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© Thomson Reuters, Journal Citation Reports, 2016

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© Thomson Reuters, Journal Citation Reports, 2016

Med Clin 2010;134:57-63 - DOI: 10.1016/j.medcli.2009.07.049
Original
Inercia terapéutica en prevención secundaria de enfermedad cardiovascular. Registro FRENA
Treatment inertia in secondary prevention of cardiovascular disease. FRENA registry
Leonor Roaa,??, , Manuel Monrealb, J.A.. José A. Carmonac, Eduardo Aguilard, R.. Ramón Colle, Carmen Suárezf, en representación del Grupo FRENA
a Servicio de Medicina Interna, Hospital Universitario de la Princesa, Madrid, España
b Servicio de Medicina Interna, Hospital Universitario Germans Trias i Pujol, Badalona, Barcelona, España
c Servicio de Medicina Interna, Hospital Alto Guadalquivir, Andújar, Jaén, España
d Servicio de Medicina Interna, Hospital de Alcañiz, Alcañiz, Teruel, España
e Servicio de Rehabilitación, Hospital Universitario Germans Trias i Pujol, Badalona, Barcelona, España
f Servicio de Medicina Interna, Hospital Universitario de la Princesa, Madrid, España
Recibido 12 enero 2009, Aceptado 22 julio 2009
Resumen
Fundamento y objetivo

A pesar de la existencia de múltiples protocolos y guías de actuación para el tratamiento de las enfermedades cardiovasculares (ECV), el grado de control de los factores de riesgo cardiovascular (FRCV) y la adecuación de las actuaciones a las recomendadas distan mucho de lo deseable. Al fenómeno de falta de actuación del médico a pesar de detectar un problema de salud, potencialmente mejorable, se le ha llamado inercia terapéutica (IT). Los objetivos del presente estudio fueron cuantificar la IT en pacientes en prevención secundaria de ECV e identificar los factores asociados a ésta.

Pacientes y método

Estudio transversal y descriptivo, con 1.660 pacientes incluidos en el registro FRENA (registro nacional, multidisciplinario de pacientes en prevención secundaria de ECV). La edad media fue de 66,3 años, un 74% eran varones y el 38,5% tenía afectación coronaria, un 30,8% tenía afectación cerebrovascular (CV) y un 32% tenía afectación vascular periférica. La variable final fue la IT, de la que se distinguen 2 tipos: inercia por ausencia de prescripción de fármacos e inercia ante la ausencia de control de FRCV. Se define una tercera variable, inercia, como al menos una de las 2 anteriores. Se realizó un análisis univariante y multivariante para cada tipo de inercia.

Resultados

Se detecta inercia en un 81,5% de los pacientes. La inercia ante la ausencia de control de FRCV es del 85,1 frente al 53% por ausencia de prescripción de fármacos. Favorece la IT el ser diabético, mientras que la insuficiencia renal o la hipertensión arterial (HTA) protegen frente a ésta. La inercia en prescripción de fármacos es menor en la afectación CV o coronaria frente a la afectación periférica, en HTA y dislipidemia. La coexistencia de HTA, dislipidemia y diabetes mellitus favorece la inercia ante la ausencia de control, mientras que el antecedente de ECV previa, la afectación actual CV, la HTA y la dislipidemia la disminuyen.

Conclusiones

En pacientes de muy elevado riesgo, la IT está presente en un porcentaje muy elevado. La diabetes mellitus, la arteriopatía periférica y la coexistencia de FRCV se asocian a una mayor inercia.

Abstract
Background and objective

Although nowadays there are many cardiovascular disease (CVD) treatment protocols and evidence based guidelines, not many patients achieve the recommended levels for cardiovascular (CV) risk factor (RF) and management of disorders could be improved. Treatment inertia (TI) is the failure of health care providers to initiate or intensify therapy when indicated. The purpose of this study was to quantify TI in secondary CV prevention and identify factors influencing TI.

Patients and method

Observational, transversal study with 1660 patients included in FRENA (The FRENA registry recruited Spanish patients in CVD secondary prevention treated by different specialists), aged 66,3 years, 74% males, 38,5% females, 38,5% coronary heart disease (CHD), 30,8% cerebrovascular disease and 32% peripheral artery disease (PAD). Final variable: TI; three types of inertia where described: treatment failure inertia, RF control inertia and the third one was at least one of the previous. Uni and multivariate analysis were done for each type of inertia.

