se ha leído el artículo
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A pesar de los avances en el diagnóstico radiológico y en el tratamiento antituberculoso, algunos países han registrado un resurgimiento en la incidencia de tuberculosis, atribuido principalmente a un incremento del número de personas con inmunodepresión (sobre todo virus de la inmunodeficiencia humana), al desarrollo de fármacos resistentes a Mycobacterium, al envejecimiento de la población y a un incremento en el número de trabajadores expuestos a la enfermedad.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La tuberculosis (TBC) vertebral es la localización más frecuente después de la pulmonar, representando el 40% de las tuberculosis osteoarticulares. La naturaleza esponjosa del cuerpo vertebral favorece la localización del germen, y rápidamente se produce afectación del disco y del cuerpo vertebral vecino<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1,2</span></a>. Mycobacterium tuberculosis <span class="elsevierStyleItalic">(M. tuberculosi)</span> llega al cuerpo vertebral casi siempre desde un foco primario que, en la mayoría de los casos, es el pulmonar. La sintomatología derivada de la afectación vertebral se produce por afectación local. Aparece dolor (cervical, dorsal y/o lumbar) de características inflamatorias, que a veces se confunde con dorsalgias o lumbalgias de carácter mecánico. Hay una rigidez de columna por contractura de la musculatura paravertebral, que trata de evitar el dolor por el movimiento. También se produce una dificultad para la deambulación por el dolor, con cansancio precoz y aparente astenia.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El mal de Pott es el conjunto de las complicaciones de la tuberculosis vertebral, que son la giba dorsal, el absceso osifluente y los trastornos neurológicos acompañantes (paraplejía). El diagnóstico de la tuberculosis vertebral suele ser tardío, porque en sus estadios iniciales suele confundirse con espondilitis infecciosas piógenas, brucelósica o fúngica, y en muchos casos se confunde con neoplasias<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3,4</span></a>.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los modernos métodos de radiodiagnóstico (tomografía computarizada [TC] y resonancia magnética [RM]) aportan mucho al reconocimiento de esta enfermedad, sin embargo en la actualidad existen pocos estudios sobre ello. La RM se considera de primera elección por su mayor sensibilidad en la detección de la afectación de partes blandas (abscesos paravertebrales) y de la extensión de la enfermedad hacia el canal medular. La TC resulta superior en la detección de lesión ósea.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Caso clínico</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se trata de un paciente de 62 años que consulta por primera vez en nuestra consulta por dolor dorsolumbar tras haber realizado, en los días previos, ejercicio físico (levantamiento de pesas y remo). Como antecedentes personales destacar tuberculosis pulmonar sufrida en la juventud, y que recibió tratamiento antituberculoso adecuado. A la exploración física presenta dolor en la musculatura paravertebral a nivel dorsolumbar de características mecánicas y contractura muscular paravertebral derecha a nivel dorsal. Inicialmente es tratado con paracetamol, 1 g cada 8 h, diclofenaco, 100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg cada 12 h, diazepam, 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg por la noche, y reposo.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dos días después consulta de nuevo por persistencia de la sintomatología a pesar de estar cumpliendo el tratamiento. Se solicita radiografía de columna dorsal y lumbar, se añade 100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg de tramadol cada 12 h al tratamiento previo, con lo cual presenta leve mejoría. En la radiografía de columna se aprecian osteofitos de D3 a D7 y escoliosis lumbar, así como leve hiperlordosis dorsal. Se deriva a traumatología.