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C) Lesiones cicatriciales tras 12 semanas.</p>" ] ] ] "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "autoresLista" => "Manuel Ballesteros Redondo, Leopoldo Fernández Domper, Santiago Guillén Climent, Lucía Martínez Casimiro" "autores" => array:4 [ 0 => array:2 [ "nombre" => "Manuel" "apellidos" => "Ballesteros Redondo" ] 1 => array:2 [ "nombre" => "Leopoldo" "apellidos" => "Fernández Domper" ] 2 => array:2 [ "nombre" => "Santiago" "apellidos" => "Guillén Climent" ] 3 => array:2 [ "nombre" => "Lucía" "apellidos" => "Martínez Casimiro" ] ] ] ] ] "idiomaDefecto" => "es" "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/S021392512100191X?idApp=UINPBA00004N" "url" => "/02139251/0000003700000005/v1_202205040937/S021392512100191X/v1_202205040937/es/main.assets" ] "itemAnterior" => array:18 [ "pii" => "S0213925121003762" "issn" => "02139251" "doi" => "10.1016/j.piel.2021.12.002" "estado" => "S300" "fechaPublicacion" => "2022-05-01" "aid" => "2385" "copyright" => "Elsevier España, S.L.U." 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A) Biopsia escisional en huso. B) Afeitado profundo. C) Biopsia mediante punch.</p>" ] ] ] "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><span id="s0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0025">Introducción</span><p id="p0005" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento del melanoma genera un interés especial dado su aumento en la tasa de incidencia global y su elevada mortalidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. En la última década, la irrupción de la inmunoterapia y de la terapia dirigida con inhibidores de BRAF y de MEK han cambiado por completo el tratamiento del melanoma avanzado. Sin embargo, en la mayoría de melanomas la cirugía es el único tratamiento necesario para la curación del tumor. En el presente trabajo revisaremos el tratamiento quirúrgico del tumor primario con especial énfasis en el abordaje de aquellos tumores localizados en zonas complejas.</p></span><span id="s0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0030">Técnicas de biopsia/exéresis del tumor primario</span><p id="p0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La biopsia escisional es la técnica de elección para la confirmación histológica del melanoma<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0010"><span class="elsevierStyleSup">2–4</span></a>. La información que esta proporcionará determinará el pronóstico del paciente y su tratamiento inmediato (márgenes de escisión y necesidad de evaluar la posible enfermedad ganglionar).</p><p id="p0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La biopsia escisional suele realizarse mediante la exéresis elíptica de toda la lesión con unos márgenes laterales de 1-3 mm. La dirección del corte debe tener en cuenta la posible ampliación de márgenes posterior. Con esa previsión, debe seguir preferiblemente las líneas de tensión de Langer, excepto en las extremidades, donde se recomiendan los cortes longitudinales para seguir el trayecto de los vasos linfáticos y así extirpar también el drenaje subyacente al tumor. El cierre de la biopsia escisional mediante plastias debe evitarse, ya que puede alterar el drenaje linfático y disminuir la sensibilidad de una futura biopsia selectiva de ganglio centinela (BSGC). A pesar de ello, la realización de plastias no contraindica de forma absoluta la indicación posterior de la BSGC<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0010"><span class="elsevierStyleSup">2–6</span></a>. La biopsia del tumor primario también podría realizarse mediante un punch de un diámetro superior al de la lesión o mediante un afeitado profundo (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#f0005">fig. 1</a>).</p><elsevierMultimedia ident="f0005"></elsevierMultimedia><p id="p0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En algunas situaciones concretas, como lesiones grandes en la cara o en las regiones acrales, la extirpación de la lesión puede conllevar grandes defectos quirúrgicos que obliguen al cierre mediante desplazamiento del tejido circundante o a la cobertura mediante un injerto. En estos casos estaría indicada la confirmación del diagnóstico mediante una biopsia parcial previa. Se debe intentar escoger para la biopsia la zona más sospechosa o donde se intuya un mayor grosor por clínica y/o dermatoscopia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>. Por su parte, la biopsia por afeitado estaría indicada en las lesiones maculares sugestivas de melanoma in situ, especialmente en el lentigo maligno (LM). Debe tenerse en cuenta que la hemostasia mediante electrocauterización o electrofulguración de la base puede erradicar los restos de melanoma que se encontrarían en la resección de márgenes y de esta forma infraestimar el Índice de Breslow (IB)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>.