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Med Clin 2011;136:295-7 - DOI: 10.1016/j.medcli.2010.05.019
Editorial
La hipertensión arterial como factor de riesgo cardiovascular. ¿Urge revisar el paradigma?
Hypertension as a cardiovascular risk factor: Is it time to revise the paradigm?
Antoni Martínez Amenós
Unitat d’Hipertensió Arterial, Servei de Nefrologia, Hospital Universitari de Bellvitge, L’Hospitalet de Llobregat, Barcelona, España
Recibido 25 mayo 2010, Aceptado 27 mayo 2010

En los dos últimos años se han publicado dos documentos relevantes relacionados con la hipertensión arterial. El primero, de la Sociedad Internacional de Hipertensión y Sociedad Europea de Hipertensión: Practical solutions to the challenges of uncontrolled hypertension: a white paper1. El segundo, Hipertensión Arterial y política de salud en España2, recoge una Conferencia de Consenso de 23 sociedades científicas, organizaciones profesionales, Administración sanitaria y pacientes. En el primero, se hace una llamada urgente para mejorar el continuado fracaso en el control de la hipertensión; en la conclusión se expone textualmente: “En la crítica situación actual menos de una tercera parte de los pacientes en Europa consigue un control aceptable de la presión arterial. Esto es inexcusable y no puede continuar. El coste de la inacción o de la acción ineficaz es demasiado alto para los pacientes, sus familias y la sociedad”. En el segundo, después de analizar la magnitud del problema y sus consecuencias, se insta al reconocimiento de la hipertensión arterial como un problema de salud pública, elabora propuestas para mejorar la situación y manifiesta: “es hora de movilizarse a fin de progresar en el manejo del problema de salud pública que representa la hipertensión arterial”. No vamos a repetir la descripción del problema, ni insistiremos en la gravedad de las consecuencias que están clara y largamente detalladas en estos documentos. En este artículo proponemos una invitación a la reflexión sobre algunos aspectos que a nuestro parecer pueden tener cierto interés.

Desde los últimos cuarenta años hemos visto permanecer estancadas, década tras década, dos grandes cuestiones:

  • -

    Según el citado Documento2, “el control de la hipertensión continúa siendo relativamente escaso. Según los datos más actuales disponibles, este control sólo se consigue en el 40% de los pacientes tratados en atención primaria en España y en el 25% de la población general. La situación del control ha mejorado algo en los últimos años, pero no sustancialmente”.

  • -

    En el 95% de hipertensos no podemos identificar una causa y, por tanto, hablamos de hipertensión arterial primaria, esencial o idiopática para distinguirla de otras formas “secundarias” a causas conocidas.

Entre las hipertensiones de causa conocida figuran aquellas que acompañan a una enfermedad renal o vasculorrenal, la toma de diversos fármacos, o enfermedades endocrinas como el hiperaldosteronismo primario, el feocromocitoma y algunos casos muy raros producidos por déficits enzimáticos. En 1955 Conn caracterizó el hiperaldosteronismo primario producido por un adenoma de la corteza suprarrenal como causa de hipertensión. Desde entonces se han identificado otras causas como la toma de anticonceptivos orales, en la década de 1960. En los ochenta se describió la hipertensión asociada al síndrome de apnea obstructiva del sueño. Más recientemente, en el contexto del denominado “síndrome metabólico”, la hipertensión forma parte de una constelación de factores como la obesidad abdominal, la resistencia a la insulina, la dislipemia y otros como la microalbuminuria e hiperuricemia, de elevado riesgo cardiovascular.

Hoy se acepta que la hipertensión arterial esencial es un síndrome multifactorial y poligénico. En menos del 5% de los hipertensos se reconoce una causa monogénica. La respuesta hipertensiva constituiría una respuesta fenotípica a las interacciones entre factores ambientales y el genotipo.

