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Métodos de diagnóstico y tratamiento de la neumonía adquirida en la comunidad en España: estudio NACE
Diagnostic methods and treatment of community-acquired pneumonia in Spain: NACE sutdy
María Rosa Celisa, Antoni Torresa, Rafael Zalacaínb, Javier Aspac, José Blanquerd, Rafael Blanquere, José Gallardof, Pedro Pablo Españag
a Institut Clínic de Pneumologia i Cirurgia Toràcica. Hospital Clínic de Barcelona. IDIBAPS. Barcelona. España.
b Servicio de Neumología. Hospital de Cruces. Bilbao. España.
c Servicio de Neumología. Hospital La Princesa. Madrid. España.
d Unidad de Cuidados Intensivos Respiratorios. Hospital Clínico. Valencia. España.
e Servicio de Neumología. Hospital Dr. Peset. Valencia. España.
f Servicio de Neumología. Hospital Universitario. Guadalajara. España.
g Servicio de Neumología. Hospital de Galdako. Vizcaya. España.
Resumen
Fundamento: La neumonía adquirida en la comunidad (NAC) es una de las enfermedades infecciosas más frecuentes. Con el objetivo principal de conocer cuál es la pauta diagnóstica y terapéutica antibiótica de la NAC en diferentes hospitales de España, se ha realizado un estudio observacional, prospectivo y multicéntrico. Pacientes y método: Estudio observacional de 468 pacientes con NAC atendidos consecutivamente en 21 hospitales españoles. Se registraron variables clínicas, pautas diagnósticas y terapéuticas y la evolución de los pacientes. Resultados: Se incluyó a un total de 468 pacientes con NAC con una edad media (DE) de 63 (18) años, de los cuales el 75% presentaba alguna comorbilidad. En total 380 (81%) pacientes quedaron ingresados en planta hospitalaria, 19 (4%) pacientes requirieron ingreso en la unidad de cuidados intensivos (UCI), y en 69 (15%) casos el tratamiento fue ambulatorio. En las primeras 24 h se realizaron análisis de sangre en el 98% de los casos, gasometría arterial en el 88%, hemocultivos en 265 pacientes (58%), cultivo de esputo en 149 (41%) y alguna técnica diagnóstica invasiva en 17 casos (4%). En 62 casos (14%) de los 434 en que se llevó a cabo un control a las 72 h, se consiguió un diagnóstico microbiológico, que fue de certeza en 46 casos y probable en 16. Los gérmenes con mayor frecuencia aislados fueron Streptococcus pneumoniae (28 casos) y Legionella pneumophila (6 casos). De los diferentes antimicrobianos, el más utilizado fue la claritromicina en monoterapia en 28 casos (16%) y asociado a otros antibióticos en 148 (84%). La asociación de amoxicilina-ácido clavulánico fue el segundo antibiótico más prescrito (26% de los pacientes [N = 124]). En el 9% de los pacientes hubo una falta de respuesta al tratamiento empírico. La mortalidad ha sido del 6% (25 pacientes) y resultó significativamente más elevada en los pacientes con falta de respuesta inicial al tratamiento empírico. Conclusiones: En una gran parte de enfermos con NAC atendidos en hospitales españoles se aplican escasas estrategias de diagnóstico microbiológico. Existe una variabilidad importante en la administración de antimicrobianos, aunque la asociación de un betalactámico con claritromicina es la pauta más frecuente. La mortalidad de la NAC hospitalizada es baja y más elevada en pacientes con falta de respuesta inicial al tratamiento empírico.
Resumen
Background: Community-acquired pneumonia (CAP) is one of the most frequent infectious disease conditions. With the aim of knowing the diagnostic and therapeutic strategies of CAP in Spanish hospitals we performed a prospective, observational and multicenter study. Patients and method: Observational study of 468 patients with CAP consecutively evaluated in 21 Spanish hospitals. Clinical, diagnostic, therapeutic and evolutive variables were recorded. Results: We included 468 patients with a mean age of 63 (18) years; 75% of them had some comorbidity. 380 (81%) patients required hospitalization in a conventional ward while 19 (4%) were admitted in an Intensive Care Unit (ICU). 69 patients (15%) required ICU admission. During the first 24 h of admission, biochemical determinations were performed in 98% of cases, blood gas measurements in 88%, blood cultures in 265 (58%), sputum cultures in 149 (41%) and an invasive diagnostic technique was carried out in 17 cases. In 62 cases (14%), a microbiological diagnosis was achieved. Streptococcus pneumoniae (28 cases) was the most frequent isolate followed by Legionella pneumophila (6 cases). Clarithromycin was the most frequent antibiotic prescribed (38%), either as monotherapy (28) or in combination (148), followed by amoxicillin-clavulanate (124 cases). Nine percent of patients were considered non-responders to initial empirical antibiotic tretament. Overall mortality was 6% (25%) and it was significanty higher in non-responders. Conclusions: In most patients with CAP admitted in Spanish hospitals, a systematic diagnostic approach is lacking. There is an important variability in the administration of antimicrobials, the association of a betalactam plus clarithromycin being the most frequent strategy. Overall mortality is low and significantly higher in those patients with a lack of response to initial antibiotic treatment.
Palabras clave
Neumonía comunitaria, Tratamiento antibiótico empírico
Keywords
Community-acquired pneumonia, Empirical antibiotic treatment

