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© Thomson Reuters, Journal Citation Reports, 2015

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© Thomson Reuters, Journal Citation Reports, 2015

Med Clin 2015;144:435-9 - DOI: 10.1016/j.medcli.2014.02.028
Original
Importancia del índice tobillo-brazo en la reclasificación del riesgo cardiovascular de varones hipertensos asintomáticos de mediana edad
The relevance of the ankle-arm index to the reclassification of cardiovascular risk in asymptomatic hypertensive middle-aged males
Víctor Oliverasa,b,, , Montserrat Martín-Baranerac, Maya Graciad, José Luís del Vale, Miquel Plansf, Núria Pujol-Moixa,g
a Departamento de Medicina, Universitat Autònoma de Barcelona, Barcelona, España
b Centro de Salud Adrià, Institut Català de la Salut, Barcelona, España
c Servicio de Epidemiología Clínica, Consorci Sanitari Integral, L’Hospitalet de Llobregat, Barcelona, España
d Unitat de Risc Vascular, Clínica Sagrada Familia, Barcelona, España
e Unitat de Suport a la Recerca Barcelona Ciutat, Institut Universitari d’Investigació en Atenció Primària Jordi Gol (IDIAP Jordi Gol), Barcelona, España
f Centro de Salud Verdaguer, Institut Català de la Salut, Sant Joan Despí, Barcelona, España
g Institut d’Investigació Biomèdica Sant Pau (IIRB), Barcelona, España
Recibido 07 noviembre 2013, Aceptado 27 febrero 2014
Resumen
Fundamento y objetivo

El índice tobillo-brazo permite detectar riesgo y enfermedad cardiovascular subclínica, diagnosticando enfermedad arterial periférica y calcificación arterial. Los varones hipertensos asintomáticos, con edades entre 45-55 años y baja sospecha de riesgo, podrían ser un importante grupo poblacional para beneficiarse de esta técnica. El objetivo del presente estudio ha sido comparar la frecuencia de índice tobillo-brazo patológico (enfermedad arterial periférica subclínica y calcificación arterial) entre varones hipertensos y no hipertensos en esta franja de edad, asintomáticos y con baja sospecha de riesgo.

Pacientes y método

Un total de 244 varones asintomáticos (122 hipertensos y 122 no hipertensos) entre 45-55 años de edad y REGICOR<10 fueron seleccionados voluntariamente mediante muestreo consecutivo. Se practicó anamnesis, exploración física, analítica e índice tobillo-brazo a todos los pacientes.

Resultados

Se detectó índice tobillo-brazo patológico en el 9,8% (12 pacientes) de los hipertensos y en el 1,6% (2 pacientes) de los no hipertensos (p=0,006). En el análisis multivariante la hipertensión arterial se asoció significativamente (p=0,026) con índice tobillo-brazo patológico (odds ratio [OR] 5,9; intervalo de confianza del 95% [IC 95%] 1,2-28,3), tabaquismo (p=0,018) (OR 2,7; IC 95% 1,2-6,2) y obesidad abdominal (p=0,005) (OR 2,8; IC 95% 1,3-5,9).

Conclusiones

El grupo poblacional propuesto parece constituir un segmento primordial para detectar riesgo y enfermedad cardiovascular subclínica mediante el índice tobillo-brazo en sujetos con baja sospecha. Será necesario, sin embargo, realizar estudios de prevalencia de índice tobillo-brazo patológico en dicha población para valorar su eficiencia.

Abstract
Background and objective

The ankle-brachial index allows for the detection of subclinical cardiovascular disease and risk, by diagnosing peripheral arterial disease and arterial calcification. Asymptomatic hypertensive men, between 45-55 years and with the suspicion of low risk, could be an important population group to benefit from this technique. The aim of the study was to compare the frequency of abnormal ankle-brachial index (subclinical peripheral arterial disease and arterial calcification) between asymptomatic hypertensive and non-hypertensive men, of the same age and suspicion of low risk.

Patients and methods

Two hundred and forty-four asymptomatic men (122 hypertensive and 122 non-hypertensive), between 45 and 55 years and an REGICOR index<10, were voluntarily recruited using consecutive sampling. Complete anamnesis, physical examination, laboratory tests and ankle-brachial index determination were carried out on all patients.

