Actualización de las tablas de planificación terapéutica de la hipercolesterolemia

Hace 5 años publicamos unas recomendaciones sobre las estrategias a seguir en la terapéutica hipocolesterolemiante¹. En ellas se abogaba por la planificación del tratamiento para utilizar los fármacos disponibles de la forma más eficaz posible, y llegar al tratamiento idóneo en un máximo de 2 encuentros clínicos. Estas tablas han mostrado su utilidad al emplearse en amplios ámbitos clínicos^2,3. Dado que en el último año se han puesto a disposición del clínico nuevos fármacos hipolipidemiantes consideramos necesaria una actualización de las recomendaciones sobre la estrategia a seguir para llevar a los pacientes con riesgo cardiovascular a los objetivos de colesterol ligado a lipoproteínas de baja densidad (cLDL), recomendados por las diferentes sociedades científicas.

Datos recientes apoyan que la obtención de objetivos terapéuticos de cLDL inferiores a 80 mg/dl, son una diana terapéutica real, dado que incrementan la reducción del riesgo relativo de este grupo de pacientes⁴. Además, descensos de cLDL de la magnitud señalada o al menos superiores al 50% de los valores basales producen regresión de las lesiones arterioscleróticas coronarias evaluadas con ecografía intravascular^5,6.

A pesar de los avances en el tratamiento hipocolesterolemiante, que nos ha llevado a reducir el riesgo relativo de enfermedad cardiovascular a la mitad, y de alcanzar los objetivos recomendados, un 50% (los pacientes con elevado riesgo) siguen presentando un riesgo cardiovascular superior al de la población general. Estos datos se pueden extrapolar de los resultados de los grandes estudios de intervención en prevención secundaria^7,8. En todos estos, los sujetos afectados de enfermedad cardiovascular previa, a pesar de alcanzar cifras de cLDL inferiores a 70–80 mg/dl, seguían con una tasa de nuevos episodios vasculares inapropiadamente elevada, lo que señala un riesgo cercano al 20% en 10 años, lo que se considera riesgo elevado^7,8. A esta situación se la denomina «riesgo residual» y puede deberse a causas no lipídicas, pero también lipídicas, como las alteraciones en las concentraciones de cHDL y triglicéridos⁹. Un estudio reciente ha mostrado que en pacientes que habían alcanzado los objetivos terapéuticos de cLDL era más eficaz el tratamiento dirigido a incrementar HDL que la reducción ulterior de cLDL para disminuir el grosor del complejo íntima-media carotídeo¹⁰. Aunque este trabajo pueda criticarse, metodológicamente aporta una nueva visión del abordaje terapéutico del riesgo cardiovascular. Por eso en la actualidad existe un acuerdo científico generalizado de que en grupos concretos con riesgo elevado en los que persistan alteraciones de HDL y triglicéridos debe plantearse su abordaje terapéutico. En estos casos debe considerarse el tratamiento combinado con fibratos o ácido nicotínico. A pesar de todo, lo que en la actualidad determina una menor eficacia terapéutica es el hecho de no obtener objetivos de cLDL. Aunque en los últimos años se ha producido una clara mejoría en el porcentaje de obtención de estos, casi la mitad de los pacientes quedan todavía fuera de los objetivos. Los datos de 2 estudios internacionales EUROASPIRE III y LTAP-2^11,12 que incluyen datos de la realidad española muestran que el grado de consecución de las dianas terapéuticas se sitúa en torno al 50%, tanto en prevención primaria como en prevención secundaria. Las causas son diversas y comprenden factores asociados a los fármacos hipolipidemiantes, a la adherencia por parte del paciente al tratamiento prescrito y a la estrategia del médico en cuanto a las prescripciones. Las estatinas de las que disponemos permiten reducir el cLDL hasta un 55% en monoterapia y en combinación con ezetimiba llegan a cifras cercanas al 70%. Por esto solamente los pacientes con cifras de cLDL superiores a 250 mg/dl que debieran alcanzar los 100 mg/dl podrían quedar alejados de las dianas terapéuticas debido a la falta de herramientas adecuadas. El abandono terapéutico que se cifra alrededor del 50% es un área que requiere especial atención. Un correcto abordaje por parte de los equipos de salud que tratan a este grupo de pacientes se asocia a un incremento de la adherencia y al número de pacientes que alcanzan objetivos. Sin embargo, uno de los factores limitantes en la obtención de los objetivos es la prescripción inadecuada. En general, en la práctica clínica suele iniciarse el tratamiento hipolipidemiante con estatinas en dosis insuficientes para alcanzar los objetivos planteados, con la idea de hacer ajustes de la dosis al alza en controles posteriores. Está demostrado que estos ajustes de la dosis no se llevan a cabo, por lo que el tratamiento permanece en situación subóptima. Por eso el trabajar con una estrategia predeterminada que contemple la potencia de las estatinas y las dosis necesarias para alcanzar los objetivos ha mostrado incrementar la tasa de éxitos terapéuticos¹³. Nuestra propuesta incluye la planificación del tratamiento y se basa en los siguientes puntos: a) determinar el objetivo terapéutico a alcanzar; b) calcular el porcentaje de cLDL que debe disminuirse para alcanzar este objetivo; c) determinar qué estatinas y en qué dosis o qué combinación terapéutica nos permitirá alcanzar este objetivo, y d) planificar para que el tratamiento idóneo se alcance en un máximo de 2 encuentros clínicos (tabla 1).

Tabla 1.

