Manejo de los seromas y hematomas en cirugía dermatológica
Management of seromas and hematomas in cutaneous surgery
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Aunque sus consecuencias muchas veces son las mismas (dehiscencia, necrosis e infección), sus características, su clínica, su tratamiento y su prevención son diferentes, por lo que los estudiaremos por separado.</p><span class="elsevierStyleSectionTitle">SEROMAS</span><p class="elsevierStylePara">Los seromas son una colección de líquido seroso dentro de una cavidad quirúrgica. No son una colección de linfa procedente de los vasos linfáticos seccionados en la intervención. Aunque puede asociarse una linfangiectasia, también aparecen hematíes y exudado inflamatorio con linfocitos, células plasmáticas y eosinófilos. La presencia de neutrófilos orienta sobre una posible infección sobreañadida<span class="elsevierStyleSup">1</span>.</p><p class="elsevierStylePara">Los componentes del seroma son los mismos que encontramos en la herida durante la fase exudativa de la cicatrización<span class="elsevierStyleSup">2</span>. Bajas concentraciones de interleucina (IL) 4 e interferón gamma (IFNµ) en el exudado implican mayor riesgo de seroma y necrosis<span class="elsevierStyleSup">3</span>. Algunos autores relacionan la aparición de seromas con una mayor actividad fibrinolítica, lo que confirmaría los buenos resultados de agentes procoagulantes y antifibrinolíticos como el ácido tranexámico, a pesar de que en los seromas se encuentra una concentración de fibrinógeno muy baja<span class="elsevierStyleSup">4</span>. En un trabajo reciente<span class="elsevierStyleSup">5</span> se ha estudiado la composición de los seromas que con frecuencia se producen en las abdominoplastias, y concluye que al principio es un exudado inflamatorio que lentamente se transforma en un exudado de características similares a la linfa.</p><p class="elsevierStylePara">Su incidencia no se ha establecido en cirugía dermatológica. En el trabajo de De Argila et al<span class="elsevierStyleSup">6</span> sobre cirugía del cáncer de piel, no se produjo ningún seroma y sólo dos hematomas. En linfadenectomías por metástasis de melanoma se estima una incidencia de seromas del 46% cuando se realizan en la ingle y del 32% en la axila<span class="elsevierStyleSup">7</span>. En la biopsia selectiva del ganglio centinela la incidencia es parecida<span class="elsevierStyleSup">8</span>. En la cirugía de mama suelen producirse se-romas en la mitad de los casos<span class="elsevierStyleSup">9,10</span>, igual que sucede en abdominoplastias y liposucciones<span class="elsevierStyleSup">1,5,11</span>.</p><span class="elsevierStyleSectionTitle">Factores de riesgo</span><p class="elsevierStylePara">Están en relación con características de la intervención y otras propias del individuo, como la edad avanzada, la hipertensión arterial y el alto índice de masa corporal<span class="elsevierStyleSup">12</span>, que hay que tener en cuenta para extremar las medidas preventivas. Son más importantes los relacionados directamente con la cirugía.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Técnica quirúrgica.</span> El riesgo de seromas es escaso cuando se cierra la herida operatoria por aproximación de los bordes o con injertos dermoepidérmicos, y es mayor cuando se emplean colgajos locales y, sobre todo, en disecciones ganglionares. En las disecciones axilares limitadas a los niveles I y II, el riesgo de seromas es menor que cuando se hace la disección completa<span class="elsevierStyleSup">13</span>.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Empleo del electrobisturí.