Results

We detected abnormal ankle-brachial index values in 9.8% (12 cases) of the hypertensive subjects and in 1.6% (2 cases) of non-hypertensive subjects (P=.006). In the multivariate analysis, hypertension was significantly associated with an abnormal ankle-brachial index (P<.026) (odds ratio [OR] 5.9, 95% confidence interval [95% CI] 1.2-28.3), smoking (P=.018) (OR 2.7; 95% CI 1.2-6.2) and abdominal obesity (P=.005) (OR 2.8; 95% CI 1.3-5.9).

Conclusions

The population group analyzed in this study might be considered as an overriding segment for detecting subclinical cardiovascular disease and risk with the ankle-brachial index. Further studies are needed to establish the prevalence of abnormal ankle-brachial index in this population in order to assess its efficiency.

Palabras clave
Hipertensión arterial, Varones de mediana edad, Riesgo cardiovascular, Índice tobillo-brazo, Pacientes asintomáticos
Keywords
Hypertension, Middle-aged men, Cardiovascular risk, Ankle-brachial index, Asymptomatic patients
Introducción

La muerte súbita cardíaca es la principal causa de fallecimiento por cardiopatía isquémica (50% de los pacientes)1–3 y también su primera manifestación hasta en el 40% de los casos1–3. Cerca del 90% de los pacientes afectados son varones, y es especialmente relevante en aquellos de mediana edad. En el estudio Framingham el 62% de todas las muertes por cardiopatía isquémica fueron súbitas en los varones de entre 45 y 54 años, disminuyendo progresivamente al aumentar la franja de edad1.

La hipertensión arterial (HTA) guarda una estrecha relación con este proceso, pues por un lado es –junto con tabaquismo y obesidad mórbida– un factor de riesgo cardiovascular (RCV) independiente de muerte súbita1,2, y por otro, la hipertrofia ventricular izquierda (HVI), lesión subclínica característica de la HTA, es el factor de riesgo que más fuertemente se asocia con la muerte súbita cardíaca a corto plazo (2 años) en varones1,2. De ahí la importancia de su detección en varones de mediana edad, y muy especialmente en la década inferior a los 55 años.

Asumiendo además que entre los hipertensos la enfermedad cardiovascular (ECV) afecta a los varones a una edad más temprana, con mayor carga de morbilidad y factores de riesgo4, el grupo poblacional mencionado muestra gran interés preventivo tanto por motivos clínicos (vulnerabilidad cardiovascular) como socioeconómicos (años de vida ajustados por discapacidad).

De hecho, al estratificar el RCV valorando la presencia de lesión de órganos diana (LOD), la mayoría de los pacientes hipertensos atendidos diariamente en la actualidad, también en el segmento de los varones menores de 55 años, corresponde a grupos de riesgo alto o muy alto5. Y, ciertamente, la mayoría de los episodios cardiovasculares se van a producir en pacientes que, siendo etiquetados de riesgo bajo y moderado en las funciones de RCV más habituales6, como REGICOR7, son, sin embargo, portadores de LOD en su fase asintomática. La nueva guía de la Sociedad Europea de Hipertensión y de la Sociedad Europea de Cardiología (guía ESH/ESC 2013) mantiene la importancia pronóstica de los diversos marcadores de LOD, entre los que se encuentra el índice tobillo-brazo (ITB)8.

De esta forma, es conocido que la enfermedad arterial periférica (EAP), considerada la arteriopatía no cardíaca más prevalente, es un importante predictor de morbimortalidad cardiovascular9 y, medida con el ITB, su riesgo atribuible es independiente de la edad, el sexo y la presencia de los factores de RCV10. Un valor igual o inferior a 0,9 es diagnóstico de EAP y sinónimo de alto riesgo y mortalidad cardiovascular11,12. Un valor igual o superior a 1,4 diagnostica calcificación arterial13, incrementando su presencia la morbimortalidad cardiovascular frente a valores de normalidad14,15.

Sorprende, en este sentido, que los pacientes con HTA, principal factor de RCV en nuestro país16 y uno de los que mejor predicen la presencia de ITB alterado6,17,18, sean todavía un segmento poblacional poco estudiado desde este punto de vista, en la mediana edad, a pesar de su indudable interés en la detección precoz de aterosclerosis subclínica. Y que diversos estudios, aunque no todos, indiquen que la prevalencia e incidencia de EAP son mayores en los sujetos hipertensos que en los no hipertensos18.