La neumoníaadquirida en la comunidad (NAC) es una infección frecuente,potencialmente grave, que condiciona una morbilidad y mortalidadsignificativas. Es difícil conocer la incidencia exacta dela NAC, ya que no es una enfermedad de declaraciónobligatoria. Su incidencia anual en adultos oscila entre 1,6 y 13,4por cada 1.000 habitantes, con tasas más altas en pacientesancianos1,-4. En EE.UU. se estima que la incidencia esde 267 por cada 100.000 habitantes/año en lapoblación general y de 1.012 casos por 100.000habitantes/año en pacientes mayores de 65 años queprecisan hospitalización por NAC5. Si valoramosestudios de base poblacional, la tasa de hospitalizaciónglobal por NAC se encuentra alrededor del 25% de lospacientes2,6, de los cuales en torno a un 6-8%requerirá ingreso en una unidad de cuidados intensivos(UCI)1.

El tratamientoantibiótico que se inicia cuando se establece eldiagnóstico de neumonía es, en la mayoría delos casos, empírico, a pesar de los continuos avances en lastécnicas rápidas de diagnósticomicrobiológico, las cuales por otra parte, no estándisponibles en todos los centros hospitalarios. Variosestudios3,7 han confirmado que, a pesar del usosistemático de técnicas microbiológicas, elagente etiológico causante de la NAC no se identifica encerca de la mitad de los casos. En los últimos añosvarias sociedades médicas nacionales8,9 y deotros países10-12 han elaborado normativas parael diagnóstico y el tratamiento empírico de la NAC.Las normativas elaboradas en España no han sido validadas enestudios prospectivos, lo que es necesario dada la granvariabilidad en la sistemática diagnóstica y en laspautas de tratamiento empírico.

Existen pocos estudiosrecientes que hayan abordado la epidemiología de la NAC enforma de estudio multicéntrico

El objetivo principal deeste estudio descriptivo fue conocer cuáles son, enEspaña, las pautas diagnósticas, de tratamientoantibiótico y la evolución de la NAC tratadafundamentalmente por neumólogos, mediante unainvestigación observacional basada en una muestraconsecutiva de 21 centros hospitalarios.

Pacientes y método

En el presente estudio epidemiológico seestudia de forma prospectiva a los pacientes adultos mayores de 18años que acudieron a diferentes hospitales de Españacon el diagnóstico clínico de neumoníacomunitaria. Todos los hospitales disponían de unneumólogo, que era el que realizaba el diagnóstico einstauraba el tratamiento. La duración del estudio fue de 4meses, entre el 1 de febrero y el 31 de mayo de 1999. Elnúmero de hospitales participantes fue de 21. Lainclusión de pacientes en el estudio fue consecutiva en cadacentro. En la tabla 1 se relacionan los diferentes centroshospitalarios participantes y el número de pacientesincluidos en cada uno de ellos.

La selección de la muestra esrepresentativa de lo que ocurre en el período invernal, yaque se realizó en el mismo período en todos loshospitales y todos los pacientes fueron incluidos de formaconsecutiva. Es evidente que puede existir un sesgo enrelación con la falta de estudio de los períodosprimavera, verano y otoño.

Selección depacientes

El diagnóstico de sospecha de NAC fueclinicorradiológico, mediante los siguientes criterios:aparición de un nuevo infiltrado en la radiografía detórax, junto con uno o más de los siguientescriterios mayores: fiebre (>= 37,8 °C), tos oexpectoración o bien, como mínimo, dos de lossiguientes criterios menores: disnea, dolor pleurítico,semiología de consolidación pulmonar en laauscultación o leucocitosis superior a 12 * 109/l13. Se requería un períodode evolución de los síntomas inferior a 10días.

Los criterios de exclusión fueron lossiguientes: a) serología positiva para el virus de lainmunodeficiencia humana; b) inmunodepresión grave,definida como neoplasia sólida o hematológica,trasplantados de cualquier órgano, tratamientoinmunodepresor o citostático; o tratamiento conglucocorticoides superior a 20 mg/día (equivalente deprednisona) durante dos o más semanas; c) pacientesmayores de 70 años residentes en instituciones cerradas(asilos); d) pacientes que habían estado ingresadosen el hospital en los 10 días previos al inicio de laclínica, y e) pacientes diagnosticados detuberculosis pulmonar activa.