</p><p id="p0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Muchos estudios han valorado el impacto de la realización de una biopsia parcial en el tratamiento y el pronóstico del melanoma. Las biopsias parciales, especialmente el punch, han demostrado ser menos precisas e infraestimar el espesor de Breslow respecto a la biopsia escisional<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0035"><span class="elsevierStyleSup">7,8</span></a>. La biopsia por afeitado presenta también una mayor tasa de márgenes profundos afectos que el punch o la biopsia escisional<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>. Heiken et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a> y Kaiser et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a> valoraron los cambios de planificación terapéutica relacionados con este error de estadificación en 410 y 853 melanomas, respectivamente. En ambos estudios, estos cambios de planificación incluían el requerimiento de una segunda intervención para ampliar márgenes o una BSGC no prevista, y fueron significativamente más frecuentes en los pacientes que habían sido valorados inicialmente con una biopsia parcial. En 2019, se publicó un metaanálisis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a> que recogía 5 estudios que comparaban estas técnicas, con un total de 3.249 pacientes. Se demostró que el abordaje inicial del tumor mediante una biopsia parcial no se relacionaba con un aumento de las recurrencias o de la mortalidad específica de melanoma respecto a la biopsia escisional.</p><p id="p0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En resumen, las biopsias parciales pueden ser adecuadas para las situaciones concretas que se han mencionado, aunque si estas son insuficientes para el diagnóstico se deberá realizar una biopsia escisional de toda la lesión previa a la ampliación de márgenes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>.</p></span><span id="s0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0035">Ampliación de márgenes</span><p id="p0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una vez confirmado el diagnóstico se deberá realizar una ampliación de márgenes (escisión local amplia) de la cicatriz del tumor primario. La finalidad de esta es la reducción de las recaídas locales con su consiguiente impacto en la supervivencia. El tratamiento clásico del melanoma incluía la exéresis con amplios márgenes de seguridad. Posteriormente, se han realizado ensayos clínicos que recomiendan adaptar los márgenes a los distintos grosores del melanoma<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0010"><span class="elsevierStyleSup">2–4</span></a>.</p><p id="p0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el melanoma in situ (MIS) actualmente las guías recomiendan una exéresis con márgenes de 5-10 mm. En los últimos años, varios estudios han sugerido que el margen de 5 mm podría ser insuficiente en los MIS de tipo LM<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0065"><span class="elsevierStyleSup">13,14</span></a>. Kunishige et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a> estudiaron más de 2.000 MIS extirpados mediante una técnica de control de márgenes. Para obtener una tasa de 97% de márgenes libres, se requirieron márgenes de 12 mm en la cabeza y el cuello y de 9 mm en el tronco y las extremidades. Solo el 79% de los LM y el 83% de los MIS fueron completamente extirpados con un margen de 6 mm. Con estos resultados, parece prudente la exéresis con márgenes más cercanos al centímetro, especialmente en el LM.</p><p id="p0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Respecto al melanoma invasivo, las recomendaciones de los márgenes de ampliación varían según el IB (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#t0005">tabla 1</a>)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0010"><span class="elsevierStyleSup">2–4</span></a>. Veronesi et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a> en 1991 ya estudiaron 612 melanomas con un IB < 2 mm tratados con una ampliación de márgenes de 1 cm vs. 3 cm, y no observaron diferencias significativas en la tasa de recurrencia local ni de supervivencia global y específica a los 10 años. Posteriormente, MacKenzie et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0080"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a> realizaron un estudio retrospectivo en que estudiaron la tasa de recurrencia local de 11.290 melanomas primarios de ≤ 1 mm de grosor. Estos observaron que las recurrencias locales se asociaban más frecuentemente a márgenes < 8 mm, sin embargo, esta asociación se perdía con márgenes ≥ 1 cm. En este estudio, no observaron asociación entre la tasa de recurrencias locales y la ulceración o el índice mitótico. Por todo esto, en los melanomas < 1 mm se recomiendan márgenes de al menos 1 cm<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0010"><span class="elsevierStyleSup">2–5</span></a>.</p><elsevierMultimedia ident="t0005"></elsevierMultimedia><p id="p0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En 2012, Hudson et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0085"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>, estudiaron 576 melanomas con IB entre 1 y 2 mm, y compararon la exéresis de márgenes de 1 vs. 2 cm. No se observaron diferencias significativas en la tasa de recurrencia local ni en la supervivencia global entre ambos grupos. En estos casos, las guías recomiendan márgenes de 1-2 cm en estas situaciones.