Caso clínico
Sarcoma de Kaposi clásico diseminado
Disseminated classic type of Kaposi sarcoma
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A) Imagen clínica del linfocitoma cutis: 3 nódulos eritematovioláceos indurados en la espalda. B) La dermatoscopia revela líneas reticulares blanquecinas (asteriscos) sobre un fondo rosado y vasos lineales finos (flechas). C) La ecografía muestra un área hipoecoica bien definida en la dermis. Las flechas señalan la imagen polilobulada. D) Señal Doppler intensamente positiva en toda la lesión. 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Se clasifica en 4 tipos (clásico, endémico, epidémico e iatrogénico). La forma clásica no se relaciona con la infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), tiende a afectar a individuos originarios de Europa Central, Europa del Este y de la cuenca del Mediterráneo, aparece hacia la séptima década de la vida y afecta principalmente a los hombres, tendiendo a la cronicidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. Esta forma es excepcional en Chile, con una tasa bruta de incidencia de 0,2 casos por 100.000 personas al año<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>.</p><span id="s0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0005">Caso clínico</span><p id="p0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un varón de 84 años, con antecedente de hipertensión arterial, usuario de antagonista de receptores de angiotensina II y sin antecedentes familiares de enfermedades dermatológicas, consultó por nódulos violáceos de 5 años de evolución, asintomáticos, que iniciaron en la zona dorsal de las manos y los pies, y fueron aumentando progresivamente de tamaño y cantidad, sin síntomas asociados. En la exploración física destacaba un extenso compromiso cutáneo, caracterizado por máculas, pápulas, placas, nódulos y tumores polipoides eritematovioláceos, asintomáticos, de bordes bien definidos, irregulares, distribuidos por el cuello, el tórax, la espalda y las extremidades superiores e inferiores. Destacaba además la presencia de pequeñas máculas y pápulas violáceas localizadas en la cara ventral de la lengua, y el frenillo (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#f0005">fig. 1</a>). Con la sospecha de SK realizamos una biopsia y solicitamos una analítica general y un test ELISA de cuarta generación para VIH, VDRL y anticuerpos para el virus de la hepatitis B y C. Todas las serologías fueron negativas. En la biopsia se observaba una proliferación de vasos finos e irregulares disecando las fibras de colágeno, rodeados de un infiltrado inflamatorio mononuclear, depósitos de hemosiderina, extravasación de eritrocitos y células fusiformes (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#f0010">fig. 2</a>A). La inmunohistoquímica fue positiva para VHH-8 (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#f0010">fig. 2</a>B).</p><elsevierMultimedia ident="f0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="f0010"></elsevierMultimedia><p id="p0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En las semanas posteriores al diagnóstico, el paciente falleció por causas cardiovasculares, por lo que no se pudo completar el estudio imagenológico y endoscópico.</p></span><span id="s0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0010">Comentario</span><p id="p0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El SK es un trastorno angioproliferativo caracterizado por la aparición de múltiples lesiones nodulares de aspecto vascular en la piel, pudiendo afectar a las mucosas del tracto aéreo y digestivo, a los ganglios linfáticos y a los órganos sólidos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#t0005">tabla 1</a> describimos las características clínicas y epidemiológicas diferenciales de los 4 tipos (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#t0005">tabla 1</a>)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0020"><span class="elsevierStyleSup">4,5,6</span></a>.</p><elsevierMultimedia ident="t0005"></elsevierMultimedia><p id="p0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El SK clásico afecta a individuos originarios de Europa Central, Europa del Este y de la cuenca del Mediterráneo. También afecta en mayor medida a judíos ashkenazi y es más prevalente en los hombres que en las mujeres, con una tasa de 3:1, respectivamente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>. Para su desarrollo, es imprescindible la presencia de infección por el VHH-8<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>, pero no todos los infectados desarrollan la enfermedad. Esto implica la existencia de cofactores que influyen en el riesgo de desarrollar SK. Dentro de estos cofactores, el que presenta más evidencia es la inmunosupresión, la cual puede estar asociada a linfopenia no relacionada a infección por VIH<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>, e incluso al uso prolongado de corticoides tópicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>. Otros factores de riesgo asociados incluyen infección por el subtipo A de VHH-8, una alta carga viral<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>, el sexo masculino, la presencia de anemia y ciertos factores ambientales como una higiene deficiente o habitar en áreas geográficas con alta cantidad de artrópodos hematófagos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>. La edad típica de presentación es de 60 a 70 años, pero también se ha descrito en pacientes adolescentes. Solo un 4 a 8% de los casos se desarrolla en pacientes menores de 50 años.