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El concepto denominado como «transición demográfica», tiene una intensidad sin precedentes en nuestro país; ya que a mediados de este siglo en España los mayores de 65 años rozarán el 35% de la población, y los mayores de 80 años el 15%, cuando actualmente estamos en cifras del 17 y 5%, respectivamente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. Es evidente la relación directa entre envejecimiento, enfermedades crónicas y multimorbilidad, estimándose actualmente la prevalencia de multimorbilidad entre el 64-82% en personas mayores de 65 años<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Además, la multimorbilidad suele derivar en situaciones de salud complejas de difícil gestión, que requieren un aumento de recursos sanitarios y sociales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">3,4</span></a>. Existen multitud de condicionantes sociales que determinan y agravan esta situación de complejidad y que conviene identificar y en la medida de lo posible abordar con políticas sanitarias y sociales, que aseguren la equidad.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A esta situación de complejidad clínica se añade una configuración cada vez más diversificada y a la vez más fragmentada en nuestro sistema sanitario y social, con modelos de prestación de servicios habitualmente poco coordinados, y sistemas de financiación y contratación que actúan más como barreras que como facilitadores y sistemas de información no suficientemente interconectados<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5,6</span></a>.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La cronicidad, y en particular la cronicidad compleja, es un reto que obliga a adoptar nuevos servicios y actuaciones por parte de los gobiernos, las organizaciones, los equipos y los profesionales a nivel individual. La Organización Mundial de la Salud (OMS)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>, en el modelo de <span class="elsevierStyleItalic">Cuidados innovadores para las condiciones crónicas</span>, define los atributos de la atención eficaz para las condiciones crónicas: <span class="elsevierStyleItalic">Atención proactiva y planificada</span>, centrada en la persona y en las necesidades de la población, con claro impulso en la prevención y con base en la Atención Primaria de Salud (APS)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la presente editorial se propone un modelo de atención integrado que se apoye en las fortalezas y recursos de nuestro sistema sanitario, y se proponen los cambios necesarios para dar respuestas eficientes, de calidad, seguras y coste-efectivas a las personas con enfermedades crónicas, especialmente a las que sufren mayor complejidad y están en fases más avanzadas de la enfermedad crónica.</p><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0005">Atención centrada en la persona</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un enfoque centrado en la persona en su totalidad significa atender todos los posibles riesgos de salud asociados con el individuo que consulta los servicios de salud. Las visitas a las consultas de atención primaria (AP), son una oportunidad para la detección y atención a las enfermedades crónicas. Cualquier evento o enfermedad aguda necesita verse dentro del contexto de las condiciones o riesgos más amplios a los que la persona puede estar expuesta. Si queremos un modelo de atención orientado a la cronicidad, que asegure una atención segura y de calidad, y que dé respuestas reales a los problemas de las personas y de la población, es imprescindible dar «voz» a las personas para aportar contenido y narrativa al modelo; para lo que se requiere una metodología estructurada de tipo cualitativo (grupos focales)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1050"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es necesario integrar la práctica basada en la evidencia con la atención centrada en la persona para conseguir que los profesionales y las personas participen en un proceso mutuo y de diálogo para tomar decisiones compartidas dentro de una relación de igualdad, responsabilidad y confianza al tiempo que se garantiza la práctica clínica basada en la mejor evidencia disponible.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las personas y la ciudadanía demandan cada vez más información y conocimiento sobre su salud-enfermedad. El sistema sanitario debe impulsar el empoderamiento definitivo en salud de ciudadanos y pacientes mediante el desarrollo de sus capacidades y habilidades, con el objetivo de conseguir una autogestión óptima de su proceso de salud que redundará en una mejor calidad de vida.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0010">La Atención Primaria como base del modelo</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La literatura es concluyente y contundente en que no se puede construir un buen modelo de atención a la cronicidad sin una buena AP<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1055"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>. Por tanto, se debe proteger y consolidar nuestro modelo de AP como garantía de un buen modelo de atención a pacientes crónicos y con un liderazgo claro y esperable en el manejo de personas en situación de multimorbilidad y complejidad.</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En España, contamos con una AP que supone una de las mayores fortalezas de nuestro sistema sanitario, con un modelo de enfermería comunitaria que tiene ante este reto una gran oportunidad de posicionamiento y liderazgo profesional como nunca históricamente había tenido, a pesar de las necesarias reformas que deben llevarse a cabo en la AP de nuestro país.</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las enfermeras especialistas en medicina familiar y comunitaria, poseen capacitación y formación para dar respuestas eficaces y coste-efectivas a las personas con condiciones crónicas en la comunidad. Mención especial merece la gestión de casos desarrollada por enfermeras de práctica avanzada para dar respuestas eficaces, coordinadas y coste-efectivas a personas en situación de multimorbilidad o elevada complejidad, terreno en el que ya existe probada evidencia en cuanto a calidad, seguridad y eficiencia. Las enfermeras gestoras de casos cuentan con un elevado nivel de formación y capacitación, que las orienta a la práctica basada en la evidencia, a la vez que ofrecen soporte, asesoramiento y formación a los equipos en los que se asientan<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>.