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Inicio Piel. Formación continuada en dermatología Tratamiento quirúrgico del melanoma primario: consideraciones prácticas
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Cirugía dermatológica
Tratamiento quirúrgico del melanoma primario: consideraciones prácticas
Surgical management of primary melanoma: Practical considerations
Anna Sánchez-Puigdollersa,
Autor para correspondencia
annapuigdollers@hotmail.com

Autor para correspondencia.
, Aram Boadab,c,d, Miquel Just-Sarobéa, Ane Jakab,c,d
a Servicio de Dermatología, Hospital Universitari Joan XXIII, Tarragona, España
b Servicio de Dermatología, Hospital Universitari Germans Trias i Pujol, Badalona, España
c Institut d'Investigació Germans Trias, Badalona, España
d Universitat Autònoma de Barcelona, Barcelona, España
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La informaci&#243;n que esta proporcionar&#225; determinar&#225; el pron&#243;stico del paciente y su tratamiento inmediato &#40;m&#225;rgenes de escisi&#243;n y necesidad de evaluar la posible enfermedad ganglionar&#41;&#46;</p><p id="p0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La biopsia escisional suele realizarse mediante la ex&#233;resis el&#237;ptica de toda la lesi&#243;n con unos m&#225;rgenes laterales de 1-3&#8239;mm&#46; La direcci&#243;n del corte debe tener en cuenta la posible ampliaci&#243;n de m&#225;rgenes posterior&#46; Con esa previsi&#243;n&#44; debe seguir preferiblemente las l&#237;neas de tensi&#243;n de Langer&#44; excepto en las extremidades&#44; donde se recomiendan los cortes longitudinales para seguir el trayecto de los vasos linf&#225;ticos y as&#237; extirpar tambi&#233;n el drenaje subyacente al tumor&#46; El cierre de la biopsia escisional mediante plastias debe evitarse&#44; ya que puede alterar el drenaje linf&#225;tico y disminuir la sensibilidad de una futura biopsia selectiva de ganglio centinela &#40;BSGC&#41;&#46; A pesar de ello&#44; la realizaci&#243;n de plastias no contraindica de forma absoluta la indicaci&#243;n posterior de la BSGC<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0010"><span class="elsevierStyleSup">2&#8211;6</span></a>&#46; La biopsia del tumor primario tambi&#233;n podr&#237;a realizarse mediante un punch de un di&#225;metro superior al de la lesi&#243;n o mediante un afeitado profundo &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#f0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="f0005"></elsevierMultimedia><p id="p0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En algunas situaciones concretas&#44; como lesiones grandes en la cara o en las regiones acrales&#44; la extirpaci&#243;n de la lesi&#243;n puede conllevar grandes defectos quir&#250;rgicos que obliguen al cierre mediante desplazamiento del tejido circundante o a la cobertura mediante un injerto&#46; En estos casos estar&#237;a indicada la confirmaci&#243;n del diagn&#243;stico mediante una biopsia parcial previa&#46; Se debe intentar escoger para la biopsia la zona m&#225;s sospechosa o donde se intuya un mayor grosor por cl&#237;nica y&#47;o dermatoscopia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; Por su parte&#44; la biopsia por afeitado estar&#237;a indicada en las lesiones maculares sugestivas de melanoma in situ&#44; especialmente en el lentigo maligno &#40;LM&#41;&#46; Debe tenerse en cuenta que la hemostasia mediante electrocauterizaci&#243;n o electrofulguraci&#243;n de la base puede erradicar los restos de melanoma que se encontrar&#237;an en la resecci&#243;n de m&#225;rgenes y de esta forma infraestimar el &#205;ndice de Breslow &#40;IB&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46;</p><p id="p0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Muchos estudios han valorado el impacto de la realizaci&#243;n de una biopsia parcial en el tratamiento y el pron&#243;stico del melanoma&#46; Las biopsias parciales&#44; especialmente el punch&#44; han demostrado ser menos precisas e infraestimar el espesor de Breslow respecto a la biopsia escisional<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0035"><span class="elsevierStyleSup">7&#44;8</span></a>&#46; La biopsia por afeitado presenta tambi&#233;n una mayor tasa de m&#225;rgenes profundos afectos que el punch o la biopsia escisional<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46; Heiken et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a> y Kaiser et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a> valoraron los cambios de planificaci&#243;n