Recogida dedatos

El médico investigador de cada centrohospitalario rellenaba un cuaderno de recogida de datos en el quetranscribía el tratamiento, las pautasdiagnosticoterapéuticas y la evolución. Estas pautasfueron las del médico que atendió al enfermo, queseguía libremente su propio criterio y el del centro al quepertenecía. No se efectuó ninguna intervenciónpor parte del médico investigador sobre el médico queatendió al enfermo.

Se registraron las siguientes variables: edad,sexo, hábito tabáquico (sí/no),medición de la ingesta de alcohol mediante una tabla deconsumo de alcohol (g de alcohol puro = ml * C° * 0,79 : 100), procedencia delpaciente (atención primaria, consultas externas, domicilio,iniciativa propia y urgencias), duración de lossíntomas (en días), enfermedades asociadas,fármacos utilizados durante el último trimestre,antibióticos recibidos en los últimos 6 meses, motivoy duración del tratamiento. En otro apartado serecogían los signos y síntomas clínicos, y losderivados de la primera visita que se realizaba al paciente. Conrespecto a la radiografía de tórax inicial sedescribían el patrón radiológico, laextensión uni o multilobular y la presencia de derramepleural.

Se hacía constar, tras lavaloración clínica del paciente, si quedaba ingresado(sala de hospitalización convencional o UCI) o seremitía a domicilio. Se registraban el antibióticoinicial prescrito, la vía de administración, lasdosis diarias y la duración del tratamiento.

Análisis desangre

Se anotaban los datos del hemograma y de labioquímica básica. En los casos en que sehabía realizado gasometría arterial, se registrabanlos resultados de la PaO2, PaCO2, pH y elcociente PaO2/FiO2.

Análisismicrobiológicos

Se registraban las técnicasdiagnósticas microbiológicas realizadas:tinción de Gram y cultivo de esputo, hemocultivo,detección del antígeno de Legionella en orina(por enzimoinmunoanálisis) y si se había realizadoalguna técnica diagnóstica invasiva (puncióntranstorácica aspirativa o catéter telescópicoa través del fibrobroncoscopio). Con respecto a ladetección de antígeno de neumococo en orina serealizó excepcionalmente, debido a que fue en ese mismoaño cuando fue aprobado por la Food and Drug Administration(FDA). Se realizaba cultivo en aquellas muestras de esputo de buenacalidad, es decir, con 25 o más leucocitos y menos de 10células epiteliales por campo de bajo aumento. Con respectoa los estudios serológicos, en aquellos centros que lospudieron realizar, se intentaba extraer dos muestras: una primeraen la fase aguda y una segunda en la fase deconvalecencia.

Se consideró diagnósticoetiológico definitivo cuando se cumplían algunos delos siguientes criterios: a) aislamiento del germen a partirdel hemocultivo o del líquido pleural o de la puncióntranstorácica aspirativa; b) aumento en 4 veces omás del título de anticuerpos IgG específicosentre la primera determinación (fase aguda) y la segunda(fase de convalecencia), es decir, seroconversión, contítulo igual o superior a 1/80 para Coxiellaburnetii, a 1/128 para Legionella pneumophila, 1/512para Chlamydia pneumoniae, y para virus respiratorios: virusinfluenza A y B, virus parainfluenza, adenovirus y virusrespiratorio sincitial; c) título únicoelevado de anticuerpos tipo IgM, para C. burnetii (>=1/80), C. pneumoniae (>= 1/32) y Mycoplasmapneumoniae (cualquier título positivo); d)aumento aislado del título de anticuerpos tipo IgG para L. pneumophila (3 1/128); e) antígeno de L.pneumophila positivo en orina; f) antígenoneumocócico positivo en orina, y g) crecimientobacteriano en los cultivos del catéter telescópicocon recuento >= 103 ufc/ml.

Se consideró como probable eldiagnóstico etiológico cuando el microorganismo seaislaba en el cultivo de esputo o de broncoaspirado en cultivomonomicrobiano.

Parámetros de laevolución clinicorradiológica (72 h)

Cuando se efectuaba la valoración delpaciente a las 72 h, se registraba si se había obtenido undiagnóstico microbiológico y si se objetivaba unabuena respuesta clínica al tratamiento empíricoinstaurado. En los pacientes sin respuesta, se especificabacuál era el motivo14. Los criterios de falta derespuesta fueron fiebre persistente superior a 38 °C y/opersistencia o aparición de los síntomasclínicos relacionados con la neumonía despuésde las 72 h de iniciado el tratamiento antibiótico.También se registraban los cambios de tratamientoantibiótico, el motivo de éstos y el nuevo esquemaantibiótico pautado. Finalmente, se realizaba una visita deseguimiento a los 30 días (si era posible), en la que serecogían las siguientes variables: evoluciónclínica y radiológica y duración de lossíntomas. En aquellos casos en que el paciente nopodía acudir a la consulta, se recogía elmáximo de información mediante contactotelefónico del médico investigador con elpaciente.