</p><p id="p0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Clínicamente, se presenta como máculas y pápulas rosadas, eritematovioláceas, azul-violeta o negras, de crecimiento lento, localizadas en la porción distal de las extremidades, que pueden fundirse formando grandes placas, o evolucionar a nódulos y tumores polipoides. Se han descrito al menos 10 variantes morfológicas de las lesiones cutáneas, dentro de las que se encuentran la variante en parche, en placa, nodular, linfoadenopática, equimótica, telangiectásica, queloidal y cavernosa o similar a linfangioma<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>. El curso es crónico e indolente en la mayoría de los casos, sin influir de manera significativa en la supervivencia.</p><p id="p0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La afectación extracutánea suele aparecer en los pacientes con enfermedades de larga evolución. Puede comprometer principalmente la mucosa oral y/o gastrointestinal, y muy rara vez el pulmón, el hígado, el hueso y la médula ósea, con o sin afectación de los ganglios linfáticos regionales. El compromiso gastrointestinal generalmente es asintomático, pero se ha reportado sangrado, diarrea, enteropatía perdedora de proteínas, intususcepción y perforación intestinal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>.</p><p id="p0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La sospecha diagnóstica se basa en las características de las lesiones cutáneas, y se requiere una biopsia para el diagnóstico definitivo. En el examen histológico, se observan signos de angiogénesis, inflamación y proliferación de células fusiformes que se tiñen con el anticuerpo específico de VHH-8. Dependiendo de la progresión de las lesiones, se describen 3 etapas histológicas: en parche, placa y nodular.</p><p id="p0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la etapa de parche, se observan vasos de paredes delgadas en la dermis superficial, con infiltrado mononuclear o linfocítico, células plasmáticas y macrófagos. En la etapa de placa, aumenta la cantidad de estructuras vasculares, pudiendo afectar la dermis profunda y el tejido celular subcutáneo, el infiltrado inflamatorio es más denso y se observan células fusiformes en áreas de proliferación vascular. En la etapa nodular, se observan grandes fascículos de células endoteliales fusiformes, con extravasación de eritrocitos, macrófagos, depósitos de hemosiderina y menos infiltrado mononuclear<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>. En todas las etapas hay positividad inmunohistoquímica para VHH-8.</p><p id="p0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El diagnóstico diferencial incluye entidades como angiosarcoma bien diferenciado, malformación capilar, hemangioma microvenular, hemangioma hemosiderótico targetoide, hemangioendotelioma kaposiforme, hemangioma de células fusiformes y angiosarcoma moderadamente diferenciado.</p><p id="p0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Actualmente no existe un sistema de estadificación universal para el SK, ya que en las guías de la <span class="elsevierStyleItalic">American Joint Committee on Cancer</span>, se excluye el SK clásico y el SK de tipo epidémico. Sin embargo, se ha propuesto un sistema basado en la distribución y la fase de progresión clínica, utilizando datos de un grupo de 300 pacientes con SK clásico, que lo clasifica en estadio I (macronodular), II (infiltrativa), III (florida) y IV (diseminada)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0080"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>.</p><p id="p0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No existe consenso sobre el tratamiento óptimo según las distintas manifestaciones del SK clásico. El manejo en general es difícil, y en la mayoría de los casos no se consigue una remisión completa, debido a la alta tasa de recidiva. En aquellos casos en que se presenta la enfermedad localizada, se han utilizado: cirugía, radioterapia, crioterapia, láser, terapia fotodinámica, rapamicina, imiquimod, timolol, propranolol, nitrato de plata, parches de nicotina y alitretinoína, para tratar máculas y placas superficiales, con resultados variables, sin lograr establecer un agente óptimo. Para el tratamiento de lesiones individuales, se han utilizado vinblastina (0,1 mg/ml) o vincristina (0,001 mg/ml) intratumoral, con buenos resultados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0085"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>.