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Como recoge un reciente Documento de Consenso entre las principales sociedades médicas implicadas en el manejo del riesgo cardiovascular (RCV) en nuestro país, una de las estrategias para implementar este control es la adecuada medición de la PA, maniobra que solemos considerar sencilla pero que estudios como el MEDIDA no hacen sino demostrar lo lejos que estamos de hacerlo correctamente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. En contraste con la insistencia con que se nos recuerda la necesidad del control estricto de la PA acorde con el RCV individual, sorprende la escasa bibliografía referente a las potenciales consecuencias negativas de ese planteamiento, circunstancia previsiblemente no infrecuente cuando, como demuestra el estudio MEDIDA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>, parece común la sobreestimación de los valores de PA de nuestros pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. Por si fuera poco, existen colectivos de hipertensos donde el beneficio del control estricto no está claro, siendo especialmente llamativo el caso de los ancianos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib3"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>, donde algunos trabajos informan de un incremento de la mortalidad cuando se alcanzan valores de PA inferiores a 140/70<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib4"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>. Por estas razones, creemos interesante comunicar los resultados iniciales de un estudio observacional llevado a cabo por nuestro grupo y que aborda los potenciales riesgos en la práctica clínica de la estricta aplicación de las guías de manejo de la HTA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib5"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se han registrado los casos de pacientes ingresados en la sala de hospitalización convencional de medicina interna de nuestro hospital (310 camas), atendidos por uno de sus 5 internistas durante el período mayo 2005–mayo 2007, en cuyo informe de alta constara el diagnóstico de hipotensión farmacológica (hTAF) (CIE-9 458.29). De 545 pacientes evaluados, 50 (9,2%) presentaron ese diagnóstico, con una edad media (desviación estándar) de 78 (7,5) años (46% mayores de 80 años) y ligero predominio femenino (58%). Se trataba de pacientes pluripatológicos (4,3 [1,9] enfermedades crónicas) y polimedicados (6,7 [3,3] fármacos diarios en 7,9 [4,2+ tomas/día). Del elevado RCV individual de la muestra da cuenta la elevada prevalencia de pacientes de alto riesgo, según estimaciones por diversas escalas (el 82, el 40, el 15,4 y el 16%, según ESH 2007, Framingham ATPIII, REGICOR y SCORE, respectivamente), así como las elevadas tasas de lesión de órgano diana (35,7% con microalbuminuria y/o hipertrofia ventricular izquierda y/o disfunción renal), y eventos cardiovasculares previos documentados (44%), con un diagnóstico previo de insuficiencia cardíaca crónica y renal del 12 y el 6%, respectivamente. En el 92% de casos existía el diagnóstico previo de hipertensión arterial crónica esencial eran hipertensos de larga evolución (mediana/rango 60/359 meses) diagnosticados a raíz de la toma casual (84,6%) en su centro de salud, donde mayoritariamente (75,6%) eran controlados. La toma habitual de antihipertensivos era de 1,9 (0,8) por paciente (48,8%, 2; 14,6%, 3; 4,9%, 4) y la distribución por grupo farmacológico: 51% diuréticos, 44% antagonistas del calcio, 35% antagonistas de los receptores de angiotensina II (ARA-II), 28% inhibidores de la enzima de conversión de angiotensina (IECA), 19% bloqueadores alfaadrenérgicos y 16% bloqueadores betaadrenérgicos. Los valores de PA clínica (PA sistólica/PA diastólica [PAS/PAD]) al ingreso fueron de 133,8 (34,1)/65,6 (17,9)<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg, sin diferencias significativas respecto de los valores de MAPA (128,3 [14,4]/75,8 [9,7]<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg), donde el 80% de los registros no presentaba reducción nocturna. Fue llamativa la gran variabilidad de los valores de PA clínica durante el ingreso (valor máximo-mínimo: 36,3 [21,3]<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg para la PAS y 25,6 [16,7]<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg para la PAD), al realizar tres tomas seguidas (PAS: 21,7 [14,7]<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg; PAD: 16,7 [16,0]<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg) así como en el registro de MAPA (desviación PAS: 13,1 [1,3]<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg; desviación PAD: 10,3 [1,8]<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg). Los pacientes han requerido estar ingresados una media de 5,4 (3,9) días. Durante el ingreso se identificaron complicaciones relacionables con la hTAF en el 54,7% de los casos (hiponatremia 25%, insuficiencia renal aguda 23%, fracturas óseas 19%, hiperpotasemia 12%, hipopotasemia 7%, hipernatremia 2,3%), cuya relación con la hTAF se comprobó tras la corrección coincidente con la simplificación terapéutica, significativa tanto al considerar la reducción del número de antihipertensivos (mediana/rango −3,0/15; p<0,0001) como de tomas diarias (mediana/rango −2,0/15; p=0,007) al alta respecto del ingreso. Las complicaciones agudas fueron más frecuentes a partir de los 80 años (el 50 frente al 44%; p 0,597), entre mujeres (el 77,3 frente al 22,7%; p=0,034), en presencia de lesión de órgano diana (el 50 frente al 15%; p=0,014) y evento CV previo (el 50 frente al 37%; p=0,346). Aunque sin llegar a la significación estadística, los valores de PA, tanto clínica como ambulatoria, fueron menores para los pacientes con complicaciones, sobre todo al considerar la PAS (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig1">fig. 1</a>). No hubo diferencias en el número de antihipertensivos tomados, pero sí en el grupo farmacológico empleado, de tal forma que los pacientes que desarrollaron complicaciones en mayor proporción incluían en su tratamiento habitual la toma de diuréticos (el 63,6 frente al 44,4%; p=0,475), especialmente antialdosterónicos (el 27,3 frente al 7,4%; p=0,351), y bloqueadores betaadrenérgicos (el 27,3 frente al 7,4%; p=0,351), mientras que el uso de antagonistas del calcio era inferior (el 22,7 frente al 51,9%; p=0,172).