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Med Clin 2012;139:398-403 - DOI: 10.1016/j.medcli.2012.05.001
Nota Clínica
Enfermedad de Erdheim-Chester: estudio de 12 casos
Erdheim-Chester disease: study of 12 cases
Montserrat Juanós Iborraa, Albert Selva-O’Callaghana,, , Javier Solanich Morenob, Antonio Vidaller-Palacinb, Salvador Martíc, Josep Maria Grau Junyentd, Miquel Vilardell Tarrésa, en representación del Grupo para estudio de la Enfermedad de Erdheim-Chester
a Servicio de Medicina Interna, Hospital General Universitario Vall d’Hebron, Departamento de Medicina, Universitat Autònoma de Barcelona, Barcelona, España
b Servicio de Medicina Interna, Hospital de Bellvitge, IDIBELL, L’Hospitalet de Llobregat, Barcelona, España
c Servicio de Medicina Interna, Hospital Universitari Germans Trias i Pujol, Badalona, Barcelona, España
d Servicio de Medicina Interna, Hospital Clínic, IDIBAPS, Universitat de Barcelona, Barcelona. España
Recibido 09 marzo 2012, Aceptado 10 mayo 2012
Resumen
Fundamento y objetivo

La enfermedad de Erdheim-Chester (EC) es una histiocitosis de células no-Langerhans que cursa con infiltración xantogranulomatosa multiorgánica por histiocitos CD68+/CD1a-. Se recogen las principales características de 12 pacientes diagnosticados de esta rara enfermedad.

Pacientes y método

Se revisaron las historias clínicas y los hallazgos anatomopatológicos de 12 casos diagnosticados de enfermedad de EC en 7 hospitales terciarios de la península. Se consideró el diagnóstico de esta enfermedad ante un cuadro clínico compatible e infiltración tisular por histiocitos CD68+/CD1a-.

Resultados

Se incluyó en el estudio a 12 pacientes, 7 varones, con una mediana de seguimiento de 36 meses (rango IQ: 20-84). La mediana de edad al inicio clínico de la enfermedad y en el momento del diagnóstico histológico fue de 49 (rango IQ: 28-61) y 56 años (37-62), respectivamente. En 6 casos se realizaron múltiples biopsias para poder llegar al diagnóstico, mientras que en 3 fue la revisión de las mismas piezas anatomopatológicas en un adecuado contexto de sospecha clínica lo que permitió el diagnóstico. Las manifestaciones neurológicas presentaron una asociación estadísticamente significativa con la mortalidad (p<0,05). La característica afectación ósea en forma de osteoesclerosis metadiafisaria de huesos largos se detectó en 9 casos.

Conclusiones

La enfermedad de EC presenta una gran heterogeneidad en sus manifestaciones clínicas. Es preciso un alto índice de sospecha y una estrecha colaboración entre clínicos y patólogos para llegar al diagnóstico de esta enfermedad.

Abstract
Background and objective

Erdheim-Chester disease (EC) is a rare form of non-Langerhans’ cell histiocytosis. It is characterized by the xanthomatous infiltration of tissues with foamy CD68+/CD1a- histiocytes. We report a series of 12 patients diagnosed with EC.

Patients and methods

We reviewed the clinical, pathological and therapeutic aspects of 12 cases diagnosed with EC at 7 tertiary teaching hospitals in Spain. Patients were included if tissue infiltration by histiocytes CD68+/CD1a- could be demonstrated in an appropriate clinical setting.

Results

Twelve patients (7 male) were included. Median follow-up was 36 months (IQR: 20-84). The median age at the time of clinical onset and pathological diagnosis was 49 (IQR: 28-61) and 56 years (IQR: 37-62), respectively. In 6 cases multiples biopsies were performed (skin, muscle, testicular) previous to diagnosis, which was confirmed in 3 cases after a carefully review of pathological tissues. Neurological involvement was independently associated with mortality (P<.05). Characteristic long bone osteosclerosis was detected in 9 patients.

