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Acceso y consentimiento de las adolescentes a la vacuna anti-virus del papiloma humano: un aspecto decisivo para el éxito de la vacunación
Adolescents¿ Access and Consent to the Human Papillomavirus Vaccine: A Critical Aspect for Immunization Success.
Ruth M Farrella, Ellen S Romebb
a Departments of Bioethics and Obstetrics and Gynecology Department of General Pediatrics, Cleveland Clinic, Cleveland, Ohio, Estados Unidos.
b Section of Adolescent Medicine, Department of General Pediatrics, Cleveland Clinic, Cleveland, Ohio, Estados Unidos.
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en particular cuando las adolescentes la solicitan&#44; adem&#225;s de otros servicios&#44; para las infecciones de transmisi&#243;n sexual &#40;ITS&#41; a los que pueden acceder sin el consentimiento o el conocimiento de sus padres&#46; En los tiempos que corren el hecho de que una adolescente menor de 18 a&#241;os de edad pueda dar su consentimiento para el tratamiento de una ETS pero no para la prevenci&#243;n a trav&#233;s de la administraci&#243;n de esta vacuna sigue siendo dif&#237;cil de entender para muchas adolescentes&#44; los padres e incluso los profesionales sanitarios&#46; Las respuestas a las preguntas del acceso de las adolescentes a la vacuna desempe&#241;ar&#225;n un papel significativo en la aplicaci&#243;n cl&#237;nica de esta vacuna y de una estrategia satisfactoria de vacunaci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Hoy d&#237;a&#44; los profesionales sanitarios y los responsables de establecer las normas deben abordar importantes problemas acerca de la integraci&#243;n de la vacuna en la pr&#225;ctica cl&#237;nica de un modo que aumente al m&#225;ximo su eficacia a trav&#233;s del acceso de las pacientes y de su administraci&#243;n oportuna&#46; Puesto que la infecci&#243;n por VPH es una enfermedad de transmisi&#243;n sexual&#44; el objetivo de la estrategia de vacunaci&#243;n primaria es administrar la vacuna antes de la exposici&#243;n al virus cuando la adolescente inicia la actividad sexual&#46; Por esta raz&#243;n&#44; la infancia y los primeros a&#241;os de la adolescencia son el momento &#243;ptimo para dirigir este tipo de intervenci&#243;n&#46; Adem&#225;s&#44; la mejor respuesta de los anticuerpos a esta va</p><p class="elsevierStylePara">Revelaci&#243;n financiera&#58; la Dra&#46; Rome participa en el Merck Speakers&#8217; Bureau&#46;</p><p class="elsevierStylePara">cuna tiene lugar a los 14 a&#241;os de edad&#46; Padres y m&#233;dicos pueden usar de forma &#243;ptima la administraci&#243;n precoz&#44; antes de la pubertad o cuando se inicia&#44; como ayuda para entablar un di&#225;logo acerca de la prevenci&#243;n del c&#225;ncer&#44; los contactos f&#237;sicos&#47;sexuales indeseables y otros temas considerados dif&#237;ciles para los padres de ni&#241;os y adolescentes&#46; Por desgracia&#44; en la actualidad muchos individuos j&#243;venes no vacunados siguen encontr&#225;ndose en los l&#237;mites de edad para los que la FDA ha aprobado la vacuna pero ya sobrepasan los primeros a&#241;os de la adolescencia&#46; Los datos actuales demuestran que estas adolescentes representan un segmento significativo y cada vez mayor de la poblaci&#243;n infectada por el virus&#46; De los 6&#44;2 millones de varones y mujeres infectados por el VPH en esta &#233;poca&#44; 4&#44;6 millones eran adolescentes y adultos j&#243;venes durante los 15-24 a&#241;os de edad<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46; Antes de los 18 a&#241;os de edad&#44; el consentimiento de los padres sigue siendo obligatorio&#59; despu&#233;s de esta edad&#44; los adolescentes y adultos j&#243;venes ya tienen derecho a la autonom&#237;a y a la privacidad con esta vacuna&#46; El &#250;nico obst&#225;culo de la