terap&#233;utica relacionados con este error de estadificaci&#243;n en 410 y 853 melanomas&#44; respectivamente&#46; En ambos estudios&#44; estos cambios de planificaci&#243;n inclu&#237;an el requerimiento de una segunda intervenci&#243;n para ampliar m&#225;rgenes o una BSGC no prevista&#44; y fueron significativamente m&#225;s frecuentes en los pacientes que hab&#237;an sido valorados inicialmente con una biopsia parcial&#46; En 2019&#44; se public&#243; un metaan&#225;lisis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a> que recog&#237;a 5 estudios que comparaban estas t&#233;cnicas&#44; con un total de 3&#46;249 pacientes&#46; Se demostr&#243; que el abordaje inicial del tumor mediante una biopsia parcial no se relacionaba con un aumento de las recurrencias o de la mortalidad espec&#237;fica de melanoma respecto a la biopsia escisional&#46;</p><p id="p0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En resumen&#44; las biopsias parciales pueden ser adecuadas para las situaciones concretas que se han mencionado&#44; aunque si estas son insuficientes para el diagn&#243;stico se deber&#225; realizar una biopsia escisional de toda la lesi&#243;n previa a la ampliaci&#243;n de m&#225;rgenes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46;</p></span><span id="s0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0035">Ampliaci&#243;n de m&#225;rgenes</span><p id="p0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una vez confirmado el diagn&#243;stico se deber&#225; realizar una ampliaci&#243;n de m&#225;rgenes &#40;escisi&#243;n local amplia&#41; de la cicatriz del tumor primario&#46; La finalidad de esta es la reducci&#243;n de las reca&#237;das locales con su consiguiente impacto en la supervivencia&#46; El tratamiento cl&#225;sico del melanoma inclu&#237;a la ex&#233;resis con amplios m&#225;rgenes de seguridad&#46; Posteriormente&#44; se han realizado ensayos cl&#237;nicos que recomiendan adaptar los m&#225;rgenes a los distintos grosores del melanoma<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0010"><span class="elsevierStyleSup">2&#8211;4</span></a>&#46;</p><p id="p0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el melanoma in situ &#40;MIS&#41; actualmente las gu&#237;as recomiendan una ex&#233;resis con m&#225;rgenes de 5-10&#8239;mm&#46; En los &#250;ltimos a&#241;os&#44; varios estudios han sugerido que el margen de 5&#8239;mm podr&#237;a ser insuficiente en los MIS de tipo LM<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0065"><span class="elsevierStyleSup">13&#44;14</span></a>&#46; Kunishige et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a> estudiaron m&#225;s de 2&#46;000 MIS extirpados mediante una t&#233;cnica de control de m&#225;rgenes&#46; Para obtener una tasa de 97&#37; de m&#225;rgenes libres&#44; se requirieron m&#225;rgenes de 12&#8239;mm en la cabeza y el cuello y de 9&#8239;mm en el tronco y las extremidades&#46; Solo el 79&#37; de los LM y el 83&#37; de los MIS fueron completamente extirpados con un margen de 6&#8239;mm&#46; Con estos resultados&#44; parece prudente la ex&#233;resis con m&#225;rgenes m&#225;s cercanos al cent&#237;metro&#44; especialmente en el LM&#46;</p><p id="p0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Respecto al melanoma invasivo&#44; las recomendaciones de los m&#225;rgenes de ampliaci&#243;n var&#237;an seg&#250;n el IB &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#t0005">tabla 1</a>&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0010"><span class="elsevierStyleSup">2&#8211;4</span></a>&#46; Veronesi et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a> en 1991 ya estudiaron 612 melanomas con un IB&#8239;&#60;&#8239;2&#8239;mm tratados con una ampliaci&#243;n de m&#225;rgenes de 1&#8239;cm vs&#46; 3&#8239;cm&#44; y no observaron diferencias significativas en la tasa de recurrencia local ni de supervivencia global y espec&#237;fica a los 10&#8239;a&#241;os&#46; Posteriormente&#44; MacKenzie et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0080"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a> realizaron un estudio retrospectivo en que estudiaron la tasa de recurrencia local de 11&#46;290 melanomas primarios de &#8804;&#8239;1&#8239;mm de grosor&#46; Estos observaron que las recurrencias locales se asociaban m&#225;s frecuentemente a m&#225;rgenes &#60;&#8239;8&#8239;mm&#44; sin embargo&#44; esta asociaci&#243;n se perd&#237;a con m&#225;rgenes &#8805;&#8239;1&#8239;cm&#46; En este estudio&#44; no observaron asociaci&#243;n