Results

Inertia was detected in 81,5% of the patients. RF control inertia was 85,1% and treatment failure inertia 53%. Diabetic patients are likely to be treated with TI whereas patients with renal insufficiency (RI) or arterial hypertension (AHT) are more likely to be protected against it. There is less treatment failure inertia in cerebrovascular disease or coronary heart disease Vs PAD, AHT and Dyslipemia (DL) where the rate of treatment failure inertia is higher. RF control inertia increases with the coexistence of AHT, DL and diabetes mellitus (DM) and is lower in patients with previous CVD, cerebrovascular disease, AHT and DL.

Conclusions

In high risk patient, TI is present in a high percentage of them. DM, PAD and the coexistence of cardiovascular risk factors are associated with a higher inertia.

Palabras clave
Inercia terapéutica, Prevención secundaria de enfermedad cardiovascular, Guías clínicas
Keywords
Treatment inertia, Secondary cardiovascular prevention, Clinical guidelines
Introducción

En España, las enfermedades cardiovasculares (ECV) constituyen la primera causa de muerte1. A pesar de la existencia de múltiples protocolos y guías de actuación, basadas en las evidencias disponibles, para el tratamiento de las ECV, el grado de control de los factores de riesgo cardiovascular (FRCV) y la adecuación de las actuaciones a las recomendaciones de las guías de práctica clínica (GPC), aunque estén mejorando, distan mucho de lo deseable. En pacientes de alto riesgo cardiovascular (CV), en España, el control global, entendido por tal el control simultáneo de presión arterial (PA), glucemia, colesterol unido a lipoproteínas de baja densidad (colesterol LDL) y tabaco, oscila entre el 16,4 y el 6,9%2–4.

Tradicionalmente, la falta de control de los FRCV se atribuye a distintos factores asociados al paciente (entre éstos, el principal sería el incumplimiento terapéutico), al fármaco y al profesional sanitario, y son la inercia clínica y la medida errónea de los FRCV los más frecuentemente implicados5,6.

Entendemos por inercia terapéutica (IT) la falta de actuación del médico a pesar de detectar un problema de salud susceptible de mejorarse7. Phillips, creador de este concepto, la definió como la “existencia de una conducta pasiva y complaciente por parte del médico en el tratamiento de algunas enfermedades crónicas como hipertensión arterial (HTA), diabetes mellitus (DM) y dislipidemia”. Esta pasividad se caracteriza por la ausencia de iniciación, intensificación o modificación del tratamiento en aquellos pacientes en situación de mal control que no han alcanzado los objetivos terapéuticos necesarios y que están bien definidos en cualquier GPC.

En España, el porcentaje de IT en los distintos estudios es variable; se ha estudiado en los últimos años sobre todo en relación con la HTA, que llega hasta el 84,6% en estudios transversales como el estudio CLUE8, llevado a cabo en atención especializada, o el estudio Control-project9, y entre el 40 y el 82,5% en otros estudios como el CONTROLPRES y el PRESCAP, llevados a cabo en atención primaria (AP)10,11. La contribución de la IT a la falta de control de los FRCV, fundamentalmente en el caso de la HTA en AP, se estima entre un 12 y un 25%6.

Teniendo en cuenta que son los pacientes que han tenido una complicación CV previa los que pueden obtener un beneficio mayor, la disponibilidad de un registro nacional, multidisciplinario, de pacientes en prevención secundaria de ECV, el registro FRENA12,13, y la práctica ausencia de datos sobre IT en estos pacientes de muy alto riesgo, se ha planteado este estudio cuyo objetivo es cuantificar la IT en un colectivo de pacientes en prevención secundaria de ECV y detectar factores asociados a ésta.

Material y métodoDiseño, población de estudio y muestra

Estudio transversal, descriptivo, llevado a cabo con los pacientes incluidos en el registro FRENA. Éste es un registro nacional y multidisciplinario de pacientes en prevención secundaria de ECV cuyo objetivo es conocer la influencia del adecuado control de los FRCV sobre la evolución clínica de la enfermedad en condiciones de práctica clínica habitual. Incluye pacientes que han tenido un episodio sintomático de ECV: cerebral, coronario o en las extremidades inferiores en los últimos 3 meses. En las distintas visitas se recogen los datos referentes al paciente y sus tratamientos. El profesional encargado del paciente decide la periodicidad de las visitas y los tratamientos; el único requisito es la existencia al menos de 3 visitas durante el primer año. Incluye pacientes seguidos en atención especializada (el 96%, de los cuales el 90% son médicos internistas) y en AP (4%). Los profesionales que participan en éste lo hacen de forma voluntaria y trabajan en hospitales y centros de salud españoles.