</p><p id="p0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La terapia sistémica se reserva para aquellos pacientes que presentan compromiso visceral o mucoso sintomático, lesiones difusas o que comprometen múltiples segmentos corporales, enfermedad nodular extensa, linfedema moderado o severo que no se pueda controlar con medias elásticas de compresión, y SK clásico rápidamente progresivo (aparición de 10 o más lesiones cutáneas nuevas por mes, compromiso pulmonar, compromiso visceral sintomático y linfedema). Hasta el momento, no existe ningún agente quimioterápico aprobado específicamente para el SK clásico. Sin embargo, algunos agentes que han mostrado buenos resultados son doxorrubicina pegilada liposomal (usada como primera línea en muchos centros), vinblastina, paclitaxel, etopósido, vinorelbina y gemcitabina. Con respecto a las terapias inmunomoduladoras, pese a que existe experiencia limitada con este tipo de fármacos en el SK clásico, se ha reportado regresión parcial y completa con el uso de interferón-alfa en dosis bajas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0090"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>.</p><p id="p0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El SK clásico es una entidad muy poco frecuente, que se asocia a infección por el VHH-8. Pese a ser asintomático y tener un curso indolente en la mayoría de los casos, puede comprometer grandes áreas de la superficie cutánea, e incluso invadir la mucosa gástrica y respiratoria. Debemos sospechar esta entidad en los pacientes mayores de 50 años que presenten lesiones maculares, papulares o nodulares asintomáticas de aspecto vascular. La biopsia es mandatoria para el diagnóstico definitivo, y el tratamiento debe ser dirigido según el tipo y la extensión del compromiso.</p></span><span id="s0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0015">Conflicto de intereses</span><p id="p0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "s0005" "titulo" => "Caso clínico" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "s0010" "titulo" => "Comentario" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "s0015" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 3 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2020-05-03" "fechaAceptado" => "2020-07-13" "multimedia" => array:3 [ 0 => array:8 [ "identificador" => "f0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 1165 "Ancho" => 1541 "Tamanyo" => 212626 ] ] "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "al0005" "detalle" => "Figura " "rol" => "short" ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="sp0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Múltiples máculas, manchas, pápulas y nódulos eritematovioláceos diseminados en la piel y las mucosas.</p>" ] ] 1 => array:8 [ "identificador" => "f0010" "etiqueta" => "Figura 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr2.jpeg" "Alto" => 803 "Ancho" => 1305 "Tamanyo" => 214520 ] ] "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "al0010" "detalle" => "Figura " "rol" => "short" ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="sp0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">A) Proliferación vascular, células fusiformes y extravasación de eritrocitos (Hematoxilina-Eosina – 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>×). B) Inmunohistoquímica positiva para Virus Herpes Humano-8 (Hematoxilina-Eosina con tinción inmunohistoquímica para antígeno nuclear latente-1 del VHH-8 – 40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>×).</p>" ] ] 2 => array:8 [ "identificador" => "t0005" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "al0015" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Tipo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Clásico (crónico) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Endémico (africano) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Epidémico (relacionado con el sida) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Iatrogénico (inmunodepresión iatrogénica) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Distribución \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Europa Central, del Este, cuenca del Mediterráneo, Cerdeña, Sicilia, judíos ashkenazi \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">África ecuatorial, particularmente subsahariana \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Mundial \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Individuos con ascendencia mediterránea, judía, árabe, caribeña o africana \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead rowgroup " rowspan="4" align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Grupos de riesgo</td><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowgroup " rowspan="4" align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Hombres mayores de 60 años</td><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowgroup " rowspan="3" align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Hombres adultos</td><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowgroup " rowspan="4" align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Pacientes con infección por VIH y recuentos de linfocitos T CD4 < 500 células/mm<span class="elsevierStyleSup">3</span>, mayor incidencia en pacientes con < 200 células/mm<span class="elsevierStyleSup">3</span></td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Hombres mayores de 50 años \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Trasplantados, en