entre la tasa de recurrencias locales y la ulceraci&#243;n o el &#237;ndice mit&#243;tico&#46; Por todo esto&#44; en los melanomas &#60;&#8239;1&#8239;mm se recomiendan m&#225;rgenes de al menos 1&#8239;cm<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0010"><span class="elsevierStyleSup">2&#8211;5</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="t0005"></elsevierMultimedia><p id="p0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En 2012&#44; Hudson et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0085"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#44; estudiaron 576 melanomas con IB entre 1 y 2&#8239;mm&#44; y compararon la ex&#233;resis de m&#225;rgenes de 1 vs&#46; 2&#8239;cm&#46; No se observaron diferencias significativas en la tasa de recurrencia local ni en la supervivencia global entre ambos grupos&#46; En estos casos&#44; las gu&#237;as recomiendan m&#225;rgenes de 1-2&#8239;cm en estas situaciones&#46;</p><p id="p0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto a los melanomas m&#225;s gruesos de 2&#8239;mm&#44; m&#250;ltiples estudios han comparado la ex&#233;resis de 2&#8239;cm de margen con m&#225;rgenes m&#225;s amplios&#44; sin hallar diferencias significativas ni en la supervivencia ni en el riesgo de recurrencias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0090"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46; Por lo tanto&#44; m&#225;s all&#225; de los 2&#8239;mm de grosor los m&#225;rgenes recomendados son de 2&#8239;cm&#46;</p></span><span id="s0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0040">Ex&#233;resis en un solo tiempo</span><p id="p0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La determinaci&#243;n del IB mediante la biopsia escisional previa a la escisi&#243;n local amplia sirve para&#58; 1&#41; orientar sobre la decisi&#243;n de realizar o no la BSGC y 2&#41; decidir la extensi&#243;n de la ampliaci&#243;n de m&#225;rgenes&#46;</p><p id="p0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los casos en los que se desestime la realizaci&#243;n de la BSGC &#40;por ejemplo&#44; por la edad o por comorbilidades del paciente&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0095"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#44; la utilidad del an&#225;lisis del IB previo a la ampliaci&#243;n de m&#225;rgenes se reduce a la determinaci&#243;n de los m&#225;rgenes de la ampliaci&#243;n&#46; Por este motivo&#44; algunos autores defienden la ex&#233;resis en un solo tiempo en aquellas situaciones en que no se considere la realizaci&#243;n posterior de una BSGC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0100"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46; Con este procedimiento se extirpa directamente la lesi&#243;n junto con unos m&#225;rgenes de 1 o 2&#8239;cm en funci&#243;n del grosor del melanoma previsto mediante la cl&#237;nica&#44; la dermatoscopia y&#47;o la ecograf&#237;a&#44; las cuales han demostrado una correcta correlaci&#243;n con el IB&#44; al menos a la hora de prever que se trate de un melanoma fino &#40;IB&#8239;&#60;&#8239;2&#8239;mm&#41; o grueso &#40;IB&#8239;&#62;&#8239;2&#8239;mm&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0105"><span class="elsevierStyleSup">21&#8211;24</span></a>&#46;</p><p id="p0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La principal ventaja de este abordaje ser&#237;a el ahorro de una segunda intervenci&#243;n&#44; en aspectos econ&#243;micos&#44; psicol&#243;gicos y de comodidad que ello conlleva tanto para el paciente como para el centro sanitario&#46; Por el contrario&#44; el mayor inconveniente ser&#237;a la posibilidad de m&#225;rgenes excesivos&#44; por ejemplo&#44; en lesiones cuyo an&#225;lisis histol&#243;gico no confirme el diagn&#243;stico de melanoma&#46;</p><p id="p0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hay que tener en cuenta que hoy en d&#237;a no es un abordaje avalado por las diferentes gu&#237;as de pr&#225;ctica cl&#237;nica&#44; por lo que deber&#237;a individualizarse su uso&#46;</p></span><span id="s0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0045">T&#233;cnicas de control de m&#225;rgenes</span><p id="p0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El LM y el melanoma lentiginoso acral son 2 subtipos de melanoma caracterizados por un crecimiento predominantemente lentiginoso que dificulta su delimitaci&#243;n cl&#237;nica a la hora de realizar la biopsia escisional&#44; lo que conlleva una mayor incidencia de recidivas respecto a