más preciso de la localización de la aguja, reduciendo la tasa de posibles complicaciones, y ofrece la posibilidad de elegir el mejor plano de acceso entre varios posibles3. La ecografía es, además, una técnica accesible y de bajo coste disponible en todos los departamentos de radiología3. Sin embargo, se ve limitada por la mala transmisión de los ultrasonidos de algunos medios como el aire y el hueso, y por depender en gran medida de la habilidad técnica de quien la realiza.
En el caso que se presenta, la localización de la colección planteaba ciertas dificultades por la impedancia acústica del pulmón y la proximidad de estructuras vitales como el corazón y los grandes vasos. En estas circunstancias se valoró el abordaje transhepático, por su seguridad y buena transmisión acústica, como alternativa a la intervención quirúrgica. La punción hepática percutánea es una técnica muy extendida, que cuenta con una amplia experiencia en la radiología intervencionista. Se emplea de modo rutinario para realizar drenajes, biopsias o tratamientos hepáticos, y como vía de acceso a otros órganos como la vesícula u, ocasionalmente, la glándula suprarrenal derecha9. Incluso está descrito su empleo para el drenaje de un seudoquiste pancreático de localización mediastínica10. Aunque la técnica no está exenta de posibles complicaciones (sangrado, neumotórax, sobreinfección)3, entre las opciones terapéuticas disponibles el beneficio obtenido supera los riesgos potenciales. Siempre y cuando se pueda vencer la limitación de la impedancia acústica (colecciones localizados en el lado derecho, en contacto con el diafragma), consideramos que el drenaje percutáneo transhepático debe ser tenido en cuenta como posible alternativa a la cirugía en el manejo de colecciones mediastínicas epifrénicas.
Autoría- 1.
Responsable de la integridad del estudio: ISY y AB.
- 2.
Concepción del estudio: ISY y AB.
- 3.
Diseño del estudio: ISY y AB.
- 4.
Obtención de los datos: ISY.
- 5.
Análisis e interpretación de los datos/del caso: ISY y AB.
- 6.
Realización del procedimiento: AB.
- 7.
Tratamiento estadístico: N/A.
- 8.
Búsqueda bibliográfica: ISY, GV, AGL y AB.
- 9.
Redacción del trabajo: ISY, GV, AGL y AB.
- 10.
Revisión crítica del manuscrito con aportaciones intelectualmente relevantes: ISY, GV, AGL y AB.
- 11.
Aprobación de la versión final: ISY, GV, AGL y AB
Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