</p><p id="p0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto a los melanomas más gruesos de 2 mm, múltiples estudios han comparado la exéresis de 2 cm de margen con márgenes más amplios, sin hallar diferencias significativas ni en la supervivencia ni en el riesgo de recurrencias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0090"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>. Por lo tanto, más allá de los 2 mm de grosor los márgenes recomendados son de 2 cm.</p></span><span id="s0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0040">Exéresis en un solo tiempo</span><p id="p0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La determinación del IB mediante la biopsia escisional previa a la escisión local amplia sirve para: 1) orientar sobre la decisión de realizar o no la BSGC y 2) decidir la extensión de la ampliación de márgenes.</p><p id="p0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los casos en los que se desestime la realización de la BSGC (por ejemplo, por la edad o por comorbilidades del paciente)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0095"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>, la utilidad del análisis del IB previo a la ampliación de márgenes se reduce a la determinación de los márgenes de la ampliación. Por este motivo, algunos autores defienden la exéresis en un solo tiempo en aquellas situaciones en que no se considere la realización posterior de una BSGC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0100"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>. Con este procedimiento se extirpa directamente la lesión junto con unos márgenes de 1 o 2 cm en función del grosor del melanoma previsto mediante la clínica, la dermatoscopia y/o la ecografía, las cuales han demostrado una correcta correlación con el IB, al menos a la hora de prever que se trate de un melanoma fino (IB < 2 mm) o grueso (IB > 2 mm)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0105"><span class="elsevierStyleSup">21–24</span></a>.</p><p id="p0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La principal ventaja de este abordaje sería el ahorro de una segunda intervención, en aspectos económicos, psicológicos y de comodidad que ello conlleva tanto para el paciente como para el centro sanitario. Por el contrario, el mayor inconveniente sería la posibilidad de márgenes excesivos, por ejemplo, en lesiones cuyo análisis histológico no confirme el diagnóstico de melanoma.</p><p id="p0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hay que tener en cuenta que hoy en día no es un abordaje avalado por las diferentes guías de práctica clínica, por lo que debería individualizarse su uso.</p></span><span id="s0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0045">Técnicas de control de márgenes</span><p id="p0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El LM y el melanoma lentiginoso acral son 2 subtipos de melanoma caracterizados por un crecimiento predominantemente lentiginoso que dificulta su delimitación clínica a la hora de realizar la biopsia escisional, lo que conlleva una mayor incidencia de recidivas respecto a otros tipos de melanoma<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0125"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>. Además, las localizaciones facial y acral, habituales en estos subtipos, hacen que los márgenes amplios puedan comportar importantes estragos cosméticos y funcionales. Por lo tanto, en estas localizaciones en las que se debe maximizar la precisión de la exéresis completa de la lesión, son recomendables las técnicas de control de márgenes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0010"><span class="elsevierStyleSup">2–4</span></a>. En los estudios observacionales comparativos entre la cirugía con control de márgenes y la cirugía convencional, tanto de melanomas de cabeza y cuello como de tronco y extremidades, se puede observar una disminución de la tasa de recurrencias locales en los primeros<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0130"><span class="elsevierStyleSup">26–28</span></a>, aunque no siempre con significación estadística<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0135"><span class="elsevierStyleSup">27,29,30</span></a>. Sin embargo, aún no existen estudios aleatorizados que comparen ambas técnicas aplicadas al tratamiento del melanoma.</p><p id="p0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De la cirugía micrográfica de Mohs (CMM) han emergido variantes con fijación de la muestra, como son las técnicas de CMM diferida y la escisión seriada con cortes permanentes. La CMM presenta como inconvenientes que los cortes a 45° y la congelación de la muestra pueden dificultar la interpretación (la congelación dificulta la distinción de los melanocitos displásicos en los bordes de la lesión) y que en la mayoría de hospitales no se dispone de técnicas de inmunohistoquímica para muestras en congelado, las cuales son necesarias en muchas ocasiones para el diagnóstico de las lesiones melanocíticas, en especial de las lentiginosas. De hecho, Walling et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0135"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a> observaron en 57 LM y lentigo maligno melanoma (LMM) una mejor delimitación de márgenes histológicos y una menor tasa de recurrencias con las técnicas de control de márgenes fijadas en parafina en comparación con la CMM con muestras congeladas. Por este motivo, sobre todo en las lesiones de tipo lentiginoso, son preferibles las técnicas de control de márgenes con muestras permanentes.