otros tipos de melanoma<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0125"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; las localizaciones facial y acral&#44; habituales en estos subtipos&#44; hacen que los m&#225;rgenes amplios puedan comportar importantes estragos cosm&#233;ticos y funcionales&#46; Por lo tanto&#44; en estas localizaciones en las que se debe maximizar la precisi&#243;n de la ex&#233;resis completa de la lesi&#243;n&#44; son recomendables las t&#233;cnicas de control de m&#225;rgenes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0010"><span class="elsevierStyleSup">2&#8211;4</span></a>&#46; En los estudios observacionales comparativos entre la cirug&#237;a con control de m&#225;rgenes y la cirug&#237;a convencional&#44; tanto de melanomas de cabeza y cuello como de tronco y extremidades&#44; se puede observar una disminuci&#243;n de la tasa de recurrencias locales en los primeros<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0130"><span class="elsevierStyleSup">26&#8211;28</span></a>&#44; aunque no siempre con significaci&#243;n estad&#237;stica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0135"><span class="elsevierStyleSup">27&#44;29&#44;30</span></a>&#46; Sin embargo&#44; a&#250;n no existen estudios aleatorizados que comparen ambas t&#233;cnicas aplicadas al tratamiento del melanoma&#46;</p><p id="p0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De la cirug&#237;a microgr&#225;fica de Mohs &#40;CMM&#41; han emergido variantes con fijaci&#243;n de la muestra&#44; como son las t&#233;cnicas de CMM diferida y la escisi&#243;n seriada con cortes permanentes&#46; La CMM presenta como inconvenientes que los cortes a 45&#176; y la congelaci&#243;n de la muestra pueden dificultar la interpretaci&#243;n &#40;la congelaci&#243;n dificulta la distinci&#243;n de los melanocitos displ&#225;sicos en los bordes de la lesi&#243;n&#41; y que en la mayor&#237;a de hospitales no se dispone de t&#233;cnicas de inmunohistoqu&#237;mica para muestras en congelado&#44; las cuales son necesarias en muchas ocasiones para el diagn&#243;stico de las lesiones melanoc&#237;ticas&#44; en especial de las lentiginosas&#46; De hecho&#44; Walling et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0135"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a> observaron en 57 LM y lentigo maligno melanoma &#40;LMM&#41; una mejor delimitaci&#243;n de m&#225;rgenes histol&#243;gicos y una menor tasa de recurrencias con las t&#233;cnicas de control de m&#225;rgenes fijadas en parafina en comparaci&#243;n con la CMM con muestras congeladas&#46; Por este motivo&#44; sobre todo en las lesiones de tipo lentiginoso&#44; son preferibles las t&#233;cnicas de control de m&#225;rgenes con muestras permanentes&#46;</p><p id="p0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La CMM diferida &#40;&#171;slow Mohs&#187;&#41; consiste en cortar la muestra de la misma forma que en la CMM&#44; pero con la diferencia que esta es fijada en parafina&#44; por lo que el estudio histol&#243;gico se realiza en diferido&#46; Es decir&#44; se extirpa primero la lesi&#243;n visible &#40;<span class="elsevierStyleItalic">debulking</span>&#41; y posteriormente&#44; los m&#225;rgenes de 1-3&#8239;mm de alrededor&#44; mediante cortes a 45&#176; o 90&#176;&#46; Los cortes histopatol&#243;gicos son tambi&#233;n horizontales&#46; Posteriormente&#44; el paciente retorna a su domicilio con la herida abierta hasta al cabo de unos d&#237;as en que&#44; seg&#250;n la presencia o ausencia de m&#225;rgenes afectos&#44; se realiza una nueva ampliaci&#243;n de m&#225;rgenes o bien el cierre del defecto&#44; respectivamente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0125"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#46;</p><p id="p0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la escisi&#243;n seriada con cortes permanentes se extirpan solo los m&#225;rgenes de alrededor de la lesi&#243;n&#44; con cierre inmediato del defecto resultante y sin la realizaci&#243;n de un <span class="elsevierStyleItalic">debulking</span> del tumor en la primera etapa&#46; La muestra es fijada en parafina y analizada en cortes radiales&#46; La lesi&#243;n se extirpa en la &#250;ltima intervenci&#243;n&#44; cuando los m&#225;rgenes son negativos&#46; El dibujo de los m&#225;rgenes puede ser geom&#233;trico &#40;t&#233;cnica &#171;del cuadrado&#187;&#41; o siguiendo los bordes cl&#237;nicos de la lesi&#243;n &#40;t&#233;cnica &#171;en espagueti&#187;&#41; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#f0010">fig&#46; 