Siendo el ITB patológico (<0,9 o>1,4) un buen marcador de riesgo y ECV subclínica en sujetos asintomáticos14,15, tal como recomienda la American Heart Association en su última publicación de Circulation sobre el ITB (Nivel de Evidencia A, Clase I)19, resulta fundamental indagar qué segmentos poblacionales pueden beneficiarse más de esta técnica20, especialmente en la mediana edad, donde muchos sujetos etiquetados con RCV bajo-moderado son, sin embargo, portadores asintomáticos de LOD.

Por todo ello el objetivo del presente estudio ha sido comparar la frecuencia de EAP subclínica y calcificación arterial, medidas con el ITB, entre el grupo poblacional de los varones hipertensos asintomáticos de mediana edad (45-55 años) con REGICOR bajo-moderado, y el grupo de los varones sin HTA, también asintomáticos, misma franja de edad y baja sospecha de RCV según REGICOR.

Pacientes y método

Se diseñó un estudio de casos y controles. Aceptando un riego α del 5% y un riego ß del 80% en un contraste bilateral, mediante la aproximación del arcoseno21, se calculó un número necesario de 122 sujetos en cada grupo para detectar como estadísticamente significativa la diferencia entre una proporción esperada del 3% en el grupo de controles y del 12% en el grupo de casos. La prevalencia esperada de ITB patológico en el grupo de controles se asimiló a la descrita en diferentes estudios españoles en varones menores de 60 años22, considerando tanto el porcentaje de ITB<0,9 como el ITB>1,4. Para la frecuencia esperada en el grupo de hipertensos se consideraron datos del estudio Framingham que demuestran un aumento del riesgo de padecer EAP de hasta 4 veces en pacientes hipertensos.

Los sujetos fueron seleccionados mediante muestreo consecutivo desde enero de 2008 hasta marzo de 2012, tras acceder voluntariamente a participar en el estudio y firmar el consentimiento informado. Los criterios de inclusión fueron: sexo masculino, edad entre 45 y 55 años, ausencia de enfermedad cardiovascular conocida y RCV bajo-moderado (<10% a 10 años) calculado según las tablas REGICOR7. Los pacientes con HTA (tratada con antihipertensivos, o presión arterial>140/90mmHg en los no tratados) fueron clasificados como casos; los demás fueron clasificados en el grupo control. La selección se efectuó a partir de las distintas bases de datos disponibles (atención primaria, instituciones y empresas colaboradoras), a través de llamadas telefónicas, correos electrónicos, información en los respectivos portales institucionales y actos informativos presenciales. Los sujetos fueron escogidos en Barcelona entre pacientes de atención primaria del Centro de Salud Adrià y voluntarios de diversas instituciones de la sociedad civil: Asociación Española de Directivos, colegios profesionales de Barcelona (Censores Jurados de Cuentas, Ingenieros de Caminos e Ingenieros Industriales), Fundación PIMEC y empresas (Abertis y La Caixa).

Al iniciar el estudio se cumplimentó un cuaderno de recogida de datos para cada sujeto. Se practicó anamnesis y exploración física dirigida a los demás factores de RCV: tabaquismo (fumador actual: sí o no), diabetes tipo 1 o 2 (tratada con hipoglucemiantes, o valores de glucemia>126mg/dl en los no tratados), hipercolesterolemia (tratada con hipolipidemiantes, o valores de colesterol total>240mg/dl en los no tratados), obesidad (índice de masa corporal>30kg/m2) y obesidad abdominal (perímetro abdominal>102cm). Se registró el tratamiento cardiovascular de cada paciente. Se realizaron analíticas: glucemia en ayunas, colesterol total, colesterol unido a lipoproteínas de alta densidad y de baja densidad, triglicéridos, creatinina, ácido úrico, estimación de filtrado glomerular (mediante la fórmula Modification of Diet in Renal Disease), microalbuminuria y hemoglobina glucosilada en diabéticos.

