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Diversos ritmos circadianos en funciones y procesos fisiológicos y bioquímicos afectan también de forma significativa la farmacocinética y farmacodinámica de la medicación antihipertensiva, como se ha descrito ampliamente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3–5</span></a>.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El diagnóstico de hipertensión y las decisiones clínicas para su tratamiento se basan habitualmente en un número limitado de valores de PA obtenidos en la clínica, ocasionalmente complementados por automedida domiciliaria siempre durante el ciclo de actividad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>. Sin embargo, la correlación entre el nivel de PA y el riesgo de daño en órganos diana y episodios cardiovasculares (CV) es mucho mayor para la monitorización ambulatoria de la PA (MAPA)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7,8</span></a>. Una de las ventajas adicionales de la MAPA es que permite la descripción y cuantificación del perfil de variación circadiana de la PA.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Durante las últimas décadas se ha explorado el valor de diversos parámetros calculados a partir de la MAPA como biomarcadores o mediadores de daño en órgano diana y de riesgo de episodios CV. En concreto, diversos estudios prospectivos independientes han demostrado que la media de descanso (período de sueño) de la PA es mejor marcador de riesgo CV que la PA clínica convencional y que las medias de actividad o de 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h derivadas de la MAPA<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8–12</span></a>. En general, estos estudios demuestran que cuando se analizan conjuntamente las medias de actividad y de descanso ajustadas por variables de influencia significativas (incluyendo sexo, edad, diabetes, enfermedad renal crónica [ERC], tabaquismo, episodio CV previo, etc.) solo la media de descanso, pero no la de actividad, es un marcador significativo e independiente de morbimortalidad CV.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sin embargo, la mayoría de los estudios de MAPA realizados hasta el momento tienen muchas limitaciones, incluyendo: i) el uso de franjas fijas arbitrarias de horas de reloj para definir día/noche, lo que deriva en el cálculo de unos valores que no representan las verdaderas medias de actividad y descanso de PA de cada individuo, y ii) la mayoría de los resultados publicados se derivan de estudios basados en un único registro de MAPA de cada paciente en el momento de inclusión, bajo la aparente presunción errónea de que el perfil de PA ambulatoria se mantiene inalterado durante los años de seguimiento, a pesar de los efectos del tratamiento antihipertensivo, el envejecimiento y el desarrollo de daño en órganos diana o enfermedades concomitantes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8,12</span></a>. Así, la posible modificación de riesgo CV asociada a la normalización del perfil circadiano de la PA con el tratamiento antihipertensivo, es decir, la reducción específica de la media de descanso de la PA o el aumento de profundidad (porcentaje de descenso de la PA durante el sueño con respecto a la media de PA durante el período de actividad) hacia un perfil más reductor <span class="elsevierStyleItalic">(dipper)</span> es todavía motivo de debate.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En este sentido, el estudio Monitorización Ambulatoria para Predicción de Eventos Cardiovasculares (MAPEC) se diseñó para investigar prospectivamente: i) el valor pronóstico comparativo de diversos parámetros derivados de la MAPA, y ii) si la ingesta de la dosis completa de al menos un fármaco antihipertensivo a la hora de acostarse ejerce mejor control de la PA y reducción de riesgo CV que el tratamiento convencional basado en administrar toda la medicación por la mañana al levantarse<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8,11,13–16</span></a>. En este estudio prospectivo participaron 3.344 sujetos, de los que 2.610 eran pacientes hipertensos según criterios de MAPA<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6,17</span></a>. En el momento de la inclusión, y luego anualmente (o con mayor frecuencia si era necesario ajustar el tratamiento antihipertensivo en función de los resultados de la MAPA) durante una mediana de 5,6 años de seguimiento, la PA y la actividad física (actigrafía de muñeca) se monitorizaron simultáneamente durante 48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h a fin de determinar de forma precisa e individualizada las medias de actividad y descanso de la PA. Los resultados del estudio MAPEC, primero y único publicado hasta el momento en el que los participantes fueron evaluados de forma periódica mediante MAPA, indican que la media de descanso, pero no la de actividad, de la PA sistólica (PAS) es el predictor más significativo de episodios CV en un modelo de supervivencia ajustado por las variables significativas de sexo, edad, diabetes, anemia y ERC (por cada 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>−<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>DT de elevación, <span class="elsevierStyleItalic">hazard ratio</span> 1,63 [IC 95% 1,44-1,85], p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,001 para la media de descanso; 0,94 [0,81-1,08], p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,348 para la media de actividad). Lo que es más importante, el análisis de los cambios en PA ambulatoria durante los años de seguimiento, reveló una disminución del 17% de riesgo CV por cada 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg de reducción de la media de descanso de la PAS, con independencia de los cambios en la PA clínica o en la media de actividad calculada a partir de la MAPA<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8,11,12</span></a>. Estos resultados, en conjunto, indican que la media de descanso de la PA podría ser un nuevo objetivo terapéutico para la reducción de riesgo CV, que requiere, como es obvio, la evaluación precisa de los pacientes mediante MAPA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La