2</a>&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0125"><span class="elsevierStyleSup">25&#44;27&#44;30&#44;31</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="f0010"></elsevierMultimedia><p id="p0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las principales ventajas de la escisi&#243;n seriada con cortes permanentes respecto a la CMM diferida son que t&#233;cnicamente es m&#225;s sencilla y que el defecto no se deja abierto&#44; con lo cual es mucho m&#225;s c&#243;modo para el paciente&#46; La desventaja es que la lesi&#243;n no se analiza hasta la &#250;ltima intervenci&#243;n&#44; lo que puede retrasar el diagn&#243;stico de un melanoma invasivo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0125"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#46;</p></span><span id="s0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0050">Tratamiento quir&#250;rgico en localizaciones especiales</span><p id="p0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A continuaci&#243;n comentaremos algunas particularidades del tratamiento quir&#250;rgico seg&#250;n el tipo cl&#237;nico-patol&#243;gico y la localizaci&#243;n del melanoma&#46;</p></span><span id="s0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0055">Lentigo maligno y lentigo maligno melanoma faciales</span><p id="p0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tanto el LM como el LMM presentan unas caracter&#237;sticas especiales que influyen en su curso y su tratamiento&#46; Estas son la presentaci&#243;n en los pacientes de edad avanzada&#44; la localizaci&#243;n en zonas expuestas y la frecuente extensi&#243;n amplia de las lesiones&#46; Al encontrarse mayoritariamente en la cabeza y el cuello&#44; sobre una piel con marcado da&#241;o act&#237;nico&#44; los m&#225;rgenes est&#225;n mal definidos cl&#237;nica &#40;el fotoda&#241;o puede camuflar el borde cl&#237;nico de la lesi&#243;n&#41; e histol&#243;gicamente &#40;a veces es dif&#237;cil distinguir los melanoc&#237;ticos at&#237;picos verdaderos de la hiperplasia melanoc&#237;tica at&#237;pica juncional presente en la piel con da&#241;o act&#237;nico&#41;&#44; y eso hace que tras la ex&#233;resis la recidiva sea com&#250;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0065"><span class="elsevierStyleSup">13&#44;14</span></a>&#46;</p><p id="p0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Actualmente las gu&#237;as recomiendan como primera elecci&#243;n para el tratamiento de los LM&#44; especialmente en los localizados en la cara&#44; la cirug&#237;a con t&#233;cnicas de control de m&#225;rgenes como se ha descrito previamente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0010"><span class="elsevierStyleSup">2&#8211;4</span></a>&#46; Como alternativa&#44; en caso de que esta no est&#233; disponible&#44; tambi&#233;n es correcta la biopsia escisional con posterior ampliaci&#243;n de m&#225;rgenes entre 5 y 10&#8239;mm&#44; aunque como ya se ha comentado&#44; es preferible que&#44; siempre que sea posible&#44; estos sean m&#225;s cercanos al cent&#237;metro<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0065"><span class="elsevierStyleSup">13&#44;14</span></a>&#46; La ex&#233;resis en un solo tiempo tambi&#233;n podr&#237;a plantearse en algunos casos determinados&#44; pero no como primera opci&#243;n terap&#233;utica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0120"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#46;</p><p id="p0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se recomienda la previa delimitaci&#243;n cl&#237;nico-histol&#243;gica de la lesi&#243;n mediante la dermatoscopia&#44; la luz de Wood&#44; la microscopia confocal&#44; e incluso la realizaci&#243;n de mapeo mediante biopsias seriadas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0105"><span class="elsevierStyleSup">21&#8211;24</span></a>&#46;</p></span><span id="s0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0060">Melanoma subungueal</span><p id="p0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento de elecci&#243;n del melanoma subungueal &#40;MSU&#41; es&#44; al igual que en los otros tipos de melanoma&#44; la escisi&#243;n local amplia con margen de extirpaci&#243;n seg&#250;n el IB&#46; Para conseguir dicho margen&#44; y dada la anatom&#237;a peculiar de esta localizaci&#243;n&#44; durante mucho tiempo se ha recurrido a la amputaci&#243;n digital&#44; total o parcial&#46; Este tipo de cirug&#237;a suele conllevar problemas funcionales&#44; pobres