</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La atención centrada en la persona requiere de una AP que sea capaz de innovar en su estructura, en su visión y en su organización para dar respuestas a las personas en sus domicilios. El principal objetivo de todos los programas de atención a personas con enfermedades crónicas complejas y avanzadas, debe centrarse en ofrecer una atención segura y de calidad para que el paciente pueda estar en su domicilio con el máximo nivel de autonomía posible, y la única manera de conseguirlo es implementar programas de atención domiciliaria proactivos y planificados que se centren en la atención integral y en la prevención de complicaciones de pacientes y personas cuidadoras. Otro aspecto clave para ofrecer una atención domiciliaria de calidad y segura, es implementar una estructura organizativa que garantice la atención en el domicilio las 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h, los 7 días de la semana; y para esto es imprescindible que la información clave esté visible para todos los profesionales que pueden intervenir en el proceso de salud de estas personas en momentos de crisis, ya que es vital conocer las preferencias y prioridades del paciente, y los pactos que se han consensuado en una toma de decisiones compartida con sus profesionales de referencia en el plan de cuidados.</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0015">Modelo de atención integrado sanitario y social para garantizar una atención centrada en las necesidades de la población</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El uso de un enfoque poblacional implica que los sistemas de salud se utilicen para la optimización de la salud de sus comunidades en general en el largo plazo, y que brinden una atención proactiva, participativa y preventiva para lograr este objetivo.</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como consecuencia de este enfoque poblacional se requiere la construcción de «sistemas locales de atención», dónde los ámbitos hospitalarios y de media estancia o sociosanitarios, estén bien coordinados con la AP y le den un soporte estructurado, para garantizar que a la persona se le atiende cada vez en el ámbito adecuado, evitando el deterioro funcional y garantizando la continuidad de los cuidados.</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El modelo de atención de base poblacional a la cronicidad que se propone, exige adaptar e incluso transformar los dispositivos asistenciales clásicos. El fin último es potenciar la comunidad y el domicilio del paciente como núcleo donde prestar la atención y promover alternativas a la hospitalización convencional, con una participación muy activa por parte de la AP, y con una atención integrada real de los servicios sociales.</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque en una primera fase los modelos de cronicidad han contribuido a generar entornos de coordinación e integración en el ámbito sanitario, el modelo debe incluir al ámbito de los servicios sociales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>.</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ya existen buenas prácticas de segmentación e identificación de poblaciones a riesgo más allá del sector sanitario. Se ha de aprender del mundo de las organizaciones que maneja bien la identificación de subpoblaciones de especial interés. Se dispone en nuestros sistemas de métodos como la estratificación que permiten clasificar e identificar segmentos de población con diferentes niveles de riesgo y que requieren abordajes diferentes, especialmente por los que se refiere a las personas en situación de complejidad.</p><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0020">Claves para avanzar hacia el cambio</span><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existen revisiones muy interesantes en la literatura con muchas limitaciones que no describen con suficiente detalle las diferentes intervenciones que pueden generar un mayor impacto y efectividad en los modelos de atención.</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para pasar de una atención centrada en el paciente a una atención centrada en las necesidades de la población se requieren:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">–</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Políticas sociales y sanitarias valientes e innovadoras que puedan impulsar cambios disruptivos en las organizaciones a través de una financiación adecuada y de un liderazgo macro</span>, meso y micro decidido desde los servicios sanitarios y sociales. Así, se favorece un nuevo marco evaluativo, de contratación y de financiación que promueve la «integración funcional» a nivel territorial. Se ha de superar la evaluación en comportamientos estancos de diferentes partes del sistema e incorporar indicadores comunes y transversales entre AP, atención hospitalaria y servicios sociales. La literatura aporta una evidencia creciente en modelos de financiación favorecedora de la integración.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">–</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Desarrollo tecnológico para conseguir plataformas tecnológicas que permitan la práctica colaborativa y relacional entre profesionales con garantías de confidencialidad, así como el acceso de las personas a sus historias clínicas.</span> Todavía vemos como tecnologías habituales en nuestro día a día <span class="elsevierStyleItalic">(WhatsApp)</span> no han llegado a nuestro sector y sin duda aportarán mucho valor en esta práctica colaborativa.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">–</span><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Estrategia multifactorial</span> que incorpore una visión poblacional, y que busque proactivamente la combinación sinérgica de diferentes intervenciones sobre una misma población, para conseguir un modelo de atención integrado centrado en la persona con «impacto» real. Existen revisiones muy interesantes en la literatura con muchas limitaciones ya que no están descritas con suficiente detalle diferentes intervenciones que pueden generar un mayor impacto y efectividad en los modelos de atención y que sabemos desde la visión de implementación que ayudan en la efectividad del modelo.