Casos en imagen 2.--DIVERTICULO DE MECKEL PERFORADO POR ESPINA DE PESCADO
Diagnóstico final
Divertículo de Meckel perforado por espina de pescado.
Hallazgos radiológicos
En la radiografía simple de abdomen (fig. 1) se observa una imagen radiodensa, de morfología lineal, localizada en hemiabdomen derecho.
En la ecografía abdominal (fig. 2) se visualiza un engrosamiento de la pared de las asas de intestino delgado (íleon distal) y colon ascendente. En región periumbilical derecha se observa una estructura de morfología ovoidea, sin pared, que parece depender de asas de intestino delgado y una afectación de la grasa mesentérica adyacente.
En la tomografía axial computarizada (TAC) abdominal realizada sin la administración de contraste oral ni endovenoso (fig. 3) se observa un engrosamiento de asas de intestino delgado (porción ileal), una afectación de la grasa mesentérica adyacente y una imagen radiodensa localizada en la grasa de hemiabdomen derecho (localización medial) sugestiva de cuerpo extraño.
La pieza de anatomía patológica (fig. 4) corresponde a un asa de intestino delgado con divertículo de Meckel, con afectación de la serosa.
Comentario
El divertículo de Meckel es la anomalía congénita más frecuente del tracto gastrointestinal, consistiendo en la persistencia del conducto onfalo-mesentérico. La frecuencia de aparición es de 2-3% de la población, sin predilección por sexo. Es un divertículo verdadero, contiene todas las capas de intestino delgado, se suele encontrar a 40-100 cm de la válvula íleo-cecal en su borde antimesentérico. En el 50% de los casos se puede encontrar mucosa ectópica en su interior (sobre todo gástrica).
El 20-40% de los pacientes son asintomáticos. Los que presentan clínica suelen comenzar antes de los 10 años de edad, en forma de hemorragia digestiva baja copiosa e indolora, siendo también causa de cuadros de invaginaciones de repetición. Asimismo el divertículo de Meckel complicado en adultos debuta en forma de obstrucción intestinal o diverticulitis, aunque menos frecuente, también se han descrito casos de degeneración neoplásica, perforación por cuerpo extraño y herniación del mismo en una hernia inguinal (hernia de Littre).
El divertículo de Meckel asintomático es una patología de difícil diagnóstico. En los estudios intestinales realizados con contrastes baritados (relegados por estudios secuenciales) se usan en aquellos casos en que la sospecha sea alta y los estudios secuenciales no sean concluyentes, se puede observar una estructura sacular, en el borde antimesentérico y dos formas de presentación en la zona de unión del divertículo con las asas ileales, en función de la repleción de las asas (meseta mucosa triangular) o el colapso de las mismas (patrón de pliegues trirradiado).
En los casos de hemorragia intestinal por divertículo de Meckel, la gammagrafía con tecnecio-99 es la técnica de elección, sobre todo en niños, siendo menos efectiva en adultos.
En el contexto de un paciente con abdomen agudo y dolor en fosa ilíaca derecha habría que hacer un diagnóstico diferencial con otros procesos inflamatorios abdominales: apendicitis aguda, fundamentalmente, diverticulitis colónica, enfermedad inflamatoria intestinal, neoplasia perforada.
Los hallazgos por ecografía o TAC que nos deben hacer pensar en una diverticulitis de Meckel son la presencia de un apéndice normal, la visualización de una estructura tubular u ovoidea no dependiente del ciego que se realza tras la administración de contraste endovenoso, la localización medial y la afectación de la grasa adyacente. Las reconstrucciones multiplanares, así como la administración de contraste oral nos pueden ayudar a identificar el divertículo y a establecer la dependencia del mismo de un asa ileal.
El tratamiento del divertículo de Meckel complicado es quirúrgico, estando en controversia el tratamiento quirúrgico de los divertículos incidentales asintomáticos.
BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA
Bennet GL, Birnbaum BA, Balthazar EJ. Meckel's diverticulitis in 11 patients. AJR. 2004;182:625-9.
Costa S, Martínez MJ, Ripolles T, Delgado F. Diverticulitis de Meckel: hallazgos en ecografía y TC. Radiología. 2004:46: 101-6.
Ghahreimani GG. Radiology of Meckel's diverticulum. Crit Rev Diagn Imaging. 1986;26:1-43.
Hughes JA, Hatrick A, Rankin S. Computed tomography findings in an inflamed Meckel diverticulum. Br J Radiol. 1998; 71:882-3.
Levy AD, Hobbs CM. Meckel diverticulum: radiologic features with pathologic correlation. Radiographics. 2004;24:565-87.
