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Fitoterapia de la litiasis renal: entre el mito y la realidad

Phytotherapy of renal lithiasis: mith and reality

F Grases a, A Costa-Bauzá a

a Laboratorio de Investigación en Litiasis Renal. Universitat de les Illes Balears. Palma de Mallorca.

Artículo

Los primeros medicamentos que el hombre pudo tomar fueron especímenes del reino vegetal. Gracias a unos documentos sumerios, se tiene conocimiento de que 4.000 años a.C. ya existían descripciones de cómo, qué parte y en qué dosis las plantas tenían propiedades curativas. De hecho, hasta fines del siglo xviii el arte de sanar estuvo estrechamente ligado a las plantas medicinales (fig. 1). En esa época la química se desprendió de sus lastres alquímicos y permitió conocer la composición de los vegetales. Más tarde, con el desarrollo de la fisiología, se pudo verificar la actividad de las plantas empleadas como curativas, determinando su mecanismo de acción sobre tal o cual órgano. La correlación entre la estructura química de los constituyentes y la acción fisiológica dio lugar a un paulatino pero constante desplazamiento en el uso de la planta medicinal como tal, a favor de los principios activos que la componían, ya fueran obtenidos a partir de ella o sintetizados artificialmente.

En la actualidad, la revisión de la terapéutica tradicional y la divulgación de las denominadas «medicinas alternativas» han revalorizado la función de las plantas medicinales como forma de medicación más natural y aparentemente más inocua que la especialidad farmacéutica. No obstante, esta revalorización es ficticia y es el fruto del dispositivo artificioso de distanciamiento que se está operando entre la naturaleza y el hombre de la sociedad actual, pues las plantas nunca han dejado de tener valor. Desde hace años, en todos los centros farmacéuticos universitarios se están realizando estudios sobre plantas medicinales. Éstos han permitido, gracias al progreso de las técnicas analíticas, el aislamiento de nuevos constituyentes en las plantas, la dilucidación detallada de su estructura química, de sus propiedades farmacológicas o de su estructura vegetal. Todo ello ha servido para sentar las bases científicas de su uso terapéutico. Así, ya puede hablarse de una nueva, aunque con raíces ancestrales, forma terapéutica, la fitoterapia, exenta de cualquier atributo oculto y que, por otra parte, ha superado el más riguroso análisis científico.

Con todo, lo conseguido hasta la fecha no es suficiente, ya que hay un gran número de plantas que todavía no se han estudiado o que requieren una revisión que permita detectar aquellas sustancias con propiedades farmacológicas que sólo se encuentran en trazas. Además, también es importante considerar que en algunos casos se sospecha que la acción terapéutica de una determinada planta medicinal no se debe exclusivamente a la presencia de un principio activo, sino que es consecuencia de la combinación sinérgica de una serie de sustancias que, debido a su acción conjunta sobre el organismo, producen el efecto terapéutico de seado. Es evidente que en estas situaciones la cuestión se complica, ya que no es suficiente el aislamiento de un simple principio activo. En estos casos, obviamente es interesante e importante llegar a conocer de forma exacta las cantidades relativas de cada componente terapéuticamente activo con el fin de sintetizarlo en el laboratorio y así poder fabricar el correspondiente fármaco.

En el caso de la litiasis renal, hemos encontrado descritas más de 70 especies con pretendidas propiedades antilitiásicas1-4. Esta gran variedad podría atribuirse a la gran prevalencia de la enfermedad. Sin embargo, resulta bastante curioso observar que, a pesar de la gran cantidad de especies distintas con posible utilidad en el tratamiento de la litiasis renal (incluso productos comercializados con estos fines), hemos hallado pocos estudios científicos serios que pretendan establecer la realidad de estas propiedades.

Cuando se considera la aplicación nefrourinaria de las plantas medicinales es conveniente diferenciar una serie de grupos, que en algunos casos pueden estar interrelacionados.

Plantas medicinales con acción diurética

Una de las acciones farmacológicas más frecuentes en las especies vegetales es la acción diurética. Este tipo de efecto puede deberse a principios activos de naturaleza variada: sales minerales, flavonoides, saponinas, etc.

La relación total de especies que presentan esta acción es muy extensa2,5-7. Resulta difícil establecer el grado de efectividad de las especies empleadas, ya que se han realizado pocos estudios cuantitativos. En general, hay que esperar una acción cuantitativamente inferior a la de los diuréticos de síntesis. Del mismo modo, sólo en algunos casos se ha estudiado el mecanismo de acción.

Hay que tener en cuenta que se trata de plantas empleadas tradicionalmente, de las que, por el propio uso, se conoce la acción, así como la ausencia de efectos secundarios, lo que contribuye a asegurar su eficacia e inocuidad.