Finalmente se registró la mortalidadintrahospitalaria, especificando si la causa de la muerte estaba ono directamente relacionada con la neumonía.

Análisisestadístico

Los datos, una vez codificados, fueronprocesados mediante técnicas automatizadas para suanálisis. Para el control de calidad se realizó unadoble introducción de datos en pantallas idénticas aldiseño del cuaderno de recogida de datos. Una vez cerrada labase de datos, se establecieron mecanismos de control, medianteprogramas específicos para la detección deinconsistencias y de valores fuera de rango, previacomparación automática de las bases dedatos.

Se realizó un análisis descriptivode las variables cuantitativas y cualitativas, con lascorrespondientes medidas de centralización odispersión. Para las comparaciones entre grupos de variablescualitativas se utilizó la prueba de la *2 o la pruebaexacta de Fisher. Todas las variables se expresan como porcentajeso como medias (DE).

Resultados

Característicasgenerales

El número total depacientes incluidos en el estudio fue de 468. La edad media fue de63 (18) años, con límites entre los 18 y 93años. Un 67% (n = 307) de los pacientes teníanmás de 60 años. Un 62% (n = 290) eran varones.Más de la mitad de los pacientes, 239 (51%),procedían de los servicios de urgencias, 137 (29%) fueronderivados desde la atención primaria, mientras que 83 (18%)acudieron por iniciativa propia o procedían del domicilio, ysólo 9 (2%), de consultas externas.

Un 30% (138) eranfumadores, un 30% (140) eran ex fumadores y un 40% (184) notenían hábito tabáquico. Sólo el 8% (37casos) eran bebedores de alcohol con una ingesta media de 48 (33)g/día y, de éstos, en un 34% la ingesta era igual osuperior a los 60 g/día.

El 25% de los pacientes(n = 119) no tenía ninguna enfermedad asociada; los otros349 pacientes (75%) presentaban alguna enfermedad concomitante,destacando entre ellas la hipertensión arterial (98 casos,21%) y la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) (89casos, 19%). En la tabla 2 se recogen las diferentescomorbilidades.

Después de laprimera valoración clínica realizada al paciente, yhabiendo confirmado el diagnóstico de neumonía, 380casos (81%) quedaron ingresados en planta hospitalaria, 19pacientes (4%) requirieron ingreso directo en una UCI y en 69 casos(15%) el tratamiento fue ambulatorio.

Antibioterapiaprevia

El 30% de los pacientes(128 casos) había tomado algún antibiótico enlos últimos 6 meses. En 36 casos (8%) no se pudo recogerdicho antecedente. De estos 128 pacientes, 50 (39%) habíantomado el antibiótico en los días previos porsintomatología relacionada con la neumonía; exceptoen 6 casos que tomaron dos antibióticos, el restotomó uno. Los antibióticos prescritos fueron: losmacrólidos (16 casos), la asociaciónamoxicilina-ácido clavulánico (15), lascefalosporinas de segunda generación (10), quinolonas (6),amoxicilina (5), cefalosporinas de tercera generación orales(3) y cloxacilina (1).

Aspectosclínicos

La media de laduración de los síntomas antes del diagnósticode neumonía fue de 5 (4) días.

En la tabla 3 se detallanlas características clínicas de los pacientesregistradas en la primera visita al hospital. Los síntomasmás frecuentes fueron la tos (91%), que era productiva en el71% de los casos, y la fiebre (85%). Otros síntomasfrecuentes fueron: escalofríos (54%), dolorpleurítico (52%), disnea (43%) y mialgias (28%).

Las cifras medias paralas diferentes constantes vitales fueron: frecuencia respiratoria,24 respiraciones/min; frecuencia cardíaca, 94 lat/min;presión arterial sistólica (PAS), 130 mmHg, ypresión arterial diastólica (PAD), 73 mmHg (ta bla4). La mitad de los pacientes (50%) tenían una frecuenciacardíaca inferior o igual a 90 lat/min, en el 25% la PAD erainferior o igual a 60 mmHg, en el 2% la PAS era inferior o igual a80 mmHg y la frecuencia respiratoria era mayor o igual a 30respiraciones en el 24%.