</span> Algunos autores consideran como factor de riesgo el empleo del electrobisturí, ya que su efecto térmico sería perjudicial para los plexos vasculares y su poder de coagulación, insuficiente para sellar los vasos linfáticos<span class="elsevierStyleSup">14</span>. Por el contrario, otros no encuentran esas diferencias<span class="elsevierStyleSup">1,15,16</span>.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Compresión externa con apósitos.</span> Es una maniobra para disminuir el posible espacio muerto en la herida. Pese a realizarse habitualmente, no se ha demostrado que reduzca la incidencia de seromas<span class="elsevierStyleSup">3,17,18</span>.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Inmovilización y reposo de la zona intervenida</span>. Practicada al menos durante la primera semana, previene la formación de seromas<span class="elsevierStyleSup">9</span>, por lo que no se justifica el inicio de movimientos de forma precoz<span class="elsevierStyleSup">19</span>, aunque otros opinan lo contrario<span class="elsevierStyleSup">20</span>. Nosotros, en disecciones axilares e inguinales, colocamos un vendaje moderadamente compresivo y procuramos inmovilizar el miembro durante una semana.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Agentes químicos.</span> No hay resultados concluyentes en humanos sobre el empleo de agentes como alcohol, polidocanol, soluciones yodadas, fibrina, trombina, etc., para disminuir la frecuencia de seromas<span class="elsevierStyleSup">21,22</span>.</p><span class="elsevierStyleSectionTitle">Prevención</span><p class="elsevierStylePara">Además de las medidas señaladas, desde la década de los años cuarenta se emplean los drenajes, que consiguen una disminución significativa de infecciones, seromas y necrosis en los colgajos<span class="elsevierStyleSup">23</span>. En las axilas, la aspiración correcta evita la formación de seromas en más del 30% de los casos<span class="elsevierStyleSup">13,24</span>. El drenaje conectado a un sistema de aspiración continua es con el que se ha demostrado mejores resultados<span class="elsevierStyleSup">25,26</span>, independientemente de la fuerza de aspiración. El tiempo que debe mantenerse un drenaje es muy variable, aunque debemos procurar un equilibrio correcto entre la finalidad del drenaje (que no se formen seromas) y el riesgo de prolongar el tiempo de colocación (infección y molestias asociadas). Normalmente el drenaje se retira cuando el volumen de aspirado es menor de 20 ml diarios<span class="elsevierStyleSup">19</span>. Es preferible decidir la retirada del drenaje atendiendo más al volumen que a los días, ya que cuando se retira antes de los 5 días la incidencia de seromas es del 80%, pero pasado más tiempo el riesgo de infección es mayor<span class="elsevierStyleSup">16,18</span>. Todos los días hay que comprobar que el drenaje es permeable.</p><span class="elsevierStyleSectionTitle">Diagnóstico</span><p class="elsevierStylePara">El diagnóstico es clínico y debe ser precoz. En caso de duda, puede confirmarse con punción-aspiración o ecografía. Clínicamente, aparece en la herida operatoria una masa más palpable que visible, poco o nada dolorosa y fluctuante, de la que a la punción se aspira un líquido de color seroso que confirma el diagnóstico (fig. 1).</p><p class="elsevierStylePara"><img src="21v23n05-13120497fig01.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara">Figura 1. Punción aspiración de un líquido amarillento de un seroma.