confidencialidad reside potencialmente en los gastos no confidenciales de esta vacuna de coste elevado&#44; a saber&#44; 120 d&#243;lares por dosis de una serie de tres&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La definici&#243;n de la edad de la adolescencia ha sido variable pero fluct&#250;a de los 10 a&#241;os como l&#237;mite inferior hasta los 25 a&#241;os como el superior<span class="elsevierStyleSup">3&#44;4</span>&#46; Los a&#241;os de la adolescencia son una &#233;poca exclusiva del desarrollo durante la que el ni&#241;o hace su transici&#243;n hasta la vida adulta&#44; desde un punto de vista de la transformaci&#243;n f&#237;sica del cuerpo&#44; capacidad y aptitud psicol&#243;gica y responsabilidades sociales<span class="elsevierStyleSup">5</span>&#46; Este per&#237;odo del desarrollo plantea un reto a padres&#44; m&#233;dicos y responsables de establecer las normas&#46; Los cambios f&#237;sicos que tienen lugar permiten a los adolescentes iniciar las actividades del adulto&#44; como el coito y el embarazo&#46; Al mismo tiempo siguen consider&#225;ndose menores y&#44; como tales&#44; no disfrutan de los mismos derechos y privilegios de los adultos&#44; en especial por lo que respecta a las decisiones sobre su propia asistencia m&#233;dica<span class="elsevierStyleSup">6</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Estas consideraciones plantean un importante problema acerca de la integraci&#243;n pr&#225;ctica de la vacuna en la asistencia sanitaria de las adolescentes&#46; &#191;Se considerar&#225; la vacuna anti-VHP como un mecanismo para preservar la salud reproductora&#47;sexual o como una inmunizaci&#243;n para prevenir una enfermedad contagiosa&#44; frecuente&#63; La distinci&#243;n tiene implicaciones decisivas para las adolescentes&#44; desde un punto de vista de su capacidad para acceder a la vacuna mientras son menores&#46; En el primer contexto&#44; la vacuna anti-VPH puede considerarse como parte de su asistencia de salud reproductora&#47;sexual para prevenir o tratar una ETS&#44; algo parecido al uso del preservativo o de un antibi&#243;tico&#46; Seg&#250;n el sistema legal actual&#44; se permite que los menores den su consentimiento a su propia asistencia m&#233;dica por lo que se refiere al tratamiento de las infecciones de transmisi&#243;n sexual<span class="elsevierStyleSup">7</span>&#46; Siguiendo esta l&#243;gica&#44; se permite que las adolescentes soliciten la vacuna como har&#237;an para otras necesidades de asistencia sanitaria reproductora&#47;sexual&#46; En el segundo contexto&#44; la administraci&#243;n de la vacuna anti-VPH formar&#237;a parte de la asistencia m&#233;dica sistem&#225;tica en la que se administran otras vacunas est&#225;ndar&#46; En este caso&#44; las adolescentes no podr&#237;an acceder a la vacuna por s&#237; solas&#44; dado que&#44; por ley&#44; no se permite que los menores den su consentimiento para su propia asistencia m&#233;dica general<span class="elsevierStyleSup">7</span>&#46; En lugar de ello&#44; se requerir&#237;a autorizaci&#243;n de los padres&#44; como ocurre en la actualidad para el calendario de vacunaciones&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los datos demuestran que los adolescentes reciben educaci&#243;n acerca de las vacunas que les protegen frente a las enfermedades de transmisi&#243;n sexual y manifiestan un inter&#233;s en ellas<span class="elsevierStyleSup">8</span>&#46; Es previsible que las adolescentes se presenten al m&#233;dico para la administraci&#243;n de la vacuna anti-VPH&#44; entendi&#233;ndolo como una parte esencial de la asistencia sanitaria reproductora&#44; profil&#225;ctica&#46; Adem&#225;s&#44; un subgrupo de adolescentes puede solicitar la vacuna sin la participaci&#243;n directa de sus padres como ya ocurre para el tratamiento de las ETS o la