resultados est&#233;ticos e incluso repercusiones psicol&#243;gicas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0160"><span class="elsevierStyleSup">32&#44;33</span></a>&#46;</p><p id="p0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Desde hace ya m&#225;s de 10&#8239;a&#241;os&#44; la cirug&#237;a funcional del aparato ungueal &#40;CFAU&#41; ha ido emergiendo como una alternativa m&#225;s conservadora<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0160"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>&#46; En el MSU esta consiste en la ex&#233;resis en bloque de todo el aparato ungueal &#40;l&#225;mina&#44; lecho y matriz ungueal&#41;&#44; con el objetivo de obtener un margen libre de tumor de 5-10&#8239;mm<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0160"><span class="elsevierStyleSup">32&#8211;34</span></a>&#46; La resecci&#243;n puede incluir o no el periostio&#44; sin que suponga diferencias en los resultados quir&#250;rgicos ni en la evoluci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0160"><span class="elsevierStyleSup">32&#44;34</span></a>&#46; Posteriormente&#44; el defecto quir&#250;rgico se cierra generalmente con un injerto de piel total o mediante un colgajo &#40;sobre todo en el dedo pulgar&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0175"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a>&#46;</p><p id="p0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Flores-Terry et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0165"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a> realizaron una revisi&#243;n de la literatura de MSU tratados mediante CFAU en 14 series &#40;243 pacientes en total&#41;&#46; Pudieron objetivar una baja tasa de recurrencia local &#40;4&#44;9&#37;&#41; y a distancia &#40;4&#37;&#41; sin mostrar una menor supervivencia respecto a la amputaci&#243;n digital&#44; siendo la mayor&#237;a de MSU in situ o con IB&#8239;&#60;&#8239;1&#8239;mm&#46; Por consiguiente&#44; hoy en d&#237;a parece ser la t&#233;cnica de elecci&#243;n en los melanomas in situ o m&#237;nimamente invasivos&#46; No est&#225; claramente establecido a partir de qu&#233; grosor de melanoma dejar&#237;a de ser recomendable el abordaje mediante CFAU&#46; Las t&#233;cnicas de control de m&#225;rgenes pueden utilizarse en este tipo de melanomas&#44; pero su uso no est&#225; bien establecido&#46;</p><p id="p0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los melanomas de grosor intermedio &#40;IB 1-4&#8239;mm&#41;&#44; tambi&#233;n se ha discutido el uso de la CFAU con unos m&#225;rgenes de 1-2&#8239;cm&#46; Los estudios comparativos no han encontrado diferencias significativas en la supervivencia ni en las tasas de recurrencia en relaci&#243;n con la t&#233;cnica quir&#250;rgica&#44; sino que estas dependen de los factores pron&#243;sticos cl&#225;sicos del melanoma &#40;IB&#44; ulceraci&#243;n&#44; positividad de la BSGC y estadio al diagn&#243;stico&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0170"><span class="elsevierStyleSup">34&#44;36</span></a>&#46; Sin embargo&#44; se requieren estudios randomizados con seguimientos m&#225;s prolongados para poder valorar adecuadamente estos riesgos&#46; Adem&#225;s&#44; parece contradictoria la posibilidad de extirpar totalmente mediante CFAU un tumor de un grosor &#62;&#8239;1&#8239;mm con unos m&#225;rgenes de 1-2&#8239;cm&#44; cuando la distancia entre la matriz ungueal y el reborde &#243;seo suele ser de 0&#44;9&#8239;mm<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0185"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a>&#46; Por estos motivos&#44; la decisi&#243;n de realizar CFAU en los MSU intermedios debe ser empleada con mucha cautela y siempre consensuada con el paciente&#46;</p><p id="p0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por su parte&#44; en los melanomas gruesos &#40;&#62;&#8239;4&#8239;mm&#41;&#44; en CFAU con m&#225;rgenes afectos o en recurrencias&#44; estar&#237;a indicada la amputaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0160"><span class="elsevierStyleSup">32&#8211;37</span></a>&#46; Respecto al nivel de la amputaci&#243;n&#44; tampoco hay ning&#250;n estudio que demuestre beneficios en la supervivencia o en las recurrencias entre la amputaci&#243;n completa del dedo y la amputaci&#243;n a nivel de articulaci&#243;n interfal&#225;ngica distal o proximal&#46; En general&#44; en la extremidad inferior se suele amputar a nivel de articulaci&#243;n metatarsofal&#225;ngica&#44; mientras