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><span class="elsevierStyleLabel">–</span><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">El desarrollo de la especialidad de Enfermería Familiar y Comunitaria con todas sus competencias</span>, es clave para conseguir una AP fuerte, con liderazgo y sostenible. Las enfermeras especialistas en enfermería familiar y comunitaria serán una pieza clave para garantizar la continuidad de los cuidados, la atención de calidad en el domicilio de las personas más frágiles y dependientes, las intervenciones de prevención y promoción de la salud con metodología y rigor, y la participación de los ciudadanos y de los pacientes con enfermedades crónicas en su proceso de salud-enfermedad. La enfermera especialista en enfermería familiar y comunitaria, aporta un valor insustituible para conseguir una implementación con éxito de un nuevo modelo de atención que pivota en la AP para ser accesible, equitativo, de calidad y sostenible.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025"><span class="elsevierStyleLabel">–</span><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Liderazgo clínico y profesional:</span> La organización debe asegurar un liderazgo clínico en la construcción del modelo. Gestores y profesionales deben de trabajar alineados para desarrollar competencias de «liderazgo sistémico» que ayuden a la construcción de modelos de atención integrada.</p></li></ul></p></span><p id="par1125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tras años de experiencia, somos conscientes que estos procesos de transformación para el desarrollo de programas de cronicidad o políticas de atención integrada requieren tiempo, perseverancia y apoyos institucionales.</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0025">Conclusiones</span><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ante la complejidad de las necesidades de las personas en contexto de multimorbilidad y complejidad, ningún ámbito ni profesional de manera aislada puede dar respuestas eficaces, por lo que es imprescindible avanzar hacia una gestión colaborativa con los servicios sociales que garanticen una valoración y un plan de cuidados compartido que identifica los problemas de salud y sociales, y que ofrece el recurso más adecuado en el mejor ámbito asistencial.</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los sistemas de información, son una herramienta fundamental para favorecer el cambio, compartir información clave de los pacientes, ayudar en la toma de decisiones, garantizar la seguridad, y para realizar una evaluación continua del modelo.</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las personas con enfermedades crónicas complejas y avanzadas requieren de importantes recursos sociales y sanitarios, por lo que tenemos el compromiso ético de avanzar hacia modelos de atención integrada que garanticen una coordinación eficaz y una gestión colaborativa entre los agentes sociales y sanitarios para dar respuestas de calidad y coste-efectivas.</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El desarrollo de las competencias de las enfermeras comunitarias y de la especialidad de enfermería familiar y comunitaria, son pieza clave para garantizar cuidados de calidad, seguros y sostenibles a la población.</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por tanto, vemos que todo lo descrito y propuesto hasta aquí, no puede ser más estimulante para el desarrollo de la profesión enfermera y en nuestras manos está el poder llevar a la práctica estrategias de cambio que den respuestas a la población, y que nos permitirán un impulso definitivo de nuestra profesión en beneficio de la población.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:5 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Atención centrada en la persona" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "La Atención Primaria como base del modelo" ] 2 => array:3 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Modelo de atención integrado sanitario y social para garantizar una atención centrada en las necesidades de la población" "secciones" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Claves para avanzar hacia el cambio" ] ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Conclusiones" ] 4 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2017-12-21" "fechaAceptado" => "2017-12-27" "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0015" "bibliografiaReferencia" => array:11 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0050" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "comentario" => "[consultado 2 Dic 2017]. 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Enfermería Clínica es una revista científica con revisión por pares que constituye un instrumento útil y necesario para las enfermeras en todos los ámbitos (asistencia, gestión, docencia e investigación), así como para el resto de profesionales de la salud implicados en el cuidado de las personas, las familias y la comunidad. Es la única revista española de enfermería que publica prioritariamente investigación original. Sus objetivos son promover la difusión del conocimiento, potenciar el desarrollo de la evidencia en cuidados y contribuir a la integración de la investigación en la práctica clínica. Estos objetivo se corresponden con las diferentes secciones que integran las revistas: Artículos Originales y Originales breves, Revisiones, Cuidados y Cartas al director. Así mismo, cuenta con la sección Enfermería Basada en la Evidencia, que incluye dos tipologías de artículos: comentarios de artículos originales de especial interés realizados por expertos, y artículos de síntesis de evidencia basadas en revisiones bibliográficas. La revista está incluida en National Library of Medicine/Pubmed/Medline, Scopus/SCImago Journal Rank(SJR), Emerging Sources Citation Index (ESCI) (Clarivate Analytics) CINHAL, Elsevier Bibliographic Databases, EBSCO Publishing, Biblioteca Nacional de Ciencias de la Salud, CSIC/IME, IBECS, Latindex, CUIDEN, Dialnet, Google Scholar Metrics.
Web of Science, National Library of Medicine/Pubmed/Medline, Scopus/SCImago Journal Rank(SJR), Emerging Sources Citation Index (ESCI) (Clarivate Analytics) CINHAL, Elsevier Bibliographic Databases, EBSCO Publishing, Biblioteca Nacional de Ciencias de la Salud, CSIC/IME, IBECS, Latindex, CUIDEN, Dialnet, Google Scholar Metrics, SCOPUS
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