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Artículo especial
Integración clínica en el paciente crónico
Clinical integration in the chronic patient
Luis Carretero-Alcántaraa,
Autor para correspondencia
direcciongerencia@sescam.jccm.es

Autor para correspondencia.
, Natividad Comes-Górrizb, Agustina Borrás-Lópezb, Alberto Rodríguez-Balob, Germán Seara-Aguilarb
a Gerencia del Servicio de Salud de Castilla-La Mancha (SESCAM), Toledo, España
b Dirección General de Atención Sanitaria y Calidad, Servicio de Salud de Castilla-La Mancha (SESCAM), Toledo, España
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a excepci&#243;n de la beneficencia que se ejerc&#237;a en el hospital&#46; Pero a medida que se va expandiendo el conocimiento cl&#237;nico&#44; y se producen avances diagn&#243;sticos y mejoras en la efectividad terap&#233;utica&#44; la actividad se va centrando en los hospitales&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La evoluci&#243;n de &#171;atenci&#243;n del m&#233;dico&#187; a &#171;sistema sanitario&#187; pivota sobre el hospital como centro de la modernidad&#44; gracias al desarrollo tecnol&#243;gico&#46; El conocimiento cient&#237;fico&#44; base de las decisiones y las actuaciones cl&#237;nicas&#44; se consolida y crece&#46; Aumenta el nivel de complejidad de las enfermedades y se implantan formas de atenci&#243;n cada vez m&#225;s tecnificadas&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una de las consecuencias es que la atenci&#243;n prestada se desenfoca del concepto global del paciente &#40;hol&#237;stico o biopsicosocial&#41;&#46; A nivel organizativo las dificultades de interacci&#243;n y coordinaci&#243;n son crecientes&#46; Las decisiones y medidas que se ponen en marcha pueden ser desproporcionadas&#46; No se garantiza la equidad y comienza a cuestionarse la eficiencia&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">La situaci&#243;n de partida</span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Cambios en el perfil de los pacientes</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Desde la perspectiva del paciente en las &#250;ltimas d&#233;cadas se ha producido un gran cambio en las necesidades cl&#237;nico-asistenciales&#44; la necesidad de cuidados y las necesidades sociales de la poblaci&#243;n por motivos demogr&#225;ficos &#40;migraciones&#44; envejecimiento&#41;&#44; sociol&#243;gicos &#40;nuevos modelos familiares m&#225;s atomizados&#41; y epidemiol&#243;gicos &#40;procesos de enfermedad de larga duraci&#243;n que acompa&#241;an toda la vida&#41;&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El estudio transversal Excelsa&#44; realizado en 7 pa&#237;ses europeos con participaci&#243;n de 672 personas entre los 35 y los 85 a&#241;os&#44; demuestra un patr&#243;n de declive en variables f&#237;sicas &#40;fuerza&#44; capacidad pulmonar&#41; y cognitivas &#40;memoria&#44; coordinaci&#243;n psicomotriz&#41; por causa del envejecimiento&#46; La tasa de crecimiento medio anual del grupo de mayores de 65 a&#241;os ha sido superior al 3&#37; en los &#250;ltimos decenios&#44; y se mantendr&#225; por encima del 2&#37; hasta mediados del siglo <span class="elsevierStyleSmallCaps">xxi</span>&#46; La ratio actual de 8&#47;100 en necesidad de apoyo familiar y social se incrementar&#225; a 30&#47;100 en el a&#241;o 2049&#46; Esta progresi&#243;n puede incluso afectar la carrera profesional y la productividad de esa generaci&#243;n de edad intermedia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El 98&#37; de los mayores dependientes tiene su residencia habitual en entornos familiares&#46; Los datos nacionales de cobertura de estos a trav&#233;s de la cartera de servicios de atenci&#243;n primaria &#40;programas de atenci&#243;n al inmovilizado y al anciano&#41; no llegan al 40&#37;&#46; Los cuidadores no tienen una clara percepci&#243;n de estar recibiendo ayuda para el cuidado de su familiar por parte del sistema sanitario<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Seg&#250;n datos del a&#241;o 2012 en la Comunidad de Castilla la Mancha el 19&#37; de los usuarios de servicio sanitario son mayores de 65 a&#241;os &#40;377&#46;264 usuarios de un total de 2&#46;011&#46;386&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; Asimismo&#44; en atenci&#243;n primaria hasta el 40&#37; de los pacientes pluripatol&#243;gicos presenta 3 o m&#225;s enfermedades cr&#243;nicas&#44; el 94&#37; est&#225; polimedicado&#44; el 34&#37; presenta un Barthel &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>60&#44; el 37&#37; tiene deterioro cognitivo y m&#225;s del 60&#37; precisa cuidador<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La pluripatolog&#237;a aumenta exponencialmente los problemas &#40;comorbilidades de diferentes grupos de &#243;rganos o sistemas&#41; y resta valor al manejo por cada especialidad&#46; Se asocia directamente con la prescripci&#243;n de polifarmacia y los riesgos de interacci&#243;n&#44; inadecuada dosificaci&#243;n y la falta de adherencia que esta conlleva<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; Y la fragilidad como caracter&#237;stica del mayor&#44; definida por su inestabilidad&#44; presencia de incapacidades funcionales&#44; deterioro cognitivo o mental&#44; d&#233;ficits sensoriales &#40;visual&#44; auditivo&#41;&#44; riesgo de desnutrici&#243;n&#44; etc&#46; implica vulnerabilidad biol&#243;gica&#44; psicol&#243;gica y social<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;7</span></a>&#46; La edad elevada y la situaci&#243;n de dependencia se configuran como factores de riesgo en salud contrastables en los estudios y que m&#225;s recursos y m&#225;s espec&#237;ficos consumen<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En resumen&#44; las principales caracter&#237;sticas que debemos enfrentar son&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Poblaci&#243;n envejecida de forma creciente y progresiva&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Creciente tasa de enfermedades cr&#243;nicas&#44; con necesidades distintas y que requieren una atenci&#243;n m&#225;s transversal&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aumento de las comorbilidades&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mayor