pregunta evidente que surge ante estos resultados es si se puede reducir la media de descanso de la PA como objetivo terapéutico específico con los antihipertensivos disponibles. Un buen número de ensayos clínicos aleatorizados con fármacos antihipertensivos de 6 clases diferentes (inhibidores de la enzima conversiva de la angiotensina [IECA], antagonistas de los receptores de la angiotensina <span class="elsevierStyleSmallCaps">ii</span> [ARA-II], antagonistas del calcio, alfabloqueantes, betabloqueantes y diuréticos) han documentado diferencias relevantes en su eficacia para reducir la PA, duración de acción, perfil de seguridad y efectos sobre el patrón circadiano de la PA que dependen de la hora del día de su administración (cronoterapia)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3–5</span></a>. Por ejemplo, la ingesta en monoterapia de IECA o de ARA-II a la hora de acostarse, en lugar de al levantarse, reduce en mayor medida la PA durante el sueño sin pérdida de eficacia durante las horas de actividad, lo que conlleva un aumento significativo de profundidad hacia un perfil más <span class="elsevierStyleItalic">dipper</span>. Estos resultados, además, son independientes de la vida media terminal del fármaco (habitualmente calculada solo a partir de estudios en los que los pacientes fueron tratados por la mañana) y parecen estar más bien relacionados con la activación del SRAA durante la segunda mitad del período de sueño<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. Recientemente se ha documentado también de forma consistente la mayor reducción de la PA durante el sueño con la ingesta por la noche, en comparación con la mañana, de diversas combinaciones fijas, incluyendo captopril-hidroclorotiazida (HCTZ), valsartán-amlodipino, fosinopril-amlodipino, olmesartán-amlodipino, amlodipino-HCTZ y valsartán-HCTZ<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En este número de <span class="elsevierStyleSmallCaps">Medicina Clínica</span>, Ponte-Márquez et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a> concluyen, a partir de un estudio transversal en 123 pacientes hipertensos, que la administración de parte de la medicación antihipertensiva por la noche contribuye en cierto grado a un mejor control de la PA ambulatoria. A pesar de que la ausencia de aleatorización conduce a diferencias en diversas variables, especialmente en el número medio de fármacos ingeridos por los pacientes de cada grupo, los autores llegan a las mismas conclusiones después de repetir el análisis de sus datos con un ajuste multivariante que descarta la posible influencia de esta y otras variables. El tamaño del estudio no permite discriminar los efectos de las distintas familias de antihipertensivos ingeridos por la noche, ni tampoco si los resultados serían aplicables a distintos subgrupos de interés en base a su elevado riesgo CV, incluyendo ancianos y pacientes diagnosticados con diabetes, ERC o hipertensión resistente, entre otras condiciones asociadas a una alta prevalencia de hipertensión nocturna<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los resultados del trabajo de Ponte-Márquez et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a> son congruentes con los reportados por Crespo et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>, entre muchos otros estudios, a partir de una cohorte de 2.659 pacientes hipertensos con ERC evaluados con MAPA de 48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h y participantes en el Proyecto Hygia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">19–22</span></a>, un estudio multicéntrico, prospectivo y controlado, en el que participan actualmente 290 investigadores a través de una red de 42 centros sanitarios en Galicia. El Proyecto Hygia se diseñó para evaluar el valor pronóstico de la MAPA y la influencia de la hora de tratamiento en el riesgo CV<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>. Entre los pacientes con ERC estudiados, 1.446 tomaban toda la medicación al levantarse, 359 tomaban toda ella al acostarse, y 854 ingerían la dosis completa de algunos fármacos al acostarse y el resto al levantarse. La media de descanso de la PA fue significativamente mayor, la profundidad menor y, por tanto, la prevalencia del perfil no <span class="elsevierStyleItalic">dipper</span> mayor con toda la medicación al levantarse (68,3%) que con uno o más fármacos al acostarse (54,2%; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,001), y todavía menor en los pacientes que tomaban toda la medicación al acostarse (47,9%; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,001). La prevalencia del patrón <span class="elsevierStyleItalic">riser</span> (media de descanso mayor que la media de actividad), asociado con el mayor riesgo CV entre todos los posibles perfiles circadianos de la PA, fue mucho mayor (21,5%) en los pacientes que tomaban toda la medicación al levantarse que en los que tomaban alguno (17,8%) o todos los fármacos al acostarse (10,6%; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,001)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Moyá et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a> investigaron, a su vez, los efectos de la hora de tratamiento antihipertensivo sobre la MAPA en 2.429 hipertensos con diabetes tipo 2 participantes en el Proyecto Hygia. De ellos, 1.176 tomaban toda su medicación a la hora de levantarse, 336 tomaban toda la medicación al acostarse, y 917 ingerían la dosis completa de algunos fármacos al acostarse y el resto al levantarse. La ingesta de medicación al acostarse redujo en mayor medida la media de descanso de la PA. Así, la prevalencia del perfil no <span class="elsevierStyleItalic">dipper</span> fue significativamente mayor con toda la medicación al levantarse (68,6%) que cuando al menos un fármaco (55,8%) o todos ellos (49,7%; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,001) se ingerían al acostarse. Este último grupo también presentó la mayor prevalencia de PA ambulatoria controlada, que se alcanzó con un número significativamente menor de fármacos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>.