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Med Clin 2000;114:358
Infección pulmonar por Aspergillus fumigatus y Nocardia asteroides como complicación del tratamiento con glucocorticoides
Concomitant pulmonary infection by Aspergillus fumigatus and Nocardia asteroides as a complication of corticosteroid therapy
Juan Manuel Fernández Peláeza, Encarnación Sánchez Martína, Francisco Javier Polo Romeroa, Lourdes Sáez Méndeza
a Servicio de Medicina Interna. Complejo Hospitalario de Albacete.

Sr. Editor: Hemos leído con sumo interés la conferencia clinicopatológica de Pedro-Botet et al1 y queríamos detallar nuestra experiencia. Realmente, la infección concomitante por Aspergillus y Nocardia es rara, a tenor de los pocos casos descritos en la bibliografía médica1-7. Afecta fundamentalmente a pacientes inmunodeprimidos, por neoplasias sólidas1 o linfoides2, por enfermedad granulomatosa crónica3, y en relación a trasplantes4,5. También se ha relacionado con la inmunodepresión producida por el tratamiento con glucocorticoides6,7. Presentamos un caso de infección concomitante por Aspergillus fumigatus y Nocardia asteroides en un paciente con tratamiento con glucocorticoides.  

Varón de 39 años con historia de 3 años de evolución de fiebre recurrente, atribuida a neumonías de repetición en diferentes localizaciones, que mejoraban con tratamiento antibiótico empírico sin requerir hospitalización. El paciente presentó un nuevo episodio de dolor torácico pleurítico, con tos irritativa y febrícula, junto a una imagen radiográfica de condensación en lóbulo medio, por lo que fue ingresado. Una tomografía axial computarizada (TC) torácica evidenció varios infiltrados alveolares en el pulmón derecho, siendo el mayor de 4 cm en lóbulo medio. Una broncoscopia fue normal. El estudio del broncoaspirado y el lavado broncoalveolar para diferentes cultivos y citología fue negativo. Se realizó una biopsia transbronquial que se informó como bronquiolitis obliterante con neumonía organizada. Con este diagnóstico se instauró tratamiento con prednisona 1 mg/kg/día y fue dado de alta. Al mes de iniciado el tratamiento con glucocorticoides presentó de nuevo dolor torácico pleurítico izquierdo, disnea y fiebre elevada con afectación del estado general. En la radiografía de tórax se observaban los infiltrados previos más un nuevo infiltrado basal izquierdo. Se realizó una nueva fibrobroncoscopia con biopsia transbronquial. En el cultivo del lavado broncoalveolar y del broncoaspirado se aisló Aspergillus fumigatus y Nocardia asteroides. Así mismo, la biopsia transbronquial confirmó la presencia de Aspergillus fumigatus. A pesar del tratamiento con imipenem 500 mg/8 h por vía intravenosa, anfotericina B 100 h por vía intravenosa y cotrimoxazol 160/800 mg/8 h por vía intravenosa, el paciente presentó un empeoramiento clínico y radiológico, junto con insuficiencia respiratoria, por lo que precisó ventilación mecánica, falleciendo por un síndrome de distrés respiratorio con posterior fallo multiorgánico. No se realizó autopsia.  

Aspergillus fumigatus es un hongo termófilo que se desarrolla en suelos con restos orgánicos. La inhalación de sus esporas y la invasión tisular puede dar lugar desde la formación de granulomas hasta la aspergilosis invasiva, infección relativamente frecuente en pacientes inmunocomprometidos, particularmente aquellos con neutropenia grave, sida, enfermedad granulomatosa crónica y tratamiento con glucocorticoides8. Nocardia asteroides es una bacteria grampositiva que forma parte habitual de la microflora del suelo. Actúa como parásito intracelular y produce una reacción orgánica caracterizada por necrosis tisular, con formación de abscesos de afectación fundamentalmente pulmonar y diseminación a órganos distantes en un tercio de los casos9. El 75% de los pacientes afectados tienen un componente de inmunodepresión, especialmente por neoplasias linfoides, por la terapia con glucocorticoides y en transplantados6.

Las células del sistema mononuclear fagocítico son muy sensibles a la acción de los glucocorticoides, que disminuyen su actividad bactericida debido a una especial sensibilidad de los macrófagos tisulares a la acción de estos fármacos, actuando sobre la destrucción intracelular de microorganismos. De esta manera, se explica la susceptibilidad de los pacientes en tratamiento con estos fármacos a las infecciones por Aspergillus sp. y Nocardia sp.10.

Teniendo en cuenta que la mortalidad tanto de la aspergilosis como de la nocardiosis es muy elevada, con cifras que rondan el 75 y el 50%, respectivamente6,9, es fundamental una instauración rápida del tratamiento, precisándose exploraciones diagnósticas exhaustivas que permitan una precoz detección de estos microorganismos4. Se ha usado con éxito la asociación de imipenem, cotrimoxazol y una pauta prolongada con itraconazol6.

Bibliograf¿a
1
Varón de 60 años con una cirrosis hepática de 33 años de evolución, afectado de un proceso respiratorio agudo y de una focalidad neurológica. Med Clin (Barc) 1999; 113: 549-555.
2
Invasive pulmonary aspergillosis complicated by nocardiosis in a patient with agnogenic myeloid metaplasia. Mo Med 1992; 89: 98-101.
3
Concomitant pulmonary aspergillosis and nocardiosis in a patient with chronic granulomatous disease of childhood. South Med J 1984; 77: 274-275.
4
Pulmonary cavitation with Nocardia and Aspergillus in a renal transplant patient. J Natl Med Assoc 1990; 82; 527-531.
5
Pneumonia caused by Nocardia nova and Aspergillus fumigatus after cardiac transplantation. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 1993; 12: 112-114.
6
Succesful treatment of concomitant pulmonary nocardiosis and aspergillosis in an immunocompromised renal patient. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 1993; 12: 110-112.
7
Invasive pulmonary aspergillosis and nocardiosis in an immunocompromised host. J Assoc Physicians India 1993; 41: 237-238.
8
Aspergilosis pulmonar invasiva: un estudio de 33 casos. Med Clin (Barc) 1998; 110: 421-425.
9
Nocardiosis: observaciones clínicas a propósito de nueve casos. Rev Clin Esp 1989; 185: 454-458.
10
Glucocorticoid induced impairment of macrophage antimicrobial activity: mechanisms and dependence on the state of activation. Rev Infect Dis 1987; 9 (Supl 5): 620-629