dependencia funcional de los pacientes&#46;</p></li></ul></p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Adem&#225;s de recibir la atenci&#243;n cl&#237;nica que se corresponda con la necesidad derivada de su situaci&#243;n de salud o enfermedad&#44; los pacientes valoran otra serie de caracter&#237;sticas de la prestaci&#243;n del servicio&#46; Sus expectativas son&#58; accesibilidad&#44; comunicaci&#243;n&#44; empat&#237;a&#44; coordinaci&#243;n&#44; bienestar&#44; inmediatez&#44; soluciones adecuadas&#44; competencia t&#233;cnica y seguridad&#44; y exigen un cambio en las formas de relaci&#243;n&#58; personalizaci&#243;n&#44; integraci&#243;n de la familia&#44; participaci&#243;n en la toma de decisiones y que se contemple la red de apoyo social&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Situaci&#243;n econ&#243;mica</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los sistemas sanitarios en Espa&#241;a y en todo el mundo est&#225;n sufriendo una fuerte crisis de sostenibilidad&#44; fruto de una defectuosa descentralizaci&#243;n del Sistema Nacional de Salud &#40;SNS&#41; que llev&#243; a una espiral de politizaci&#243;n de las decisiones y de crecimientos no asociados a decisiones serias de planificaci&#243;n sanitaria&#46; Han sido necesarias medidas de ampl&#237;simo calado para recuperar la viabilidad del sistema sanitario&#44; que en regiones como Castilla-La Mancha ha pasado de una situaci&#243;n de quiebra a una estabilidad entre ingresos y gastos con una reducci&#243;n de gasto de un 23&#37; respecto al gasto de 2010&#46; No obstante&#44; aparecen amenazas en el horizonte que pueden volver a poner el sistema en dificultades si no somos capaces de reorientar la organizaci&#243;n para que sea capaz de generar altos niveles de salud y calidad de vida a la poblaci&#243;n con un gasto que nos podamos permitir<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">figura 1</a>&#44; construida a partir de los datos publicados en el art&#237;culo de Wolff<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#44; se muestra el an&#225;lisis de 1&#44;2 millones de historiales cl&#237;nicos de pacientes mayores de 65 a&#241;os usuarios de Medicaid en Estados Unidos&#44; con los costes medios calculados para pacientes con distintos grados de pluripatolog&#237;a cr&#243;nica para 2 tramos de edad&#58; 65-69 a&#241;os y mayores de 85 a&#241;os&#44; as&#237; como los costes para todas las edades&#46; Podemos observar c&#243;mo si bien la edad hace que se incrementen moderadamente los costes&#44; el verdadero determinante del gasto creciente de los pacientes cr&#243;nicos es la pluripatolog&#237;a&#46; Los enfermos con 4 o m&#225;s enfermedades cr&#243;nicas multiplican casi por 14 el coste de los que solo padecen una de ellas&#46; Habr&#237;a que analizar el impacto en costes en sistemas sanitarios distintos&#44; como el espa&#241;ol&#46; Dado que lo que se mide es la utilizaci&#243;n de servicios&#44; habr&#225; que ver si las proporciones de utilizaci&#243;n se mantienen o se modifican&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por tanto&#44; tenemos&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un sistema sanitario que acaba de salir de una situaci&#243;n propia de una quiebra&#44; y por tanto muy sensible al gasto&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una poblaci&#243;n que envejece&#44; y que fruto de ello tiende a padecer enfermedades de car&#225;cter cr&#243;nico&#44; que se van acumulando con la edad&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La evidencia de que esta acumulaci&#243;n de enfermedades multiplica el coste de forma muy importante&#46;</p></li></ul></p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La estrategia de cambio organizativo a largo plazo en el Servicio de Salud de Castilla-La Mancha se sustenta en los siguientes principios&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0015"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0040"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Potenciar el sistema sanitario p&#250;blico como red de servicios integrados&#44; favoreciendo la racionalizaci&#243;n de carteras de servicios y de sinergias entre centros&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0045"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Integraci&#243;n de niveles asistenciales&#44; fusionando las estructuras de gesti&#243;n de la atenci&#243;n primaria y la hospitalaria&#44; y posteriormente integrando los servicios sociosanitarios y sociales para conseguir una estructura de atenci&#243;n realmente centrada en el paciente&#44; en sus necesidades y sus expectativas&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0050"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Construir una organizaci&#243;n sanitaria en la que los profesionales tengan una participaci&#243;n creciente en la toma de decisiones&#44; con un trato diferencial entre quienes m&#225;s y quienes menos aportan&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0055"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Modernizar la organizaci&#243;n sanitaria y alejarla de la gesti&#243;n burocr&#225;tica propia de la administraci&#243;n p&#250;blica&#44; nada adecuada para responder con eficacia a los retos de futuro&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0060"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Redise&#241;ar procesos clave&#44; repensar las formas de hacer asistencia&#44; de utilizar la tecnolog&#237;a o de relacionarse con el paciente&#44; aprovechando las ventajas que nos aportan las nuevas tecnolog&#237;as&#46;</p></li></ul></p></span></span></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">El reto de la integraci&#243;n entre atenci&#243;n primaria y hospitalaria</span><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nuestro reto es reordenar los recursos asistenciales y redefinir el modelo del Sistema&#46; Buscar un modelo de atenci&#243;n que d&#233; respuesta a la nueva problem&#225;tica y las nuevas necesidades&#44; cuyo abordaje debe hacerse desde los aspectos sociosanitarios&#44; antropol&#243;gicos y human&#237;sticos&#46; Para abordar esta realidad