Conclusion

EC is a multisystemic and heterogeneous clinicopathological condition. A high index of suspicion and fluent communication between clinicians and pathologists is necessary to achieve a correct diagnosis.

Palabras clave
Enfermedad de Erdheim-Chester, Histiocitosis de células no-Langerhans, Periaortitis, Neurohipofisitis, Neumopatía intersticial, Osteoesclerosis metafisaria de huesos largos, Orquitis
Keywords
Erdheim-Chester disease, Non-Langerhans’ cell histiocytosis, Periaortitis, Neurohypophisitis, Interstitial lung disease, Osteosclerosis, Orchitis
Introducción

La enfermedad de Erdheim-Chester (EC) es una dolencia rara, no hereditaria, que forma parte del grupo de histiocitosis sistémicas, y se clasifica como una histiocitosis de células no-Langerhans1,2. Se caracteriza por presentar células histiocitarias espumosas y ricas en grasa en forma de xantogranulomas que se distribuyen infiltrando diferentes tejidos del organismo, comportándose en ocasiones como una enfermedad sistémica3–5. La presencia de los característicos marcadores inmunohistoquímicos (CD68+/CD1a-) y la ausencia de la proteína S y de los clásicos gránulos de Birbëck permiten su diferenciación del resto de histiocitosis de células de Langerhans, previamente agrupadas como histiocitosis X, que incluyen entidades tan diversas como el granuloma óseo eosinófilo, la enfermedad de Hand-Schüller-Christian o la forma infantil grave de Letterer-Siwe1.

La afectación ósea en forma de lesiones osteosclerosas en las metáfisis de huesos largos es característica de la enfermedad, si bien más de la mitad de los casos publicados presentan manifestaciones extraesqueléticas2–5. Su presentación clínica es polimorfa y heterogénea, lo que obliga a un alto índice de sospecha para alcanzar el diagnóstico. En este estudio se recogen las principales manifestaciones clínicas y formas de presentación, dificultades diagnósticas y respuesta al tratamiento de una serie de 12 pacientes diagnosticados de esta enfermedad.

Pacientes y método

Estudio retrospectivo que analiza 12 casos de pacientes diagnosticados de enfermedad de EC a lo largo de los últimos 13 años (marzo de 1999-abril de 2012). La procedencia de estos pacientes corresponde al Hospital de Bellvitge, Barcelona (4 casos), Hospital Vall d’Hebron, Barcelona (3 casos), Hospital de Cabueñes, Gijón (un caso), Hospital La Paz, Madrid (un caso), Hospital de Cruces, Bilbao (un caso), Hospital Germans Trias i Pujol, Badalona (un caso) y Hospital Clínic, Barcelona (un caso).

El diagnóstico de enfermedad de EC se consideró cuando en un contexto clínico adecuado se detectó por métodos histológicos la presencia de un infiltrado de células histiocitarias espumosas, con tinción por inmunohistoquímica positiva para CD68 y negativa para CD1a, lo que es típico de la histiocitosis de EC. Se revisaron las historias clínicas de todos los pacientes, recogiendo de forma protocolizada datos demográficos, clínicos, histológicos y de exploraciones complementarias practicadas durante su estudio y seguimiento. Todos los pacientes fueron atendidos por alguno de los autores del estudio, por lo que la información, aunque retrospectiva, está bien contrastada.

Los datos se analizaron mediante el programa SPSS® (SPSS 12 Inc., Chicago, IL, EE.UU.). Los valores de las variables continuas se expresaron en forma de mediana y rango, y las variables categóricas como porcentaje. La edad de inicio de la enfermedad se definió como la presencia de los primeros síntomas del paciente que pudieran ser atribuidos a su enfermedad. La fecha de diagnóstico de la enfermedad de EC se relacionó con el diagnóstico anatomopatológico.

