Descripción del caso: Varón de 71 años con retraso psíquico. Sin FRCV ni hábitos tóxicos. En tratamiento con Relif, Pazital, Duodart. Remitido desde AP por alteración de pruebas de función hepática (sospecha de metástasis hepática). Asintomático. No síndrome general. La familia refiere cáncer de próstata en tratamiento paliativo a seguimiento por Urología y seguimiento por Reumatología por dolores óseos metastásicos. Ante pruebas complementarias con alteración de PFH sin evidencia de lesiones hepáticas, se intenta aclarar el diagnóstico inicial de cáncer prostático a través de su historia clínica y valorar otros posibles diagnósticos. Se solicita historia antigua del paciente, a través de la aplicación que comunica con atención primaria y atención hospitalaria. No existe ningún informe de urología. En su centro de salud aparece un episodio de `síntomas prostáticos’ por el que se le envía al urólogo pero sin un seguimiento documentado posterior. No encontramos en todo el registro de la historia clínica del paciente ningún informe de diagnóstico/seguimiento de su patología prostática, a pesar de que la familia afirma contundentemente el diagnóstico de carcinoma prostático. Además, la familia refiere que sigue revisiones en reumatología donde fue enviado por sospecha de lesiones compatibles con metástasis óseas, pero tampoco podemos documentar este hecho por la historia.

Exploración y pruebas complementarias: Consciente, orientado. Buena coloración de piel y mucosas. No adenopatías. Auscultación cardiopulmonar normal. Abdomen: Normal. Ecografía abdominal: hígado de morfología, tamaño y ecogenicidad normal, sin que se observen lesiones focales. Analítica con hemograma y bioquímica normal salvo: GPT 387 u/l, GGT 250 u/l, FA 429 u/l, PCR 149,6 mg/l. Serologías virus hepatotropos negativas.

Juicio clínico: Imposibilidad de diagnóstico por mal registro historia clínica.

Diagnóstico diferencial: Metástasis hepáticas, efecto secundario farmacológico, hepatitis aguda.

Comentario final: Con este caso se pretende destacar la importancia en el registro en la historia clínica de toda la información referente a la sanidad de nuestros pacientes. Debemos mejorar la comunicación entre profesionales de distintas especialidades para minimizar los cables sueltos dentro del proceso de comunicación y dar una atención integral a nuestros pacientes.

Bibliografía

1. Iglesias Rodal M. La historia clínica electrónica. AMF. 2009.

Palabras clave: Registro. Historia clínica. Atención integral.