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Inicio Medicina de Familia. SEMERGEN Síndrome metabólico en los pacientes diabéticos de un centro de salud
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Síndrome metabólico en los pacientes diabéticos de un centro de salud
Metabolic syndrome in diabetic patients from a Health Care center
F. Antón Garcíaa, C. Mir Sáncheza, G. Lloréns Ortellsa, O. Artieda Anivarroa, P. Soriano Beneta, M. Rodríguez Montésa
a Centro de Salud Virgen de la Fuensanta. Valencia. España.
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y en la actualidad se postulan nuevos criterios de definici&#243;n<span class="elsevierStyleSup">7</span>&#46; Seg&#250;n el criterio utilizado la prevalencia del SM presenta divergencias importantes<span class="elsevierStyleSup">8</span>&#46; Con los criterios de la ATP III&#44; en EE&#46;UU&#46;<span class="elsevierStyleSup">9</span> el 23&#44;7&#37; de la poblaci&#243;n adulta presenta SM&#59; en la poblaci&#243;n espa&#241;ola la prevalencia es del 30&#44;9&#37; para las mujeres y del 20&#44;8&#37; para los varones<span class="elsevierStyleSup">10</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Cuando se valora la presencia del SM en pacientes con DM tipo 2 la prevalencia se eleva a cifras muy preocupantes&#58; hasta el 85&#37; en pa&#237;ses del norte de Europa<span class="elsevierStyleSup">3&#44;11</span>&#46; En algunas regiones espa&#241;olas oscila entre el 65&#44;8<span class="elsevierStyleSup">12</span> y el 77&#37;<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El objetivo del presente estudio es determinar la evoluci&#243;n y el grado de control de los pacientes con DM tipo 2 atendidos en nuestro centro de salud&#44; establecer la prevalencia del SM en ellos &#40;siguiendo los criterios ATP III que&#44; al ser los m&#225;s cl&#237;nicos podemos cuantificar con facilidad en Atenci&#243;n Primaria &#91;AP&#93;&#41; y ver si su presencia ha implicado variaciones en su control&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">PACIENTES Y M&#201;TODOS</span></p><p class="elsevierStylePara">Se trata de un estudio observacional&#44; retrospectivo&#44; de los pacientes atendidos en tres consultas de un centro de salud urbano&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La evaluaci&#243;n se ha realizado sobre un total de 393 pacientes diab&#233;ticos tipo 2&#46; Los datos se han obtenido de la historia cl&#237;nica&#46; El per&#237;odo evaluado ha sido los a&#241;os 2000-2004 ambos inclusive&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Las variables recogidas han sido&#58; edad en el momento de inicio de la evaluaci&#243;n&#44; sexo&#44; talla&#44; per&#237;metro de cintura en el a&#241;o 2004 y antecedentes personales cardiovasculares&#46; Las siguientes variables se han recogido al inicio&#44; a los dos y a los cuatro a&#241;os&#44; dependiendo del tiempo de seguimiento&#58; presi&#243;n arterial sist&#243;lica &#40;PAS&#41;&#44; presi&#243;n arterial diast&#243;lica &#40;PAD&#41;&#44; tratamiento antihipertensivo&#44; colesterol total y sus fracciones&#44; colesterol ligado a lipoprote&#237;nas de alta densidad &#40;c-HDL&#41; y colesterol ligado a lipoprote&#237;nas de baja densidad &#40;c-LDL&#41;&#44; triglic&#233;ridos&#44; tratamiento hipolipemiante&#44; hemoglobina glicosilada &#40;HbA1c&#41;&#44; tratamiento antidiab&#233;tico&#44; peso&#44; &#237;ndice de masa corporal &#40;IMC&#41;&#44; h&#225;bito tab&#225;quico y diagn&#243;stico de SM en el a&#241;o 2004 seg&#250;n los criterios de la ATP III<span class="elsevierStyleSup">5</span> que quedan reflejados en la tabla 1&#46; Se ha considerado buen control cuando la PAS es igual o inferior a 130 mmHg y la PAD igual o inferior a 80 mmHg&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="40v33n06-13108196tab01.