Análisis de sangre yradiología

Se obtuvo sangre paraanalítica en 459 pacientes (98%). En las primeras 24 h serealizaron diferentes pruebas diagnósticas (tabla 5):determinación sanguínea de leucocitos en 458pacientes (98%), y de la hemoglobina en el 97%. Por último,la gasometría arterial se efectuó en 402 casos (88%).La media de leucocitos en sangre periférica fue de 14(6,5) * 109, y del BUN, 34,9 (27) mg/100 ml. Se objetivóanemia en 79 casos (17%). La media del cocientePaO2/FiO2 fue de 281,3 (74,4), del pH de 7,4(0,1) y la de la PaCO2 de 37,2 (9,8). Se observóinsuficiencia respiratoria grave (cociente PaO2/FiO2 inferior a 250) en 112 casos (28%).

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A todos los pacientes seles realizó radiografía de tórax,objetivándose un patrón alveolar en 426 casos (91%),un patrón intersticial en 30 (6%), un lóbulo afectadoen 291 casos (62%), más de un lóbulo en 46 casos(10%), afectación bilateral en 50 casos (11%), derramepleural en 57 (12%) y cavitación en 6 (1%).

Diagnósticomicrobiológico

Se obtuvo sangre paracultivo en 265 casos (58%) y muestra de esputo para cultivo en 149casos (41%); el estudio microbiológico del líquidopleural se efectuó en 23 casos (6%) y, por último, en17 casos se realizó alguna técnica diagnósticainvasiva. La detección del antígeno de Legionella en orina se llevó a cabo en 127 casos (27%),pero en 9 de los centros hospitalarios no se realizaba estaprueba.

De los 434 casos (93%) enque se pudo realizar un control o visita de seguimiento a las 72 h,se obtuvo un diagnóstico microbiológico probable odefinitivo en 62 casos, lo que representa el 14%. De los 62 casosen que se obtuvo un diagnóstico etiológico,éste se consideró definitivo o de certeza en 46 casos(10,5%) y probable en 16 (4%). En los 46 casos en que eldiagnóstico fue definitivo, los gérmenes causantesfueron: Streptococcus pneumoniae (28 casos), L.pneumophila (6), C. pneumoniae (dos), C. burnetii(uno), Mycoplasma pneumoniae (uno), Klebsiella sp.(dos), Staphylococcus aureus (uno) y Streptococcusmitis (uno). En 4 casos el origen fue vírico: virusinfluenza A y B (tres casos) y virus varicela-zoster (uno). En los16 pacientes en los que el diagnóstico fue probable, losgérmenes fueron S. pneumoniae (8 casos), Haemophilus influenzae (5), Enterobacter sp. (2) y Moraxella catarrhalis (1) (tabla 6).

El aislamiento odetección de los dos microorganismos más frecuentesse produjo de las siguientes muestras: S. pneumoniae seaisló en 25 hemocultivos, 9 cultivos de esputo, trescultivos de líquido pleural y un broncoaspirado. En doscasos se aisló simultáneamente del hemocultivo y delcultivo de esputo, en otros dos casos se produjo el aislamientosimultáneamente en el hemocultivo y el cultivo dellíquido pleural; en dos casos la determinación delantígeno neumocócico fue positiva en orina. L.pneumophila se detectó en 6 casos: en un caso porserología (título único elevado IgG 1/1024), yen 5 casos la determinación del antígeno fue positivaen orina.

Tratamientoantimicrobiano

Se utilizómonoterapia en 201 pacientes (43%), y tratamiento combinado en 267(57%). La claritromicina fue el antibiótico másprescrito (en 176 ocasiones), lo que representa el 21% del total delas 819 prescripciones realizadas y el 38% (n = 176) del total delos pacientes, 28 de ellos (16%) en régimen de monoterapia y148 (84%) en combinación con otros antimicrobianos. Elsegundo antibiótico más prescrito fue laasociación de amoxicilina-ácido clavulánico,en 124 ocasiones, lo que representa el 15% del total deprescripciones y el 26% del total de los pacientes; 61 pacientes(49%) recibieron este antibiótico en régimen demonoterapia y 63 casos (51%) en asociación con otrosantimicrobianos. El tercer lugar lo ocupa la ceftriaxona, que seadministró a 115 pacientes, es decir, el 25% del total depacientes, de los que 21 (18%) la recibieron sola y 94 (82%) enasociación con otros antibióticos. Cefotaxima seadministró a 90 pacientes (19%) y eritromicina a 74pacientes (16%). En referencia a las quinolonas, ciprofloxacino sesuministró a 18 pacientes (4% del total de pacientes y 2%del total de prescripciones); las nuevas fluoroquinolonas conactividad frente a neumococo, como son grepafloxacino (dos casos),levofloxacino (25 casos) y trovafloxacino (24 casos), lasrecibió en total el 11% de los pacientes. Estosantibióticos, junto con los otros suministrados, se recogenen la tabla 7. Por otro lado, en la tabla 8 se observa enqué porcentajes los pacientes recibieron los tresantibióticos más utilizados en régimen demonoterapia o en combinación.