prescripci&#243;n de anticonceptivos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Hay diversas razones por las que las adolescentes pueden solicitar la vacuna por su cuenta&#46; Es posible que las adolescentes no est&#233;n vacunadas aun cuando hagan participar a sus padres en su asistencia sanitaria&#46; Algunos padres pueden ser objetores de conciencia de todas las vacunas<span class="elsevierStyleSup">9</span>&#44; una opini&#243;n que no siempre comparten sus hijos&#47;hijas adolescentes&#46; Otros pueden poner objeciones a la idea de administrar una vacuna para prevenir una infecci&#243;n de transmisi&#243;n sexual&#46; Aunque muchos padres piensan que aprobar&#237;an la vacuna para sus hijas&#44; algunos declinan el ofrecimiento por las preocupaciones de que &#233;sta favorezca una actividad sexual precoz<span class="elsevierStyleSup">8&#44;10&#44;11</span>&#46; Claramente&#44; los datos no respaldan esta opini&#243;n pero abundan los mitos y las falsas ideas al igual que ocurre para otros temas relacionados con la sexualidad<span class="elsevierStyleSup">12&#44;13</span>&#46; Adem&#225;s&#44; los padres no creen que sus hijas corran un riesgo de infecci&#243;n de transmisi&#243;n sexual y no reconocen la necesidad de una protecci&#243;n frente al VPH<span class="elsevierStyleSup">14</span>&#46; En general&#44; la oportunidad de vacunar a los adolescentes sigue siendo menos sistem&#225;tica y predecible que para ni&#241;os m&#225;s peque&#241;os puesto que las visitas de salud durante esta &#233;poca de la vida son m&#225;s espor&#225;dicas&#44; y&#44; en la actualidad&#44; no todos los planes de salud cubren las visitas y vacunaciones preventivas sistem&#225;ticas<span class="elsevierStyleSup">15&#44;16</span>&#46; Los m&#233;dicos que tienen tendencia a adoptar m&#225;s tarde las recomendaciones basadas en la evidencia pueden retrasar la recomendaci&#243;n de esta vacuna hasta que los colegas que adoptan precozmente las recomendaciones acumulan pruebas anecd&#243;ticas de su eficacia&#46; Este retraso tambi&#233;n contribuye a las oportunidades perdidas en el caso de los adolescentes m&#225;s mayores&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Las adolescentes pueden tomar la iniciativa para que se las vacune con independencia de cualquier tipo de participaci&#243;n de sus padres&#46; Aunque&#44; en general&#44; las adolescentes incluyan a sus padres en la toma de decisiones por lo que respecta a las preocupaciones de asistencia sanitaria&#44; en particular los aspectos de salud reproductora y sexual&#44; esta l&#237;nea de comunicaci&#243;n abierta no se cumple para todas las adolescentes y sus familias<span class="elsevierStyleSup">17</span>&#46; Un subgrupo de esta poblaci&#243;n solicita servicios de asistencia sanitaria reproductora&#47;sexual sin la participaci&#243;n activa y directa de sus padres<span class="elsevierStyleSup">7&#44;18</span>&#46; Esta resistencia manifestada por algunas adolescentes a involucrar a sus padres en las elecciones de salud reproductora&#47;sexual se produce por diversas razones&#44; incluida la necesidad cada vez mayor de asumir la responsabilidad de su salud re-productora y sexual<span class="elsevierStyleSup">19</span>&#46; Otras adolescentes solicitan una asistencia confidencial debido al temor a revelar su conducta a los padres&#44; con la expectativa de que se sientan inc&#243;modos y&#47;o la desaprueben<span class="elsevierStyleSup">19</span>&#46; Los datos han demostrado que las adolescentes tienen menos probabilidades de presentarse para una asistencia preventiva reproductora apropiada y oportuna cuando se requiere una participaci&#243;n formal de sus padres&#44; a trav&#233;s de la notificaci&#243;n o consentimiento parental obligatorio<span class="elsevierStyleSup">20</span>&#46; Por otra parte&#44; muchas