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Siguiendo los criterios de la Sociedad Espa&#241;ola de Diabetes<span class="elsevierStyleSup">13</span>&#44; los pacientes con DM tienen buen control si&#58; colesterol total &#60; 185 mg&#47;dl&#44; c-LDL &#60; 100 mg&#47;dl y triglic&#233;ridos &#60; 150 mg&#47;dl&#46; Aceptable control si&#58; colesterol total 185-230 mg&#47;dl&#44; c-LDL 100-130 mg&#47;dl y triglic&#233;ridos 150-200 mg&#47;dl&#46; Deficiente control si&#58; colesterol total &#62; 230 mg&#47;dl&#44; c-LDL &#62; 130 mg&#47;dl y triglic&#233;ridos &#62; 200 mg&#47;dl&#46; El control de la DM era bueno si HbA1c &#60; 7&#37;&#44; aceptable entre 7-8&#37; y deficiente &#62; 8&#37;&#46; Los pacientes ten&#237;an peso normal si IMC &#60; 25&#44; sobrepeso si IMC 25-29&#44;9 y obesidad si IMC igual o mayor de 30&#46; Se ha considerado que el paciente era fumador cuando lo hac&#237;a diariamente&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Para el an&#225;lisis estad&#237;stico se ha usado el SPSS 12&#46;1 para Windows&#46; Las pruebas utilizadas han sido para las variables continuas&#58; media &#40;con su desviaci&#243;n est&#225;ndar &#91;DE&#93;&#41;&#44; comparaci&#243;n de medias para datos apareados&#44; y para las variables discretas&#44; n&#250;mero y porcentaje de pacientes por categor&#237;as y prueba de Mac Nemar&#46; El intervalo de confianza &#40;IC&#41; ha sido al 95&#37; y la significaci&#243;n estad&#237;stica p &#60; 0&#44;05&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">RESULTADOS</span></p><p class="elsevierStylePara">De los 473 pacientes diab&#233;ticos que aparec&#237;an en el registro de morbilidad se han evaluado 393&#46; De los 80 restantes no se han evaluado 44 por haber cambiado de domicilio y haberse remitido ya las historias cl&#237;nicas a su nuevo centro de salud&#44; 18 por haber fallecido con anterioridad al per&#237;odo evaluado&#44; 8 eran DM tipo 1 y 10 porque no se han encontrado sus historias cl&#237;nicas en el archivo centralizado de nuestro centro&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La media de edad ha sido 65&#44;9 a&#241;os &#40;DE 11&#44;3&#41;&#46; El 43&#37; de los pacientes eran varones&#46; El 31&#37; presentaban antecedentes personales de al menos un evento cardiovascular&#46;</p><p class="elsevierStylePara">De los 393 pacientes&#44; 245 se han evaluado durante todo el tiempo de seguimiento&#44; ya que estaban incluidos en el registro de morbilidad de nuestro centro antes del a&#241;o 2000&#44; 336 durante al menos dos a&#241;os por haberse incluido con posterioridad y en el resto disponemos s&#243;lo de los datos del &#250;ltimo a&#241;o por haberse diagnosticado de DM tipo 2 en el a&#241;o 2003 o 2004&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Presi&#243;n arterial</span></p><p class="elsevierStylePara">Las medias de los valores de la PAS y PAD de los pacientes seg&#250;n el per&#237;odo evaluado quedan registradas en la tabla 2&#46; El porcentaje de pacientes tratados con f&#225;rmacos antihipertensivos ha oscilado desde el 69&#37; en el a&#241;o 2000 al 78&#37; en 2004&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="40v33n06-13108196tab02.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> L&#237;pidos</span></p><p class="elsevierStylePara">En la tabla 3 quedan reflejadas las medias y las diferencias de las mismas de los valores del colesterol total&#44; c-LDL y triglic&#233;ridos&#46; El c-HDL ha pasado de 46&#44;3 mg&#47;dl a 48 mg&#47;dl&#44; diferencia no significativa&#46; El porcentaje de pacientes sometidos a tratamiento m&#233;dico hipolipemiante ha oscilado desde el 35&#44;7&#37; en el a&#241;o 2000 al 47&#44;3&#37; en 2004&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="40v33n06-13108196tab03.