</p><p id="p0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La CMM diferida («slow Mohs») consiste en cortar la muestra de la misma forma que en la CMM, pero con la diferencia que esta es fijada en parafina, por lo que el estudio histológico se realiza en diferido. Es decir, se extirpa primero la lesión visible (<span class="elsevierStyleItalic">debulking</span>) y posteriormente, los márgenes de 1-3 mm de alrededor, mediante cortes a 45° o 90°. Los cortes histopatológicos son también horizontales. Posteriormente, el paciente retorna a su domicilio con la herida abierta hasta al cabo de unos días en que, según la presencia o ausencia de márgenes afectos, se realiza una nueva ampliación de márgenes o bien el cierre del defecto, respectivamente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0125"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>.</p><p id="p0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la escisión seriada con cortes permanentes se extirpan solo los márgenes de alrededor de la lesión, con cierre inmediato del defecto resultante y sin la realización de un <span class="elsevierStyleItalic">debulking</span> del tumor en la primera etapa. La muestra es fijada en parafina y analizada en cortes radiales. La lesión se extirpa en la última intervención, cuando los márgenes son negativos. El dibujo de los márgenes puede ser geométrico (técnica «del cuadrado») o siguiendo los bordes clínicos de la lesión (técnica «en espagueti») (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#f0010">fig. 2</a>)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0125"><span class="elsevierStyleSup">25,27,30,31</span></a>.</p><elsevierMultimedia ident="f0010"></elsevierMultimedia><p id="p0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las principales ventajas de la escisión seriada con cortes permanentes respecto a la CMM diferida son que técnicamente es más sencilla y que el defecto no se deja abierto, con lo cual es mucho más cómodo para el paciente. La desventaja es que la lesión no se analiza hasta la última intervención, lo que puede retrasar el diagnóstico de un melanoma invasivo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0125"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>.</p></span><span id="s0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0050">Tratamiento quirúrgico en localizaciones especiales</span><p id="p0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A continuación comentaremos algunas particularidades del tratamiento quirúrgico según el tipo clínico-patológico y la localización del melanoma.</p></span><span id="s0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0055">Lentigo maligno y lentigo maligno melanoma faciales</span><p id="p0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tanto el LM como el LMM presentan unas características especiales que influyen en su curso y su tratamiento. Estas son la presentación en los pacientes de edad avanzada, la localización en zonas expuestas y la frecuente extensión amplia de las lesiones. Al encontrarse mayoritariamente en la cabeza y el cuello, sobre una piel con marcado daño actínico, los márgenes están mal definidos clínica (el fotodaño puede camuflar el borde clínico de la lesión) e histológicamente (a veces es difícil distinguir los melanocíticos atípicos verdaderos de la hiperplasia melanocítica atípica juncional presente en la piel con daño actínico), y eso hace que tras la exéresis la recidiva sea común<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0065"><span class="elsevierStyleSup">13,14</span></a>.</p><p id="p0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Actualmente las guías recomiendan como primera elección para el tratamiento de los LM, especialmente en los localizados en la cara, la cirugía con técnicas de control de márgenes como se ha descrito previamente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0010"><span class="elsevierStyleSup">2–4</span></a>. Como alternativa, en caso de que esta no esté disponible, también es correcta la biopsia escisional con posterior ampliación de márgenes entre 5 y 10 mm, aunque como ya se ha comentado, es preferible que, siempre que sea posible, estos sean más cercanos al centímetro<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0065"><span class="elsevierStyleSup">13,14</span></a>. La exéresis en un solo tiempo también podría plantearse en algunos casos determinados, pero no como primera opción terapéutica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0120"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>.</p><p id="p0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se recomienda la previa delimitación clínico-histológica de la lesión mediante la dermatoscopia, la luz de Wood, la microscopia confocal, e incluso la realización de mapeo mediante biopsias seriadas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0105"><span class="elsevierStyleSup">21–24</span></a>.