Se han producido avances en el conocimiento de diversos mecanismos patogénicos que inciden en los dos factores clásicamente implicados en la génesis de la hipertensión arterial desde el punto de vista hemodinámico, el gasto cardiaco y las resistencias periféricas. En la hipertensión establecida se admite el aumento de la resistencia periférica junto a un gasto cardiaco bajo o normal, inicialmente elevado por aumento de volumen de líquido o de la frecuencia y contractilidad cardiaca. Se ha avanzado en el conocimiento de receptores y mecanismos de transducción y transporte iónico celular. Se ha ampliado la visión del sistema renina-angiotensina clásico circulante, reconociendo su función tisular local e identificando nuevos componentes e interconexiones. El endotelio no es una frontera estructural pasiva, sino una encrucijada funcional de múltiples sustancias vasodilatadoras, antiproliferativas y antiagregantes, o lo contrario en situaciones de disfuncionalidad. La inflamación y el estrés oxidativo se asocian también con la disfunción endotelial, la hipertensión y la arteriosclerosis. Estos avances en el conocimiento de mecanismos fisiopatológicos han contribuido al desarrollo de nuevos fármacos antihipertensivos, siendo destacables los referentes al sistema renina-angiotensina, que nuestro grupo utilizó por primera vez en nuestro país en 19803. Pero, a pesar de estos avances, el 95% de los pacientes hipertensos siguen siendo “etiquetados” como hipertensos esenciales.

Ante esta situación de elevado porcentaje de hipertensos de causa desconocida y elevado porcentaje de hipertensos con cifras de presión deficientemente controladas, cabe hacerse varias preguntas:

  • 1.

    En cualquier otro ámbito del saber humano, ¿seguiríamos aceptando este hecho sin replantearnos el problema, sin actitudes más críticas y exigentes acerca de esta desoladora realidad: desconocimiento de las causas de la hipertensión en el 95% de los casos?

  • 2.

    ¿Podemos luchar contra un adversario cuya entidad desconocemos en un 95% de los casos?

  • 3.

    ¿Marginamos aspectos importantes?

Resulta sorprendente constatar, desde el punto de vista patogénico, las pocas aportaciones realizadas en el campo de lo que podríamos denominar componente neurogénico de la hipertensión arterial. ¿Dónde situamos el papel del sistema nervioso, del sistema nervioso central, del sistema nervioso autónomo?

Desde una perspectiva evolutiva, los sistemas nervioso, hormonal e inmunitario parecen estar diseñados como un conjunto mediador en la relación del ser humano con el entorno, en la doble dimensión espacio-tiempo.

La regulación de la presión arterial en función de las necesidades de perfusión sanguínea tisular implica directamente al sistema nervioso mediante el funcionamiento coordinado de barorreceptores, quimiorreceptores, receptores de volumen, sistema simpático y parasimpático periférico y un conjunto de centros a nivel medular, núcleo del tracto solitario, área postrema y médula rostroventrolateral. También se hallan implicados el hipotálamo, la amígdala y el hipocampo, el córtex insular e infralímbico. El sistema nervioso autónomo, según Kandel et al4, es básicamente un sistema efector de la vida de relación para regular y mantener un ambiente interno estable frente a unas condiciones externas cambiantes, y participa en los cambios fisiológicos que acompañan a los estados emocionales. La amígdala es la parte del sistema límbico más directamente relacionada con la emoción. Los estímulos emocionales activan vías sensoriales mediante las cuales el hipotálamo modula la frecuencia cardiaca y la presión arterial. La inducción y el mantenimiento de un estado de ansiedad y agresividad en ratas desarrollan un estado hipertensivo según observaciones ya clásicas5,6. Reis et al7 y Reis y LeDoux8 identificaron en la médula oblongada un núcleo rostral ventrolateral localizado a 400μm detrás del núcleo del nervio facial conteniendo unas 200 neuronas adrenérgicas que se proyecta bilateralmente en la columna celular intermediolateral. Esta formación, inhibida por fibras procedentes del núcleo del tracto solitario, intervendría en el control basal de la presión arterial. La disfunción en la integración funcional de estas vías aumentaría la presión arterial como respuesta al estrés emocional.