adolescentes saben muy bien el grado de confidencialidad que les conceder&#225; un m&#233;dico cuando solicitan servicios para una ETS o anticonceptivos y esto suscita su preocupaci&#243;n<span class="elsevierStyleSup">21</span>&#46; Aun cuando las adolescentes contin&#250;en present&#225;ndose para una asistencia bas&#225;ndose en informes de los padres o autorizaciones del consentimiento&#44; se ha sugerido que son poco partidarias de revelar sin ambages sus conductas sexuales o solicitar los ex&#225;menes&#44; tratamientos o profilaxis reproductores&#47;se-xuales necesarios por el temor a la repercusi&#243;n real o percibida de que los padres adquieran esta informaci&#243;n<span class="elsevierStyleSup">22</span>&#46;</p> Con independencia de la motivaci&#243;n de la adolescente&#44; su solicitud personal de vacunaci&#243;n surge en una diversidad de contextos cl&#237;nicos&#44; que var&#237;an desde una visita al pediatra&#44; m&#233;dico de familia o cl&#237;nica de planificaci&#243;n familiar donde puede presentarse con un hermano&#44; amigo&#44; pareja o por su cuenta&#46; Para el profesional sanitario estas visitas representan una ventana de oportunidad sin precedentes para iniciar y continuar la administraci&#243;n de la vacuna anti-VPH&#46; La ausencia de autorizaci&#243;n de los padres&#44; con independencia de que la madre o padre de la adolescente no pueda localizarse o de que la adolescente trate en realidad de mantener la confidencialidad de su vacunaci&#243;n&#44; no debe ensombrecer la posibilidad de iniciar la vacunaci&#243;n o continuar la administraci&#243;n de las dosis&#46; En el momento en el que la adolescente regresa para la visita de asistencia sanitaria &#40;con o sin el padre&#47;madre&#41;&#44; es posible que ya haya iniciado su actividad sexual&#44; perdiendo la vacuna su eficacia m&#225;xima potencial&#46; Seg&#250;n el modelo actual de asistencia sanitaria de la adolescente&#44; los m&#233;dicos perder&#237;an esta oportunidad de iniciar la administraci&#243;n de la vacuna hasta m&#225;s tarde&#46; <br></br><br></br><br></br><br></br><p class="elsevierStylePara">La respuesta a este dilema cl&#237;nico ser&#237;a ampliar los estatutos existentes de tratamiento de los menores relativos a la asistencia sanitaria reproductora&#47;sexual de la adolescente para aplicarlos a la vacunaci&#243;n anti-VPH&#46; Los estatutos de tratamiento de los menores conceden a la adolescente la capacidad para dar su consentimiento a las pruebas&#47;ex&#225;menes y el tratamiento de las enfermedades de transmisi&#243;n sexual sin el conocimiento de sus padres ni su participaci&#243;n&#44; a pesar del hecho de que se les siga considerando menores<span class="elsevierStyleSup">23</span>&#46; No obstante&#44; en la actualidad estos estatutos no permiten que los adolescentes concedan una autorizaci&#243;n independiente para otros aspectos de la asistencia sanitaria como las vacunaciones y las visitas m&#233;dicas sistem&#225;ticas<span class="elsevierStyleSup">24</span>&#46; La extensi&#243;n de estas excepciones para aplicarla a la prevenci&#243;n y tratamiento de las infecciones de transmisi&#243;n sexual proporcionar&#237;a a las adolescentes la autoridad para ser vacunadas frente a los subtipos del VPH&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los estatutos de tratamiento de los menores no estaban destinados a destacar la importancia de la participaci&#243;n de los padres en la toma de decisiones de los adolescentes ni pretenden pasar por alto el hecho de que los adolescentes buscan los consejos y aprobaci&#243;n de sus padres<span class="elsevierStyleSup">25</span>&#46; Adem&#225;s&#44; tampoco pretend&#237;an disuadir a los m&#233;dicos de animar a sus pacientes adolescentes a entablar un di&#225;logo sobre salud sexual&#46; En lugar de ello&#44; los estatutos