</p></span><span id="s0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0060">Melanoma subungueal</span><p id="p0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento de elección del melanoma subungueal (MSU) es, al igual que en los otros tipos de melanoma, la escisión local amplia con margen de extirpación según el IB. Para conseguir dicho margen, y dada la anatomía peculiar de esta localización, durante mucho tiempo se ha recurrido a la amputación digital, total o parcial. Este tipo de cirugía suele conllevar problemas funcionales, pobres resultados estéticos e incluso repercusiones psicológicas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0160"><span class="elsevierStyleSup">32,33</span></a>.</p><p id="p0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Desde hace ya más de 10 años, la cirugía funcional del aparato ungueal (CFAU) ha ido emergiendo como una alternativa más conservadora<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0160"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>. En el MSU esta consiste en la exéresis en bloque de todo el aparato ungueal (lámina, lecho y matriz ungueal), con el objetivo de obtener un margen libre de tumor de 5-10 mm<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0160"><span class="elsevierStyleSup">32–34</span></a>. La resección puede incluir o no el periostio, sin que suponga diferencias en los resultados quirúrgicos ni en la evolución<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0160"><span class="elsevierStyleSup">32,34</span></a>. Posteriormente, el defecto quirúrgico se cierra generalmente con un injerto de piel total o mediante un colgajo (sobre todo en el dedo pulgar)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0175"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a>.</p><p id="p0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Flores-Terry et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0165"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a> realizaron una revisión de la literatura de MSU tratados mediante CFAU en 14 series (243 pacientes en total). Pudieron objetivar una baja tasa de recurrencia local (4,9%) y a distancia (4%) sin mostrar una menor supervivencia respecto a la amputación digital, siendo la mayoría de MSU in situ o con IB < 1 mm. Por consiguiente, hoy en día parece ser la técnica de elección en los melanomas in situ o mínimamente invasivos. No está claramente establecido a partir de qué grosor de melanoma dejaría de ser recomendable el abordaje mediante CFAU. Las técnicas de control de márgenes pueden utilizarse en este tipo de melanomas, pero su uso no está bien establecido.</p><p id="p0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los melanomas de grosor intermedio (IB 1-4 mm), también se ha discutido el uso de la CFAU con unos márgenes de 1-2 cm. Los estudios comparativos no han encontrado diferencias significativas en la supervivencia ni en las tasas de recurrencia en relación con la técnica quirúrgica, sino que estas dependen de los factores pronósticos clásicos del melanoma (IB, ulceración, positividad de la BSGC y estadio al diagnóstico)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0170"><span class="elsevierStyleSup">34,36</span></a>. Sin embargo, se requieren estudios randomizados con seguimientos más prolongados para poder valorar adecuadamente estos riesgos. Además, parece contradictoria la posibilidad de extirpar totalmente mediante CFAU un tumor de un grosor > 1 mm con unos márgenes de 1-2 cm, cuando la distancia entre la matriz ungueal y el reborde óseo suele ser de 0,9 mm<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0185"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a>. Por estos motivos, la decisión de realizar CFAU en los MSU intermedios debe ser empleada con mucha cautela y siempre consensuada con el paciente.</p><p id="p0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por su parte, en los melanomas gruesos (> 4 mm), en CFAU con márgenes afectos o en recurrencias, estaría indicada la amputación<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0160"><span class="elsevierStyleSup">32–37</span></a>. Respecto al nivel de la amputación, tampoco hay ningún estudio que demuestre beneficios en la supervivencia o en las recurrencias entre la amputación completa del dedo y la amputación a nivel de articulación interfalángica distal o proximal. En general, en la extremidad inferior se suele amputar a nivel de articulación metatarsofalángica, mientras que, en la extremidad superior, a nivel de la articulación más proximal a la lesión para intentar preservar al máximo la funcionalidad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0020"><span class="elsevierStyleSup">4,35</span></a>.</p></span><span id="s0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0065">Melanoma de las palmas y de las plantas</span><p id="p0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El melanoma plantar se caracteriza por su diagnóstico tardío dada su localización. Esto conlleva que a menudo nos encontremos con lesiones extensas, en una piel muy poco distensible, por lo cual es frecuente que el cierre por primera intención no sea posible y se tengan que utilizar colgajos o injertos.