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A la semana de la consulta inicial el paciente acude a urgencias hospitalarias por dolor intenso y es diagnosticado de «dolor de características mecánicas», con signos radiológicos compatibles con artrosis leve-moderada en la radiografía de columna dorsolumbar.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dos semanas después acude de nuevo a la consulta de su médico de familia refiriendo astenia y pérdida de peso (aproximadamente 7 kg en los 2 últimos meses). Se solicita nueva analítica, radiografía y densitometría ósea. Radiológicamente sigue sin cambios, la densitometría ósea muestra un T <span class="elsevierStyleItalic">score</span> de cadera y de columna dentro de los límites de la normalidad, y en la analítica destacaba lo siguiente: velocidad de sedimentación globular (VSG) 117<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm y anemia normocítica y normocrómica. Ante estos datos se decide realizar interconsulta al servicio de reumatología para descartar un proceso autoinmune de base y se solicita, además, RM de columna completa.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La RM informa de «metástasis vertebrales desde la cuarta hasta la séptima vértebra dorsal con afectación del canal y del cordón medular». Con este informe derivamos al paciente a urgencias de su hospital de referencia para ingreso a cargo de medicina interna y estudio de posible neoplasia con metástasis óseas. La analítica en el ingreso muestra las siguientes alteraciones: hemoglobina 10,8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g/dl, hematocrito 32,9%, VSG 111<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm, gammaglutamil transferasa 150 U/l y lactato deshidrogenasa 340 U/l. Se descartó enfermedad autoinmune, a pesar de elevación de la VSG, por estudio de autoinmunidad con anticuerpos organoespecíficos negativos, e inmunoelectroforesis, de sangre y orina, normales. Se realizan marcadores tumorales (alfafetoproteína, antígeno prostático específico, antígeno carcinoembrionario, Ca 19.9, y beta-2-microglobulina) que no mostraron alteraciones. El electrocardiograma, la ecocardiografía y la ecografía de abdomen fueron normales. La radiología de tórax no presentaba signos de infiltrados ni derrames. Una primera TC torácica informa de «adenopatías subcarinales calcificadas. Masa de partes blandas del espacio pre y paravertebral desde carina (D4) hasta 6 cm por debajo. Rotura de la cortical de al menos una vértebra de las incluidas en este segmento. En el parénquima pulmonar se aprecian lesiones fibróticas apicales bilaterales residuales que se pueden corresponder con una TBC previa. Hígado, páncreas, bazo y suprarrenales normales».</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para el estudio de las posibles metástasis, se realizan 2 punciones aspiraciones guiadas por TC que resultaron infructuosas, por lo que se decidió, junto con el servicio de neurocirugía, extraer mediante cirugía una muestra de las mismas, que según el servicio de anatomía patológica no presentaba células neoplásicas, tan solo mínimas alteraciones inflamatorias. También se realiza una RM cervicotorácica compatible con osteomielitis/discitis desde la cuarta hasta la séptima vértebra dorsal asociada a absceso epidural anterior con afectación del canal y mielopatía secundaria, indicativa de enfermedad de Pott. Una segunda TC torácica, llevada a cabo 35 días después de la primera, reveló lesiones compatibles con discitis desde la tercera hasta la sexta vértebra dorsal que también podrían corresponder con una TBC o una brucelosis. Se contactó con el servicio de radiología intervencionista quien practicó una biopsia guiada por TC que mostró una anatomía patológica compatible con osteomielitis y en el cultivo no se aisló crecimiento bacteriano. Mientras tanto, la intradermorreacción de Mantoux, la tinción de esputo Ziehl-Neelsen, la PCR para <span class="elsevierStyleItalic">M. tuberculosi</span> y la serología de Brucella habían sido negativas.