ResultadosCaracterísticas de los pacientes

Se obtuvo información de 12 pacientes (7 varones, 5 mujeres), con una mediana de seguimiento de 36 meses (rango IQ: 20-84). La mediana de edad al inicio clínico de la enfermedad y en el momento del diagnóstico histológico fue de 49 (rango IQ: 28-61) y 56 años (37-62), respectivamente. Las principales características de los pacientes estudiados y su comparación con otras series publicadas están representadas en las tablas 1 y 2.

Tabla 1.

Frecuencia de las principales manifestaciones clínicas y hallazgos radiológicos en la enfermedad de Erdheim-Chester

  Bibliografía (%)2  Haroche et al. (%)2  Juanós et al. (%) 
Dolor óseo  50  40  72 
Infiltración periaórtica  60  66  59 
Afectación pericárdica  45  23  41 
Exoftalmos  27  42  33 
Diabetes insípida  27  25  41 
Xantelasmas  19  28  41 
Riñones «peludos»  68  50 
Afectación del SNC  15-25  51  50 
Afectación pulmonar  22  43  50 
Fallecimiento  60  26  33 

SNC: sistema nervioso central.

Tabla 2.

Principales características clínicas de los 12 pacientes de esta serie

Caso  Sexo  AñosCardiovascular  Neurológica  Pulmonar  Óseaa  Riñones «peludos»  Endocrina  Oftálmica  Cutánea  Histológica  Fallecimiento 
    Incio  Dx                     
24  29  Periaortitis. AAA. T. mesentérica  AVC  Neumopatía intersticial  No  No  Neurohipofisitis. Diabetes insípida  Queratitis (ceguera)  Xantelasmas. Exantema macular  Queratitis granulomatosab. Biopsia cutánea. Biopsia muscular  No 
49  51  Periaortitis. Shock cardiogénico  AVC. Meningioma  Neumopatía intersticial  No  Sí  Hipogonadismo hipergonadotrópico (infiltración testicular)  Pigmentación pruriginosa  Orquitis granulomatosab. Biopsia cutánea. Necropsia  Sí 
60  63  Periaortitis. D. pericárdico. IC, FA  Paquimeningitis. HC  Neumopatía intersticial  Sí  Sí  Necropsia  Sí 
16  24  Pancerebritis. Estatus epiléptico  No  No  Adenohipofisitis. Insuficiencia suprarrenal secundaria  Dermatitis atópica. Paniculitis  Biopsia muscular  No 
29  59  AAT  Sí  No  Nódulo tiroideo. Panhipofisitis. Diabetes insípida. Hipogonadismo hipogonadotrópico  Exoftalmos  Xantelasmas  Tiroiditis granulomatosab  No 
76  77  D. pericárdico. HTAP  Meningiomas  Sí  Sí  Adenohipofisitis. Insuficiencia suprarrenal secundaria  Xantelasmas  Necropsia  Sí 
28  33  Neumopatía intersticial  Sí  No  Masa hipofisaria. Diabetes insípida  Exoftalmos  Biopsia hipofisaria. Biopsia de senos  No 
59  61  Periaortitis. D. pericárdico  AVC  Sí  No  Exoftalmos  Xantelasmas  Biopsia ósea. Biopsia cutánea. Biopsia orbitaria  Sí 
46  54  Periaortitis  Sí  Sí  Panhipofisitis. Diabetes insípida. Hipogonadismo hipogonadotrópico  Exoftalmos  Biopsia orbitaria  No 
10  50  50  Periaortitis  LOES  Sí  No  Neurohipofisitis. Diabetes insípida  Biopsia ósea  No 
11  61  61  D. pericárdico. T. auricular  Pleuritis  Sí  Sí  Biopsia renal (perirrenal)  No 
12  72  72  Infiltración pericárdica. Periaortitis. IM infiltración anillo valvular. Rotura cuerda tendinosa  Engrosamiento pleural. Neumopatía intersticial  Sí  Sí  Infiltración retroorbitaria asintomática sin proptosis  Xantelasmas  Biopsia pleural  No 

AAA: aneurisma de aorta abdominal; AAT: aneurisma de aorta torácica; AVC: accidente cerebrovascular; D: derrame; Dx: diagnóstico; FA: fibrilación auricular; HC: hidrocefalia; HTAP: hipertensión de la arteria pulmonar; IC: insuficiencia cardiaca; IM: insuficiencia mitral; LOES: lesiones ocupantes de espacio; M: mujer; T: trombosis; V: varón.

a

Osteoesclerosis diafisometafisaria de huesos largos.

b

Reinterpretación de biopsia previa.