Se seleccionaron todos los pacientes incluidos en el registro FRENA desde febrero de 2002 hasta diciembre de 2006 que tenían registrados el mínimo de datos requeridos para realizar el análisis. De los 1.750 pacientes incluidos se rechazaron 90 por carecer de alguno de éstos. Para el total de pacientes considerado (1.660), los intervalos de confianza para la proporción de inercia con un nivel de confianza del 95% garantizan una amplitud máxima de un 4,8% (±2,4%).

Variables del estudio

La variable final del estudio fue la frecuencia de IT en la primera visita, realizada a los 3 meses del episodio agudo CV que había condicionado la inclusión en el registro. Se consideraron 3 tipos de inercia: inercia, inercia en prescripción de fármacos e inercia ante la ausencia de control de FRCV, se define la primera como al menos una de las 2 siguientes. La definición de estas variables se recoge en la tabla 1. Las recomendaciones en las que nos basamos para definir objetivos de control de FRCV, la medicación que tenían que tener pautada según su enfermedad y los puntos de corte de las variables cuantitativas fueron las últimas publicadas antes de la inclusión en el registro del paciente más antiguo (American Heart Association [AHA]/American College of Cardiology [ACC] 200114). En las guías publicadas por la European Society of Cardiology (ESC)/European Society of Hypertension (ESH) en el año 2003 y por la AHA/ACC en el año 2006, las recomendaciones seguían siendo las mismas de forma básica, salvo que se reducía la indicación de bloqueo del eje renina-angiotensina al nivel IB en el caso de aplicarse a todos los pacientes en prevención secundaria y en la estatina se recomendaba considerarla para los pacientes con colesterol LDL mayor de 70mg/dl. Dado que estas recomendaciones no contradecían las previas y la velocidad de asimilación de las guías por parte del personal sanitario es lenta, se toman las recomendaciones del año 2001 para definir la inercia más básica.

Tabla 1.

Definiciones de variable inercia

  Características 
Inercia en prescripción de fármacosDefinición: pacientes que antes de la 1.a visita no se trataron con fármacos indicados por las GPC (excepto contraindicación) según el episodio CV que tuvieron y sus antecedentes personales, y en la 1.a visita no se les adecuó la medicación a estas recomendaciones. 
Recomendaciones: 
  • 1.

    Antiagregación/anticoagulación: todos los pacientes, excepto contraindicación (hemorragia reciente (<4 semanas), úlcera gastroduodenal o diverticulitis activa)

  • 2.

    Estatina: si presenta colesterol LDL≥100mg/dl, excepto contraindicación (aumento de CPK [5 veces el valor del límite superior de la normalidad: CPK>650U/l]), aumento de aminotransferasas doble al límite superior (AST>80U/l o ALT>80U/l), mialgias y rabdomiólisis)

  • 3.

    Betabloqueante: si presenta cardiopatía isquémica o FE<40%, excepto contraindicación (antecedente personal de asma, EPOC, bloqueo A–V>1.er grado, FC<55lpm)

  • 4.

    BSRA: a todos los pacientes, excepto contraindicación (estenosis de arteria renal bilateral o unilateral sobre el riñón único, K>5,5mE/l)

  • 5.

    Tratamiento antihipertensivo: si presenta HTA

  • 6.

    Tratamiento hipoglucemiante: si presenta DM con HbA1c mayor del 7%

 
Todos estos fármacos se consideraban contraindicados también si la base de datos figuraba que el motivo de la ausencia de prescripción o de retirada era efecto adverso o el paciente tenía alergia al fármaco. 
Inercia ante la ausencia de control de FRCVDefinición: pacientes que en la 1.a visita no cumplían los objetivos de control en alguno de los FRCV y no se les modificaba o intensificaba el tratamiento para alcanzar objetivos. 
Objetivos: 
  • HTA<140/90mmHg (si presenta DM, PAS<130mmHg y PAD<80mmHg)

  • LDL colesterol<100mg/dl

  • HbA1c<7% en pacientes diabéticos

 
Inercia  Definición: al menos un tipo de inercia (por prescripción o por falta de control) 