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Control metab&#243;lico de la diabetes mellitus</span></p><p class="elsevierStylePara">De los 212 pacientes &#40;86&#37;&#41; de los que constan los datos de HbA1c a lo largo de los 4 a&#241;os&#44; la media ha pasado del 6&#44;9&#37; inicial al 7&#44;6&#37; a los dos a&#241;os y al 6&#44;8&#37; al cuarto a&#241;o&#46; En cuanto al tratamiento seguido el 24&#37; llevaban s&#243;lo dieta&#44; el 12&#37; s&#243;lo insulina y el resto&#44; antidiab&#233;ticos orales solos o asociados entre s&#237; o con insulina&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Per&#237;metro de cintura</span></p><p class="elsevierStylePara">El 89&#37; de las mujeres tienen un per&#237;metro superior a los 88 cm y el 54&#37; de los varones superior a 102 cm&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Peso</span></p><p class="elsevierStylePara">La media del IMC en todos los a&#241;os se mantiene en el rango de la obesidad&#46; El IMC de los pacientes ha descendido de manera muy discreta a lo largo de todo el seguimiento&#44; siendo significativo s&#243;lo en los dos primeros a&#241;os&#58; 0&#44;3 &#40;IC&#58; 0&#44;06-0&#44;5&#41;&#44; pasando de 31 a 30&#44;7&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En el a&#241;o 2004 el 52&#37; de los pacientes eran obesos&#44; el 12&#37; ten&#237;an un peso normal y el resto presentaban sobrepeso&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Tabaco</span></p><p class="elsevierStylePara">La presencia del h&#225;bito tab&#225;quico en los pacientes diab&#233;ticos ha ido descendiendo desde el 15&#44;2&#37; inicial al 10&#44;7&#37; al final&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">S&#237;ndrome metab&#243;lico</span></p><p class="elsevierStylePara">En el a&#241;o 2004 la prevalencia del SM en los 393 pacientes diab&#233;ticos evaluados ha sido del 78&#44;1&#37;&#46; Cuando comparamos los valores de la PAS&#44; PAD&#44; colesterol total&#44; c-LDL&#44; c-HDL&#44; triglic&#233;ridos y HbA1c seg&#250;n que el paciente presente o no SM obtenemos los valores que se registran en la tabla 4&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="40v33n06-13108196tab04.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">En la figura 1 se refleja la situaci&#243;n&#44; en el a&#241;o 2004&#44; del grado de control de los diab&#233;ticos tipo 2 atendidos en nuestro centro de salud&#46; Por lo que se refiere a la PA el 36&#44;7&#37; de los pacientes ten&#237;a una PAS igual o inferior a 130 mmHg y el 80&#44;3&#37; una PAD igual o inferior a 80 mmHg&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="40v33n06-13108196tab05.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Figura 1&#46;</span>  Situaci&#243;n del grado de control de los pacientes diab&#233;ticos en 2004&#46; &#42;n &#61; 378&#59; &#42;&#42;n &#61; 349&#59; &#42;&#42;&#42;n &#61; 357&#46; c-HDL&#58; colesterol ligado a lipoprote&#237;nas de alta densidad&#59; c-LDL&#58; colesterol ligado a lipoprote&#237;nas de baja densidad&#59; CT&#58; colesterol total&#59; HbA1c&#58; hemoglobina glicosilada&#59; TG&#58; triglic&#233;ridos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Cuando valoramos evolutivamente el porcentaje de pacientes con control bueno o aceptable desde el inicio hasta el cuarto a&#241;o de seguimiento no observamos apenas variaci&#243;n&#44; ya que en el caso de la HbA1c ha pasado del 78&#44;1 al 79&#44;1&#37;&#46; En el caso del colesterol total ocurr&#237;a algo similar&#44; pasando del 79&#44;3 al 79&#44;9&#37; y los triglic&#233;ridos del 79&#44;4 al 81&#44;0&#37;&#46; S&#243;lo en las fracciones del colesterol el porcentaje evolutivo ha mejorado m&#225;s ostensiblemente&#44; el c-LDL ha pasado del 50&#44;2 al 59&#44;6&#44;&#37; y el c-HDL del 81&#44;9 al 91&#44;3&#37;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">DISCUSI&#211;N</span></p><p class="elsevierStylePara">&#218;ltimamente el SM ha adquirido una gran preponderancia a la vista de que su presencia aumenta considerablemente el riesgo cardiovascular&#46; Nosotros hemos utilizado los criterios de definici&#243;n del SM de la ATP III<span class="elsevierStyleSup">5</span>&#44; ya que son los que mejor podemos cuantificar en AP&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En nuestro estudio hemos encontrado una prevalencia del SM entre los pacientes diab&#233;ticos tipo 2 que atendemos del 78&#37;&#44; similar al 77&#37; encontrado por otros autores<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#44; si bien ellos usaban los criterios de la OMS<span class="elsevierStyleSup">4</span> y los pacientes eran atendidos en consultas externas hospitalarias&#44; y