</p><span class="elsevierStyleSectionTitle">Tratamiento</span><p class="elsevierStylePara">El tratamiento de elección es la punción-aspiración, con lo que se resuelve el 80% de los seromas antes de la quinta aspiración<span class="elsevierStyleSup">27</span>. La aspiración se hace sólo cuando el seroma es sintomático, ya que una punción-aspiración diaria no reduce el tiempo de curación y aumenta las posibilidades de infección<span class="elsevierStyleSup">28</span>. Si no se resuelve con cuatro sesiones de punción-aspiración, es preferible colocar un catéter con aspiración continua, bien con sistemas comerciales, como el Serosa-Cath (EMDAR BV, El Arnhem, Países Bajos) o con el dispositivo que nosotros hemos ideado. Empleamos un catéter <span class="elsevierStyleItalic">drum</span>, un frasco con tapón de caucho, un sistema de punción venosa de «palomilla» y un adaptador de conexión «hembra-hem-bra» (fig. 2). Primero colocamos el catéter en la cavidad del seroma; conectamos su extremo al adaptador y en el otro extremo del adaptador insertamos el de la «palomilla», y pinchamos con la aguja el tapón de caucho del frasco, en el que se hace vacío con una jeringa (fig. 3).</p><p class="elsevierStylePara"><img src="21v23n05-13120497fig02.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara">Figura 2. Material empleado en la aspiración continua de un seroma. a: <span class="elsevierStyleItalic">drum.</span> b: adaptador. c: sistema de punción venosa («palomilla»). d: frasco con tapón de goma.</p><p class="elsevierStylePara"><img src="21v23n05-13120497fig03.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara">Figura 3. Sistema de aspiración colocado para aspiración continua en un paciente intervenido de «metástasis en tránsito» de melanoma.</p><p class="elsevierStylePara">Sólo en seromas de larga evolución, duros y «encapsulados» por la fibrosis está indicada la intervención quirúrgica, que consiste en la extirpación de las paredes de la cavidad y cierre por planos, seguido de sutura y drenaje con aspiración continua.</p><span class="elsevierStyleSectionTitle">HEMATOMAS</span><p class="elsevierStylePara">Los hematomas son colecciones de sangre extravasada en un tejido que puede proceder del mismo acto quirúrgico (sangrado intraoperatorio) o producirse en el postoperatorio, y que, en la mayoría de los casos, se origina en una hemostasia insuficiente o por tratamiento anticoagulante concomitante, que son los principales factores de riesgo<span class="elsevierStyleSup">29</span>.</p><p class="elsevierStylePara">Los hematomas más frecuentes en cirugía dermatológica son los hematomas subcutáneos o hematomas superficiales, que no suelen plantear grandes problemas. La piel que los recubre evoluciona desde un color rojo amoratado inicial hasta desaparecer completamente pasando por un tono verdoso, consecuencia de la degradación de la hemoglobina. Casi siempre están en relación con tratamiento anticoagulante<span class="elsevierStyleSup">30,31</span>. Si no plantean problemas de presión-distensión de la herida operatoria o del colgajo, no precisan tratamiento, ya que se reabsorben solos. Cuando hay distensión, se produce siempre una mala cicatrización y posiblemente se ponga en peligro la viabilidad del colgajo y, con toda seguridad, la del injerto. Si son más profundos y se afectan estructuras musculares, producen dolor e impotencia funcional.</p><span class="elsevierStyleSectionTitle">Diagnóstico</span><p class="elsevierStylePara">Es clínico. Normalmente sus signos aparecen poco después de la intervención. Se forma una colección sanguinolenta que distiende la zona operada y mancha los apósitos. En los primeros días la masa es fluctuante, y se extrae con una punción-aspiración del líquido sanguinolento. Si es voluminoso o hay un vaso sangrante, se acompaña de hemorragia y es preciso el tratamiento inmediato, ya que se pueden disecar tejidos circundantes y formarse acumulaciones de sangre a distancia de la zona intervenida.