creemos necesario generar nuevas redes de salud y servicios sociales orientados a los resultados y fundamentados en los procesos de atenci&#243;n&#44; mirando al paciente y buscando que los cuidados que le prestemos a lo largo de su vida sean apropiados&#44; arm&#243;nicos y sensatos&#46;</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La integraci&#243;n busca que nuestro sistema de prestaci&#243;n de servicios se oriente hacia el perfil de pacientes actual y futuro&#46; Se trata de pacientes complejos con necesidades distintas&#44; y la organizaci&#243;n debe responder con un sistema sanitario&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0020"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0065"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cada vez m&#225;s centrado en las necesidades del paciente&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0070"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con un fuerte liderazgo interno a todos los niveles&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0075"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Orientado a resultados&#44; en el que las acciones se centren en la consecuci&#243;n de los mismos buscando la v&#237;a m&#225;s eficiente en relaci&#243;n con los resultados y los recursos disponibles&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0080"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pivotando sobre atenci&#243;n primaria&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0085"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con un enfoque de trabajo en equipo y multiprofesional&#46;</p></li></ul></p><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hay que organizar la asistencia con criterios basados en la cooperaci&#243;n&#44; la horizontalidad&#44; el conocimiento cient&#237;fico-t&#233;cnico y el trabajo por procesos&#46; Mejorar y racionalizar las decisiones cl&#237;nicas&#44; organizativas y de gesti&#243;n para mejorar la efectividad&#44; eficiencia&#44; calidad&#44; &#233;tica y satisfacci&#243;n de los pacientes&#46;</p><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si analizamos en la literatura las herramientas para la implantaci&#243;n de estrategias de integraci&#243;n podemos ver c&#243;mo una de las m&#225;s utilizadas es el <span class="elsevierStyleItalic">balanced scorecard</span><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11&#44;12</span></a>&#59; utilizamos esta herramienta con los siguientes fines&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0025"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0090"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Formular de una manera sint&#233;tica la estrategia del proceso de integraci&#243;n&#44; mediante el mapa estrat&#233;gico&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0095"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Seleccionar indicadores clave&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0100"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Formular metas para cada uno de los objetivos estrat&#233;gicos&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0105"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Elaborar planes de acci&#243;n para las metas m&#225;s relevantes&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0110"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Desplegar las metas a lo largo de la organizaci&#243;n&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0115"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Monitorizar el cumplimiento de las mismas&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0120"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Revisar la estrategia en funci&#243;n de los resultados obtenidos&#46;</p></li></ul></p><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El mapa estrat&#233;gico del proceso de integraci&#243;n primaria-especializada del SESCAM es el que se muestra en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">figura 2</a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se definen los objetivos estrat&#233;gicos sobre 4 pilares&#58; financiero&#44; clientes&#44; procesos e innovaci&#243;n&#44; infraestructuras y aprendizaje&#44; y en esa l&#237;nea se plantean los contratos de gesti&#243;n para alinear los intereses entre la organizaci&#243;n y los profesionales con el pacto de objetivos que&#44; como no puede ser de otro modo&#44; adem&#225;s de econ&#243;micos han de ser asistenciales y de desarrollo e innovaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig&#46; 3</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La perspectiva de la eficiencia recoge los siguientes objetivos plasmados en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los objetivos desde la perspectiva de los clientes son los que recoge la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los objetivos desde la perspectiva de los procesos se resumen en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia><p id="par0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los objetivos desde la perspectiva de la innovaci&#243;n&#44; el aprendizaje y las infraestructuras se detallan en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0020">tabla 4</a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0020"></elsevierMultimedia><p id="par0250" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los indicadores de base proceden de los propios sistemas de informaci&#243;n del SESCAM y del sistema de indicadores clave del SNS<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46;</p><p id="par0255" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los objetivos estrat&#233;gicos est&#225;n fuertemente interrelacionados&#46; En una entidad p&#250;blica&#44; como es el SESCAM&#44; la estrategia se dirige hacia satisfacer los objetivos de los clientes&#44; en este caso los pacientes&#44; dentro de un marco de eficiencia y sostenibilidad&#46; Estas son las 2 perspectivas principales&#46; Para conseguirlo actuaremos de manera preferente sobre algunos procesos clave&#44; los objetivos de la dimensi&#243;n de procesos&#44; y necesitaremos hacer algunos cambios organizativos en la gesti&#243;n de recursos