algo superior al 66&#37; que refieren otros autores<span class="elsevierStyleSup">12</span> que han realizado su estudio en el &#225;mbito de la AP&#46; Tambi&#233;n una alta prevalencia &#40;70-84&#37;&#41; ha sido encontrada en los pacientes diab&#233;ticos de otros pa&#237;ses europeos<span class="elsevierStyleSup">3&#44;11</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">A pesar de que se ha demostrado que cuanto m&#225;s intensivo es el tratamiento y control de los distintos factores de riesgo la posibilidad de aparici&#243;n de eventos cardiovasculares y complicaciones de la DM es menor<span class="elsevierStyleSup">14</span>&#44; cuando valoramos el grado de control en el a&#241;o 2004 de los distintos factores de riesgo de los pacientes diab&#233;ticos&#44; encontramos que s&#243;lo un tercio de nuestros pacientes &#40;36&#44;7&#37;&#41; alcanzan el objetivo de una PAS menor o igual a 130 mmHg&#44; similar al referido en otros estudios de AP<span class="elsevierStyleSup">15</span> que usan el mismo criterio y muy por encima del 13&#44;6&#37; referido en el estudio DIAPA<span class="elsevierStyleSup">16</span>&#44; si bien en este caso se valoraban los pacientes previamente diagnosticados de hipertensi&#243;n&#46; Nuestros resultados son mejores que los referidos en el estudio TranSTAR<span class="elsevierStyleSup">17</span> y por otros autores<span class="elsevierStyleSup">18</span>&#44; a pesar de que en estos &#250;ltimos los criterios eran menos exigentes&#46; Por lo que se refiere a la PAD&#44; el 80&#37; de nuestros pacientes alcanzan el objetivo&#44; superior al 69&#37; referido en otro estudio<span class="elsevierStyleSup">14</span>&#46; El escaso control de la PAS guarda relaci&#243;n con el insuficiente tratamiento antihipertensivo al que sometemos a los pacientes diab&#233;ticos&#44; que aunque en el 78&#37; de los casos lleva tratamiento farmacol&#243;gico&#44; &#233;ste a todas luces es insuficiente&#46; En otros estudios<span class="elsevierStyleSup">3&#44;17</span> el nivel de tratamiento es m&#225;s bajo&#44; en torno al 50&#37;&#44; si bien el grado de control de la PA es tambi&#233;n muy bajo&#46; El objetivo de buen control del colesterol total s&#243;lo era alcanzado en el 29&#44;6&#37; de los pacientes&#44; similar al 23&#37; referido por otros autores<span class="elsevierStyleSup">19</span> de nuestro entorno pero algo inferior al 47&#37; del estudio DIAPA<span class="elsevierStyleSup">16</span>&#44; si bien en este caso consideraban el objetivo de buen control en un nivel superior &#40;&#60; 200 mg&#47;dl&#41;&#46; En cuanto a las fracciones del colesterol el objetivo lo alcanzamos en el 22 y el 73&#44;7&#37;&#44; respectivamente&#44; similar al 17 y el 83&#37; referido por otros autores<span class="elsevierStyleSup">19</span>&#46; Algo m&#225;s de la mitad de nuestros pacientes &#40;58&#44;2&#37;&#41; alcanzan los objetivos de unos triglic&#233;ridos inferiores a 150 mg&#47;dl&#44; situaci&#243;n entre la referida en otros estudios<span class="elsevierStyleSup">15&#44;19</span>&#46; El control de los l&#237;pidos es claramente insuficiente&#44; no s&#243;lo en nuestro trabajo sino tambi&#233;n en otros realizados tanto en nuestro entorno como en otros pa&#237;ses&#46; Este resultado est&#225; de nuevo relacionado con un tratamiento farmacol&#243;gico insuficiente&#44; ya que en nuestro caso s&#243;lo algo menos de la mitad de los pacientes lo llevaban&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En cuanto al grado de control metab&#243;lico de nuestros pacientes llama la atenci&#243;n que se ha producido un incremento de la HbA1c estad&#237;sticamente significativo al segundo a&#241;o de seguimiento para volver a niveles previos en el cuarto a&#241;o&#59; para este hecho no encontramos justificaci&#243;n aparente&#44; sin embargo podemos considerar que el grado de control es bueno ya que el 64&#44;5&#37; ten&#237;an una HbA1c buena &#40;&#60; 7&#37;&#41;&#44; muy superior al 7&#44;5&#37; referido por otros<span class="elsevierStyleSup">15</span>&#46; En cuanto al tratamiento farmacol&#243;gico