Averiguar la prevalencia de heridas de la piel en pacientes incluidos en el programa de atención domiciliaria (ATDOM) de 2 áreas básicas de salud de Barcelona ciudad. Conocer la opinión de las enfermeras de dichas áreas acerca de la necesidad de adecuar las agendas de enfermería a las demandas asistenciales de los pacientes de ATDOM que presentan heridas de la piel.
MétodoEstudio descriptivo, transversal. Los sujetos del estudio fueron los pacientes incluidos en el programa de ATDOM de 2 áreas básicas de salud de Barcelona que presentaron algún tipo de herida de la piel durante el mes de abril de 2006 y las enfermeras de dichas áreas. La prevalencia de heridas de la piel se obtuvo a partir de la historia clínica informatizada. Una encuesta anónima dirigida a los profesionales de enfermería permitió conocer su opinión respecto a la organización de las agendas.
ResultadosEl registro informático identificó a 381 pacientes de ATDOM, con una prevalencia de heridas en la piel del 9,18%. El 40% de las visitas a domicilio realizadas por las enfermeras en el mes de abril fueron a pacientes que presentaban heridas de la piel. El 72% de las enfermeras estaba atendiendo curas a domicilio y el 50% opinaba que era necesario disponer de más tiempo para la atención domiciliaria.
ConclusionesLos diagnósticos de enfermería y los actuales códigos de enfermedades no permiten la identificación de las heridas quirúrgicas. La diversidad de opiniones entre las enfermeras pone de manifiesto que la actual organización de las agendas no es siempre satisfactoria.
The aim of this study was to determine the prevalence of skin wounds in patients enrolled in a home care (HC) program in two local community health centers in the city of Barcelona (Spain) and to identify nurses' opinions on the need to match schedules to the demands of the nursing care of HC patients with skin wounds.
MethodWe performed a cross-sectional descriptive study. The study subjects consisted of patients included in the HC program who had exhibited some kind of skin injury in April 2006 and nurses from the two local community health centers. The prevalence of skin wounds was calculated using data from computerized nursing records. An anonymous survey of nursing professionals was used to identify their opinions on scheduling.
ResultsThe computerized registry identified 381 patients included in the HC program, with a prevalence of skin wounds of 9.18%. Forty percent of the home visits carried out by the nurses in April 2006 involved patients with skin wounds. Seventy-two percent of nurses were involved in the HC of patients with skin wounds and 50% believed they needed more time for home care.
ConclusionsNursing diagnoses and current disease codes do not include surgical wounds. The diversity of nurses' opinions reveals that current schedule planning is not always satisfactory.
Qué se conoce: El envejecimiento de la población ha incrementado la demanda de la atención domiciliaria.
Qué aporta: La necesidad de establecer criterios comunes para el registro enfermero de los distintos tipos de heridas de la piel incluyendo las heridas quirúrgicas. La recomendación de valorar la posibilidad de flexibilizar las agendas de enfermería para permitir una mayor y mejor dedicación a la atención domiciliaria.
La atención en el domicilio es el conjunto de actividades de perfil sociosanitario y de ámbito comunitario que se realizan en el domicilio de la persona con la finalidad de detectar, valorar, apoyar y seguir los problemas de salud potenciales o reales del individuo o de la familia, potenciar la autonomía y mejorar la calidad de vida1. El envejecimiento de la población y la reducción de las estancias hospitalarias, entre otros factores, están provocando un incremento de la demanda de este tipo de asistencia2. La implementación de los programas de atención domiciliaria en los centros de atención primaria (CAP) de Cataluña ha sido progresiva. Las principales dificultades expresadas por los distintos miembros de los equipos de atención primaria (EAP) a la hora de llevar a cabo estos programas han sido presión asistencial, tiempo insuficiente y carencia de recursos sociales3.
Los pacientes incluidos en los programas de atención domiciliaria (ATDOM) requieren una frecuencia de visitas que varía en función de las necesidades detectadas. En este sentido, las recomendaciones de la Sociedad Catalana de Medicina Familiar y Comunitaria sitúan el número de visitas anuales por parte del equipo en 3 o 4 al año. Sin embargo, cada vez más, nos encontramos con pacientes incluidos en el programa de ATDOM que requieren atención más frecuente en el domicilio. Es el caso de los pacientes en fase terminal o los que requieren atención no prevista, como las altas hospitalarias incluidas en el programa PREALT (programa de coordinación de altas entre hospital y atención primaria)4. Asimismo, la demanda de pacientes que necesitan ser atendidos en el domicilio por presentar algún tipo de heridas de la piel, como úlceras por presión (UPP), úlceras de pierna (UDP) o heridas quirúrgicas (HQ), parece estar aumentando en los últimos años. A menudo requieren visitas semanales o incluso de mayor frecuencia.