humanos y en las infraestructuras&#44; que agrupan la dimensi&#243;n de la base del mapa estrat&#233;gico&#46; No hemos recogido en el mapa las interrelaciones&#44; dado que har&#237;amos menos comprensible este&#46;</p><p id="par0260" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La esencia del mapa estrat&#233;gico es la siguiente&#58; firme apuesta por la integraci&#243;n de niveles&#44; mediante medidas organizativas&#44; con un fuerte impulso a las tecnolog&#237;as que ayudan a compartir informaci&#243;n entre niveles asistenciales&#44; y a desarrollar una gesti&#243;n conjunta de los procesos asistenciales&#44; especialmente de los cr&#243;nicos&#46; Esto nos ayudar&#225; a mejorar en el uso de los recursos asistenciales&#44; y dejar&#225; tiempo suficiente a los profesionales para hacer un m&#225;s adecuado seguimiento de los procesos cr&#243;nicos&#44; previamente protocolizados&#46; Un paciente mejor informado y adecuadamente formado ser&#225; un aliado necesario en este camino&#46; Este esfuerzo debe llevar a mejores resultados cl&#237;nicos&#44; de calidad de vida y autonom&#237;a de los pacientes&#44; con niveles de accesibilidad adecuados&#46; Una m&#225;s racional utilizaci&#243;n de los servicios y un mejor seguimiento de los enfermos cr&#243;nicos redundar&#225; en un menor uso innecesario de recursos asistenciales&#44; y por tanto en una mayor eficiencia del sistema&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Lo ya realizado</span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Integraci&#243;n de gerencias y estructuras de apoyo</span><p id="par0265" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se ha realizado una fuerte apuesta por la atenci&#243;n integrada con el objetivo de conseguir mayor eficiencia y posibilitar una asistencia m&#225;s coordinada y continuada&#46; Una de las medidas que hace esto posible es la fusi&#243;n de la funci&#243;n directiva&#44; asistencial y administrativa de ambos niveles asistenciales &#40;atenci&#243;n primaria y atenci&#243;n especializada&#41; constituyendo las gerencias de &#225;rea integrada&#46; Este cambio estructural posibilita la planificaci&#243;n y provisi&#243;n de servicios desde la perspectiva del paciente&#44; soluciona la fragmentaci&#243;n de la atenci&#243;n entre ambos y sus consecuencias sobre la calidad &#40;barreras organizativas&#44; bolsas de ineficiencia&#44; etc&#46;&#41;&#46; El proceso de integraci&#243;n se inici&#243; en 2012&#59; en el momento inicial solo estaba integrada el &#193;rea de Puertollano&#46; En octubre de 2013 est&#225;n integrados todos los dispositivos sanitarios de Castilla-La Mancha salvo el &#193;rea de Toledo&#46;</p><p id="par0270" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se ha procedido desde la Direcci&#243;n General de Recursos Humanos del SESCAM&#44; mediante 2 planes de ordenaci&#243;n de recursos humanos&#44; a readaptar las estructuras previas existentes a la integraci&#243;n a la nueva realidad&#44; con un apreciable ahorro en recursos de apoyo administrativo&#46;</p><p id="par0275" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otro lado se hace imprescindible articular la coordinaci&#243;n sociosanitaria&#46; En una adecuada atenci&#243;n deber&#237;an quedar integrados los servicios sanitarios y sociales y abarcar desde el domicilio del paciente hasta sus cuidadores informales&#44; los servicios de ayuda a la familia y los recursos y servicios sociosanitarios y sociales&#46;</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Desarrollo de procesos asistenciales integrados</span><p id="par0280" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El enfoque basado en procesos en los sistemas de gesti&#243;n es actualmente uno de los principios b&#225;sicos y fundamentales para orientar a una organizaci&#243;n hacia la obtenci&#243;n de los resultados esperados en cuatro grandes pasos o etapas&#58; identificaci&#243;n y secuencia de los procesos&#44; descripci&#243;n de cada uno de los procesos&#44; seguimiento y medici&#243;n para conocer los resultados que obtienen y sistemas de mejora con base en el seguimiento y la medici&#243;n realizada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46; Por &#250;ltimo&#44; no se puede dejar de lado la influencia vital que tienen las tecnolog&#237;as de la informaci&#243;n y comunicaci&#243;n&#44; dot&#225;ndolo de un soporte &#225;gil y operativo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46;</p><p id="par0285" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un proceso se diferencia de un protocolo fundamentalmente porque en su dise&#241;o el proceso &#171;mira&#187; al paciente en todo momento y se focaliza hacia los resultados en salud&#46; El resultado esperado debe poder medirse y se referencia a &#171;est&#225;ndares&#187; &#40;el &#243;ptimo deseable y posible sobre la base del conocimiento cient&#237;fico&#41;&#46; Los resultados deben impactar en t&#233;rminos de calidad cient&#237;fico-t&#233;cnica&#44; eficiencia&#44; seguridad del paciente&#44; mejora en la calidad de vida y calidad percibida por el usuario&#46;</p><p id="par0290" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para seleccionar los procesos que deb&#237;an trabajarse de forma prioritaria los criterios de elecci&#243;n fueron&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0030"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0125"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0295" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las enfermedades cr&#243;nicas m&#225;s prevalentes en la poblaci&#243;n tanto sist&#233;micas &#40;diabetes&#44; insuficiencia cardiaca&#44; enfermedad renal cr&#243;nica&#44; enfermedad pulmonar obstructiva cr&#243;nica&#41; como mentales &#40;trastorno mental grave y psicosis&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0130"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0300" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los 2 procesos de atenci&#243;n a poblaci&#243;n sana m&#225;s frecuentes &#40;embarazo de bajo riesgo y salud infantil&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0135"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0305" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las &#250;lceras por presi&#243;n y heridas cr&#243;nicas y las ca&#237;das por su alto impacto en la calidad de vida&#44; en la afectaci&#243;n de la salud y en la seguridad&#44; a&#241;adiendo complicaciones e incrementando la morbilidad&#44; adem&#225;s del consumo de recursos&#46;</p></li></ul></p><p id="par0310" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se constituy&#243; un grupo de trabajo para cada proceso&#44; cuyos participantes deb&#237;an representar a todas las disciplinas intervinientes y de ambos niveles asistenciales&#44; y adecuarse al siguiente perfil&#58; participativos&#44; cr&#237;ticos&#44; expertos en la materia&#44; con capacidad de trabajar y actitud de aprender&#46;</p><p id="par0315" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se elabor&#243; y difundi&#243; un documento que describ&#237;a 8 pasos a seguir que deb&#237;an ser documentados del modo especificado&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0035"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0140"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0320" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ficha de proceso actual&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0145"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0325" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Definici&#243;n de procedimiento actual&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0150"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0330" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Identificaci&#243;n de las &#225;reas de mejora&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0155"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0335" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Clasificaci&#243;n&#47;priorizaci&#243;n de las mismas&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0160"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0340" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Elaboraci&#243;n de matriz de requisitos&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0165"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0345" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Redise&#241;o&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0170"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0350" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Plan de implantaci&#243;n&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0175"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0355" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Evaluaci&#243;n econ&#243;mica&#46;</p></li></ul></p><p id="par0360" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El &#233;xito de la redefinici&#243;n de los procesos pasa por 3 claves&#58;</p><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">La atenci&#243;n orientada al paciente</span><p id="par0365" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para las enfermeras los principios fundamentales de cara al trato personalizado del paciente son&#58; respeto&#44; dignidad&#44; los pacientes son quienes mejor se conocen&#44; el paciente tambi&#233;n decide&#44; el equipo se articula alrededor de los objetivos y preferencias del paciente&#44; continuidad y cohesi&#243;n de la atenci&#243;n prestada y del profesional sanitario&#44; puntualidad&#44; capacidad de respuesta y acceso universal a los servicios sanitarios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">El giro del sistema hacia la atenci&#243;n primaria</span><p id="par0370" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El giro del sistema hacia la atenci&#243;n primaria para revertir la tendencia actual de &#171;hospitalocentrismo&#187;&#58; contin&#250;a prevaleciendo y&#47;o acentu&#225;ndose el inter&#233;s por la alta tecnolog&#237;a y la subespecializaci&#243;n&#44; generando ineficacia&#44; inequidad&#44; medicalizaci&#243;n innecesaria y tendencia a la yatrogenia&#46; Tambi&#233;n compromete las dimensiones humana y social de la salud&#46; En general&#44; nuestros hospitales hacen una medicina m&#225;s agresiva&#44; menos segura&#44; orientada a la enfemedad aguda y utilizan m&#225;s recursos&#46; Fragmentaci&#243;n&#58; p&#233;rdida de longitudinalidad e integralidad de la atenci&#243;n sanitaria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">La competencia y capacitaci&#243;n de los pacientes y sus cuidadores</span><p id="par0375" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El aumento de la competencia-capacitaci&#243;n de los pacientes y sus cuidadores principales &#40;unidad indisoluble&#41; para su autocuidado&#46; Referentes ineludibles para este enfoque son Henderson y Orem&#44; que definen 2 modelos te&#243;ricos enfermeros&#46; En el primero se reconoce el potencial del sujeto y de su familia como agente de sus propios cuidados y cuya implicaci&#243;n es necesaria para alcanzar las metas en salud&#44; y el segundo se centra precisamente en todos los conceptos que forman parte del autocuidado&#44; el protagonismo de las capacidades del paciente y el papel de compensaci&#243;n de la enfermera<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46;</p><p id="par0380" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En funci&#243;n de las experiencias y conocimientos previos del paciente-cuidador y de sus expectativas actuales y la capacidad de comprensi&#243;n de la informaci&#243;n pueden y deben ponerse en marcha distintas herramientas&#58; informaci&#243;n sanitaria&#44; formaci&#243;n&#44; programas de capacitaci&#243;n&#44; aplicaciones y desarrollos inform&#225;ticos de apoyo a la toma de decisiones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#44; canales de comunicaci&#243;n y escuela de pacientes&#46;</p><p id="par0385" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las caracter&#237;sticas de este programa son&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0040"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0180"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0390" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Integrado en la