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Inicio Medicina de Familia. SEMERGEN Dorsalgia persistente en varón de 62 años: ¿dolor mecánico?
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Situación clínica
Dorsalgia persistente en varón de 62 años: ¿dolor mecánico?
Persistent backache in a 62 year-old male: Mechanical pain?
I.M. Cardenal González, F.M. Lafuente Salanova, M. Lozano Espinosa, J.L. Barbosa Orellana, F. Martínez Monje, M. Leal Hernández
Autor para correspondencia
arboleja@yahoo.es

Autor para correspondencia.
Medicina de Familia y Comunitaria, Centro de Salud Docente de San Andrés, Murcia, España
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vertebral es la localizaci&#243;n m&#225;s frecuente despu&#233;s de la pulmonar&#44; representando el 40&#37; de las tuberculosis osteoarticulares&#46; La naturaleza esponjosa del cuerpo vertebral favorece la localizaci&#243;n del germen&#44; y r&#225;pidamente se produce afectaci&#243;n del disco y del cuerpo vertebral vecino<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;2</span></a>&#46; Mycobacterium tuberculosis <span class="elsevierStyleItalic">&#40;M&#46; tuberculosi&#41;</span> llega al cuerpo vertebral casi siempre desde un foco primario que&#44; en la mayor&#237;a de los casos&#44; es el pulmonar&#46; La sintomatolog&#237;a derivada de la afectaci&#243;n vertebral se produce por afectaci&#243;n local&#46; Aparece dolor &#40;cervical&#44; dorsal y&#47;o lumbar&#41; de caracter&#237;sticas inflamatorias&#44; que a veces se confunde con dorsalgias o lumbalgias de car&#225;cter mec&#225;nico&#46; Hay una rigidez de columna por contractura de la musculatura paravertebral&#44; que trata de evitar el dolor por el movimiento&#46; Tambi&#233;n se produce una dificultad para la deambulaci&#243;n por el dolor&#44; con cansancio precoz y aparente astenia&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El mal de Pott es el conjunto de las complicaciones de la tuberculosis vertebral&#44; que son la giba dorsal&#44; el absceso osifluente y los trastornos neurol&#243;gicos acompa&#241;antes &#40;paraplej&#237;a&#41;&#46; El diagn&#243;stico de la tuberculosis vertebral suele ser tard&#237;o&#44; porque en sus estadios iniciales suele confundirse con espondilitis infecciosas pi&#243;genas&#44; brucel&#243;sica o f&#250;ngica&#44; y en muchos casos se confunde con neoplasias<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;4</span></a>&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los modernos m&#233;todos de radiodiagn&#243;stico &#40;tomograf&#237;a computarizada &#91;TC&#93; y resonancia magn&#233;tica &#91;RM&#93;&#41; aportan mucho al reconocimiento de esta enfermedad&#44; sin embargo en la actualidad existen pocos estudios sobre ello&#46; La RM se considera de primera elecci&#243;n por su mayor sensibilidad en la detecci&#243;n de la afectaci&#243;n de partes blandas &#40;abscesos paravertebrales&#41; y de la extensi&#243;n de la enfermedad hacia el canal medular&#46; La TC resulta superior en la detecci&#243;n de lesi&#243;n &#243;sea&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Caso cl&#237;nico</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se trata de un paciente de 62 a&#241;os que consulta por primera vez en nuestra consulta por dolor dorsolumbar tras haber realizado&#44; en los d&#237;as previos&#44; ejercicio f&#237;sico &#40;levantamiento de pesas y remo&#41;&#46; Como antecedentes personales destacar tuberculosis pulmonar sufrida en la juventud&#44; y que recibi&#243; tratamiento antituberculoso adecuado&#46; A la exploraci&#243;n f&#237;sica presenta dolor en la musculatura paravertebral a nivel dorsolumbar de caracter&#237;sticas mec&#225;nicas y contractura muscular paravertebral derecha a nivel dorsal&#46; Inicialmente es tratado con paracetamol&#44; 1 g cada 8 h&#44; diclofenaco&#44; 100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg cada 12 h&#44; diazepam&#44; 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg por la noche&#44; y reposo&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dos d&#237;as despu&#233;s consulta de nuevo por persistencia de la sintomatolog&#237;a a pesar de estar cumpliendo el tratamiento&#46; Se solicita radiograf&#237;a de columna dorsal y lumbar&#44; se a&#241;ade 100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg de tramadol cada 12 h al tratamiento previo&#44; con lo cual presenta leve mejor&#237;a&#46; En la radiograf&#237;a de columna se aprecian osteofitos de D3 a D7 y escoliosis lumbar&#44; as&#237; como leve hiperlordosis dorsal&#46; Se deriva a traumatolog&#237;a&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A la semana de la consulta inicial el paciente acude a urgencias hospitalarias por dolor intenso y es diagnosticado de &#171;dolor de caracter&#237;sticas mec&#225;nicas&#187;&#44; con signos radiol&#243;gicos compatibles con artrosis leve-moderada en la radiograf&#237;a de columna dorsolumbar&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dos semanas despu&#233;s acude de nuevo a la consulta de su m&#233;dico de familia refiriendo astenia y p&#233;rdida de peso &#40;aproximadamente 7 kg en los 2 &#250;ltimos meses&#41;&#46; Se solicita nueva anal&#237;tica&#44; radiograf&#237;a y densitometr&#237;a &#243;sea&#46; Radiol&#243;gicamente sigue sin cambios&#44; la densitometr&#237;a &#243;sea muestra un T <span class="elsevierStyleItalic">score</span> de cadera y de columna dentro de los l&#237;mites de la normalidad&#44; y en la anal&#237;tica destacaba lo siguiente&#58; velocidad de sedimentaci&#243;n globular &#40;VSG&#41; 117<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm y anemia normoc&#237;tica y normocr&#243;mica&#46; Ante estos datos se decide realizar interconsulta al servicio de reumatolog&#237;a para descartar un proceso autoinmune de base y se solicita&#44; adem&#225;s&#44; RM de columna completa&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La RM informa de &#171;met&#225;stasis vertebrales desde la cuarta hasta la s&#233;ptima v&#233;rtebra dorsal con afectaci&#243;n del canal y del cord&#243;n medular&#187;&#46; Con este informe derivamos al paciente a urgencias de su hospital de referencia para ingreso a cargo de medicina interna y estudio de posible neoplasia con met&#225;stasis &#243;seas&#46; La anal&#237;tica en el ingreso muestra las siguientes alteraciones&#58; hemoglobina 10&#44;8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;dl&#44; hematocrito 32&#44;9&#37;&#44; VSG 111<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#44; gammaglutamil transferasa 150 U&#47;l y lactato deshidrogenasa 340 U&#47;l&#46; Se descart&#243; enfermedad autoinmune&#44; a pesar de elevaci&#243;n de la VSG&#44; por estudio de autoinmunidad con anticuerpos organoespec&#237;ficos negativos&#44; e inmunoelectroforesis&#44; de sangre y orina&#44; normales&#46; Se realizan marcadores tumorales &#40;alfafetoprote&#237;na&#44; ant&#237;geno prost&#225;tico espec&#237;fico&#44; ant&#237;geno carcinoembrionario&#44; Ca 19&#46;9&#44; y beta-2-microglobulina&#41; que no mostraron alteraciones&#46; El electrocardiograma&#44; la ecocardiograf&#237;a y la ecograf&#237;a de abdomen fueron normales&#46; La radiolog&#237;a de t&#243;rax no presentaba signos de infiltrados ni derrames&#46; Una primera TC tor&#225;cica informa de &#171;adenopat&#237;as subcarinales calcificadas&#46; Masa de partes blandas del espacio pre y paravertebral desde carina &#40;D4&#41; hasta 6 cm por debajo&#46; Rotura de la cortical de al menos una v&#233;rtebra de las incluidas en este segmento&#46; En el par&#233;nquima pulmonar se aprecian lesiones fibr&#243;ticas apicales bilaterales residuales que se pueden corresponder con una TBC previa&#46; H&#237;gado&#44; p&#225;ncreas&#44; bazo y suprarrenales normales&#187;&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para el estudio de las posibles met&#225;stasis&#44; se realizan 2 punciones aspiraciones guiadas por TC que resultaron infructuosas&#44; por lo que se decidi&#243;&#44; junto con el servicio de neurocirug&#237;a&#44; extraer mediante cirug&#237;a una muestra de las mismas&#44; que seg&#250;n el servicio de anatom&#237;a patol&#243;gica no presentaba c&#233;lulas neopl&#225;sicas&#44; tan solo m&#237;nimas alteraciones inflamatorias&#46; Tambi&#233;n se realiza una RM cervicotor&#225;cica compatible con osteomielitis&#47;discitis desde la cuarta hasta la s&#233;ptima v&#233;rtebra dorsal asociada a absceso epidural anterior con afectaci&#243;n del canal y mielopat&#237;a secundaria&#44; indicativa de enfermedad de Pott&#46; Una segunda TC tor&#225;cica&#44; llevada a cabo 35 d&#237;as despu&#233;s de la primera&#44; revel&#243; lesiones compatibles con discitis desde la tercera hasta la sexta v&#233;rtebra dorsal que tambi&#233;n podr&#237;an corresponder con una TBC o una brucelosis&#46; Se contact&#243; con el servicio de radiolog&#237;a intervencionista quien practic&#243; una biopsia guiada por TC que mostr&#243; una anatom&#237;a patol&#243;gica compatible con osteomielitis y en el cultivo no se aisl&#243; crecimiento bacteriano&#46; Mientras tanto&#44; la intradermorreacci&#243;n de Mantoux&#44; la tinci&#243;n de esputo Ziehl-Neelsen&#44; la PCR para <span class="elsevierStyleItalic">M&#46; tuberculosi</span> y la serolog&#237;a de Brucella hab&#237;an sido negativas&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se decide inicio de tratamiento antituberculoso y alta hospitalaria con juicio diagn&#243;stico de osteomielitis desde la cuarta hasta la s&#233;ptima