La magnitud de las UPP en España en pacientes de ATDOM no se conoce exactamente, pero se puede afirmar que las UPP constituyen un problema de salud importante por diversos motivos: dolor, potenciales complicaciones de la salud de los que las padecen e importante gasto económico por el fuerte consumo de recursos materiales y humanos que generan2. Asimismo, en otros países como Canadá consideran que la prevalencia y la incidencia de las UPP, unido al coste del tratamiento que suponen, constituyen una importante carga para el sistema de salud5. En el primer Estudio Nacional de Prevalencia de Úlceras por Presión realizado en España se obtuvo una prevalencia media de UPP en atención primaria del 8,34% entre los pacientes que recibían atención domiciliaria6. En otro estudio de ámbito comarcal se buscó la prevalencia de deterioro de la integridad cutánea por UPP y el resultado fue del 7,3% también en pacientes de ATDOM7. A cada enfermera comunitaria le correspondió una media de 1,8 pacientes con una desviación estándar de 1,1.
El alcance de las UDP (úlceras venosas, úlceras arteriales y pie diabético) en la atención domiciliaria es menos conocido pero hay un estudio nacional que apunta una prevalencia total de UDP entre los usuarios de los centros de atención primaria, mayores de 14 años, del 0,165%8. En el caso de los diabéticos, la prevalencia de pie diabético se estima en el 0,53%. No hemos encontrado datos epidemiológicos que hagan referencia a las UDP en ATDOM en España.
En otros países las heridas más frecuentemente atendidas en los domicilios varían de un lugar a otro. En un estudio en Québec acerca de la prevalencia de heridas crónicas en cuidados domiciliarios en una muestra de 488 pacientes la prevalencia resultó ser del 1,4% y la causa más frecuente de heridas las UPP9. Un estudio alemán acerca de los cuidados a domicilio constató que la herida más común era la UPP con una prevalencia del 4,1%, seguida por las UDP (2,7%) y el pie diabético (1%)10.
En Portugal trabajaron con una muestra de 1.115 pacientes de atención primaria, de los cuales el 42,6% eran atendidos en el domicilio. Hallaron que las UDP eran el tipo de herida principal, seguido de las UPP11. En otro trabajo de Michigan (Estados Unidos) centrado en cuidados domiciliarios con una muestra de 2.847 pacientes se encontró que el 36,3% de los pacientes tenía heridas. El tipo de herida mas frecuentemente hallado fueron HQ (62,4%), UPP (24,9%) y UDP (22,2%). Los pacientes que tenían heridas requerían visitas domiciliarias más largas que los que no las tenían y las enfermeras que atendían a estos pacientes necesitaban tiempo adicional para proveerles de cuidados12. Finalmente, en Japón la prevalencia de UPP encontrada en cuidados domiciliarios fue del 8%13.
No hemos encontrado documentación que haga referencia al volumen de HQ que se atiende en el domicilio en España, aunque por nuestra experiencia sabemos que es cada vez más frecuente la retirada de puntos o grapas y el seguimiento de HQ que se han complicado, y que desde el hospital derivan a la atención primaria para seguir con el proceso de curas.
Los datos mostrados hacen pensar que se necesite una adaptación de la organización actual de los cuidados en ATDOM. Las enfermeras de los EAP dedicaban 5,09 horas semanales a la atención domiciliaria en 19993, lo que suponía aproximadamente un 20% respecto al total de la actividad asistencial, aún lejos del 30-35% propuesto por la comisión de atención domiciliaria del Institut Catala de la Salut en 1997. Las actividades dentro del centro todavía tenían prioridad sobre las domiciliarias por un problema de cultura del sistema1. La búsqueda bibliográfica no ha aportado información acerca de la forma en que gestionan su agenda las enfermeras en la actualidad y en otras comunidades autónomas. En nuestro entorno, las enfermeras de atención primaria disponen, comúnmente, de 1 día a la semana para realizar la actividad asistencial domiciliaria.
Con el presente estudio se pretende cuestionar si el modelo organizativo actual permite desarrollar al máximo el programa de ATDOM en toda su potencialidad y magnitud. El incremento de la demanda de pacientes que requieren seguimiento domiciliario frecuente, entre ellos y de una manera especial los que presentan heridas de la piel, reduce el tiempo disponible para la asistencia programada y no urgente del resto de pacientes de ATDOM, e incluso podría repercutir en la captación de nuevos usuarios de este programa. Consideramos que las enfermeras no disponen en las agendas de enfermería de espacio suficiente para atender a los pacientes de ATDOM.
Por ello, los objetivos de nuestro estudio fueron averiguar la prevalencia de heridas de la piel en los pacientes de ATDOM de las 2 áreas básicas de salud (ABS) de Sant Martí y conocer la opinión de las enfermeras de dichas áreas acerca de la necesidad de adecuar las agendas de enfermería a las demandas asistenciales domiciliarias generadas por los pacientes de ATDOM en general y los pacientes de ATDOM con heridas de la piel en particular.