asistencia&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0185"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0395" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Enfocado a la adquisici&#243;n de conocimientos&#44; habilidades y actitudes por parte del paciente-cuidador&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0190"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0400" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En 3 niveles evaluables&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0195"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0405" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estructura normalizada para los diferentes procesos asistenciales&#46;</p></li></ul></p><p id="par0410" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tambi&#233;n es importante definir el rol a desempe&#241;ar por el profesional a lo largo del proceso de capacitaci&#243;n del paciente-cuidador&#44; en aras de la verdadera autonom&#237;a del mismo&#46; En cuanto a los profesionales debemos preguntarnos si est&#225;n entrenados en habilidades de ense&#241;anza y evaluaci&#243;n del aprendizaje y realmente transmiten mensajes y motivan tanto cuanto pretenden&#46;</p></span></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Informaci&#243;n cl&#237;nica compartida</span><p id="par0415" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Castilla-La Mancha tiene un importante desarrollo en sistemas de informaci&#243;n sanitaria&#46; La historia cl&#237;nica electr&#243;nica est&#225; fuertemente implantada en atenci&#243;n primaria &#40;Proyecto Turriano&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a> y con un alto grado de implantaci&#243;n en hospitales &#40;Proyecto Mambrino&#41;&#46; Se tiene la ventaja de disponer de 2 herramientas homog&#233;neas para toda la red sanitaria p&#250;blica&#44; lo que permite hacer un esfuerzo conjunto para compartir objetos cl&#237;nicos e indicadores de resultados&#46; No obstante&#44; se trata de 2 aplicaciones independientes&#44; lo que dificulta el compartir informaci&#243;n entre niveles asistenciales&#44; requisito b&#225;sico para el trabajo colaborativo y la transversalidad&#46; Se ha puesto en marcha un visor de los aspectos esenciales de la historia cl&#237;nica&#44; que nos permite poner a disposici&#243;n del profesional una visi&#243;n completa del paso del paciente por los distintos dispositivos&#46;</p><p id="par0420" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El objetivo de esta fase es garantizar la accesibilidad de la informaci&#243;n y ayudar a evitar duplicidades en datos&#44; pruebas y procedimientos&#46;</p><p id="par0425" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En una segunda fase&#44; m&#225;s all&#225; de un mero almacenamiento de datos&#44; se pondr&#225; en marcha una funcionalidad de manejo de informaci&#243;n y objetos cl&#237;nicos entre las 2 historias cl&#237;nicas &#40;primaria y hospital&#41;&#46; El objetivo de esta segunda fase es que las herramientas inform&#225;ticas consigan que los datos se conviertan en informaci&#243;n &#250;til para el profesional&#44; que le orienten en los flujos de trabajo definidos por la organizaci&#243;n y que sean el soporte que necesita para su toma de decisiones&#46;</p><p id="par0430" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Excelencia es gestionar la organizaci&#243;n mediante un conjunto de sistemas&#44; procesos y datos interdependientes e interrelacionados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Despliegue de la estrategia</span><p id="par0435" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El principal problema de las estrategias est&#225; en su implantaci&#243;n efectiva&#46; Para eso surge el <span class="elsevierStyleItalic">balanced scorecard</span> como herramienta para el despliegue de la estrategia&#46; En el SESCAM existe una pol&#237;tica ya implantada de firma anual de contratos de gesti&#243;n con todas las &#225;reas integradas de gesti&#243;n &#40;gerencias conjuntas atenci&#243;n primaria&#47;hospitalaria&#41;&#44; y estas con todos los servicios hospitalarios y centros de atenci&#243;n primaria&#46; Se firman objetivos cuantificados&#44; ponderados y medibles&#44; con un peso espec&#237;fico predefinido&#44; que determinan la parte variable&#44; en estos momentos peque&#241;a&#44; que cobran los profesionales en su salario&#46; Los contratos de gesti&#243;n 2014 del SESCAM se est&#225;n dise&#241;ando para que incluyan el despliegue de los indicadores clave del plan de integraci&#243;n entre niveles&#46; La estructura de contratos de gesti&#243;n del SESCAM responde igualmente a un modelo de <span class="elsevierStyleItalic">balanced scorecard</span> a un nivel de agregaci&#243;n mayor&#44; dado que parte del mapa estrat&#233;gico global de la instituci&#243;n&#46;</p><p id="par0440" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Concretamente&#44; en el &#225;mbito espec&#237;fico de Enfermer&#237;a&#44; desde hace 2 a&#241;os estamos trabajando en objetivos de calidad y seguridad de los cuidados con un enfoque com&#250;n en atenci&#243;n primaria y atenci&#243;n hospitalaria&#44; como si fueran las 2 caras de una misma moneda&#44; poniendo el foco en los pacientes dependientes y la atenci&#243;n domiciliaria&#46; A modo de ejemplo&#44; en atenci&#243;n primaria monitorizamos el alcance del programa de pacientes inmovilizados&#44; el riesgo y la prevalencia de &#250;lceras por presi&#243;n&#44; el riesgo y la incidencia de ca&#237;das en mayores&#44; los pacientes que se siguen en continuidad de cuidados tras el alta hospitalaria&#44; etc&#46;&#44; y en atenci&#243;n hospitalaria medimos el riesgo&#44; la incidencia y la tasa de curaci&#243;n de &#250;lceras por presi&#243;n&#44; el riesgo&#44; la incidencia y las consecuencias de las ca&#237;das&#44; el porcentaje de pacientes con valoraci&#243;n de dependencia realizada al alta y los pacientes con informe de alta de Enfermer&#237;a&#46;</p></span><span id="sec0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Convergencia de costes per c&#225;pita</span><p id="par0445" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como vemos en el mapa estrat&#233;gico se ha elegido un sistema de financiaci&#243;n por capitaci&#243;n ajustada de cara a