</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se decide inicio de tratamiento antituberculoso y alta hospitalaria con juicio diagnóstico de osteomielitis desde la cuarta hasta la séptima vértebra dorsal asociada a absceso epidural anterior de probable etiología tuberculosa (mal de Pott).</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La sintomatología del paciente fue mejorando lentamente aunque sin llegar a quedar asintomático, por los cambios degenerativos que ya se habían hecho patentes y que no respondían bien a analgesia de primer escalón. En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">figura 1</a> se aprecian las secuelas que quedaron al paciente tras practicar una RM posterior al tratamiento.</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Discusión</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El presente caso clínico presentó especiales dificultades para llegar a un diagnóstico correcto, en primer lugar por la sintomatología inicial que señalaba una causa mecánica como primera hipótesis diagnóstica, y en segundo lugar porque las pruebas complementarias eran inicialmente inespecíficas.</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En principio la clínica del paciente fue atribuida a una causa mecánica, sobre todo por el esfuerzo físico previo que refería. Incluso se llegó a plantear la somatización del paciente, pues no mejoraba con analgesia, no había nada llamativo en la clínica concomitante, y el paciente había comenzado con síntomas depresivos, astenia y pérdida de apetito. Llegado a este punto es muy importante en toda historia clínica realizar correctamente la anamnesis para que no pase desapercibido ningún hallazgo que pueda ser clave para llegar al diagnóstico correcto del paciente. En el caso que nos ocupa, sabiendo el antecedente de TBC pulmonar y con una analítica que mostraba una VSG muy elevada hace pensar de entrada en un proceso infeccioso o infamatorio, que puede o no estar relacionado con la TBC previa. En el presente caso clínico sí estaba relacionada y el paciente posteriormente fue diagnosticado tras estudio de mal de Pott. El llamado mal de Pott, y como sucede en el presente caso, en estadios iniciales suele confundirse con diagnósticos banales tipo enfermedad osteoarticular, pero dados los antecedentes del paciente, la etiología inflamatoria era una opción que se debía tener muy en cuenta ya que es de suma importancia un diagnóstico precoz dadas las relevantes, y rápidamente progresivas, secuelas que pueden llegar a presentarse. Aunque tras 8 semanas de estudio hospitalario no se llegó a dilucidar el agente causal de la discitis, existía una alta sospecha del origen tuberculoso por la radiología y los antecedentes de TBC pulmonar del paciente.</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tras iniciar terapia antituberculosa el paciente comenzó a presentar una clara mejoría clínica lo cual también respaldaba la sospecha diagnóstica.</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existen casos similares en la bibliografía en los cuales no siempre ha sido sencillo llega a un diagnóstico correcto<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5–10</span></a>. Por tanto, ante casos de dolor vertebral que persiste a pesar del tratamiento no solo debemos pensar en una afección discal degenerativa o mecánica, sino que siempre debemos descartar procesos vertebrales inflamatorios como puede ser el mal de Pott.