ALT: alanino aminotransferasa; AST: aspartato aminotransferasa; A-V: auriculoventricular; BSRA: bloqueo del sistema renina-angiotensina; colesterol LDL: colesterol unido a lipoproteínas de baja densidad; CPK: creatinina fosfocinasa; CV: cardiovascular; DM: diabetes mellitus; EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crónica; FC: frecuencia cardíaca; FE: fracción de eyección; FRCV: factor de riesgo cardiovascular; GPC: guía de la práctica clínica; HbA1c: hemoglobina glucosilada; HTA: hipertensión arterial; K: potasio en sangre; PAD: presión arterial diastólica; PAS: presión arterial sistólica.

La prevalencia de inercia por ausencia de prescripción de fármacos se calculó sobre el porcentaje de pacientes susceptible de tener cada tipo de inercia, es decir, sobre aquellos sin contraindicación para la prescripción de los diferentes tipos de fármacos (tabla 1).

Las variables independientes consideradas fueron las siguientes: edad, sexo, tabaquismo (cualquier consumo activo en los últimos 6 meses), alcohol (cualquier consumo activo a partir de 30g), antecedente personal de DM, HTA, dislipidemia (hipercolesterolemia o hipertrigliceridemia), insuficiencia cardíaca, enfermedad pulmonar obstructiva crónica o asma, antecedente de episodio CV previo al que introduce en el registro FRENA, número de episodios CV previos al actual, peso, talla, PA sistólica, PA diastólica, frecuencia cardíaca, fracción de eyección del ventrículo izquierdo, creatinina, colesterol total y colesterol LDL, hemoglobina glucosilada si presenta DM, albuminuria, aspartato aminotransferasa, alanino aminotransferasa, potasio y presencia o ausencia de insuficiencia renal (IR) (definida por valores de creatinina plasmática mayores de 1,4mg/dl en varones y mayores de 1,3mg/dl en mujeres). La fecha de visita inicial, los tratamientos (principio activo, dosis/día, fecha de inicio, fecha de fin, motivo de finalización, efectos adversos y contraindicaciones para cada tratamiento) (tabla 1), así como la razón de finalización del paciente en el registro se utilizaron como variables de clasificación para poder desarrollar la variable inercia.

Las variables dependientes fueron los distintos tipos de inercia.

Análisis estadístico

Los resultados se muestran como media y desviación estándar para las variables cuantitativas y las frecuencias absolutas y relativas para las variables cualitativas. La comparación de las características basales se realizó mediante el test de la t de Student para las variables cuantitativas y el test de la ji al cuadrado para las variables cualitativas, se realizó posteriormente un análisis multivariante en el que se estimaron regresiones logísticas para cada tipo de inercia, se introdujeron las variables independientes clínicamente relevantes y las que fueron significativas en el análisis univariante (método de experto). La bondad de ajuste del modelo se cálculo con el coeficiente de regresión logística (R2) de Cox y Snell (tabla 6). En todos los análisis el nivel de significación considerado fue del 5% (p< 0,05 con intervalo de confianza del 95%). Para todos los análisis se utilizó el programa SPSS versión 15.0.

Resultados

La muestra consta de 1.660 pacientes, el 26% eran mujeres y el 74% eran varones. La edad media (DE) en el momento de la inclusión fue de 66,32 años (DE: 11,5). El número medio de fármacos en la visita inicial de cada paciente fue de 4,6 (DE: 2).

La prevalencia de HTA, DM y dislipidemia fue del 64,9, el 36 y el 55,3%, respectivamente, y eran fumadores el 17,4%. Los territorios afectados que condicionaron la inclusión se distribuyen de forma equilibrada: coronario en un 38,4%, cerebral en un 30,8% y arterial periférico en un 31,9%. El 51,1% de los pacientes tenía antecedente de episodio CV previo: el 20,8% tenía cardiopatía isquémica, el 11,7% tenía accidente CV y el 31,0% tenía enfermedad arterial periférica. Un 2,4% de los pacientes había tenido más de un episodio previo. Un 7,4% de los pacientes tenía insuficiencia cardíaca y un 17,16% tenía IR.