Recomendaciones sobre la estrategia del tratamiento hipolipidemiante

Pacientes sin tratamiento hipolipidemiante previo

Determinar los posibles tratamientos que nos deben permitir alcanzar objetivos según la tabla

Decidir el más apropiado para el paciente (potencia, interacciones, toxicidades)

En pacientes en prevención secundaria o equivalentes sugerimos, si no hay contraindicaciones clínicas, elegir una pauta que permita alcanzar el objetivo de LDL inferior o igual a 70 mg/dl

Iniciar el tratamiento de la siguiente forma

Primera visita:

Empezar con estatina en monoterapia

Si el tratamiento final elegido es monoterapia con estatinas, empezar con la mitad de la dosis óptima si ésta es alta

Si el tratamiento final elegido es tratamiento combinado de estatina con ezetimiba, empezar con la dosis de estatina de la combinación

(En casos extremos que requieran S80+E, A80+E o R40+E empezar con media dosis. En estos casos se requieren al menos 3 visitas para alcanzar el tratamiento adecuado)

Segunda visita:

Realizarla a las 6 semanas

Doblar dosis de estatina o añadir ezetimiba según estrategia decidida en primera visita

Pacientes con tratamiento

Si conocemos los valores pretratamiento, adaptar el tratamiento según indicaciones del punto anterior.

Si desconocemos los valores iniciales, el paciente está con tratamiento con estatinas pero no ha alcanzado los objetivos, adaptar el tratamiento a partir de un valor de LDL un 30% superior al que presenta después de la intervención terapéutica

Pacientes con HDL bajo o triglicéridos elevados

Si se considera que el paciente requiere también tratamiento para controlar HDL o triglicéridos se puede sustituir la combinación estatina+ezetimiba por estatina+ácido nicotínico o un fibrato. En este caso deberá tenerse en cuenta que la capacidad para disminuir LDL será entre un 5–10% inferior a la calculada para la combinación con ezetimiba, por lo que deberá ajustarse la dosis de estatina

Otras combinaciones hipocolesterolemiantes

En casos de intolerancia o contraindicaciones a los fármacos arriba mencionados existen las siguientes alternativas:

Estatinas+resinas: el incremento de reducción adicional de las resinas al de las estatinas debe cuantificarse en un 15%

Resinas+ezetimiba: la eficacia en la reducción de LDL de esta combinación debe situarse en un 30–35%

Otras medidas hipocolesterolemiantes

La ingesta de entre 1,6–2 g de esteroles/estanoles vegetales al día produce una disminución de un 10% del cLDL. Las recomendaciones internacionales apoyan la inclusión de alimentos fortificados en esteroles/estanoles vegetales como complemento de las recomendaciones dietéticas de todos los pacientes hipercolesterolémicos. En pacientes tratados con ezetimiba, los fitoesteroles/estanoles no aportan beneficio clínico adicional.

A: atorvastatina; cLDL: colesterol ligado a lipoproteínas de baja densidad; E: ezetimiba; HDL: lipoproteinas de alta densidad; LDL: lipoproteínas de baja densidad; R: rosuvastatina; S: simvastatina.

En resumen, la necesidad de insistir en la adopción de estrategias adecuadas y la utilización de las herramientas a nuestro alcance se basa en 2 hechos: a) la tasa de obtención de objetivos terapéuticos de LDL es aún subóptima, y b) la obtención de los objetivos de LDL se asocia claramente a una mayor disminución del riesgo cardiovascular. Por todo esto consideramos fundamental adoptar nuevas estrategias clínicas para conseguir las dianas lipídicas recomendadas internacionalmente, específicamente en Europa y adaptadas a España^14,15 (fig. 1).

Figura 1.

Guía para la prescripción de tratamiento hipocolesterolemiante orientado a la obtención de objetivos terapéuticos.

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  Columna 1: valor de lipoproteínas de baja densidad (LDL) inicial del paciente que se va a tratar.

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  Columnas 2, 3 y 4: porcentaje de LDL que debe reducirse para alcanzar los objetivos terapéuticos en prevención primaria (columna 2) y en prevención secundaria, diabetes, síndrome metabólico y riesgo cardiovascular global alto (columna 3). Columna 4: según nuevas recomendaciones LDL inferior a 70 mg/dl.

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  Columnas 5 a 31: fármacos o combinación de fármacos que permitirán la reducción de LDL necesaria para alcanzar los objetivos terapéuticos. En verde para prevención primaria. En naranja para prevención secundaria. En rojo nuevas recomendaciones LDL inferior a 70 mg/dl.

Modo de empleo

• 1.

  Localizar el valor de LDL de partida.

• 2.

  Comprobar el descenso requerido para conseguir objetivo de LDL inferior a 130 mg/dl, inferior a 100 mg/dl o inferior a 70 mg/dl en columnas adyacentes.

• 3.

  Seguir la fila.

• 4.

  Las celdas en verde señalan los tratamientos que permitirán alcanzar objetivos en prevención primaria.

• 5.

  Las celdas en naranja señalan los tratamientos que permitirán alcanzar objetivos en prevención secundaria, diabetes, síndrome metabólico, riesgo cardiovascular global alto, etc.

• 6.

  Las celdas en rojo señalan las nuevas recomendaciones LDL=70 mg/dl.

%RED: porcentaje de reducción; A: atorvastatina; cLDL: colesterol ligado a lipoproteínas de baja densidad; EZ: ezetimiba; F: fluvastatina; P: pravastatina; R: rosuvastatina; S: simvastatina.

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

Agradecimientos

El CIBER de Diabetes y Enfermedades Metabólicas Asociadas es una iniciativa del Instituto de Salud Carlos III (ISCIII).