En cuanto al empleo de unas u otras especies, en general, obedece más a razones de costumbre, flora local, etc., que a razones puramente farmacológicas; así, en España está muy difundido el empleo de la cola de caballo (Equisetum arvense); en cambio, en Francia esta especie se emplea poco como diurético, siendo más frecuente el empleo de la ulmaria (Spirae ulmaria), por ejemplo, o del fresno (Fraxinus excelsior).

En nuestra experiencia, estos efectos diuréticos en ningún caso son espectaculares y, además, dependen de la dieta con la que se combinan8-11.

Plantas medicinales con acción antiséptica urinaria

La presencia de ciertas especies con principios activos con acción antibacteriana determina su interés en el tratamiento de infecciones leves de las vías urinarias. Inicialmente, las especies de mayor empleo han sido la gayuba (Arctostaphylos uva-ursi) y los brezos (Calluna vulgaris, Erica cinerea)2,8,12-14.

Estas especies presentan acción antiséptica debido a que poseen arbutina y metilarbutina, glucósidos que, tras su hidrólisis en el organismo, liberan hidroquinona y metilhidroquinona, capaces de generar un sistema redox hidroquinona-quinihidrona metilhidroquinona-metiquinihidrona, responsable de la acción antiséptica.

La acción se manifiesta a pH superior o igual a 8, por lo que debe alcalinizarse la orina.

La especie de mayor empleo es la gayuba, por poseer el contenido en principios activos más elevado, aunque su empleo a largo plazo puede causar intolerancias gástricas por su alto contenido en taninos. Del mismo modo, puede colorear la orina de verde.

Otras plantas que en los últimos años han encontrado aplicación son: Barosma betulina (bucho), Piper methysticum (kawa-kawa) y Viburnum plebotrichium, citado en la bibliografía científica como posible sustituto de la gayuba por su riqueza en arbutósido y metilarbutósido15.

Plantas medicinales activas en la urolitiasis

Cuando se pretende analizar estrictamente las propiedades antilitiásicas que se refieren en la bibliografía, los resultados son mucho más confusos. Así, en muchas ocasiones se atribuyen propiedades antilitiásicas a una determinada infusión vegetal sin especificar a qué tipo de cálculo va dirigido el producto. Si se considera que la etiología de los cálculos mayoritarios (oxalato cálcico, ácido úrico y fosfatos) es claramente diferente entre cálculos de distintas composición e incluso dentro de un mismo tipo, debe admitirse que es difícil entender que una infusión de una planta medicinal determinada pueda actuar corrigiendo factores etiológicos tan diferentes o disolviendo sustancias tan distintas como las que integran estos tres tipos de cálculos. En este aspecto, sin embargo, puede aceptarse que cierta acción diurética y/o desinfectante puede ser beneficiosa en cualquiera de las situaciones descritas, ya que al aumentar la cantidad de orina excretada, por simple acción mecánica, puede favorecerse la eliminación de arenillas o fragmentos de cálculos y, por otra parte, la acción antiséptica protege el uroepitelio de ataques bacterianos que actuarían facilitando el anclaje de núcleos cristalinos o microcálculos en ellos, y que podrían acabar convirtiéndose en auténticos cálculos renales.

Si se pretende analizar la capacidad para disolver cálculos de la orina generada al ingerir infusiones vegetales, considerando uno a uno los diferentes tipos de aquéllos, puede concluirse que en el caso de los cálculos de oxalato cálcico, teniendo en cuenta los cambios en la composición urinaria que provocan estas infusiones, es impensable que puedan ser disueltos en el auténtico sentido de la palabra, y debe admitirse que como mucho puedan ser arrastrados, debido al incremento de la diuresis, o quizá disgregados. Los cálculos de ácido úrico son solubles para valores de pH urinario suficientemente alcalinos, aunque la cinética de la disolución dependerá de su tamaño y ubicación dentro del riñón y en algunas ocasiones podría llegar a ser infinitamente lenta. Ahora bien, si se considera que algunas infusiones vegetales al ser ingeridas provocan una elevación de pH urinario, cabría admitir en estos casos una cierta capacidad para disolver este tipo de cálculos.

También debe tenerse en cuenta que la disminución de pH urinario hasta valores suficientemente ácidos es el único camino posible para la disolución de los cálculos de fosfatos cálcicos y/o magnésicos. En el caso de estos cálculos de fosfatos, es obvio que el consumo de infusiones vegetales que provoquen elevaciones de pH urinario podrían causar efectos negativos, al facilitar la precipitación de dichas sales. Con referencia a la disolución de cálculos de ácido úrico o fosfatos debe considerarse que actualmente se conocen multitud de alcalinizantes, como citratos y bicarbonatos, o acidificantes, como el cloruro amónico, vitamina C, etc., que son totalmente inocuos y de probada eficacia.