</p><elsevierMultimedia ident="fig1"></elsevierMultimedia><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Son múltiples los comentarios que nos suscitan los datos expuestos a la luz de recientes estudios. Merece atención la elevada tasa en nuestra opinión de hTAF hallada en la praxis habitual de una sala de medicina interna. Son diversas las razones que pueden llegar a explicarlo, pero en línea con lo expuesto en el estudio MEDIDA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>, la inadecuada técnica de medición de la PA tiene en nuestra opinión un efecto relevante. Así, en los controles rutinarios de nuestros pacientes, a ninguno de ellos se le hacía más allá de una toma aislada de PA. Además, y a pesar de que el 52,4% tenía un perímetro braquial ⩾32<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm, las tomas de PA habituales eran con manguito de medida estándar. Ambas razones metodológicas llevan a la sobreestimación de los valores de PA y la consiguiente sobremedicación. Como mostramos, esta sobremedicación no es inocua, especialmente en el paciente anciano, donde al impacto evaluado mediante variables objetivas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib6"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a> cabe añadir la merma que en la calidad de vida suponen efectos secundarios típicos de este grupo de edad, como la no deambulación por miedo a las caídas o el agravamiento de la incontinencia urinaria o el prostatismo por el uso de diuréticos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib7"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>. Es cierto que el elevado RCV de la muestra presentada justifica el uso de terapia farmacológica antihipertensiva combinada, un abordaje que el reciente estudio HYVET (Hypertension in the Very Elderly Trial)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib8"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a> ha demostrado de eficacia en el paciente muy anciano<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib3"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. Sin embargo, debemos resaltar que, en contraste con nuestros pacientes, que se asemeja más al perfil habitual de paciente anciano pluripatológico y polimedicado, los pacientes del estudio HYVET eran ancianos especialmente sanos. Baste recordar en este sentido que tan sólo el 11,6 y el 6,9%, respectivamente, de pacientes tenían antecedentes CV o de diabetes (en nuestra serie 44 y 20%). Añadamos a ello que los valores de la PA al inicio del estudio (173,0/90,8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg), establecidos como objetivo (<150/80<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg) y valores tensionales finales (alrededor de 144/78<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg en el grupo de tratamiento activo) estuvieron por encima de los mostrados en nuestros pacientes y de los recomendados para el paciente de alto RCV. Basándonos en estos hechos, creemos que la reducción de la PA del anciano debe acometerse con cuidado, de forma conservadora y muy posiblemente con fármacos distintos de los diuréticos y bloqueadores betaadrenérgicos, especialmente mal tolerados en este colectivo. Es muy posible que en el muy anciano exista un «techo» de reducción tensional que no sea prudente traspasar y que apuntaría a la existencia de una «curva en J» que recientes estudios aventuran en el paciente de elevado RCV<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib9"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a> y al que el anciano estaría especialmente predispuesto por cambios vasculares relacionables con el propio envejecimiento, como el amortiguamiento de la respuesta adrenérgica y el incremento de la rigidez arterial<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib10"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>. Con nuestros comentarios no pretendemos sino enriquecer los resultados de un gran ensayo clínico como el HYVET en un campo donde la información es muy escasa y son muchas las dudas. Desde las limitaciones metodológicas que impone el hecho de que se trata de un estudio observacional retrospectivo de pequeño tamaño, pero con la fuerza que le da estar reflejando la realidad clínica diaria, creemos que en el manejo de la hipertensión arterial del anciano debe ser prioritaria la prudencia a la hora de buscar objetivos de PA, aun en presencia de elevado RCV, y se deben implementar estrategias tan sencillas como una correcta medición de la PA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>.</p></span>" "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "multimedia" => array:1 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig1" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 1267 "Ancho" => 2992 "Tamanyo" => 218684 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Valores (medias) de presión arterial (PA) clínica y ambulatoria según la existencia o no de complicaciones agudas (pacientes con complicaciones frente a pacientes sin complicaciones). 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