se establecieron como respuesta a las pruebas disponibles de la conducta de los adolescentes en pos de la salud y las conductas de riesgo reconociendo que en la actualidad el acceso independiente de los adolescentes a los servicios de salud reproductora&#47;sexual desempe&#241;a un papel esencial en el mantenimiento de la salud personal y p&#250;blica<span class="elsevierStyleSup">26</span>&#46; Estos estatutos se establecieron como respuesta al hecho de que las infecciones de transmisi&#243;n sexual no tratadas producen graves secuelas de salud para las adolescentes&#44; como dolor p&#233;lvico agudo y cr&#243;nico e infertilidad<span class="elsevierStyleSup">27</span>&#46; Las infecciones de transmisi&#243;n sexual no tratadas afectan a la salud p&#250;blica tanto desde un punto de vista de la transmisi&#243;n a otros miembros de la poblaci&#243;n como del impacto en los recursos nacionales de asistencia sanitaria&#46; El coste estimado del tratamiento de la enfermedad p&#233;lvica inflamatoria &#40;EPI&#41; es de 1&#46;060 millones de d&#243;lares y el de sus secuelas como el dolor p&#233;lvico cr&#243;nico&#44; embarazo ect&#243;pico&#44; e infertilidad asciende a un total de 821 millones de d&#243;lares<span class="elsevierStyleSup">28</span>&#46; Han sentado un precedente los estatutos sobre tratamiento de los menores establecidos a partir de la preocupaci&#243;n por las infecciones de transmisi&#243;n sexual no tratadas sobre la salud de las pacientes adolescentes y el p&#250;blico general&#46; Siguiendo esta l&#243;gica&#44; no ser&#237;a problem&#225;tico desde un punto de vista &#233;tico extender estos estatutos de tratamiento de los menores a las adolescentes que solicitan la administraci&#243;n de la vacuna anti-VPH sin la participaci&#243;n de sus padres&#46; Es necesario recordar a m&#233;dicos&#44; padres y adolescentes que la vacuna confiere una protecci&#243;n del 100&#37; frente a los tipos 16 y 18 del VPH&#44; que representan el 70&#37; del c&#225;ncer cervical&#46; Por lo tanto&#44; esta vacuna no es el 100&#37; eficaz sino que forma parte de una estrategia de prevenci&#243;n exhaustiva del c&#225;ncer cervical&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La integraci&#243;n de la vacunaci&#243;n anti-hepatitis B en la pr&#225;ctica cl&#237;nica proporciona una comprensi&#243;n de algunos de los retos pr&#225;cticos asociados a la introducci&#243;n de las vacunaciones para las infecciones de transmisi&#243;n sexual en la asistencia sanitaria&#44; en particular por lo que respecta a la salud de la adolescente&#46; En la &#233;poca actual&#44; los estatutos de tratamiento de los menores no hacen excepciones para la administraci&#243;n de la mayor&#237;a de vacunas&#46; Para la administraci&#243;n de las vacunas de la infancia&#44; como la MMR y dTAP&#44; se requiere el consentimiento informado por escrito de los padres&#46; Los estudios indican que&#44; desde la introducci&#243;n de esta vacuna&#44; los pacientes adolescentes solicitan la administraci&#243;n de la vacuna anti-hepatitis B sin la participaci&#243;n directa de sus padres como parte de su asistencia sanitaria sexual<span class="elsevierStyleSup">29</span>&#46; Con el tiempo&#44; este problema ha sido menos prominente&#44; ya que la vacuna se ha convertido en una parte sistem&#225;tica del calendario de vacunaciones del lactante&#46; Aunque la mayor parte de estados requerir&#225;n el consentimiento de los padres para la administraci&#243;n de la vacuna anti-hepatitis B&#44; unos pocos han extendido los estatutos de tratamiento de los menores para esta vacuna en unas condiciones que deben proporcionarse en el contexto de un centro de planificaci&#243;n familiar para las adolescentes menores que han pasado por alto la serie primaria de la vacunaci&#243;n<span class="elsevierStyleSup">29</span>&#46; Esta