Principales síntomas clínicos y órganos afectados

Entre las manifestaciones generales presentes al inicio o durante el curso de la enfermedad, se detectó la presencia de astenia (8 casos), de adenopatías en diferentes territorios (4 casos) con esplenomegalia añadida (un caso) y de fiebre superior a 38°C junto a la presencia de reactantes de fase aguda elevados (VSG, fibrinógeno, ferritina) en 4 casos. En 3 casos se detectaron fenómenos de autoinmunidad (anticuerpos antinucleares con especificidad anticentrómero en 2 casos, anticoagulante lúpico en 2 casos y anticuerpos antinucleares con especifidad anti-Ro, anti-La, anti-RNP en un único caso).

Entre los diferentes órganos o sistemas, el cardiovascular y el endocrino fueron los involucrados con mayor frecuencia, seguidos del sistema nervioso central. Diez casos (83%) presentaron afectación del sistema cardiovascular, 7 como periaortitis, 5 con infiltración pericárdica, 2 con insuficiencia cardiaca, 2 con aneurisma de aorta, uno con afectación valvular y otro con tumoración auricular. Ocho casos (67%) presentaron afectación endocrina, 7 de la hipófisis (5 neurohipofisitis en forma de diabetes insípida, 4 adenohipofisitis, 2 como hipogonadismo hipogonadotrópico, uno en forma de insuficiencia suprarrenal por déficit de ACTH, y otra asintomática detectada en la necropsia), tiroidea en 2 casos y gonadal (testicular, hipogonadismo hipergonadotrópico) y suprarrenal (un caso). La afectación neurológica se observó en 6 pacientes (50%) en forma de ictus (3 casos) y afectación meníngea (3 casos) como manifestaciones más frecuentes, y epilepsia refractaria al tratamiento en otro. En esta serie de pacientes la afectación neurológica se relacionó de forma independiente y estadísticamente significativa con la mortalidad (p<0,05).

La principal manifestación cutánea fue la presencia de xantelasmas palpebrales, observada en un 41% de los casos, mientras que la afectación ocular se detectó en cerca de la mitad de los pacientes, en forma de proptosis ocular (4 casos) o de infiltración corneal motivo de ceguera (un caso). La mayoría (75%), pero no todos, presentaron esclerosis radiológica o hipercaptación metafisodiafisaria en la gammagrafía ósea con 99Tc, afectación ósea típica de esta enfermedad. Seis pacientes (50%) desarrollaron afectación pulmonar en forma de neumopatía intersticial (5 casos) y pleuritis (2 casos). La característica afectación perirrenal en forma de riñones desflecados o «peludos» (hairy kidneys) con infiltración de la fascia de Gerota se observó en 6 (50%) casos.

Dificultades diagnósticas

En algo más de la mitad de los casos (7/12) se llegó al diagnóstico tras la práctica de una biopsia de los tejidos afectados; en el resto de los pacientes se alcanzó el diagnóstico a partir de la reinterpretación, a instancias del clínico, de las biopsias ya practicadas (3 casos; 25%), o bien tras el estudio necrópsico (2 casos; 16%). Aproximadamente la mitad de los pacientes recibió inicialmente un diagnóstico erróneo: fibrosis retroperitoneal (2 casos), histiocitosis X (un caso), linfoma (un caso) y síndrome de Sjögren (un caso). El intervalo entre el inicio de la clínica y el diagnóstico histopatológico fue de 30 meses (rango IQ: 3-87).