</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Responsabilidades éticas</span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Protección de personas y animales</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Confidencialidad de los datos</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Derecho a la privacidad y consentimiento informado</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.</p></span></span><span id="sec1040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conflicto de intereses</span><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:10 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "xres305341" "titulo" => "Resumen" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec288492" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "xres305340" "titulo" => "Abstract" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec288491" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Caso clínico" ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Discusión" ] 7 => array:3 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Responsabilidades éticas" "secciones" => array:3 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Protección de personas y animales" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0030" "titulo" => "Confidencialidad de los datos" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0035" "titulo" => "Derecho a la privacidad y consentimiento informado" ] ] ] 8 => array:2 [ "identificador" => "sec1040" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 9 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2012-07-14" "fechaAceptado" => "2012-10-01" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec288492" "palabras" => array:5 [ 0 => "Dolor" 1 => "Espalda" 2 => "Tuberculosis" 3 => "Pott" 4 => "Absceso" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec288491" "palabras" => array:5 [ 0 => "Pain" 1 => "Back" 2 => "Tuberculosis" 3 => "Pott's disease" 4 => "Abscess" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:2 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "<p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Se trata de un varón de 62 años, con antecedentes de tuberculosis pulmonar, que consulta en varias ocasiones a su médico de atención primaria por dorsalgia resistente al tratamiento analgésico/antiinflamatorio, y que generalmente coincide con la actividad física. Inicialmente se diagnosticó de dolor de características mecánicas pero ante la falta de respuesta al reposo y tratamiento, se solicitó resonancia magnética de columna que informó de metástasis óseas. Posteriormente se deriva al paciente para estudio hospitalario al servicio de medicina interna. La anatomía patológica descartó la presencia de células neoplásicas, y en las pruebas de imagen se evidenciaron alteraciones radiológicas en cuerpos vertebrales (osteomielitis-discitis), asociadas a absceso epidural, compatibles con mal de Pott tuberculoso.</p>" ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "<p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">The case is presented of a 62 year old man with a history of pulmonary tuberculosis, repeatedly consulting his primary care physician for treatment of analgesic / anti-inflammatory resistant back pain, and usually coincided with physical activity. It was initially diagnosed as mechanical pain, but in the absence of response to rest and treatment a magnetic resonance of the spine was requested, which reported bone metastases. The patient was then referred to Internal Medicine for further tests in hospital. 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---|---|---|---|
2024 Octubre | 101 | 8 | 109 |