v&#233;rtebra dorsal asociada a absceso epidural anterior de probable etiolog&#237;a tuberculosa &#40;mal de Pott&#41;&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La sintomatolog&#237;a del paciente fue mejorando lentamente aunque sin llegar a quedar asintom&#225;tico&#44; por los cambios degenerativos que ya se hab&#237;an hecho patentes y que no respond&#237;an bien a analgesia de primer escal&#243;n&#46; En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">figura 1</a> se aprecian las secuelas que quedaron al paciente tras practicar una RM posterior al tratamiento&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Discusi&#243;n</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El presente caso cl&#237;nico present&#243; especiales dificultades para llegar a un diagn&#243;stico correcto&#44; en primer lugar por la sintomatolog&#237;a inicial que se&#241;alaba una causa mec&#225;nica como primera hip&#243;tesis diagn&#243;stica&#44; y en segundo lugar porque las pruebas complementarias eran inicialmente inespec&#237;ficas&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En principio la cl&#237;nica del paciente fue atribuida a una causa mec&#225;nica&#44; sobre todo por el esfuerzo f&#237;sico previo que refer&#237;a&#46; Incluso se lleg&#243; a plantear la somatizaci&#243;n del paciente&#44; pues no mejoraba con analgesia&#44; no hab&#237;a nada llamativo en la cl&#237;nica concomitante&#44; y el paciente hab&#237;a comenzado con s&#237;ntomas depresivos&#44; astenia y p&#233;rdida de apetito&#46; Llegado a este punto es muy importante en toda historia cl&#237;nica realizar correctamente la anamnesis para que no pase desapercibido ning&#250;n hallazgo que pueda ser clave para llegar al diagn&#243;stico correcto del paciente&#46; En el caso que nos ocupa&#44; sabiendo el antecedente de TBC pulmonar y con una anal&#237;tica que mostraba una VSG muy elevada hace pensar de entrada en un proceso infeccioso o infamatorio&#44; que puede o no estar relacionado con la TBC previa&#46; En el presente caso cl&#237;nico s&#237; estaba relacionada y el paciente posteriormente fue diagnosticado tras estudio de mal de Pott&#46; El llamado mal de Pott&#44; y como sucede en el presente caso&#44; en estadios iniciales suele confundirse con diagn&#243;sticos banales tipo enfermedad osteoarticular&#44; pero dados los antecedentes del paciente&#44; la etiolog&#237;a inflamatoria era una opci&#243;n que se deb&#237;a tener muy en cuenta ya que es de suma importancia un diagn&#243;stico precoz dadas las relevantes&#44; y r&#225;pidamente progresivas&#44; secuelas que pueden llegar a presentarse&#46; Aunque tras 8 semanas de estudio hospitalario no se lleg&#243; a dilucidar el agente causal de la discitis&#44; exist&#237;a una alta sospecha del origen tuberculoso por la radiolog&#237;a y los antecedentes de TBC pulmonar del paciente&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tras iniciar terapia antituberculosa el paciente comenz&#243; a presentar una clara mejor&#237;a cl&#237;nica lo cual tambi&#233;n respaldaba la sospecha diagn&#243;stica&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existen casos similares en la bibliograf&#237;a en los cuales no siempre ha sido sencillo llega a un diagn&#243;stico correcto<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5&#8211;10</span></a>&#46; Por tanto&#44; ante casos de dolor vertebral que persiste a pesar del tratamiento no solo debemos pensar en una afecci&#243;n discal degenerativa o mec&#225;nica&#44; sino que siempre debemos descartar procesos vertebrales inflamatorios como puede ser el mal de Pott&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Responsabilidades &#233;ticas</span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Protecci&#243;n de personas y animales</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que para esta investigaci&#243;n no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Confidencialidad de los datos</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que en este art&#237;culo no aparecen datos de pacientes&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Derecho a la privacidad y consentimiento informado</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que en este art&#237;culo no aparecen datos de pacientes&#46;</p></span></span><span id="sec1040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conflicto de intereses</span><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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Información del artículo
ISSN: 11383593
Idioma original: Español
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2024 Agosto 83 4 87
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2020 Julio 83 15 98
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