Control evolutivo a las 72 hdel diagnóstico de neumonía

La valoración dela respuesta clínica a las 72 horas de haberse instaurado eltratamiento antibiótico se realizó en 406 casos(87%); cuatro casos fallecieron antes de las 72 horas. En 37pacientes (9%) hubo una falta de respuesta al tratamientoempírico por: complicaciones de la neumonía (12casos), mala respuesta por la propia virulencia del germen (6casos), complicaciones sistémicas (5 casos), pautainadecuada por microorganismo habitual no cubierto (3 casos),neumonía causada por microorganismo inhabitual (2 casos),infección nosocomial (1 caso); y otras causas en 8 casos.Del grupo de 369 pacientes (91%) que respondieron al tratamiento alas 72 horas, fallecieron 13, lo que representa el 3,5%; y delgrupo de 37 pacientes (9%) que no respondieron al tratamientoinicial fallecieron 8 pacientes, es decir, un 22%, siendo lasdiferencias estadísticamente significativas (p <0,05).

Mortalidad ycomplicaciones

Hubo 19 pacientes (4%)que requirieron inicialmente ingreso en UCI, y de éstos 11necesitaron ventilación mecánica. Entre lascomplicaciones generales, 14 pacientes presentaron inestabilidadhemodinámica, 8 presentaron shock, coma en 4 casos y en uncaso se desarrolló coagulación intravasculardiseminada.

La estancia hospitalariamedia de todos los pacientes que requirieron ingreso fue de 9,7(6,3) días (límites, 1-50). Si analizamosexclusivamente los que fallecieron, la estancia hospitalaria mediafue de 11 (12,6) días (límites, 1-50), y siestudiamos los que no fallecieron, las cifras medias fueron de 9,5(5,7) días (límites, 1-44).

Falleció un totalde 25 pacientes (6%). Todos los pacientes que fallecieron exceptouno eran mayores de 70 años. La causa de la muerte estabarelacionada con la neumonía en 17 casos, en 5 de estos casosel germen causante fue Streptococcus pneumoniae, y en uncaso Klebsiella sp. La media de días transcurridosdesde el diagnóstico de la neumonía hasta elfallecimiento del paciente fue de 15 (16,3) días, pero sinos referimos exclusivamente a aquellos casos en los que laneumonía estaba directamente relacionada con la muerte delpaciente, la media de días transcurridos desde lainclusión del paciente hasta el fallecimiento fue de 9,4(12) días.

Visita de seguimiento a los30 días

En 423 casos (90%) serealizó una entrevista con el paciente, aunque en 130 deellos (31%) la entrevista fue telefónica. En 45 casos (10%),no se realizó la visita. La radiografía detórax se efectuó en 343 casos (73%). En 232 pacientes(68%) la radiografía no objetivó signos decondensación, y en 111 pacientes (32%) aúnexistían alteraciones radiográficas.

Discusión

El presente estudioobservacional se realizó para obtener informaciónreal de cómo es el tratamiento por parte de losneumólogos españoles de la NAC que es atendida ennuestros hospitales. La información se recogió en 21hospitales repartidos por todo el ámbito de lageografía española, lo que da una idea bastantefidedigna de la realidad en España.

El 85% de los pacientesincluidos en el estudio quedó hospitalizado, y el resto(15%) recibió tratamiento ambulatorio. En este estudio no seaplicaron índices pronósticos para lahospitalización, que se efectuó por criteriomédico individual. La utilización de índicespronósticos como el de Fine et al15 podríaracionalizar los criterios de ingreso hospitalario de los pacientescon NAC y mejorar los porcentajes que se reflejan en elestudio.

Se obtuvo un escasoporcentaje de diagnósticos etiológicos, ya que seidentificó el agente causal en sólo un 14% de lospacientes. Las explicaciones a este hecho son las siguientes: a) no se aplica en la mayoría de los centros unprotocolo diagnóstico sistematizado y por ello se practicancon escasa frecuencia estudios que suelen considerarsesistemáticos, como el hemocultivo y el cultivo de esputo (58y 41%, respectivamente); b) en tan sólo 17 casos(3,7%) se efectuó alguna técnica diagnósticainvasiva; c) la técnica para la detección delantígeno de Legionella en orina sólo sellevó a cabo en el 27% de los casos, además en 9centros no efectuaron esta determinación en ninguno de suspacientes, y d) el 10% (50 pacientes) ya habíarecibido antibióticos al ser atendido por los facultativosde este estudio. Los hallazgos de este estudio reabren el debatesobre la necesidad o no de realizar estudios microbiológicosde la NAC. Estudios recientes16,17 han cuestionado lanecesidad de los estudios diagnósticos sistemáticosen la NAC, ya que no han encontrado diferencias en la mortalidad ocomplicaciones en pacientes con o sin diagnóstico. Lanecesidad de conocer los patrones etiológicos y deresistencias bacterianas sería el argumento más obviopara implantar protocolos diagnósticos sistematizados en laNAC9.