pasar de una financiaci&#243;n retrospectiva propia de las estructuras burocr&#225;ticas a una financiaci&#243;n prospectiva&#46; Ya las medidas de eficiencia aplicadas en 2011&#44; 2012 y 2013 han tenido en cuenta las divergencias en la financiaci&#243;n per c&#225;pita de las distintas &#225;reas de la Comunidad&#46; As&#237;&#44; podemos ver como se est&#225; produciendo una convergencia de los costes per c&#225;pita brutos en las zonas de la Comunidad atendidas por hospitales comarcales&#58;</p><p id="par0450" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A partir del a&#241;o 2012 se ha implantado en Castilla-La Mancha un sistema de medida de la casu&#237;stica en primaria basado en <span class="elsevierStyleItalic">Advanced Care Groups</span> &#40;ACG&#41;&#44; que nos permite analizar la casu&#237;stica y comparar las actividades realizadas y los costes incurridos respecto a los esperados para la poblaci&#243;n de referencia&#46;</p><p id="par0455" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En estos momentos trabajamos en la utilizaci&#243;n de los ACG como medida para ponderar la c&#225;pita&#44; de manera que podamos reforzar la capacidad prospectiva del sistema de financiaci&#243;n&#46; Sobre la c&#225;pita ponderada se fijar&#225;n sendas de acercamiento del gasto a la financiaci&#243;n prospectiva&#44; de manera que se pueda adaptar el ritmo de cambio a las rigideces e ineficiencias cr&#243;nicas propias del marco burocr&#225;tico actual&#46; Somos conscientes de las limitaciones metodol&#243;gicas de los ACG&#44; por lo que se est&#225; desarrollando un proyecto en paralelo para introducir factores adicionales que mejoren la capacidad predictiva de la herramienta&#44; tanto a nivel de morbilidad&#44; como de necesidades de cuidados y de costes esperados&#46;</p></span><span id="sec0080" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Refuerzo del papel de la enfermera</span><p id="par0460" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En esta nueva estrategia el SESCAM se est&#225; preparando para dotar a las enfermeras de un nuevo papel&#46; En el nuevo modelo asistencial adquieren una relevancia tal que lleva a reforzar sus competencias&#46; El objetivo es potenciar las actuaciones de los profesionales de Enfermer&#237;a en la atenci&#243;n a los procesos cr&#243;nicos&#44; orientando su responsabilidad&#44; en especial en el rol de educadores&#47;entrenadores en autocuidados&#44; en el rol de gestores de casos en pacientes con condiciones de especial complejidad y en el rol de profesionales de enlace para mejorar la transici&#243;n entre &#225;mbitos y unidades de atenci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#46;</p><p id="par0465" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La enfermera podr&#225; constituirse como el eslab&#243;n entre las necesidades y los recursos de atenci&#243;n&#44; poniendo en marcha las capacidades del sistema&#44; en tiempo y forma&#44; para lo que debe&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0045"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0200"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0470" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Identificar&#44; valorar&#44; gestionar y proveer una atenci&#243;n continuada y longitudinal&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0205"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0475" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ser referente del paciente con relaci&#243;n a su salud&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0210"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0480" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ser la coordinadora de los recursos asistenciales&#46;</p></li></ul></p></span></span><span id="sec0085" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">Conclusiones</span><p id="par0485" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un nuevo perfil de paciente&#44; que reclama mayor coordinaci&#243;n y transversalidad en el trabajo de los profesionales que le atienden&#44; demanda un nuevo modelo organizativo&#46; As&#237;&#44; uno de los pilares del cambio organizativo en el SESCAM es la integraci&#243;n entre niveles asistenciales&#46; Para que este proceso sea realmente efectivo necesita de un gran cambio cultural en la organizaci&#243;n&#44; que no se produce de un d&#237;a para el otro&#46; As&#237;&#44; el proceso de integraci&#243;n tal y como se est&#225; realizando en Castilla-La Mancha responde a una estrategia claramente definida&#44; y se basa en la puesta en marcha de medidas que vayan favoreciendo y orientando el necesario cambio cultural&#46;</p><p id="par0490" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la implantaci&#243;n progresiva de los elementos anteriormente descritos el primer beneficiado ser&#225; el paciente y su cuidador&#44; que percibir&#225; una asistencia m&#225;s personalizada&#44; ya que los recursos se ir&#225;n activando de manera proactiva para dar respuesta a sus necesidades f&#237;sicas&#44; emocionales y sociales&#46;</p><p id="par0495" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Y con respecto al sistema sanitario se podr&#225; demostrar que este cambio en el modelo de prestaci&#243;n asistencial y en el modelo de actuaci&#243;n profesional supone una mejora objetiva de la calidad del servicio &#40;calidad cient&#237;fico-t&#233;cnica&#44; calidad percibida y seguridad del paciente&#41;&#44; de la equidad y de la eficiencia&#46; Para ello se ha dise&#241;ado una bater&#237;a de indicadores que nos permita monitorizar la efectividad de la estrategia de cambio&#44; a la vez que su impacto sobre los pacientes&#46;</p></span><span id="sec0090" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0110">Financianci&#243;n</span><p id="par0500" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sin financiaci&#243;n&#46;</p></span><span id="sec0095" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0115">Conflicto de intereses</span><p id="par0505" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Cumplimiento del presupuesto asignado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Poblaci&#243;n&#47;profesional de