Las exploraciones del ITB fueron realizadas en condiciones estandarizadas por personal entrenado específicamente, incluyendo una angióloga y 3 diplomadas en Enfermería. Se utilizó un manguito convencional de determinación de la presión sanguínea y un equipo doppler continuo (Dopplex®II, Huntleigh HEALTHCARE Ltd., Cardiff, UK) con sonda de 8MHz. En la predicción del RCV se consideraron patológicos tanto los valores de ITB<0,9 o positivos, indicativos de EAP, como los valores de ITB>1,4 o incomprensibles, indicativos de calcificación arterial14,15,19.

Análisis estadístico

Tras un análisis descriptivo inicial, los distintos factores estudiados se compararon entre el grupo de hipertensos y el grupo de controles. Las variables cualitativas se compararon entre ambos grupos mediante la prueba de ji al cuadrado o el test exacto de Fisher. Para la comparación de las variables cuantitativas entre grupos se aplicó la prueba t de Student, o la U de Mann-Whitney como alternativa no paramétrica. Se estableció el nivel de significación estadística en el 5%, y el tipo de contraste fue bilateral.

Aquellas variables clínicamente relevantes y/o cercanas a la significación estadística en el análisis bivariable se consideraron en un modelo de regresión logística, siendo el grupo de estudio (hipertenso o control) la variable dependiente.

Los análisis se realizaron mediante el paquete estadístico IBM® SPSS® versión 19.

Resultados

Se consiguió seleccionar 122 pacientes en el grupo de estudio (hipertensos) y 122 en el grupo control (no hipertensos).

En el análisis univariante (tabla 1) se describen las características generales de ambos grupos. El grupo de pacientes hipertensos, comparado con el grupo control, mostró una fuerte asociación con ITB patológico (<0,9 o>1,4) (p=0,006), ITB<0,9 (p=0,029), tabaquismo (p=0,010), obesidad (p=0,006), obesidad abdominal (p=0,002) y presencia de REGICOR moderado (p=0,029), mientras que no se observaron diferencias estadísticamente significativas en cuanto a ITB>1,4 (por separado), diabetes e hipercolesterolemia. La media (DE) de edad en el grupo con HTA (51,2 [1,3] años) fue algo mayor que en el grupo control (49,9 [3,5] años) (p=0,003).

Tabla 1.

Características generales de ambos grupos

Variable  HTA (n=122)  No HTA (n=122) 
ITB patológico (<0,9 o>1,4)  12 (9,8)  2 (1,6)  0,006 
ITB<0,9  6 (4,9)  0 (0,0)  0,029 
ITB>1,4  6 (4,9)  2 (1,6)  0,281 
Tabaquismo  24 (19,7)  10 (8,2)  0,010 
Diabetes  9 (7,4)  3 (2,5)  0,076 
Hipercolesterolemia  39 (32,0)  38 (31,1)  0,890 
IMC>30kg/m2  36 (29,5)  18 (14,8)  0,006 
Perímetro abdominal>102cm  32 (26,2)  13 (10,7)  0,002 
REGICOR moderado  6 (4,9)  0 (0,0)  0,029 
Edad en años, media (DE)  51,2 (3,1)  49,9 (3,5)  0,003 

DE: desviación estándar; HTA: hipertensión arterial; IMC: índice de masa corporal; ITB: índice tobillo-brazo.

Datos expresados como n (%), excepto donde se indica.

De los 12 pacientes hipertensos con ITB patológico, la mitad tenía ITB<0,9 (EAP) y la otra mitad ITB>1,4 (calcificación arterial). Ningún paciente del grupo control presentaba ITB<0,9 (EAP), de forma que los 2 pacientes no hipertensos con ITB alterado presentaban>1,4 (calcificación arterial).

En el análisis multivariante (tabla 2) destacó la asociación significativa de HTA con ITB patológico (odds ratio [OR] 5,9; intervalo de confianza del 95% [IC 95%] 1,240-28,324). Asimismo, el grupo de pacientes con HTA mostró una frecuencia significativamente mayor de tabaquismo (OR 2,7; IC 95% 1,188-6,224), obesidad abdominal (OR 2,8; IC 95% 1,360-5,931) y mayor edad (OR 1,139; IC 95% 1,049-1,237). La presencia de REGICOR moderado, obesidad e ITB<0,9 (por separado) dejaron, en cambio, de ser significativas en el análisis multivariante.

Tabla 2.