Curso clínico, evolución y tratamiento

Además del seguimiento clínico, en un tercio de los pacientes se utilizó la tomografía computarizada por emisión de positrones (PET/TC) para evaluar la actividad y extensión de la enfermedad. La causa del fallecimiento fue de origen cardiovascular en un caso (shock cardiogénico), neurológico en 2 y por insuficiencia respiratoria irreversible en el último. El comportamiento clínico y la respuesta al tratamiento de los pacientes fueron también extremadamente heterogéneos. El tratamiento con glucocorticoides (1mg/kg/d) se administró a 9 pacientes, con escasa respuesta clínica (solamente 3 respondieron de forma parcial, requiriendo tratamiento adicional con inmunodepresores). Cuatro pacientes fueron tratados con interferón α (3-6 millones sc/d, 3 veces por semana), de los cuales 3 respondieron inicialmente al tratamiento, aunque esta respuesta no se mantuvo en el tiempo; el cuarto tuvo que suspenderse debido a la mala tolerancia y citopenias graves atribuidas al fármaco. Otros medicamentos inmunodepresores, como el metotrexato, la ciclosporina o la azatioprina, se administraron ante la refractariedad del cuadro, con escaso éxito. Finalmente, la administración de pentostatina (4mg/kg quincenalmente) en 3 pacientes se acompañó de una respuesta parcial en un caso.

Los 4 fallecimientos ocurridos durante el seguimiento se produjeron en los 6 primeros años. La supervivencia a 6 años fue de un 67%.

Discusión

La enfermedad de EC afecta a pacientes de todas las edades, sin preferencia de sexo, y su expresividad clínica oscila desde lesiones óseas asintomáticas hasta la muerte como consecuencia de complicaciones sistémicas. El sustrato anatomopatológico, tanto de las lesiones óseas como de las manifestaciones extraesqueléticas, es la infiltración de los tejidos por células gigantes multinucleadas (células de Touton) e histiocitos cargados de lípidos en cuya membrana se detecta el antígeno CD 68, pero que, a diferencia de las células de Langerhans, no expresan el antígeno CD1a (fig. 1). En este estudio se recogen y analizan las características de una serie de 12 pacientes estudiados en España durante la última década.

Figura 1.

Biopsia testicular (hematoxilina-eosina, ×100). Túbulos atróficos con infiltrado inflamatorio intersticial granulomatoso, con histiocitos y céulas gigantes (tipo Touton, flecha). Tinción con inmunohistoquímica (CD68/CD1a).

Del análisis de los resultados de esta serie, destaca la gran heterogeneidad de las manifestaciones clínicas y radiológicas, así como la dificultad en el diagnóstico. Cualquier órgano o tejido puede afectarse. Algunas manifestaciones clínicas o hallazgos radiológicos pueden sugerir el diagnóstico. La fibrosis periaórtica (fig. 2), que en ocasiones puede afectar a la aorta en toda su longitud, envolviéndola como si de un «manguito» se tratara (coated aorta), o la infiltración y desflecamiento de la fascia de Gerota perirrenal, dando el aspecto de «riñones peludos» (fig. 3), son manifestaciones radiológicas características de esta enfermedad. La captación de 99Tc en la gammagrafía ósea de las zonas metadiafisarias de los huesos largos (fig. 4), en especial en miembros inferiores, o la presencia de osteoesclerosis en la radiografía ósea simple, se ha considerado tan característica de la enfermedad de EC, que ante su ausencia se debería de dudar del diagnóstico; sin embargo, y en nuestra opinión, si bien la presencia de esta alteración radiológica o gammagráfica es muy sugestiva, los hallazgos en algunos de los pacientes aquí comunicados, así como de otros publicados2, permiten afirmar que en ocasiones este signo radiológico falta y su ausencia no descarta el diagnóstico de la enfermedad.

Figura 2.

Engrosamiento periaórtico (flechas) característico de la enfermedad de Erdheim-Chester.

Figura 3.