</p><p id="p0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Debido a la presión a la que es sometida, esta localización es desfavorable para la correcta vascularización en caso de injerto, lo que puede conllevar con relativa frecuencia una necrosis parcial o incluso total de este. Además, es habitual el oscurecimiento del injerto durante la cicatrización, el cual puede dificultar el seguimiento de estas lesiones y ocultar una recidiva tumoral<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0190"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a>.</p><p id="p0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estas desventajas del uso de injertos o colgajos para la reconstrucción de las lesiones plantares han motivado estudios comparativos con otras técnicas alternativas cuando no es posible el cierre primario, como es el cierre por segunda intención. Parece ser que, en el cierre natural de la herida en esta localización, esta tiende a contraerse dejando una pequeña cicatriz, y el tejido de granulación actúa absorbiendo el impacto al caminar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0195"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a>. El acercamiento de los bordes se puede favorecer mediante una plicatura con aproximación forzada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0200"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a>. Los estudios comparativos no observan una tasa distinta de complicaciones (infecciones y necrosis) entre cierre por primera intención mediante injertos o colgajos y por segunda, pero sí que parecen obtenerse mejores resultados funcionales y estéticos con esta segunda opción. Como inconveniente, este requiere más tiempo de curación (media de 12 semanas para la completa reepitelización en contraste con 8 semanas en el injerto)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0205"><span class="elsevierStyleSup">41</span></a>.</p><p id="p0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La cura de cualquier tipo de herida abierta se puede complementar con la terapia de cierre asistido por vacío. Esta acelera la cicatrización mediante la aplicación de presión negativa y favorece así la reducción del área de la herida. En la localización plantar, si se compara con el cierre por segunda intención no asistido, la terapia de cierre asistido por vacío muestra una mejor vascularización de la herida, una menor incidencia de infecciones, y una cicatriz más pequeña, aunque el tiempo de cicatrización es similar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0210"><span class="elsevierStyleSup">42</span></a>.</p><p id="p0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por todo ello, en el momento de planificar el tratamiento de los melanomas plantares se recomienda tener en cuenta la funcionalidad de la zona a tratar. Esta depende de aspectos relacionados con el paciente, como su estilo de vida (si es sedentario o no), el pronóstico de la enfermedad oncológica y sus comorbilidades, así como el grado de apoyo de la región de donde se va a extirpar la lesión<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0175"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a>. De esta forma, en zonas que no sean de apoyo, así como en los pacientes sedentarios, que presenten significativas comorbilidades o un mal pronóstico de la enfermedad, es preferible el cierre directo o mediante injertos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0190"><span class="elsevierStyleSup">38,39,41</span></a>. Por su parte, en las zonas de apoyo es preferible el cierre por segunda intención o mediante colgajos. En estas localizaciones, en caso de precisar un injerto, se suelen utilizar los de piel total, ya que los de piel parcial resultan ser demasiado frágiles<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0215"><span class="elsevierStyleSup">43</span></a>.</p><p id="p0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los melanomas palmares comparten con los plantares la característica de tratarse de una piel poco distensible, aunque en menor grado. Sin embargo, en estos casos, al ser más visibles, no suelen ser tan extensos y no es tan importante el riesgo de daño al injerto por presión. Por consiguiente, es más recomendable el cierre primario o mediante injertos o colgajos. Para los injertos en esta zona es preferible el uso de piel obtenida de áreas del pie que no soporten peso, debido a su similitud con la piel palmar. Pueden utilizarse tanto un injerto de espesor total como de espesor parcial<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0195"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a>.</p></span><span id="s0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0070">Conclusiones</span><p id="p0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento de elección del melanoma es la biopsia escisional con posterior ampliación de márgenes según el IB. Para el MIS se recomiendan márgenes de 0,5-1 cm, aunque muchos estudios han demostrado que 0,5 cm es insuficiente, especialmente en los LM localizados en la cabeza y el cuello. En melanomas invasivos se recomiendan márgenes entre 1 y 2 cm, ya que los márgenes más extensos no son rentables ni siquiera en los melanomas gruesos.</p><p id="p0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La exéresis en un solo tiempo podría plantearse en casos donde se ha desestimado la realización de la BSGC. Sin embargo, su uso no está avalado de momento por las distintas guías de práctica clínica en melanoma y plantea el problema de que debe estimarse de modo fiable el IB del tumor previamente a la cirugía.