Factores predictores independientes de hipertensión arterial: análisis de regresión logística

Variable  OR (IC 95%) 
ITB patológico  5,926 (1,240-28,324)  0,026 
Tabaquismo  2,720 (1,188-6,224)  0,018 
Perímetro abdominal>102cm  2,841 (1,360-5,931)  0,005 
Edad  1,139 (1,049-1,237)  0,002 

HTA: hipertensión arterial; IC 95%: intervalo de confianza del 95%; ITB: índice tobillo-brazo; OR: odds ratio.

Discusión

Los resultados del presente estudio muestran la importancia de medir el ITB para detectar riesgo y ECV subclínica, diagnosticando EAP (<0,9) y calcificación arterial (>1,4) en los varones hipertensos asintomáticos entre 45-55 años y REGICOR<10 o bajo-moderado, en comparación con los varones sin HTA, también asintomáticos, en la misma franja de edad y con baja sospecha de RCV según REGICOR. Compartiendo ambos grupos la baja sospecha inicial, se comportan de forma bien diferente según la detección de pacientes con ITB patológico (<0,9 o>1,4).

La selección de pacientes de primaria y voluntarios de la población general puede constituir una de las limitaciones del estudio. Pero se escogió al mayor número posible de pacientes que cumplían los criterios de inclusión. Y en principio ello afectaría por igual a ambos grupos. La dificultad en la selección caracteriza este tipo de pacientes, tal como evidencia la escasez de estudios en esta franja de edad.

Más allá de que la HTA en la edad mediana de la vida sea predictora de RCV en la edad avanzada23, los resultados obtenidos evidencian un importante RCV, a más corto plazo, del grupo con HTA comparado con el grupo sin HTA, mostrando, en el análisis multivariante, una OR=5,9 entre HTA e ITB patológico. La dispersión de los valores extremos es consecuencia de los pocos casos detectados en el grupo de pacientes no hipertensos.

La asociación de tabaquismo y obesidad abdominal con HTA en el análisis multivariante (con OR 2,7 y 2,8, respectivamente) confirma la importancia de estas comorbilidades en el grupo de estudio, sin olvidar que el tabaquismo y la HTA guardan relación con la muerte súbita1,2. Aquí, la menor dispersión de valores extremos es debida a una distribución más homogénea en ambos grupos.

La discreta diferencia en las medias de edad de ambos grupos, si bien es significativa estadísticamente, no lo es desde el punto de vista clínico.

La nueva guía ESH/ESC 2013 plantea abordar de forma diferenciada grupos específicos (diabéticos, ancianos, jóvenes, mujeres embarazadas, etc.) con el fin de personalizar la valoración de su RCV y tratamiento8. Considerar a los varones hipertensos de mediana edad como grupo poblacional específico, empleando sistemáticamente el ITB, ayudaría, entre otras cosas, a responder la primera cuestión que la propia guía deja abierta para futuros estudios: «¿deben recibir tratamiento farmacológico antihipertensivo todos los hipertensos grado 1 con RCV bajo-moderado?»8.

Pues bien, los resultados del estudio ARTPER/PERART24 avalan que el ITB permite reclasificar pacientes con riesgo bajo y moderado, según REGICOR, como pacientes de elevado RCV, reforzando en este sentido la conveniencia de indagar en grupos como el propuesto: REGICOR bajo-moderado y con gran presencia de pacientes con HTA grado 1. El objetivo de la reclasificación es precisamente el cambio en la actitud diagnóstico-terapéutica20.

La elevada fiabilidad y el bajo coste del ITB van a favor de las tendencias, especialmente en un entorno de fuerte rigidez presupuestaria como el actual, siendo fundamental la implicación de los equipos de enfermería. Además, convendría tener en cuenta el fuerte impacto socioeconómico de la morbimortalidad cardiovascular en el segmento poblacional propuesto para revisar algunos enfoques presupuestarios. Habitualmente, tal como mantiene la guía ESH/ESC 2013, los recursos se concentran demasiado en la población de mayor edad, con escaso rendimiento, prestando poca atención a franjas de edad más jóvenes y llegando incluso a utilizar la estratificación del riesgo absoluto para establecer una barrera por debajo de la cual se desaconseja el tratamiento: intervenciones intensas por encima de ese umbral y ninguna acción por debajo de él8. Una barrera en los 55, o incluso en los 50 años, por ejemplo, ignoraría (total o parcialmente) el segmento poblacional con mayor vulnerabilidad cardiovascular, entre los propios varones, y la importancia de la HTA y el HVI en su riesgo de muerte súbita cardíaca y RCV en general.