relación al uso de fármacos inmunosupresores \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowgroup " rowspan="2" align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Uso de ciclosporina A</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Niños de ambos sexos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead rowgroup " rowspan="4" align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Particulari-dades clínicas</td><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowgroup " rowspan="4" align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Compromiso predomina en la región distal de las extremidades inferiores</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Compromiso de las extremidades inferiores, frecuente linfedema \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowgroup " rowspan="3" align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Extremidades inferiores, cara (especialmente la nariz), mucosa oral y genital</td><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowgroup " rowspan="2" align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Extremidades inferiores 90% de los pacientes tiene compromiso de mucosa oral</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowgroup " rowspan="3" align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Niños con linfadenopatías (mayor incidencia de la variante adenopática)</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowgroup " rowspan="2" align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">El compromiso visceral es más frecuente en pacientes con trasplante hepático o cardíaco que renal</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Pueden distribuirse siguiendo las líneas de Blaschko \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead rowgroup " rowspan="3" align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Principal diagnóstico diferencial (importante descartar)</td><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowgroup " rowspan="3" align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Angiosarcoma</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Angiosarcoma en adultos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowgroup " rowspan="3" align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Angiomatosis bacilar</td><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowgroup " rowspan="3" align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Angiosarcoma</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Neoplasias hematológicas en niños con variante adenopática \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Hemangioendotelioma kaposiforme en niños con compromiso cutáneo (infrecuente) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead rowgroup " rowspan="3" align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Curso clínico</td><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowgroup " rowspan="3" align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Indolente en la mayoría de los casos</td><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowgroup " rowspan="2" align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Indolente a localmente invasivo en adultos</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Indolente o agresivo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Indolente o agresivo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowgroup " rowspan="2" align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Puede mejorar con terapia antirretroviral de alta actividad</td><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowgroup " rowspan="2" align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Puede mejorar modificando la terapia inmunosupresora</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Agresivo en niños \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab2618523.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="sp0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Claves epidemiológicas y clínicas en el diagnóstico diferencial de las 4 variantes de sarcoma de Kaposi</p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bs0005" "bibliografiaReferencia" => array:18 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bb0005" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Idiopathisches multiples pigmentsarkom der haut" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:1 [ 0 => "M. 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|---|---|---|---|
| 2024 Octubre | 7 | 7 | 14 |
| 2024 Septiembre | 11 | 12 | 23 |
| 2024 Agosto | 13 | 11 | 24 |
| 2024 Julio | 15 | 14 | 29 |
| 2024 Junio | 10 | 11 | 21 |
| 2024 Mayo | 14 | 13 | 27 |
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| 2024 Marzo | 11 | 11 | 22 |
| 2024 Febrero | 12 | 7 | 19 |
| 2024 Enero | 8 | 0 | 8 |
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| 2023 Noviembre | 8 | 0 | 8 |
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| 2022 Noviembre | 4 | 4 | 8 |
| 2022 Octubre | 6 | 6 | 12 |
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| 2021 Agosto | 1 | 0 | 1 |
| 2021 Julio | 3 | 2 | 5 |
| 2021 Junio | 4 | 2 | 6 |
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