La tabla 2 muestra el porcentaje de pacientes en los que se detectaron los distintos tipos de inercia, siempre expresado sobre el total de pacientes susceptible de tener cada tipo de inercia. Los pacientes pueden no recibir la medicación indicada por inercia o por contraindicación: en el caso del bloqueo del sistema renina-angiotensina (BSRA) la inercia por ausencia de prescripción de fármacos fue del 37,3%, tuvo contraindicación para ellos un 3,6%, ya que de los 679 pacientes que no recibían el BSRA fueron candidatos a éste, en 60 pacientes era por contraindicación y en 619 por inercia; en el caso de los betabloqueantes la inercia de prescripción fue de un 24,6% (contraindicados en un 11,3%), es decir, de los 829 pacientes susceptibles a recibirlos, 204 no los recibían por inercia y 94 por contraindicación. Sin embargo, en el caso de las estatinas únicamente un 6,9% no las recibían por inercia, estaban contraindicadas en un 21,35%, es decir, de los 1.199 pacientes susceptibles de recibirlas, 256 no las recibían por contraindicación y 83 por inercia.

Tabla 2.

Porcentaje de pacientes que tienen los distintos tipos de inercia

  Total de pacientes (susceptibles de tener este tipo de inercia)  % de inercia  Intervalo de confianza del 95% 
Inercia  1.660  81,5  (79,6–83,4) 
Inercia en prescripción de fármacos  1.660  53,0  (50,6–55,4) 
Antiagregación/anti-coagulación  1.660  6,1  (4,9–7,3) 
Estatina  1.199  6,9  (5,5–8,3) 
Betabloqueante  829  24,6  (21,7–27,5) 
BSRA  1.660  37,3  (35,0–39,6) 
Anti-HTA  1.075  6,7  (5,2–8,2) 
Anti-DM  595  19,3  (16,1–22,5) 
Inercia ante ausencia de control  1.158  85,1  (83,0–87,2) 
HTA  815  78  (75,2–80,8) 
Colesterol LDL  657  81,1  (78,1–84,1) 
Diabetes  142  85,2  (79,4–91,0) 

anti-DM: antidiabético; anti-HTA: antihipertensivo; BSRA: bloqueo del sistema renina-angiotensina; Colesterol LDL: colesterol unido a lipoproteínas de baja densidad; HTA: hipertensión arterial.

En la figura 1 se muestra el porcentaje de pacientes que tienen distinto número absoluto de inercias dentro del grupo inercia en prescripción de fármacos y del grupo inercia por ausencia de control.

Figura 1.

Porcentaje de pacientes que tienen distinto número absoluto de inercias dentro del grupo de inercia en prescripción de fármacos y del grupo inercia por ausencia de control.

Las tablas 3–5 muestran las características asociadas a los distintos tipos de inercia según el análisis univariante, mientras que en la tabla 6 aparecen los factores que permanecen asociados tras realizar el análisis multivariante o que rozan la significación estadística y clínicamente son muy relevantes como son el ser fumador, el tipo de episodio actual CV o presentar HTA y DM de forma simultánea.

Tabla 3.

Características clínicas asociadas a la inercia

    Inercia  Sin inercia  OR (intervalo de confianza del 95%)  p 
Episodio que justifica  CV, n (%)  403 (30)  109 (36)  0,8 (0,6–1,0)  0,050 
Ingreso  EAP, n (%)  453 (34)  78 (25)  1,5 (1,1–2,0)  0,006 
Factores de riesgoFumadores, n (%)  249 (19)  40 (13)  1,5 (1,1–2,2)  0,025 
Hipertensos, n (%)  854 (63)  221 (73)  0,7 (0,5–0,9)  0,002 
Diabéticos, n (%)  508 (38)  87 (29)  1,5 (1,2–2,0)  0,003 
HTA y DM, n (%)  374 (28)  65 (21)  1,4 (1,1–1,9)  0,016 
HTA y DL, n (%)  484 (36)  130 (43)  0,8 (0,6–0,97)  0,001 
Otras complicaciones cardiorrenalesIC, n (%)  83 (6,1)  33 (11)  0,7 (0,4–1,4)  0,004 
IR, n (%)  220 (24)  65 (31)  0,7 (0,5–0,99)  0,045 

CV: cerebrovascular; DL: dislipidemia; DM: diabetes mellitus; EAP: enfermedad arterial periférica; HTA: hipertensión arterial; IC: insuficiencia cardíaca; IR: insuficiencia renal; OR: odds ratio.

Tabla 4.