Ahora bien, la mayoría de infusiones vegetales contienen saponinas. Estas sustancias pueden actuar disgregando las suspensiones de mucoproteínas, de manera que si se considera el importante papel que dichas proteínas ejercen en la promoción de la urolitiasis, podría asignárseles cierta capacidad antilitiásica, aunque se ha comprobado que la propia infusión de la especie que contiene saponina no es capaz de disgregar (no disolver) un cálculo de oxalato cálcico monohidratado ya formado. Sin embargo, recientemente se ha demostrado que saponinas como la escina o el ácido glicirrínico presentan una interesante actividad como inhibidores de la cristalización. Así, la escina posee una im portante capacidad para actuar como inhibidor de la cristalización del ácido úrico y del oxalato cálcico16,17. Además, en un ensayo clínico desarrollado por nuestro laboratorio sobre la profilaxis de la litiasis renal inducida por indinavir (un antirretroviral utilizado en el tratamiento de la infección por el VIH), se ha demostrado que el uso de esta saponina, que actúa inhibiendo la cristalización del indinavir, puede ser una alternativa interesante para evitar este grave efecto secundario de este importante antiviral18,19. Por tanto, probablemente puede concluirse que, considerando los débiles efectos diuréticos y desinfectantes de las infusiones estudiadas y sus efectos prácticamente nulos sobre la calciuria, fosfauria y citraturia8-11, su contenido en saponinas puede contribuir de manera significativa a un incremento general de la capacidad inhibitoria de la cristalización de la orina, siendo esta acción inhibidora bastante inespecífica (las saponinas inhiben tanto la cristalización del oxalato cálcico como la del ácido úrico), ya que fundamentalmente hay que atribuirla a sus propiedades tensoactivas y no a su interacción específica con las superficies cristalinas, por lo que este hecho explicaría el que las propiedades de una determinada infusión vegetal fueran inespecíficas e independientes del tipo de cálculo al que van dirigidas.

El uso de infusiones de plantas medicinales podrá, por tanto, ser útil en el tratamiento de la litiasis renal cuando las causas que la generan no sean de una gran agresividad, es decir, no existan parámetros litógenos muy alterados como por ejemplo una clara hipercalciuria, y la fitoterapia de la litiasis renal puede considerarse como una medida algo más efectiva que la simple, inespecífica y útil recomendación de incrementar la ingesta hídrica, aconsejable y de excelentes resultados para situaciones también inespecíficas en las que no existen grandes desviaciones en los parámetros litogénicos más importantes, pero desaconsejable como única medida cuando se da una situación mucho más agresiva en la que existe un parámetro claramente alterado. Resulta interesante observar cómo, una vez más, los conocimientos empíricos fruto de la experiencia colectiva de la humanidad, están perfectamente fundamentados en principios correctos aunque desconocidos y, obviamente, son consecuencia de la aplicación general de los principios estadísticos.

Por tanto, al considerar en líneas generales la estrategia a seguir para la profilaxis de la litiasis renal, pueden distinguirse tres estadios claramente diferenciados:

1. Simple recomendación de incrementar notablemente la ingesta hídrica (agua mineral sin gas): medida inespecífica válida para cualquier tipo de litiasis, aunque como medida única sólo resulta efectiva en un reducido número de casos, que corresponden a situaciones en las que las alteraciones no son muy importantes.

2. Modificación dietética destinada a la corrección de algún factor de riesgo litógeno alterado. Obviamente, esta acción terapéutica implica el correcto conocimiento de los factores etiológicos que han inducido el desarrollo del cálculo renal concreto y, por tanto, al no tratarse de una medida inespecífica, implica el haber efectuado un estudio adecuado de la orina y/o cálculo del paciente.

3. Cuando las dos estrategias terapéuticas anteriores no consiguen normalizar la situación y evitar la calculogénesis, se debe recurrir al tratamiento farmacológico. Igual que en el caso anterior, esta acción implica un total conocimiento de los factores etiológicos que han inducido el desarrollo del cálculo renal, de tal manera que en la actualidad se dispone de un arsenal farmacológico que, a pesar de ser sencillo, permite abordar con éxito el tratamiento de la mayor parte de cálculos renales (tiacidas, indapamida, fosfato de celulosa, jarabe de fosfatos, citratos, fitato, alopurinol, penicilamina o antibióticos).

El uso de infusiones de plantas medicinales podría incluirse dentro del primer apartado de medidas inespecíficas, y puede ser una recomendación a realizar junto con el incremento de la ingesta hídrica, de utilidad en aquellos casos en los que el desarrollo del cálculo no va ligado a alteraciones muy acusadas de los parámetros litógenos. Un aspecto interesante del uso de infusiones de plantas medicinales es, sin duda, el que puede recomendarse inespecíficamente en cualquier tipo de litiasis renal sin que ello implique riesgo de producir efectos negativos, aunque también es posible que su acción no sea suficientemente enérgica para frenar la calculogénesis; por tanto, resulta evidente la necesidad de efectuar una adecuada valoración previa de las condiciones litógenas de cada paciente antes de plantear posibles medidas terapéuticas.

Agradecimiento

Se agradece a la Dirección General de Investigación Científica y Técnica (proyecto N.o PM97-0040) la ayuda económica prestada.

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