S.pneumoniae ha sido el patógenopredominante en nuestro estudio, al igual que enotros18-20. En la actualidad ya existe una prueba conbuenas perspectivas para la detección en orina delantígeno soluble de la pared capsular delneumococo21.

El segundo germen enfrecuencia ha sido L. pneumophila, debemos tener en cuentaque han intervenido en este estudio 7 centros ubicados en la zonamediterránea, donde ya es conocida la mayor prevalencia deeste germen. El patrón de microorganismos encontrado en esteestudio no refleja del todo la realidad de nuestro medio, por losmotivos ya explicados. Estudios recientes de series amplias denuestro país informan de que S. pneumoniae, L.pneumophila y H. influenzae se encuentran entre losgérmenes mayoritariamente causantes deNAC18,22.

En nuestro estudio laedad media ha sido de 63 años, y las dos terceras partes denuestros pacientes tenían más de 60 años, loque corrobora el hecho de que la neumonía que requierehospitalización es más frecuente entre lapoblación mayor23,24. Es interesanteseñalar que la edad no condiciona el patrónmicrobiano, a diferencia de lo que se pensaba en añosanteriores25,26. En la reciente normativa de laATS27, la edad ya no se utiliza para laestratificación de los grupos de tratamiento, lo quesí ocurría en la normativa de 199310. Sinembargo, la edad es un factor de riesgo para S. pneumoniaeresistente a la penicilina28.

Otro hecho constatado ennuestra serie es el elevado número de pacientes quepresentaban alguna comorbilidad, lo que ocurrió en el 75% delos casos. Existen estudios en los que se ha constatado que lapresencia de enfermedades crónicas predispone a laadquisición de la neumonía comunitaria18.Una de las dos enfermedades más frecuentes ha sido la EPOC;los pacientes afectados de esta enfermedad tienen alterados losmecanismos de defensa locales, entre otros. La existencia decomorbilidad cardiopulmonar parece influir en el patrónmicrobiano y, con seguridad, en la presencia de resistencias de S. pneumoniae a losantibióticos28,29.

Los dosantibióticos más prescritos en este estudio fueron laclaritromicina y la asociación de amoxicilina-ácidoclavulánico. Las cefalosporinas de tercera generaciónsin actividad anti-Pseudomonas ocuparon un tercer lugardentro de los antibióticos más prescritos. En el casode la claritromicina, en el 84% de los casos se asoció aalgún otro antimicrobiano, y la amoxicilina-ácidoclavulánico se administró asociada a otrosantibióticos en el 51%; por tanto, se puede decir que lamonoterapia ha sido poco frecuente. La utilización deciprofloxacino ha sido escasa (2%), lo que es lógico dadassu mala cobertura frente al neumococo y su actividad principal comoquinolona antipseudomónica. Las nuevas fluoroquinolonas conactividad frente a S. pneumoniae se han administrado en 51casos (11%).

En general podemos decirque se han seguido las recomendaciones de las diferentessociedades9,12,27 para la NAC hospitalizada queaconsejan asociar un betalactámico a un macrólido. Lamonoterapia con un betalactámico sólo debe utilizarsecuando haya seguridad epidemiológica de ausencia demicroorganismos atípicos o bien de L. pneumophila, loque es muy improbable en nuestro país. Con respecto a losmacrólidos, que han estado muy recomendados en lasnormativas norteamericanas, la mayoría de los expertosespañoles han considerado estas recomendacionespotencialmente peligrosas debido a la elevada incidencia deneumococo resistente en nuestro país. Sin embargo, larealidad clínica es que los macrólidos son losantibióticos más utilizados en el ámbitoambulatorio para el tratamiento inicial de la NAC, especialmenteclaritromicina y azitromicina, dados la buena tolerancia y buenosresultados clínicos30.

Las últimasnormativas de tratamiento de la NAC dan la posibilidad detratamiento de la NAC hospitalizada con una fluoroquinolona detercera o cuarta generación. Existe controversia sobre eluso o no de estas nuevas quinolonas de forma amplia en la NAC. Unestudio reciente en Canadá31 demuestra elincremento de resistencias de S. pneumoniae a estas nuevasquinolonas en relación con el incremento deprescripción, pero su espectro y su perfilfarmacodinámico/farmacocinético (FD/FK) lasconvierten en una opción para el tratamiento de la NAChospitali-zada.