</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otra parte, los resultados de un reducido número de ensayos clínicos prospectivos permiten valorar el impacto de la hora de tratamiento antihipertensivo sobre el riesgo CV. Así, en los estudios Syst-Eur<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>, <span class="elsevierStyleItalic">Syst-China</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>, <span class="elsevierStyleItalic">Heart Outcomes Prevention Evaluation</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a> y <span class="elsevierStyleItalic">Controlled Onset Verapamil Investigation of Cardiovascular Endpoints</span> (CONVINCE)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a> el fármaco bajo investigación (nitrendipino, ramipril, verapamilo-COER) se administró por la noche. El objetivo en CONVINCE era reducir la PA a primeras horas de la mañana y no la media de descanso; de hecho, la formulación de liberación retardada de verapamilo administrada al acostarse reduce en mucha mayor medida la PA de actividad que la de descanso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>, por lo que su hora de administración más apropiada podría no ser al acostarse. A pesar de ello, la comparación de los resultados de estos estudios de ingesta nocturna de medicación con los de 170 ensayos clínicos en los que el fármaco de investigación se administró por la mañana<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a> indica una reducción del 46% (p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,008) en el riesgo relativo de episodio CV cuando se ingiere la medicación al acostarse en lugar de al levantarse. Desafortunadamente, la medicación investigada en esos 4 ensayos con tratamiento nocturno no se aleatorizó para poder valorar los efectos de la misma medicación ingerida por la mañana. El estudio MAPEC constituye así el primer ensayo prospectivo del impacto de la cronoterapia antihipertensiva sobre el riesgo CV; los pacientes aleatorizados a ingerir medicación al acostarse se caracterizaron por tener en su última evaluación con MAPA, después de 5,6 años de seguimiento, menor media de descanso de la PA, mayor profundidad, menor prevalencia del patrón no <span class="elsevierStyleItalic">dipper</span> y mayor prevalencia de PA ambulatoria controlada que los pacientes que tomaban toda la medicación al levantarse<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>. Los pacientes tratados al acostarse tuvieron una <span class="elsevierStyleItalic">hazard ratio</span> de episodios CV totales significativamente menor que aquellos tratados al levantarse (0,39; IC 95% [0,29-0,51]; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,001). La diferencia entre grupos también fue significativa para el total de episodios mayores, es decir, muerte CV, infarto de miocardio e ictus (0,33; IC 95% [0,19-0,55]; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,001). Estos resultados se validaron en subgrupos de elevado riesgo CV, incluyendo pacientes con diabetes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>, hipertensión resistente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a> y ERC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>.</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La finalidad del tratamiento antihipertensivo es reducir la PA con el objetivo de prevenir daño en órganos diana y disminuir el riesgo de episodios CV. Las estrategias terapéuticas actuales, casi exclusivamente centradas en reducir la PA clínica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>, no permiten eliminar los riesgos asociados a la PA elevada; por el contrario, permiten reducir el riesgo CV en aproximadamente un 33%, un resultado claramente subóptimo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>. Estas estrategias terapéuticas no tienen todavía en cuenta que: i) la correlación entre el nivel de PA y el riesgo CV es mucho mayor para la MAPA que para las medidas clínicas de PA<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7,8</span></a>; ii) la media de descanso de la PA es mejor marcador de riesgo CV que las medias de actividad o de 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8–12</span></a>, y iii) la eficacia para reducir el nivel y mejorar el perfil circadiano de la PA de un buen número de medicamentos y sus combinaciones depende marcadamente de su hora de administración en relación con el ciclo de actividad y descanso del paciente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3–5</span></a>, como corrobora el estudio de Ponte-Márquez et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>. Los resultados del estudio MAPEC, a la espera de su posible confirmación por parte de otras estudios prospectivos como el Proyecto Hygia actualmente en curso, indican, además, que la ingesta de la dosis completa de uno o más antihipertensivos al acostarse reduce significativamente el riesgo de episodios CV. En este sentido, es notorio que la <span class="elsevierStyleItalic">American Diabetes Association</span> haya reconocido la relevancia clínica de la cronoterapia antihipertensiva al recomendar que los pacientes hipertensos diabéticos deben ser tratados con uno o más fármacos al acostarse<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>. Esta misma recomendación se ha hecho recientemente extensiva a otros grupos, incluyendo los pacientes ancianos, con ERC y con hipertensión resistente o secundaria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>.</p><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0005">Conflicto de intereses</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El autor reporta no tener ningún conflicto de interés. El autor es el único responsable del contenido de este editorial.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:2 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 1 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:30 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0005" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Circadian rhythms and cardiovascular health" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:6 [ 0 => "F. Portaluppi" 1 => "R. Tiseo" 2 => "M.H. Smolensky" 3 => "R.C. Hermida" 4 => "D.E. Ayala" 5 => "F. 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