Infiltración perirrenal (flechas) de la fascia de Gerota («riñones peludos»), con su correspondiente hallazgo patológico.

Figura 4.

Osteoesclerosis diafisometafisaria (flecha), captación gammagráfica (99Tc) típica de la enfermedad de Erdheim-Chester.

Otro de los órganos diana a partir del cual se puede sospechar el diagnóstico es el pulmón6,7, de tal manera que ante un paciente con un patrón intersticial no filiado, la posibilidad de que pueda tratarse de una enfermedad de EC, aun siendo poco probable hay que tenerla en cuenta, sobre todo si el clínico detecta otros datos aparentemente inconexos de la anamnesis o de la exploración física8, como puedan ser la presencia de xantelasmas, exoftalmos o trastornos endocrinológicos asociados, especialmente de la neurohipófisis, como la diabetes insípida.

Es bien conocida la afectación del intersticio pulmonar en otras formas de histiocitosis, como por ejemplo en la de células de Langerhans, sin embargo la afectación de lóbulos superiores, la presencia de neumotórax de repetición y de gránulos de Birbëk o de macrófagos con el marcador monoclonal OKT6 frente al antígeno CD1a, típico de las células de Langerhans, permiten la distinción entre ambas entidades en la mayoría de los casos1.Dos parecen ser las manifestaciones mayores o más importantes, o al menos con una mayor influencia en la supervivencia de los pacientes con este trastorno, la cardiovascular y la neurológica9–12.

En un estudio reciente, Haroche et al.9 revisan las manifestaciones cardiovasculares en pacientes con enfermedad de EC, encontrando que la afectación de la aorta en forma de fibrosis periaórtica (coated aorta) aparece en más de la mitad de los pacientes, y que incluso puede extenderse envolviendo a las ramas arteriales que emergen de la aorta, generando síntomas isquémicos del territorio afectado. La fibrosis retroperitoneal o periaortitis crónica y la enfermedad de Takayasu son entidades que hay que tener en cuenta en el diagnóstico diferencial de esta forma de presentación de la enfermedad13,14.

Otras estructuras cardiacas, como el endocardio (aparato valvular), el pericardio o el miocardio (tumor auricular, isquemia miocárdica), pueden estar infiltradas por esta proliferación histiocitaria, aunque con menor frecuencia, datos superponibles a los presentados en este estudio. La resonancia magnética o la TC son excelentes exploraciones para objetivar la afectación de estas estructuras10. Un tercio de los pacientes estudiados que fallecieron lo hicieron de forma secundaria a la afectación cardiovascular.

La infiltración arterial perivascular puede ser responsable de manifestaciones vasculares neurológicas que se presentan clínicamente en forma de ictus isquémicos. También las meninges pueden verse afectadas y generar sintomatología, como hidrocefalia o crisis comiciales2,11. Se describen 3 patrones de afectación neurológica: infiltración perivascular e isquemia, afectación meníngea con tumores similares a meningiomas, y un patrón mixto. Todos ellos pueden observarse en distintos sujetos de esta serie. La afectación neurológica, sea del tipo que sea, comporta un mal pronóstico2,12.

El desconocimiento de esta entidad dificulta sobremanera su diagnóstico. La mayoría de los pacientes aquí presentados tardaron años en diagnosticarse, siendo necesaria la práctica de numerosas biopsias para poder llegar al diagnóstico. En algunos casos las biopsias ya practicadas, inicialmente inespecíficas, al ser reevaluadas por los patólogos en un adecuado contexto clínico y tras los correspondientes estudios de inmunohistoquímica, permitieron alcanzar el diagnóstico correcto. Aun cuando algunos autores han sugerido unos criterios diagnósticos9 entre los que se encuentra la afectación ósea en forma de osteoesclerosis metadiafisaria, creemos que este requisito diagnóstico no es imprescindible. De hecho, en varios de los pacientes de esta serie, algunos con estudio necrópsico posterior, no se encontró esta característica afectación ósea.