2024 Septiembre | 131 | 9 | 140 |
2024 Agosto | 83 | 4 | 87 |
2024 Julio | 98 | 7 | 105 |
2024 Junio | 95 | 7 | 102 |
2024 Mayo | 107 | 8 | 115 |
2024 Abril | 129 | 10 | 139 |
2024 Marzo | 97 | 9 | 106 |
2024 Febrero | 101 | 10 | 111 |
2024 Enero | 102 | 5 | 107 |
2023 Diciembre | 104 | 3 | 107 |
2023 Noviembre | 97 | 8 | 105 |
2023 Octubre | 111 | 4 | 115 |
2023 Septiembre | 98 | 4 | 102 |
2023 Agosto | 95 | 5 | 100 |
2023 Julio | 132 | 19 | 151 |
2023 Junio | 117 | 20 | 137 |
2023 Mayo | 126 | 10 | 136 |
2023 Abril | 98 | 8 | 106 |
2023 Marzo | 158 | 20 | 178 |
2023 Febrero | 100 | 12 | 112 |
2023 Enero | 70 | 12 | 82 |
2022 Diciembre | 102 | 13 | 115 |
2022 Noviembre | 105 | 11 | 116 |
2022 Octubre | 144 | 24 | 168 |
2022 Septiembre | 129 | 7 | 136 |
2022 Agosto | 97 | 10 | 107 |
2022 Julio | 58 | 11 | 69 |
2022 Junio | 78 | 10 | 88 |
2022 Mayo | 84 | 10 | 94 |
2022 Abril | 90 | 19 | 109 |
2022 Marzo | 89 | 11 | 100 |
2022 Febrero | 84 | 3 | 87 |
2022 Enero | 116 | 13 | 129 |
2021 Diciembre | 67 | 15 | 82 |
2021 Noviembre | 91 | 18 | 109 |
2021 Octubre | 69 | 18 | 87 |
2021 Septiembre | 104 | 11 | 115 |
2021 Agosto | 81 | 8 | 89 |
2021 Julio | 77 | 11 | 88 |
2021 Junio | 88 | 10 | 98 |
2021 Mayo | 85 | 12 | 97 |
2021 Abril | 234 | 45 | 279 |
2021 Marzo | 111 | 20 | 131 |
2021 Febrero | 58 | 10 | 68 |
2021 Enero | 96 | 9 | 105 |
2020 Diciembre | 78 | 18 | 96 |
2020 Noviembre | 108 | 9 | 117 |
2020 Octubre | 66 | 7 | 73 |
2020 Septiembre | 66 | 13 | 79 |
2020 Agosto | 104 | 12 | 116 |
2020 Julio | 83 | 15 | 98 |
2020 Junio | 91 | 16 | 107 |
2020 Mayo | 108 | 6 | 114 |
2020 Abril | 65 | 15 | 80 |
2020 Marzo | 83 | 8 | 91 |
2020 Febrero | 89 | 8 | 97 |
2020 Enero | 71 | 10 | 81 |
2019 Diciembre | 60 | 15 | 75 |
2019 Noviembre | 75 | 9 | 84 |
2019 Octubre | 79 | 9 | 88 |
2019 Septiembre | 92 | 11 | 103 |
2019 Agosto | 52 | 5 | 57 |
2019 Julio | 68 | 20 | 88 |
2019 Junio | 91 | 30 | 121 |
2019 Mayo | 189 | 58 | 247 |
2019 Abril | 127 | 44 | 171 |
2019 Marzo | 40 | 17 | 57 |
2019 Febrero | 57 | 15 | 72 |
2019 Enero | 47 | 24 | 71 |
2018 Diciembre | 41 | 8 | 49 |
2018 Noviembre | 66 | 15 | 81 |
2018 Octubre | 91 | 13 | 104 |
2018 Septiembre | 86 | 20 | 106 |
2018 Agosto | 47 | 29 | 76 |
2018 Julio | 34 | 19 | 53 |
2018 Junio | 64 | 24 | 88 |
2018 Mayo | 51 | 13 | 64 |
2018 Abril | 15 | 19 | 34 |
2018 Marzo | 14 | 15 | 29 |
2018 Febrero | 36 | 6 | 42 |
2018 Enero | 26 | 7 | 33 |
2017 Diciembre | 23 | 10 | 33 |
2017 Noviembre | 41 | 11 | 52 |
2017 Octubre | 26 | 12 | 38 |
2017 Septiembre | 43 | 8 | 51 |
2017 Agosto | 38 | 12 | 50 |
2017 Julio | 23 | 7 | 30 |
2017 Junio | 39 | 17 | 56 |
2017 Mayo | 39 | 15 | 54 |
2017 Abril | 27 | 11 | 38 |
2017 Marzo | 35 | 39 | 74 |
2017 Febrero | 50 | 35 | 85 |
2017 Enero | 33 | 6 | 39 |
2016 Diciembre | 45 | 14 | 59 |
2016 Noviembre | 71 | 35 | 106 |
2016 Octubre | 104 | 38 | 142 |
2016 Septiembre | 92 | 53 | 145 |
2016 Agosto | 78 | 24 | 102 |
2016 Julio | 68 | 7 | 75 |
2016 Junio | 31 | 16 | 47 |
2016 Mayo | 44 | 34 | 78 |
2016 Abril | 39 | 20 | 59 |
2016 Marzo | 28 | 19 | 47 |
2016 Febrero | 39 | 21 | 60 |
2016 Enero | 22 | 26 | 48 |
2015 Diciembre | 19 | 19 | 38 |
2015 Noviembre | 48 | 24 | 72 |
2015 Octubre | 37 | 36 | 73 |
2015 Septiembre | 50 | 30 | 80 |
2015 Agosto | 42 | 19 | 61 |
2015 Julio | 20 | 22 | 42 |
2015 Junio | 25 | 12 | 37 |
2015 Mayo | 24 | 13 | 37 |
2015 Abril | 36 | 28 | 64 |
2015 Marzo | 37 | 14 | 51 |
2015 Febrero | 27 | 10 | 37 |
2015 Enero | 22 | 4 | 26 |
2014 Diciembre | 25 | 7 | 32 |
2014 Noviembre | 15 | 2 | 17 |
2014 Octubre | 32 | 5 | 37 |
2014 Septiembre | 20 | 6 | 26 |
2014 Agosto | 22 | 5 | 27 |
2014 Julio | 28 | 3 | 31 |
2014 Junio | 20 | 6 | 26 |
2014 Mayo | 21 | 4 | 25 |
2014 Abril | 34 | 12 | 46 |
2014 Marzo | 53 | 23 | 76 |
2014 Febrero | 90 | 36 | 126 |
2014 Enero | 46 | 15 | 61 |