Características asociadas a la inercia en prescripción de fármacos

CaracterísticasInercia en prescripción de fármacos
    Inercia  Sin inercia  OR (intervalo de confianza del 95%)  p 
Sexo  Mujeres, n (%)  207 (24)  225 (29)  0,8 (0,6–0,9)  0,015 
N.o de fármacos en la visita inicial  Media (DE)  4,5 (2,1)  4,6 (1,9)    0,043 
ECV previa  Sí, n (%)  413 (47)  433 (56)  0,7 (0,6–0,9)  0,001 
Episodio que justifica ingresoCV, n (%)  228 (26)  284 (36)  0,6 (0,5–0,8)  <0,001 
EAP, n (%)  329 (37)  202 (26)  1,7 (1,4–2,1)  <0,001 
FRCVFumadores, n (%)  117 (20)  112 (14)  1,5 (1,2–2,0)  0,002 
Hipertensos, n (%)  478 (54)  597 (77)  0,4 (0,3–0,5)  <0,001 
Dislipidémicos, n (%)  462 (53)  454 (58)  0,8 (0,7–0,97)  0,021 
Otras complicaciones  IC, n (%)  51 (5,8)  65 (8,3)  0,7 (0,5–0,99)  0,044 

CV: cerebrovascular; DE: desviación estándar; EAP: enfermedad arterial periférica; ECV: enfermedad cardiovascular; FRCV: factor de riesgo cardiovascular; IC: insuficiencia cardíaca; OD: odds ratio.

Tabla 5.

Características asociadas a la inercia ante la ausencia de control

CaracterísticasInercia ante la ausencia de control de FRCV
    Inercia  Sin inercia  OR (intervalo de confianza del 95%)  p 
Episodio que justifica ingreso  CV, n (%)  323 (33)  80 (47)  0,6 (0,4–0,8)  <0,001 
FRCV  DM, n (%)  403 (41)  55 (32)  1,5 (1,0–2,1)  0,026 

CV: cerebrovascular; DM: diabetes mellitus; FRCV: factor de riesgo cardiovascular; OR: odds ratio.

Tabla 6.

Factores asociados a la inercia. Análisis multivariante

Tipo de inercia  Características  Coeficiente  OR (intervalo de confianza del 95%)  p 
Inercia  Fumadores  0,426  1,5 (0,9–2,5)  0,080 
Episodio actual CV  −0,269  0,8 (0,6–1,1)  0,100 
IR  −0,369  0,7 (0,5–0,98)  0,037 
HTA  −0,624  0,5 (0,4–0,8)  0,001 
DM  0,655  1,9 (1,4–2,7)  <0,001 
Constante  2,064    <0,001 
R2 Cox y Snell: 0,051
Inercia en prescripción de fármacosFumadores  0,339  1,4 (1,0–2,0)  0,050 
Episodio actual CV  −0,487  0,6 (0,4–0,9)  0,003 
Episodio actual C  −0,0536  0,6 (0,4–0,8)  0,002 
HTA  −0,921  0,4 (0,3–0,5)  <0,001 
DL  −0,250  0,8 (0,6–0,99)  0,048 
HTA y DM  0,311  1,4 (1,0–1,8)  0,042 
Constante  0,284    0,424 
R2 Cox y Snell: 0,087
Inercia ante la ausencia de control FRCVFumadores  0,475  1,6 (0,9–2,8)  0,098 
Antecedente de episodio previo  −0,419  0,7 (0,4–0,98)  0,038 
Episodio actual CV  −0,587  0,6 (0,4–0,8)  0,03 
HTA  −0,567  0,6 (0,4–0,9)  0,017 
DL  −0,555  0,6 (0,4–0,9)  0,010 
HTA, DL y DM  0,723  2,1 (1,1–3,6)  0,012 
Constante  2,717    <0,001 
R2 Cox y Snell: 0,052

C: coronario; CV: cerebrovascular; DM: diabetes mellitus; DL: dislipidemia; HTA: hipertensión arterial; IR: insuficiencia renal; OR: odds ratio; R2: coeficiente de regresión logística.

Tanto para la variable inercia como para la variable inercia ante ausencia de control de FRCV se observó en el análisis univariante una tendencia descendente en la prevalencia de éstas a medida que el parámetro analizado, PA diastólica, colesterol LDL y hemoglobina glucosilada, se alejaba de los valores considerados objetivo.