En el 9% de los casosexistió una falta de respuesta a la antibioterapiaempírica instaurada; consideramos esta tasa aceptable y enel rango de lo descrito en la bibliografía14. Eneste trabajo se han descrito las causas de dicha falta derespuesta, siendo la más frecuente las complicaciones de lapropia neumonía. Existe poca información acerca delas causas de fracaso temprano al tratamiento empírico.Arancibia et al14 analizaron a una serie de pacientescon estas características y encontraron que la únicacausa que incrementaba la mortalidad de la NAC en pacientes confalta de respuesta inicial era la reinfección nosocomialtemprana.

La mortalidadintrahospitalaria de la NAC, el porcentaje de pacientes querequirieron ingreso en UCI y el número de complicacionesestán en los rangos bajos de las cifras referidas en labibliografía3,13,18,23,32-34, lo que indica elbuen hacer de los neumólogos españoles en el abordajede la NAC hospitalizada, a pesar de la disparidad de criterios dediagnóstico y tratamiento. Debe considerarse también,en este contexto, la elevada tasa de ingresos, posiblemente notodos estrictamente necesarios. La difusión ygeneralización del uso de las guías clínicaspuede contribuir, sin duda, a optimizar el tratamiento de estospacientes en cuanto a estos extremos, así como respecto a laestancia media relativamente alta observada en nuestro estudio, queha sido de 10 días. Es de destacar el incremento demortalidad observado en los pacientes en quienes fracasa eltratamiento empírico inicial, por lo que éstasería una población diana para futuros estudiosencaminados a disminuir la mortalidad de la NAC.

Finalmente cabe destacarla falta de resolución radiográfica en unnúmero importante de pacientes, dato que concuerda conestudios anteriores35. En los pacientes con vida laboralactiva la vuelta al trabajo se produjo después de una mediade casi 20 días, cifra mucho mayor si se compara con datosde estudios en EE.UU.36. Estas diferencias puedenexplicarse por la idiosincrasia en el control de la baja laboral ennuestro país.

 

HOSPITALES PARTICIPANTES YMÉDICO RESPONSABLE

1. Hospital deCruces. Servicio de Neumología. Vizcaya (AinhoaGómez, Jesús Camino y Rafael Zalacain).

2. Hospital LaPrincesa. Servicio de Neumología. Madrid (Olga Rajas yJavier Aspa).

3. HospitalClínico. Unidad de Cuidados Intensivos Respiratorios.Valencia (Carmen Muñoz y José Blanquer).

4. Hospital Dr.Peset. Servicio de Neumología. Valencia (ÁngelaCervera y Rafael Blanquer).

5. HospitalUniversitario. Servicio de Neumología. Guadalajara (TeresaAntoral y José Gallardo).

6. Hospital deGaldakao. Servicio de Neumología. Vizcaya (Alfonso Marco yPedro Pablo España).

7. Hospital SanJorge. Sección de Neumología. Hues ca (LuisBorderías).

8. Clínicadel Pilar. Barcelona (José Vivancos).

9. HospitalGermans Trias i Pujol. Servicio de Neumología. Barcelona(Felipe Andreo y Juan Ruiz Manzano).

10. HospitalClínico. Servicio de Neumología. Barcelona (M. Rosade Celis y Antoni Torres).

11. HospitalGeneral Yagüe. Sección de Neumología. Burgos(Carlos de Abajo y José Luis Viejo).

12. HospitalCristal Piñor. Servicio de Neumología. Orense (M.Elena Toubes).

13. HospitalCentral de Asturias. Servicio de Neumología. Oviedo (CarmenMaría Diego y Luis Molinos).

14. HospitalUniversitario de Canarias. Servicio de Neumología. SantaCruz de Tenerife (José Antonio Gullón y RamónFernández).

15. Hospital SantJoan de Reus. Sección de Neumología. Tarragona(Salvador Hernández Flix).

16. HospitalGeneral Universitario Dr. Negrín. Servicio deNeumología. Las Palmas. Gran Canaria (FelipeRodríguez de Castro).

17. Hospital LaFe. Servicio de Neumología. Valencia (José ManuelValles y Rosario Menéndez).

18. HospitalMiguel Servet. Servicio de Neumología. Zaragoza (JoséEugenio Alonso, Juan María de Pablo y SalvadorBello).

19. Hospital 12 deOctubre. Servicio de Neumología. Madrid (M. Victoria Villenay Carlos Álvarez).

20. HospitalVirgen del Rocío. Servicio de Neumología. Sevilla(Daniel del Castillo y Francisco Javier Álvarez).

21. HospitalGeneral. Servicio de Neumología. Albacete (MarianoArevalo).

 

El listado de los hospitales se ha ordenadosegún el número de casos incluidos en cada centro, demayor a menor.

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