Cannon9 fue el primero en introducir en medicina el término “estrés”, pero fue el fisiólogo Hans Selye10 quien lo definió como una respuesta inespecífica del organismo a cada demanda. Mason11 demostró que esta reacción biológica era sólo posible si el individuo sufría un impacto emocional, por tanto, la participación psicológica es necesaria para tener respuesta al estrés. Diversos estudios avalan el papel del estrés como inductor de hipertensión e incluso de la resistencia a la insulina12. El denominado trastorno de ansiedad generalizado y los trastornos depresivos mayores se asocian con mayores tasas de hipertensión y comorbilidad cardiovascular en un estudio llevado a cabo con veteranos del Vietnam13. Se ha investigado la denominada reactividad psicofisiológica y los mecanismos implicados en la patología cardiovascular14. En la revisión de Rutledge y Hogan15 los resultados proporcionan evidencias que soportan la relación entre factores psicológicos y el desarrollo de hipertensión.

En nuestra propia experiencia con los pacientes visitados en los cuatro últimos años, hemos constatado la frecuente presencia de factores sugestivos de conflictividad emocional. En estos casos el paciente relata espontáneamente en la anamnesis acontecimientos que en definitiva serían los que incorpora la Escala de Acontecimientos Vitales Estresantes de Holmes y Rahe16, como: muerte del cónyuge, separación, pérdida de seres queridos, conflictos familiares, diagnóstico de enfermedad a miembros de la familia, conflictos laborales, turnos rotatorios, problemas económicos, mudanzas, inseguridad, agresiones, amenazas, ansiedad, depresión, pérdidas y duelos. Se ha constatado una mayor prevalencia de depresión en varones y mujeres con hipertensión y síndrome metabólico17. En una revisión reciente publicada en la American Journal of Medicine se manifiesta la creciente evidencia a favor de la relación existente entre los factores psicológicos estresantes y la enfermedad cardiovascular en el artículo titulado: The Time Has Come for Physicians to Take Notice: The impact of Psychosocial Stressors on the Heart18.

La neurociencia estudia el sistema nervioso en sentido amplio y ha permitido un mejor conocimiento del cerebro y sus funciones, entre ellas las relacionadas con las emociones, hasta el punto de que la última década del siglo XX ha sido denominada “década del cerebro”. El cerebro humano y el resto del cuerpo constituyen un organismo indisociable, integrado mediante circuitos reguladores bioquímicos y neurales interactivos, que a su vez interactúan con su entorno. Como expresa Damasio19, Director del Departamento de Neurología de la Facultad de Medicina de la Universidad de Iowa, la idea cartesiana de una mente separada del cuerpo bien pudo haber modelado la manera peculiar con que la medicina occidental enfoca el estudio y el tratamiento de las enfermedades. El resultado neto de esta tradición, según este autor, ha sido un abandono notable de la mente en tanto que función del organismo. En esta visión reduccionista y mecanicista “la mente” queda fuera. La psicología no empezó a tener entrada en la biología y la medicina hasta hace muy poco. El olvido de la mente en la biología y la medicina occidentales, de base cartesiana, ha tenido probablemente consecuencias negativas en el diagnóstico y el tratamiento efectivos de los trastornos cuyo abordaje requiere una visión más holística de la persona, es decir, del Homo sapiens sapiens desde la perspectiva evolutiva. En determinados ámbitos del quehacer médico, como en los tratamientos quirúrgicos, los trasplantes, los tratamientos médicos sustitutivos, o las enfermedades infecciosas, un enfoque de este tipo puede no tener consecuencias tan manifiestas. La medicina moderna corre el riesgo de no “hacerse cargo” de la complejidad de la persona y escindir u omitir aspectos importantes en la actuación médica.

El ser humano responde a cada situación como una unidad orgánica y funcional. Desde el punto de vista antropológico constituye una realidad personal no sujeta a ningún dualismo, capaz de tener conciencia de sí mismo e integrado en su contexto sociocultural, es un ser relacional. En la sociedad occidental, las causas de muerte más frecuentes son las relacionadas con enfermedades cardiovasculares, neoplasias y accidentes de tráfico, que han adquirido carácter epidémico. En las sociedades africanas, las causas de muerte están relacionadas con la pobreza, el sida y enfermedades infecciosas y las confrontaciones étnicas. Cada sociedad, desde su modelo sociocultural, condiciona sus formas de morir. Pellegrino20 afirma: “determinadas formas de vivir y convivir en el seno de una sociedad y de una cultura son factores desencadenantes de patologías y enfermedades que podrían evitarse si los miembros integrantes de esta sociedad orientaran sus vidas desde otras perspectivas”. Podríamos añadir: siempre que exista la posibilidad de hacerlo.