AP&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Actividad AP ajustada a su perfil de morbilidad esperada&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Objetivo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Indicador&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Resultados en salud&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Esperanza de vida en buena saludEsperanza de vida libre de discapacidadMortalidad ajustada por casu&#237;sticaMortalidad prematura por&#58;a&#41; C&#225;ncerb&#41; Cardiopat&#237;a isqu&#233;micac&#41; Diabetes mellitusd&#41; Enfermedad vascular cerebral&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">H&#225;bitos de vida saludable&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Prevalencia de consumo de tabacoPorcentaje de bebedores de riesgo de alcoholPrevalencia de sobrepeso y obesidad&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Resultados en procesos clave&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Ejemplo&#58; diab&#233;ticosPorcentaje de pacientes diab&#233;ticos con buen controlTasa de amputaciones de miembro inferior en personas diab&#233;ticas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Satisfacci&#243;n de usuarios&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Grado de satisfacci&#243;n de los ciudadanos con la atenci&#243;n recibida en&#58;a&#41; Consulta de medicina de familiab&#41; Consulta de especialidadesc&#41; Urgenciasd&#41; Ingreso hospitalario&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Tiempos de espera adecuados&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Tiempos de espera para&#58;a&#41; Intervenciones quir&#250;rgicas no urgentesb&#41; Consultas de especialidadesc&#41; Pruebas diagn&#243;sticasd&#41; Consulta a demanda de AP&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Objetivo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Indicador&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Mejor uso de los recursos asistenciales&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Frecuentaci&#243;n registrada en atenci&#243;n primariaFrecuentaci&#243;n registrada en consultas externas de hospitalFrecuentaci&#243;n registrada de ingresos hospitalariosFrecuentaci&#243;n registrada de urgencias hospitalariasFrecuentaci&#243;n registrada de urgencias de atenci&#243;n primariaN&#46;&#176; urgencias hosp&#46; a pacientes &#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>80 a&#241;os&#47;poblaci&#243;n &#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>80 a&#241;osN&#46;&#176; urgencias hosp&#46; a pacientes &#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>65 a&#241;os&#47;poblaci&#243;n &#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>65 a&#241;os&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Mayor continuidad de cuidados&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Porcentaje de reingresos ajustado por casu&#237;stica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Mejor prescripci&#243;n farmac&#233;utica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Porcentaje de polimedicados en seguimiento mensual por AP&#205;ndice de adecuaci&#243;n de la prescripci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Mejor informaci&#243;n a pacientes&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Grado de satisfacci&#243;n del usuario con el conocimiento del historial y seguimiento de sus problemas de salud en el centro de APGrado de satisfacci&#243;n del ciudadano con la informaci&#243;n recibida en la consulta del m&#233;dico especialista sobre su problema de salud&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Mejor seguimiento de pacientes cr&#243;nicos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Porcentaje de consultas programadas&#47;demanda en AP&#205;ndice derivaciones AP a hospitalaria&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Paciente activo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Porcentaje de cr&#243;nicos formados respecto a pacientes susceptiblesWeb paciente activo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Consultas AP y hospitalarias m&#225;s resolutivas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#205;ndice derivaciones AP a hospital&#205;ndice primeras visitas&#47;sucesivas en el hospitalPorcentaje de altas en consultas hospitalarias&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Prevenci&#243;n secundaria&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Objetivo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Indicador&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Enfermera de AP&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">N&#46;&#176; de zonas b&#225;sicas con programa implantado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Gesti&#243;n cl&#237;nica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Implantaci&#243;n de los objetivos del plan en los contratos de gesti&#243;n cl&#237;nica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Unificaci&#243;n organizativa&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Porcentaje gerencias unificadasPorcentaje gerencias unificadas con servicios de apoyo unificados&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Informaci&#243;n compartida de historias electr&#243;nicas AP y AH&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Visor de historia de salud&#46; Porcentaje de implantaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Sistema inform&#225;tico para la gesti&#243;n conjunta de procesos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Carpeta electr&#243;nica con informaci&#243;n cl&#237;nica accesible por el paciente&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Porcentaje de pacientes que pueden solicitar acceso&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Nuevos medios de interacci&#243;n entre profesional y paciente&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">N&#46;&#176; de llamadas de pacientes cr&#243;nicos a Sanidad Responde&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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Información del artículo
ISSN: 11308621
Idioma original: Español
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