decisi&#243;n se produjo como respuesta&#44; en parte&#44; a la investigaci&#243;n que indica que la decisi&#243;n de ser vacunados frente a la hepatitis B tomada por varones y mujeres j&#243;venes tiene m&#225;s probabilidades de reflejar las preocupaciones de sus padres relacionadas con su salud pero las decisiones sobre salud reproductora&#47;sexual parecen tomarlas en privado&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Las experiencias con la vacuna anti-hepatitis B son de particular importancia para establecer directrices cl&#237;nicas y normas de salud sobre la vacuna anti-VPH&#46; Ambas vacunas representan la transici&#243;n de la asistencia sanitaria desde el tratamiento hasta la prevenci&#243;n&#46; En la actualidad&#44; no est&#225; disponible ninguna vacuna de prevenci&#243;n a largo plazo para las infecciones de transmisi&#243;n sexual m&#225;s habituales&#44; como la infecci&#243;n por <span class="elsevierStyleItalic">Chlamydia</span> y la gonorrea&#46; En lugar de ello&#44; la prevenci&#243;n es vulnerable al acceso&#44; uso y cumplimiento con los m&#233;todos de barrera para cada relaci&#243;n sexual&#46; Las estrategias de mantenimiento de la salud de estos tipos de infecciones prestan atenci&#243;n a la detecci&#243;n y tratamiento precoces&#46; En comparaci&#243;n&#44; la vacunaci&#243;n de las ETS pone el acento en la prevenci&#243;n de la infecci&#243;n al mismo tiempo que confiere una protecci&#243;n superior al suprimir de la ecuaci&#243;n la dependencia del cumplimiento del usuario&#46; La introducci&#243;n de una vacuna anti-VPH representa una de las numerosas modalidades innovadoras para prevenir las enfermedades que se introducir&#225;n en el &#225;mbito cl&#237;nico en los a&#241;os venideros&#46; A medida que la investigaci&#243;n cl&#237;nica traduccional contin&#250;e desarrollando tratamientos innovadores que preserven la salud reproductora a trav&#233;s de estrategias de prevenci&#243;n&#44; los profesionales sanitarios y los responsables de establecer las normas deben estar preparados para afrontar los retos asociados con la asistencia sanitaria del adolescente&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Es preciso identificar unas directrices de salud eficaces y estar preparado para los posibles obst&#225;culos que puedan surgir durante la integraci&#243;n de las intervenciones m&#233;dicas innovadoras en la asistencia cl&#237;nica&#46; En el caso de la vacuna anti-VPH&#44; los profesionales de salud y los responsables de establecer las normas deben anticipar los retos asociados con el afrontamiento de las necesidades de una poblaci&#243;n diversa de ni&#241;as y mujeres de 9-26 a&#241;os de edad&#46; Las adolescentes menores de 18 a&#241;os de edad plantean una serie espec&#237;fica de retos porque representan un grupo al que se puede prestar atenci&#243;n antes del inicio de la actividad sexual&#44; pero carecen de la autoridad para vacunarse&#46; Las normas y directrices de salud deben incorporar de forma &#243;ptima los conocimientos de las necesidades espec&#237;ficas de asistencia sanitaria y conductas de utilizaci&#243;n de las adolescentes&#44; permitiendo un acceso independiente a la vacuna antiVPH&#46; Puesto que el 99&#44;7&#37; de c&#225;ncer cervical guarda relaci&#243;n con este virus y puede aparecer muchos a&#241;os despu&#233;s de la infecci&#243;n original&#44; adquiri&#233;ndose en general en la adolescencia o en la edad adulta joven&#44; este cambio de las directrices representar&#237;a una intervenci&#243;n eficaz de salud p&#250;blica que reducir&#237;a la morbimortalidad de las mujeres de cualquier edad&#46;</p>"
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Información del artículo
ISSN: 02105721
Idioma original: Español
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