seguido el porcentaje era discretamente inferior al de otros estudios<span class="elsevierStyleSup">17</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Como era de esperar s&#243;lo la octava parte de los pacientes tienen normopeso y la mitad de los pacientes presenta obesidad que no se ha modificado a lo largo del seguimiento&#46; Tanto el nivel de obesidad como de tabaquismo es similar al referido en otros estudios<span class="elsevierStyleSup">2&#44;3&#44;16&#44;19&#44;20</span>&#46; Los pacientes diab&#233;ticos que presentan SM tienen valores de los factores de riesgo que entran en la definici&#243;n del mismo &#40;PAS&#44; PAD&#44; c-HDL&#44; triglic&#233;ridos e IMC&#41; estad&#237;sticamente superiores a aquellos pacientes que no lo presentan&#46; Sin embargo aquellos factores que no entran en esta definici&#243;n &#40;colesterol total y c-LDL&#41;&#44; as&#237; como la HbA1c&#44; son similares en ambos casos&#46; La evoluci&#243;n de nuestros pacientes diab&#233;ticos nos ha constatado que queda mucho por hacer si queremos conseguir que el grado de control de los distintos factores de riesgo sea bueno&#44; situaci&#243;n similar a los resultados de otros estudios&#46; Sin embargo&#44; lo que nos parece m&#225;s preocupante es que al valorar lo que ha ocurrido a lo largo de los a&#241;os de seguimiento vemos que existe como un estancamiento en el nivel de mejora&#44; quiz&#225;s en relaci&#243;n a que no evaluamos peri&#243;dicamente nuestro trabajo&#44; quiz&#225;s a que cada vez los objetivos a conseguir son m&#225;s exigentes y tenemos que utilizar f&#225;rmacos con m&#225;s frecuencia ya que los pacientes suelen &#34;pasar&#34; de las medidas no farmacol&#243;gicas a menudo&#44; a pesar de que muchos estudios confirman su utilidad<span class="elsevierStyleSup">20</span>&#44; o quiz&#225;s debido a que aunque prescribimos muchos f&#225;rmacos el cumplimiento terap&#233;utico deja mucho que desear&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Creemos que la actualizaci&#243;n permanente de los sistemas de registro de morbilidad de nuestro centro ha sido deficiente y que deber&#237;amos mejorarla&#44; ya que de los 473 pacientes que aparec&#237;an registrados como diab&#233;ticos&#44; 80 no han podido ser evaluados porque ya hab&#237;an cambiado de domicilio&#44; hab&#237;an fallecido o eran diab&#233;ticos tipo 1&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Este trabajo&#44; aunque se ha realizado s&#243;lo con los pacientes atendidos en tres consultas de las siete de nuestro centro&#44; y que por tanto no podemos generalizar los resultados a todo el centro de salud&#44; sin embargo como la forma de trabajar de todos los facultativos es similar&#44; no pensamos que muestre diferencias significativas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">A pesar de que en la AP cada vez se van abriendo campos nuevos de investigaci&#243;n&#44; no por eso debemos abandonar la evaluaci&#243;n de las patolog&#237;as cr&#243;nicas que tanto tiempo nos ocupan en el quehacer diario&#46; Es preciso seguir evaluando qu&#233; hacemos y con qu&#233; resultados porque si no corremos el riesgo de seguir haciendo muchas actividades repetitivas sin saber si tenemos que modificarlas&#46;</p><hr></hr><p class="elsevierStylePara">Correspondencia&#58; F&#46; Ant&#243;n Garc&#237;a&#46;<br></br> Centro de Salud Virgen de la Fuensanta&#46; <br></br> Avda&#46; P&#233;rez Gald&#243;s 92&#44; 13&#46;<br></br> 46008 Valencia&#46; Espa&#241;a&#46; <br></br> Correo electr&#243;nico&#58; <a href="mailto&#58;fanton250v&#64;cv&#46;gva&#46;es" class="elsevierStyleCrossRefs"> fanton250v&#64;cv&#46;gva&#46;es</a></p><p class="elsevierStylePara">Recibido el 26-08-06&#59; aceptado para su publicaci&#243;n el 19-12-06&#46;</p>"
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Información del artículo
ISSN: 11383593
Idioma original: Español
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2024 Septiembre 39 4 43
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2024 Julio 21 0 21
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