que&#44; en la extremidad superior&#44; a nivel de la articulaci&#243;n m&#225;s proximal a la lesi&#243;n para intentar preservar al m&#225;ximo la funcionalidad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0020"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;35</span></a>&#46;</p></span><span id="s0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0065">Melanoma de las palmas y de las plantas</span><p id="p0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El melanoma plantar se caracteriza por su diagn&#243;stico tard&#237;o dada su localizaci&#243;n&#46; Esto conlleva que a menudo nos encontremos con lesiones extensas&#44; en una piel muy poco distensible&#44; por lo cual es frecuente que el cierre por primera intenci&#243;n no sea posible y se tengan que utilizar colgajos o injertos&#46;</p><p id="p0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Debido a la presi&#243;n a la que es sometida&#44; esta localizaci&#243;n es desfavorable para la correcta vascularizaci&#243;n en caso de injerto&#44; lo que puede conllevar con relativa frecuencia una necrosis parcial o incluso total de este&#46; Adem&#225;s&#44; es habitual el oscurecimiento del injerto durante la cicatrizaci&#243;n&#44; el cual puede dificultar el seguimiento de estas lesiones y ocultar una recidiva tumoral<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0190"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a>&#46;</p><p id="p0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estas desventajas del uso de injertos o colgajos para la reconstrucci&#243;n de las lesiones plantares han motivado estudios comparativos con otras t&#233;cnicas alternativas cuando no es posible el cierre primario&#44; como es el cierre por segunda intenci&#243;n&#46; Parece ser que&#44; en el cierre natural de la herida en esta localizaci&#243;n&#44; esta tiende a contraerse dejando una peque&#241;a cicatriz&#44; y el tejido de granulaci&#243;n act&#250;a absorbiendo el impacto al caminar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0195"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a>&#46; El acercamiento de los bordes se puede favorecer mediante una plicatura con aproximaci&#243;n forzada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0200"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a>&#46; Los estudios comparativos no observan una tasa distinta de complicaciones &#40;infecciones y necrosis&#41; entre cierre por primera intenci&#243;n mediante injertos o colgajos y por segunda&#44; pero s&#237; que parecen obtenerse mejores resultados funcionales y est&#233;ticos con esta segunda opci&#243;n&#46; Como inconveniente&#44; este requiere m&#225;s tiempo de curaci&#243;n &#40;media de 12&#8239;semanas para la completa reepitelizaci&#243;n en contraste con 8&#8239;semanas en el injerto&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0205"><span class="elsevierStyleSup">41</span></a>&#46;</p><p id="p0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La cura de cualquier tipo de herida abierta se puede complementar con la terapia de cierre asistido por vac&#237;o&#46; Esta acelera la cicatrizaci&#243;n mediante la aplicaci&#243;n de presi&#243;n negativa y favorece as&#237; la reducci&#243;n del &#225;rea de la herida&#46; En la localizaci&#243;n plantar&#44; si se compara con el cierre por segunda intenci&#243;n no asistido&#44; la terapia de cierre asistido por vac&#237;o muestra una mejor vascularizaci&#243;n de la herida&#44; una menor incidencia de infecciones&#44; y una cicatriz m&#225;s peque&#241;a&#44; aunque el tiempo de cicatrizaci&#243;n es similar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0210"><span class="elsevierStyleSup">42</span></a>&#46;</p><p id="p0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por todo ello&#44; en el momento de planificar el tratamiento de los melanomas plantares se recomienda tener en cuenta la funcionalidad de la zona a tratar&#46; Esta depende de aspectos relacionados con el paciente&#44; como su estilo de vida &#40;si es sedentario o no&#41;&#44; el pron&#243;stico de la enfermedad oncol&#243;gica y sus comorbilidades&#44; as&#237; como el grado de apoyo de la regi&#243;n de donde se va a extirpar la lesi&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0175"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a>&#46; De esta forma&#44; en zonas que no sean de apoyo&#44; as&#237; como en los pacientes sedentarios&#44; que presenten significativas comorbilidades o un mal pron&#243;stico de la enfermedad&#44; es