La enfermedad diseminada es, en general, refractaria al tratamiento con glucocorticoides, por lo que se recurre a terapia inmunodepresora coadyuvante (azatioprina, ciclosporina) e, incluso, dada la falta de respuesta en la mayoría de los casos, a citostáticos como alcaloides de la vinca (vinblastina), antimetabolitos (metotrexato) o etopósido, aislados o en combinación. Estudios recientes sugieren que la administración de interferón α podría ser útil en el control de estas formas más agresivas de la enfermedad12,15, donde probablemente subyace un trastorno de las citocinas16, una base inmunológica y, quizás en algunos casos, un comportamiento clonal3,4. Sin embargo, aunque escasa, nuestra experiencia en 3 pacientes no es favorable, quizás por tratarse de formas multisistémicas y agresivas de la enfermedad. Formas localizadas en la piel o estructuras óseas aconsejan una conducta expectante, aunque si los síntomas obligan a un tratamiento activo podría plantearse radioterapia a bajas dosis, glucocorticoides intralesionales o biopsia excisional. Parece que la práctica de una PET/TC podría ser una buena herramienta en el seguimiento clínico y de respuesta terapéutica de los órganos afectados17. Nuestra experiencia se limita a 4 pacientes, en los que la práctica de una PET/TC ayudó a valorar la extensión de la enfermedad, y en 2 casos permitió también objetivar la evolución del paciente de forma morfológica y funcional. La propia naturaleza de la enfermedad y su heterogeneidad clínica, así como el retraso diagnóstico, hacen difícil sacar conclusiones al respecto. Es probable que un mejor conocimiento de esta entidad favorezca el diagnóstico precoz y en un mayor número de casos, haciendo posible la implementación de estudios multicéntricos controlados que permitan establecer la pauta terapéutica más eficaz en los pacientes afectados de esta enfermedad.

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

Agradecimientos

A Jordi Pérez López (Coordinador del Grupo de Enfermedades Minoritarias, Sociedad Española de Medicina Interna; Servicio de Medicina Interna, Hospital Vall d’Hebron, Barcelona, España).

Anexo

Componentes del Grupo para estudio de la Enfermedad de Erdheim-Chester: Andrés López Hernández (Servicio de Hematología, Hospital Vall d’Hebron, Barcelona, España); Inés de Torres (Departamento de Anatomía Patológica, Hospital Vall d’Hebron, Barcelona, España); Xavier Martínez Gómez (Departamento de Medicina Preventiva y Epidemiología, Hospital Vall d’Hebron, Barcelona, España); Ramón Pujol Farriols, Francesca Mitjavila Villeró (Servicio de Medicina Interna, Hospital de Bellvitge, IDIBELL, Barcelona, España); Maria José Paules Villar (Departamento de Anatomía Patológica, Hospital de Bellvitge, IDIBELL, Barcelona, España); Carlos Villabona Artero, Manuel Perez Maraver (Sección de Endocrinología, Hospital de Bellvitge, IDIBELL, Barcelona, España); Xenia Acebes Roldan (Servicio de Oftalmología, Hospital de Bellvitge, IDIBELL, Barcelona, España); Jose Antonio Narvaez Garcia, Susana Margarita Rossi Seoane (Servicio de Radiodiagnóstico, Hospital de Bellvitge, IDIBELL, Barcelona, España); Elisa Ester Rodriguez Ávila, Silvino Rubio Barbón, Eva Fonseca Aizpuru (Servicio de Medicina Interna, Hospital de Cabueñes, Gijón, España); Araceli Canovas Fernandez (Servicio de Medicina Interna, Hospital de Cruces, Bilbao, España); Gerard Espinosa (Servicio de Medicina Interna, Hospital Clínic, IDIBAPS, Barcelona, España); Jesús Casado (Servicio de Medicina Interna, Hospital Universitario La Paz, Madrid, España).

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Los componentes del grupo están relacionados en el anexo.

Autor para correspondencia.
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