</p><p id="p0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En las localizaciones complejas en que se requiera una máxima precisión para conseguir la exéresis completa de la lesión sin producir defectos innecesarios, como en los LM faciales, son de elección las técnicas de control de márgenes. Las variantes de la CMM con fijación de la muestra son preferibles para el estudio de las lesiones lentiginosas.</p><p id="p0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el tratamiento del MSU se puede optar por la resección completa en bloque del aparato ungueal cuando este sea in situ o mínimamente invasivo, mientras que, si se sospecha invasión, estaría indicada la amputación.</p><p id="p0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los melanomas plantares el traumatismo constante al andar es desfavorable para la vascularización de un injerto, por lo que en las zonas que sean de más apoyo es preferible el cierre por segunda intención, mientras que en los melanomas palmares se opta por el cierre primario o bien mediante un injerto o colgajo.</p></span><span id="s0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0075">Financiación</span><p id="p0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No declarada.</p></span><span id="s0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0080">Conflictos de intereses</span><p id="p0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ningún conflicto de interés.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:17 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "xres1700836" "titulo" => "Resumen" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "as0005" ] ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1505270" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:3 [ "identificador" => "xres1700835" "titulo" => "Abstract" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "as0010" ] ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1505271" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "s0005" "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "s0010" "titulo" => "Técnicas de biopsia/exéresis del tumor primario" ] 6 => array:2 [ "identificador" => "s0015" "titulo" => "Ampliación de márgenes" ] 7 => array:2 [ "identificador" => "s0020" "titulo" => "Exéresis en un solo tiempo" ] 8 => array:2 [ "identificador" => "s0025" "titulo" => "Técnicas de control de márgenes" ] 9 => array:2 [ "identificador" => "s0030" "titulo" => "Tratamiento quirúrgico en localizaciones especiales" ] 10 => array:2 [ "identificador" => "s0035" "titulo" => "Lentigo maligno y lentigo maligno melanoma faciales" ] 11 => array:2 [ "identificador" => "s0040" "titulo" => "Melanoma subungueal" ] 12 => array:2 [ "identificador" => "s0045" "titulo" => "Melanoma de las palmas y de las plantas" ] 13 => array:2 [ "identificador" => "s0050" "titulo" => "Conclusiones" ] 14 => array:2 [ "identificador" => "s0055" "titulo" => "Financiación" ] 15 => array:2 [ "identificador" => "s0060" "titulo" => "Conflictos de intereses" ] 16 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2021-05-11" "fechaAceptado" => "2021-05-20" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec1505270" "palabras" => array:5 [ 0 => "Melanoma" 1 => "Cirugía" 2 => "Cirugía con control de márgenes" 3 => "Biopsia escisional" 4 => "Ampliación de márgenes" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec1505271" "palabras" => array:5 [ 0 => "Melanoma" 1 => "Surgery" 2 => "Staged margin-controlled excision (SMEX)" 3 => "Excisional biopsy" 4 => "Excision margins" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:2 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "<span id="as0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><p id="sp0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">El tratamiento de elección del melanoma primario localizado es la biopsia escisional seguida de una ampliación de márgenes en función del Índice de Breslow (IB). Las biopsias parciales pueden ser adecuadas en el estudio inicial de melanomas extensos o en localizaciones complejas. Los márgenes recomendados para el melanoma in situ son de 0,5-1 cm, aunque parece ser que especialmente en los de tipo lentiginoso, son más adecuados cuanto más cercanos al centímetro. En cuanto a los melanomas invasivos, se recomiendan márgenes de 1 cm en IB < 1 mm, de 1-2 cm en IB 1-2 mm y de 2 cm en IB > 2 mm. La exéresis en un solo tiempo se puede plantear cuando se desestime la biopsia selectiva de ganglio centinela, pero actualmente no es una actitud avalada por las guías. En aquellos casos en que se debe maximizar la precisión de la exéresis completa de la lesión, fundamentalmente en el lentigo maligno facial, son recomendables las técnicas de control de márgenes. 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2024 Octubre | 8 | 8 | 16 |
2024 Septiembre | 11 | 12 | 23 |
2024 Agosto | 17 | 14 | 31 |
2024 Julio | 16 | 14 | 30 |
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2024 Marzo | 11 | 11 | 22 |
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2024 Enero | 8 | 0 | 8 |
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