Caso clínico
Exantema fijo medicamentoso ampolloso generalizado por metamizol
Generalized bullous fixed drug eruption due to metamizole
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A. Visión cefálica. B. 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Placas eritematoedematosas en las mismas localizaciones, con superficie vesiculoampollosa, tanto en el muslo izquierdo (a) como en los glúteos (b, c).</p>" ] ] ] "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0005">Introducción</span><p id="par0005" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El exantema fijo medicamentoso (EFM) se caracteriza por brotes recurrentes de lesiones cutáneas y/o mucosas bien delimitadas, que aparecen en las mismas localizaciones a las pocas horas de la administración del fármaco responsable. Por lo general, se trata de una entidad autolimitada, que no suele acompañarse de síntomas sistémicos y que tiende a resolverse dejando una hiperpigmentación postinflamatoria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. Sin embargo, existe una forma ampollosa de EFM que puede imitar un síndrome de Stevens-Johnson (SSJ) o una necrólisis epidérmica tóxica (NET), dificultando su diagnóstico. Presentamos un caso que ilustra esta variedad.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0010">Caso clínico</span><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Presentamos el caso de un varón colombiano de 50 años, alérgico a la penicilina, que a las pocas horas de su ingreso hospitalario por una neumonía lobar izquierda presentó lesiones asintomáticas en el tronco y las extremidades. El paciente comentaba que ya había sufrido episodios similares en su país de origen, tras la toma de una medicación antimigrañosa que desconocía. No presentaba afectación del estado general.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la exploración física se observaron placas eritematoedematosas, de morfología ovalada y bien delimitadas, localizadas en la axila, el hombro y la región pectoral izquierda, así como en ambos muslos, piernas y glúteos (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a> a y b). La lesión del glúteo izquierdo alcanzaba los 15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm de tamaño, mostrando un centro violáceo y un borde ligeramente sobreelevado (fig. 1 b). No presentaba lesiones en las mucosas. El signo de Nikolsky era negativo.</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La biopsia de la lesión glútea mostró una dermatitis vacuolar de interfase con áreas de intensa afectación epidérmica, observándose necrosis y despegamiento focal subepidérmico, así como espongiosis, exocitosis linfocitaria y queratinocitos necróticos aislados. En la dermis papilar y reticular alta se apreciaba un marcado edema con infiltrados perivasculares e intersticiales de predominio linfocitario con eosinófilos (fig. 1 c y d).</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En función de los hallazgos clínicos e histológicos, se sospechó de un EFM. Desde su ingreso hospitalario, el paciente había recibido tratamiento con metamizol, paracetamol y levofloxacino, por lo que se suspendieron dichos fármacos. Las lesiones desaparecieron en pocos días, dejando una hiperpigmentación residual.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cuatro semanas después de la desaparición de las lesiones se parcheó metamizol (Nolotil®) «tal cual», con vaselina en oclusión sobre piel previamente afecta y piel sana. Las lecturas realizadas a las 48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h y a los 5 días fueron negativas.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con el objetivo de identificar el fármaco responsable, y tras obtener el consentimiento del paciente una vez informado de los posibles riesgos, se realizó la prueba de provocación oral con metamizol. A las 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h de la ingesta de un comprimido de metamizol, el paciente desarrolló prurito y múltiples placas eritematoedematosas en las mismas localizaciones. Las lesiones afectaban al 10% de la superficie corporal. La gran mayoría mostraban vesículas y ampollas tensas de contenido seroso en su superficie (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a> a-c). Se indicó tratamiento con corticoide sistémico en pauta descendente, con lo que las lesiones se resolvieron en cuestión de días, dejando una hiperpigmentación residual.</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0015">Comentario</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El EFM es una forma característica de toxicodermia para cuyo diagnóstico es clave realizar una anamnesis detallada y una exhaustiva exploración dermatológica. Los antiinflamatorios no esteroideos son una de sus principales causas, junto con las sulfonamidas y los antiepilépticos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El metamizol o dipirona es un antiinflamatorio no esteroideo derivado de la pirazolona, ampliamente utilizado en la práctica clínica diaria. Se ha relacionado principalmente con casos de EFM localizados en el tronco y las extremidades<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">3,4</span></a>, aunque también se han descrito formas generalizadas tras su administración<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">5,6</span></a>.</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La prueba de provocación oral sigue siendo el patrón oro para confirmar la sospecha clínica de EFM, aunque actualmente se recomienda realizar inicialmente pruebas epicutáneas, ya que constituyen una técnica segura y no invasiva. Su sensibilidad dependerá de múltiples factores, por lo que un resultado negativo no permite descartar el diagnóstico de EFM<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">1,7</span></a>. En el caso del metamizol, se ha demostrado que la prueba de provocación abierta con concentraciones de hasta el 50% en dimetilsulfóxido muestra una gran correlación con el test de provocación oral<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. No obstante, se debe parchear el fármaco a la menor concentración posible para evitar el desarrollo de reacciones generalizadas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>.</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque el EFM es una entidad de buen pronóstico, se han descrito formas ampollosas generalizadas que pueden simular clínica e histológicamente un SSJ o una NET. Dado que su pronóstico se ha equiparado al del SSJ/NET, el diagnóstico precoz resulta fundamental<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>. La recurrencia de las lesiones en las mismas localizaciones, la ausencia de síntomas sistémicos, la afectación leve de mucosas, la ausencia de lesiones atípicas en diana y la hiperpigmentación marrón-grisácea son datos clínicos que orientan más hacia un EFM. Histológicamente, en el EFM se observa un mayor número de eosinófilos y melanófagos dérmicos, así como un predominio de linfocitos dérmicos CD4+ y Foxp3+, con escasos linfocitos intraepidérmicos CD56+. Finalmente, se ha demostrado que los niveles séricos de granulisina, molécula citotóxica responsable de la necrosis epidérmica, están escasamente elevados en el EFM en comparación con el SSJ/NET<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">9,10</span></a>.</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por tanto, ante la sospecha de un EFM ampolloso generalizado, debemos descartar un SSJ/NET e identificar el fármaco responsable para reducir la morbimortalidad de nuestros pacientes, evitando tratamientos innecesarios y disminuyendo el riesgo de futuras exposiciones.</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0020">Conflicto de intereses</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:5 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Caso clínico" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Comentario" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 4 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "multimedia" => array:2 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 943 "Ancho" => 1255 "Tamanyo" => 222234 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Hallazgos clínicos. 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| 2023 Marzo | 2 | 0 | 2 |
| 2022 Noviembre | 4 | 4 | 8 |
| 2022 Octubre | 6 | 6 | 12 |
| 2022 Septiembre | 4 | 6 | 10 |
| 2020 Marzo | 1 | 2 | 3 |
| 2019 Diciembre | 3 | 0 | 3 |
| 2019 Noviembre | 1 | 2 | 3 |
| 2019 Octubre | 3 | 2 | 5 |