La reciente publicación acerca de la utilidad de la ecografía de bolsillo en una población hipertensa, de mayor edad, recoge bien la creciente importancia de los ultrasonidos en atención primaria25. Y la guía ESH/ESC 2013 encuentra ideal recomendar el estudio ecográfico en la primera evaluación de todos los pacientes hipertensos, si bien su uso más o menos restringido dependerá de su disponibilidad y coste8. De modo que la alta disponibilidad y el bajo coste del ITB19 podrían facilitar el impulso racionalizado de los ultrasonidos en atención primaria para evaluar al grupo poblacional propuesto.

Ciertamente, el ITB incomprensible (>1,4) expresa un RCV diferente al ITB<0,9. Y la calcificación arterial tiene un significado clínico distinto al de la EAP, sin olvidar que ambos procesos coexisten a menudo, impidiendo entonces la detección de estenosis26.

No se trata, por tanto, de equiparar el RCV a 10 años entre valores de ITB<0,9 y>1,4, sino de optimizar la técnica del ITB como marcador de riesgo y ECV subclínica, sin volver a caer en el error de establecer una barrera del RCV absoluto (esta vez con los valores del ITB): intervenciones intensas a un lado del umbral y ninguna en el otro lado.

De hecho, la relación entre los valores del ITB y la ECV no es lineal, sino que en el conocido metaanálisis de Fowkes las hazard ratios (HR) de mortalidad para los diferentes valores de ITB, comparados con valores entre 1,1 y 1,2 como referencia, presentan una forma de «J» inversa o rotada: para valores de ITB<1,1 la HR aumenta conforme disminuye el valor del ITB, entre 1,1 y 1,4 presentan el valor más bajo (normal), y a partir de valores>1,4, la HR vuelve a aumentar13,15,19. Por este motivo, según la American Heart Association, la predicción clínica del RCV posiblemente podría beneficiarse del uso de categorías del ITB en lugar de un solo punto de corte de alto riesgo. Y sus recomendaciones, más allá de considerar también el ITB>1,4 como marcador, destacan el interés de seguir y estudiar en futuros trabajos a los pacientes con ITB entre 0,91 y 1, a los que considera borderline, dado que también tienen mayor RCV que el nivel más bajo de riesgo (Nivel de Evidencia A, Clase II). De este modo, el uso de categorías de RCV en función de los valores del ITB podría mejorar su capacidad predictiva19 y de cribado previo al estudio ecográfico de sujetos asintomáticos etiquetados de REGICOR bajo-moderado, especialmente en colectivos que, como los varones hipertensos de mediana edad, tienen el RCV infravalorado a pesar de su característica vulnerabilidad cardiovascular y el impacto socioeconómico que ello comporta. Y sabiendo que se necesitan más estudios para validar la ampliación de programas de detección de EAP al seleccionar hipertensos en atención primaria15,18, es aconsejable tener en cuenta a estos varones entre 45 y 55 años de edad, donde la estrecha relación que la HTA mantiene simultáneamente con la EAP y la muerte súbita cardíaca puede tener una particular relevancia.

El grupo poblacional propuesto parece constituir, pues, un segmento primordial para reclasificar el RCV, detectando ECV subclínica mediante el diagnóstico de EAP y calcificación arterial con el ITB, en pacientes previamente etiquetados de RCV bajo-moderado según REGICOR. Será necesario, sin embargo, realizar estudios de prevalencia de ITB patológico en dicha población para valorar su eficiencia, sin olvidar el potencial interés de los valores actualmente considerados borderline.

Financiación

Proyecto subvencionado en la tercera convocatoria Ajuts XB 2010 del Ámbito de Atención Primaria de Barcelona ciudad.

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

Agradecimientos

A las instituciones y empresas de la sociedad civil que han cooperado en la selección de voluntarios. Al Equipo de Atención Primaria Sant Elies (Centro de Salud Adrià) y al Dr. Lluis Asmarats (Unitat de Risc Vascular, Clínica Sagrada Familia), por su colaboración en el estudio. Y a las enfermeras Silvia González, Ester Calero y Mercè Vives, por su participación en la medición del índice tobillo-brazo.

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Autor para correspondencia.
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