</p><span class="elsevierStyleSectionTitle">Prevención</span><p class="elsevierStylePara">La prevención se realiza antes, durante y después de la intervención. Es preciso realizar un estudio preoperatorio de la hemostasia y una anamnesis cuidadosa para conocer los medicamentos que toma el paciente y si tiene enfermedades concomitantes. Debe controlarse</p><p class="elsevierStylePara">la presión arterial, que cuando es > 150/100 mmHg el riesgo de hematoma es 2,6 veces mayor<span class="elsevierStyleSup">32</span>. Durante la intervención es necesario realizar una hemostasia cuidadosa, con electrocoagulación en los vasos de pequeño calibre, ligadura con material reabsorbible en los vasos de mediano calibre y ligadura permanente en los de gran calibre.</p><p class="elsevierStylePara">Después de la intervención, en lo casos de riesgo, debe colocarse un drenaje y un vendaje compresivo, igual que hacíamos con los seromas.</p><span class="elsevierStyleSectionTitle">Tratamiento</span><p class="elsevierStylePara">Si se ha formado el hematoma, no debe esperarse la resolución espontánea por la posibilidad de que siga aumentando de tamaño. En las primeras 48 h, su consistencia es gelatinosa y el mejor tratamiento es la expresión cuidadosa para que se elimine por la herida quirúrgica (si es preciso, se retira algún punto de sutura). Desde el segundo al quinto día, el hematoma se organiza formando una masa de color rojo oscuro que, si es de pequeño tamaño, se puede dejar y controlar, y si es mayor, conviene abrir total o parcialmente la herida para eliminarla. A partir de la primera semana se forma una licuefacción por fibrinólisis del hematoma, que se resuelve bien por aspiración, igual que en los seromas. En los hematomas situados por encima de la fascia muscular, la liposucción es una buena alternativa terapéutica<span class="elsevierStyleSup">33</span>. Los hematomas de larga evolución pueden calcificarse y es necesaria la extirpación quirúrgica.</p><p class="elsevierStylePara">Correspondencia: Dra. C. Serrano Falcón. Dr. Martín Lagos, 4, 1.<span class="elsevierStyleSup">o</span> D. 18005 Granada. España. 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| 2022 Abril | 1 | 0 | 1 |
| 2021 Septiembre | 1 | 0 | 1 |
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| 2020 Agosto | 2 | 0 | 2 |
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| 2020 Marzo | 1 | 2 | 3 |
| 2020 Febrero | 2 | 0 | 2 |
| 2020 Enero | 35 | 0 | 35 |
| 2019 Noviembre | 2 | 0 | 2 |
| 2019 Octubre | 1 | 0 | 1 |
| 2019 Septiembre | 3 | 0 | 3 |
| 2019 Marzo | 1 | 0 | 1 |
| 2018 Julio | 1 | 0 | 1 |
| 2018 Mayo | 1 | 0 | 1 |
| 2018 Abril | 1 | 0 | 1 |
| 2018 Febrero | 2 | 0 | 2 |
| 2018 Enero | 1 | 0 | 1 |
| 2017 Noviembre | 1 | 0 | 1 |
| 2017 Octubre | 1 | 0 | 1 |
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| 2017 Julio | 2 | 0 | 2 |
| 2017 Mayo | 1 | 1 | 2 |
| 2017 Abril | 1 | 0 | 1 |
| 2017 Marzo | 2 | 0 | 2 |
| 2017 Febrero | 2 | 0 | 2 |
| 2016 Diciembre | 1 | 121 | 122 |
| 2016 Noviembre | 0 | 905 | 905 |
| 2016 Octubre | 0 | 2446 | 2446 |
| 2016 Septiembre | 0 | 4015 | 4015 |
| 2016 Agosto | 0 | 3866 | 3866 |
| 2016 Julio | 0 | 2600 | 2600 |
| 2016 Junio | 1 | 2336 | 2337 |
| 2016 Mayo | 0 | 2262 | 2262 |
| 2016 Abril | 1 | 1904 | 1905 |
| 2016 Marzo | 3 | 1840 | 1843 |
| 2016 Febrero | 0 | 1514 | 1514 |
| 2016 Enero | 0 | 1473 | 1473 |
| 2015 Diciembre | 0 | 1501 | 1501 |
| 2015 Noviembre | 0 | 1625 | 1625 |
| 2015 Octubre | 1 | 1414 | 1415 |
| 2015 Septiembre | 0 | 950 | 950 |
| 2015 Agosto | 0 | 459 | 459 |
| 2015 Julio | 2 | 200 | 202 |
| 2015 Junio | 0 | 65 | 65 |
| 2015 Mayo | 0 | 44 | 44 |
| 2015 Abril | 0 | 29 | 29 |
| 2015 Marzo | 0 | 7 | 7 |
| 2015 Febrero | 0 | 3 | 3 |
| 2015 Enero | 0 | 5 | 5 |
| 2014 Diciembre | 0 | 13 | 13 |
| 2014 Noviembre | 0 | 5 | 5 |
| 2014 Octubre | 1 | 4 | 5 |
| 2014 Septiembre | 1 | 1 | 2 |
| 2014 Agosto | 2 | 5 | 7 |
| 2014 Julio | 4 | 3 | 7 |
| 2014 Junio | 3 | 4 | 7 |
| 2014 Mayo | 3 | 4 | 7 |
| 2014 Marzo | 1 | 0 | 1 |
| 2013 Noviembre | 1 | 0 | 1 |
| 2013 Octubre | 1 | 0 | 1 |
| 2013 Junio | 7 | 0 | 7 |
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