Discusión

Nuestros datos muestran la existencia de un alto porcentaje de IT en el control de los diferentes FRCV en prevención secundaria, a pesar de tratarse de una población de muy alto riesgo CV (el 50% de los pacientes había tenido un episodio previo al actual; más de la mitad de los pacientes presentaban múltiples FRCV simultáneos, cerca del 40% eran diabéticos y aproximadamente un 20% de los pacientes presentaban IR).

La principal dificultad de nuestro estudio consistió en definir un modelo estadístico que fuera capaz de detectar los cambios de tratamiento (cambio de fármaco o aumento de la dosis) en función de la fecha de la primera visita, teniendo en cuenta que si el cambio estaba contraindicado no debía considerarse inercia.

El estudio presenta una serie de limitaciones. Al tratarse FRENA de un registro, no se han podido valorar todas las variables para tener en cuenta que puedan justificar la ausencia de modificación del tratamiento o la ausencia de prescripción de un fármaco indicado, independientemente de las contraindicaciones, que es la única valorada. Entre éstas, las medidas no farmacológicas o el rechazo del paciente ante una determinada medicación son informaciones no disponibles en el registro. A pesar de no poder valorar el trabajo durante la consulta, existen estudios sobre inercia clínica en los que se demuestra que un profesional entrenado consigue que los pacientes tomen determinado tipo de medicación antes que otros15.

Se comete inercia de algún tipo en un 81,5% de los pacientes, cifra llamativamente alta dado el alto riesgo de los pacientes analizados. Es más frecuente la inercia ante la ausencia de control de FRCV (85,1%) que la inercia por prescripción de fármacos (53%), ambas son de extrema importancia para una población en prevención secundaria. Esta cifra es llamativamente alta si se considera que la evaluación de la inercia se realizó en los 3 meses posteriores al episodio agudo, período en el que se espera que la motivación del paciente y del médico sea máxima.

Dentro de la inercia de prescripción la más frecuente es la del BSRA (37,4%), seguida de la inercia por ausencia de prescripción de betabloqueantes y de antidiabéticos (el 24,6 y el 19,3% respectivamente). La inercia en el BSRA es una constante, independientemente de que se apliquen criterios más o menos restrictivos. Este resultado podría deberse al grado de recomendación de bloqueo para todos los pacientes (IB) frente al del resto de medidas, que es IA14,16. En otros trabajos realizados en España y en el resto de Europa, el porcentaje de pacientes que ya había tenido un episodio coronario y que tenía BSRA no alcanzaba el 50%8,17.

A diferencia de lo que ocurre con la prescripción de otros fármacos, como son los betabloqueantes o el BSRA, en el caso de las estatinas, la mayoría de los pacientes que no las reciben es por contraindicación y no por inercia, lo que confirma la mayor integración en práctica clínica de este tipo de prescripción.

La inercia ante la HTA no controlada es muy frecuente. El 78% de los pacientes hipertensos no tiene modificaciones en su tratamiento cuando no cumplen los objetivos. Estos datos son similares a los comunicados en otros estudios sobre inercia e HTA, fundamentalmente realizados en AP, en los que se estima entre el 52 y el 84,6%8-10,18. Estos trabajos incluyen pacientes tanto en prevención primaria como en secundaria, y no tienen las poblaciones en las que se ha estimado un riesgo homogéneamente tan alto como la analizada en este trabajo. La ausencia de modificación del tratamiento ante la falta de control de la HTA puede atribuirse a diferentes causas, pero entre éstas es evidente la mayor permisividad, probablemente por infravaloración del riesgo, ante valores elevados limítrofes, en este caso de la PA y especialmente de la PA sistólica19,20.

En cuanto a la inercia por ausencia de control de diabetes (85,2%), es tan llamativamente alta que sólo podría explicarse por un miedo intenso a la hipoglucemia o por la falta de credibilidad de los profesionales de las GPC que recomiendan una hemoglobina glucosilada menor del 7%. Llama la atención que sea una población de tan alto riesgo, como es la diabética, una de las más susceptibles de tener inercia. Es probable que sea la mayor dificultad para la consecución de los objetivos, dada su mayor ambición, una de las posibles explicaciones. Sin embargo, no infrecuentemente el mal control coexiste con la infrautilización de los tratamientos disponibles.