preferible el cierre directo o mediante injertos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0190"><span class="elsevierStyleSup">38&#44;39&#44;41</span></a>&#46; Por su parte&#44; en las zonas de apoyo es preferible el cierre por segunda intenci&#243;n o mediante colgajos&#46; En estas localizaciones&#44; en caso de precisar un injerto&#44; se suelen utilizar los de piel total&#44; ya que los de piel parcial resultan ser demasiado fr&#225;giles<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0215"><span class="elsevierStyleSup">43</span></a>&#46;</p><p id="p0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los melanomas palmares comparten con los plantares la caracter&#237;stica de tratarse de una piel poco distensible&#44; aunque en menor grado&#46; Sin embargo&#44; en estos casos&#44; al ser m&#225;s visibles&#44; no suelen ser tan extensos y no es tan importante el riesgo de da&#241;o al injerto por presi&#243;n&#46; Por consiguiente&#44; es m&#225;s recomendable el cierre primario o mediante injertos o colgajos&#46; Para los injertos en esta zona es preferible el uso de piel obtenida de &#225;reas del pie que no soporten peso&#44; debido a su similitud con la piel palmar&#46; Pueden utilizarse tanto un injerto de espesor total como de espesor parcial<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0195"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a>&#46;</p></span><span id="s0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0070">Conclusiones</span><p id="p0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento de elecci&#243;n del melanoma es la biopsia escisional con posterior ampliaci&#243;n de m&#225;rgenes seg&#250;n el IB&#46; Para el MIS se recomiendan m&#225;rgenes de 0&#44;5-1&#8239;cm&#44; aunque muchos estudios han demostrado que 0&#44;5&#8239;cm es insuficiente&#44; especialmente en los LM localizados en la cabeza y el cuello&#46; En melanomas invasivos se recomiendan m&#225;rgenes entre 1 y 2&#8239;cm&#44; ya que los m&#225;rgenes m&#225;s extensos no son rentables ni siquiera en los melanomas gruesos&#46;</p><p id="p0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La ex&#233;resis en un solo tiempo podr&#237;a plantearse en casos donde se ha desestimado la realizaci&#243;n de la BSGC&#46; Sin embargo&#44; su uso no est&#225; avalado de momento por las distintas gu&#237;as de pr&#225;ctica cl&#237;nica en melanoma y plantea el problema de que debe estimarse de modo fiable el IB del tumor previamente a la cirug&#237;a&#46;</p><p id="p0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En las localizaciones complejas en que se requiera una m&#225;xima precisi&#243;n para conseguir la ex&#233;resis completa de la lesi&#243;n sin producir defectos innecesarios&#44; como en los LM faciales&#44; son de elecci&#243;n las t&#233;cnicas de control de m&#225;rgenes&#46; Las variantes de la CMM con fijaci&#243;n de la muestra son preferibles para el estudio de las lesiones lentiginosas&#46;</p><p id="p0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el tratamiento del MSU se puede optar por la resecci&#243;n completa en bloque del aparato ungueal cuando este sea in situ o m&#237;nimamente invasivo&#44; mientras que&#44; si se sospecha invasi&#243;n&#44; estar&#237;a indicada la amputaci&#243;n&#46;</p><p id="p0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los melanomas plantares el traumatismo constante al andar es desfavorable para la vascularizaci&#243;n de un injerto&#44; por lo que en las zonas que sean de m&#225;s apoyo es preferible el cierre por segunda intenci&#243;n&#44; mientras que en los melanomas palmares se opta por el cierre primario o bien mediante un injerto o colgajo&#46;</p></span><span id="s0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0075">Financiaci&#243;n</span><p id="p0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No declarada&#46;</p></span><span id="s0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0080">Conflictos de intereses</span><p id="p0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de inter&#233;s&#46;</p></span></span>"
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Información del artículo
ISSN: 02139251
Idioma original: Español
Datos actualizados diariamente
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2024 Octubre 8 8 16
2024 Septiembre 11 12 23
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2024 Junio 12 11 23
2024 Mayo 12 12 24
2024 Abril 11 11 22
2024 Marzo 11 11 22
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