Los denominados factores de riesgo cardiovascular se clasifican clásicamente en modificables y no modificables. En realidad, los modificables se refieren en su mayoría a “estilos de vida”. No existen la hipertensión arterial, la obesidad, el tabaquismo, la dislipemia o el sedentarismo en abstracto. Existen personas, en el caso de la hipertensión, con elevaciones y variabilidad de las cifras de presión arterial, y ello comporta un mayor riesgo de complicaciones cardiovasculares en un período de tiempo determinado, y así podríamos razonar paralelamente para cada uno de estos factores de riesgo. No existen enfermedades, sino enfermos. Los estilos de vida son el resultado de la adaptación del “yo” al “entorno”. Es difícil imaginar que se puedan mejorar estos factores de riesgo sin modificar los estilos de vida o las formas de vivir y relacionarse.

En los tratados clásicos de hipertensión arterial se habla de estrategias poblacional e individual para lograr el objetivo de disminuir la morbimortalidad cardiovascular, así como de su tratamiento farmacológico y no farmacológico, incluso se ha recomendado un tratamiento “individualizado” en función de la afectación de los órganos diana y las patologías acompañantes. En el tratamiento no farmacológico incorporamos una serie de consejos denominados “higiénico-dietéticos” y en el farmacológico utilizamos un amplio arsenal especialmente prolífico en este campo de la medicina.

¿Tenemos el nivel de formación y el marco asistencial adecuado para conocer el estilo de vida de los hipertensos y aspirar a inducir cambios eficaces? ¿Se adquieren en la Facultad de Medicina conocimientos (episteme) y habilidades (techne) para ello? Cuando hablamos de individualización del tratamiento, conscientes de la complejidad relacional de la propia persona, ¿no sería mejor hablar de “personalización” del mismo?

¿Creemos realmente que con sólo la prescripción farmacológica y la información que transmitimos acerca de las normas o consejos higiénico-dietéticos mejorarán sustancialmente los niveles de control de la hipertensión arterial y del conjunto de factores de riesgo que están en la base de la morbimortalidad cardiovascular?

Modestamente aportamos algunas reflexiones a modo de breves propuestas en un marco de gran complejidad y conscientes de las comprensibles limitaciones, en los tres niveles que nos implican:

  • -

    Asistencial: desde la perspectiva poblacional podríamos hablar de educación para la salud desde la familia como primer nivel de socialización, la escuela, los medios de comunicación y los servicios sociales y sanitarios. Se debería revisar el modelo relacional entre “paciente y médico”, unidimensional, organicista y frecuentemente unidireccional y paternalista. El profesional sanitario debe ser competente en conocimientos y habilidades, y ser modelo de salud responsable para facilitar la adopción voluntaria de actitudes positivas de salud individual y colectiva. El propio marco asistencial debe procurar no ser un factor “hipertensinógeno”. Es especialmente enriquecedora la lectura y las propuestas hechas por el Dr. Helios Pardell, admirado y recordado amigo, luchador en pro de una medicina científica y humanizada en su publicación póstuma: “El metge del futur”21.

  • -

    Docente: formación integral de los profesionales de la salud, incorporando en los programas de formación las aportaciones modernas de las neurociencias, la psicología y las ciencias sociales. Tender puentes a ambos lados para vencer la dicotomía basada en la visión cartesiana.

  • -

    Investigación: seguir ampliando y profundizando en el campo cardiovascular. Realizar ensayos clínicos que evalúen el peso de factores generadores de estrés y conflictividad emocional que pueden influir en la génesis y el mantenimiento de la hipertensión arterial y sus consecuencias, así como sus formas de tratamiento mediante estudios interdisciplinarios con otros profesionales, psicólogos, psicoterapeutas o trabajadores sociales.

Permítanme una pregunta para finalizar: ¿Podemos aspirar a mejorar el panorama expuesto en los dos documentos citados al inicio acerca de la hipertensión arterial y su deficiente grado de control y consecuencias, sin revisar el actual paradigma?

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Copyright © 2010. Elsevier España, S.L.