Encontramos inercia ante la ausencia de control de los valores de colesterol LDL en un 81,1%. Esta cifra es concordante con las de otros estudios, si consideramos que, según datos recientes de Banegas et al21, en España tres cuartas partes de los pacientes que precisan tratamiento hipolipidemiante lo reciben, pero de todos éstos únicamente un tercio están controlados. Estos resultados podrían deberse a la exigencia de los objetivos a medida que aumenta el riesgo CV y a la sobreestimación de control por parte del profesional sanitario, dado que se observa que el grado de control no aumenta a medida que aumenta el riesgo del paciente22–24.

En nuestro estudio se observa que no es infrecuente la coexistencia de los 2 tipos de inercia (la ausencia de prescripción de fármacos indicados y la ausencia de modificación del tratamiento ante la falta de control) en un mismo paciente; tal es así que en un 34% se detectaban simultáneamente. Por otro lado, en el caso de los pacientes en los que existía inercia para la prescripción de un fármaco indicado, en el 28% de los casos no se limitaba a un grupo farmacológico, sino que eran 2 o más los grupos de fármacos indicados no prescritos. Y en el caso de la inercia ante la ausencia de control de los FRCV solamente en un 73% se limitó a la no actuación ante un solo FRCV no controlado, y produce, por lo tanto, ausencia de modificación ante la presencia de 2 o más FRCV no controlados en el 27% de los casos.

Identificamos como factor asociado a inercia el ser diabético. No sólo son los pacientes peor controlados, tal como se refleja en distintos estudios15-25, sino que son los pacientes sobre los que es más frecuente cometer IT. El estudio Kontrol26, llevado a cabo en España en pacientes tanto en prevención primaria como en secundaria, atendidos en AP y especializada, también obtiene esta asociación entre DM e inercia. En cuanto a la inercia ante la ausencia de control de FRCV, la asociación de diabetes con HTA y dislipidemia sería también favorecedora; el hecho de tener más FRCV de forma simultánea haría, por tanto, que los profesionales fuésemos menos estrictos a la hora de intensificar o modificar la medicación en prevención secundaria, en contra de lo que sería esperable dado el mayor riesgo de estos pacientes. Afortunadamente, autores como Rodondi et al27 en prevención primaria encontraban un cuidado más apropiado cuantos más factores se asociaban.

En este estudio se ha tenido en cuenta sólo la inercia por defecto, y muestra de su realidad es el hecho de que la media de utilización de 4 fármacos en una población en prevención secundaria nos lleva a la conclusión de que estos pacientes, en su mayoría y dados sus antecedentes, no están sujetos a un exceso de medicación, sino todo lo contrario. Sin embargo, existen otros posibles tipos de IT, como son las derivadas de las dosificaciones inadecuadas o de las interacciones farmacológicas.

Las características basales de los pacientes incluidos son muy similares a las de los incluidos en otros registros de pacientes en prevención secundaria, como los incluidos en Europa en el registro internacional REACH, también atendidos por diferentes especialistas, en los que el control de los FRCV es igualmente deficiente28,29, lo que indica que los resultados presentados probablemente sean extrapolables a poblaciones similares.

Ante estos resultados se puede concluir que los profesionales sanitarios podemos y debemos mejorar el tratamiento en una población considerada de muy elevado riesgo, dado que la IT, tanto en la prescripción de fármacos como en la falta de control de los FRCV, está presente en un porcentaje muy elevado de estos pacientes en condiciones de práctica clínica habitual. Para esto debemos tratar de identificar los factores que facilitan esta conducta, así como las poblaciones asociadas a un mayor riesgo de tener IT, como es el caso de los pacientes diabéticos en los que a pesar de toda la evidencia disponible el tratamiento sigue siendo muy deficitario.

Conflicto de intereses

Este proyecto ha sido posible gracias a una beca educacional sin restricciones de Sanofi-Aventis.

Agradecimientos

Nuestro agradecimiento al Centro Coordinador del Registro FRENA “S & H Medical Science Service” por su labor de monitorización, apoyo logístico y administrativo. Asimismo, agradecemos al Prof. Salvador Ortíz, de la Universidad Autónoma de Madrid y Asesor Estadístico de S & H Medical Science Service por el análisis estadístico de los datos presentados en este artículo.

Miembros del grupo FRENA

Aguilar Cortés E, Bisbe J, Carmona JA, Coll R, Monreal M, Pascual MT, Sanclemente C, Suárez C, Suriñach JM y Toril J.

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Autor para correspondencia.
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