MétodoSe trata de un estudio descriptivo, transversal, desarrollado en 2 ABS de Barcelona ciudad que pertenecen al Sector de Atención Primaria Litoral (Sant Martí 10H y Sant Martí 10J), y que cuentan con una población asignada mayor de 14 años de 20.972 y 22.072, respectivamente. El trabajo se realizó entre los meses de abril y mayo de 2006. Los sujetos de este estudio fueron los usuarios incluidos en el programa de ATDOM y las enfermeras de las 2 ABS del estudio.
Antes de continuar debemos aclarar que basándonos en la bibliografía revisada8–11 y en nuestra experiencia, en el presente estudio se entiende por “heridas de la piel”: UPP, úlceras vasculares y HQ. No se incluyen las quemaduras y heridas neoplásicas por ser muy poco frecuentes en la población de ATDOM.
Para la recogida de datos se utilizaron 2 métodos diferentes. A partir de la historia clínica informatizada del CAP se obtuvieron las variables: a) perfil básico de los pacientes de ATDOM; b) diagnósticos CIE (Clasificación Internacional de Enfermedades), y NANDA (North American Nursing Diagnosis Association) asociados a heridas de la piel, y c) volumen de asistencia enfermera en el domicilio (tabla 1). Los datos se obtuvieron independientemente para cada área básica y, posteriormente, se analizaron de forma conjunta y por separado. Hay que tener en cuenta que en la recogida de los diagnósticos relacionados con heridas de la piel, puede ocurrir que un diagnóstico NANDA como “deterioro de la integridad cutánea” puede coexistir en un mismo paciente con cualquiera de los demás diagnósticos CIE relacionados con heridas de la piel.
Variables obtenidas del registro informático
| Perfil de los pacientes del programa de atención domiciliaria (ATDOM) |
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| Atención y asistencia a la población ATDOM |
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Por otra parte, se elaboró un cuestionario que constaba de 6 preguntas, que se dirigió y respondió de forma anónima por los profesionales de enfermería de las 2 ABS. Las variables estudiadas en el cuestionario se estructuraron en 2 apartados: cargas de trabajo y opinión acerca de la organización de las agendas de enfermería (tabla 2). Actualmente, la organización de la ATDOM permite disponer de un único día a la semana para dedicar a la atención domiciliaria y a las curas. Cuando una enfermera debe realizar curas en el domicilio por encima de esa frecuencia puede solicitar el cierre, por un período determinado (p. ej., 1 o 2 meses), de una franja de su agenda asistencial en el ABS o puede recurrir al espacio destinado a formación y sesiones clínicas. Por ello, se preguntó a los profesionales de enfermería su opinión acerca de cómo organizar mejor las agendas de enfermería y se les propuso 3 opciones: disponer de espacios diarios libres en las agendas, recurrir a enfermeras dedicadas exclusivamente a la atención domiciliaria y reprogramar las agendas diariamente en función de las necesidades. El cuestionario se pilotó dirigiéndolo previamente a 2 enfermeras que aseguraron entender bien las preguntas y no tener dudas de lo que se les preguntaba.
Variables evaluadas en la encuesta dirigida a los profesioinales de enfermería
| Cargas de trabajo (abril 2006) |
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| Opinión acerca de la organización de las agendas |
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Todos los datos se procesaron con los programas Microsoft Office Access 2003 y SPSS 12. Se realizó un análisis descriptivo de las variables; se aportan las frecuencias absolutas y relativas (porcentajes) para las variables cualitativas, y la media, desviación estándar (DE) e intervalos de confianza del 95% para las variables cuantitativas.
ResultadosResultados de la búsqueda en el registro informáticoPerfil de los pacientes de ATDOMDe un total de 43.044 personas asignadas a las 2 ABS, a 30 de abril de 2006 estaban registrados 381 pacientes de ATDOM (0,88%), con una edad media de 82,83 años y una DE de 12,32. El porcentaje de pacientes de ATDOM y la media de edad de éstos resultó ser similar en las 2 áreas básicas. El diagnóstico enfermero “deterioro de la integridad cutánea” estaba presente en 31 pacientes de ATDOM y el diagnóstico “venas varicosas de los miembros con úlcera” en 4 pacientes. El resto de diagnósticos buscados no obtuvo ningún hallazgo, es decir, no se encontró ningún paciente con el diagnóstico úlcera por decúbito (I89), úlcera del miembro inferior (L97), ni con el de úlcera crónica del pie (L98,4). No se pudieron extraer datos de prevalencia de HQ debido a que ni la codificación CIE ni los diagnósticos enfermeros de la NANDA, etiquetas diagnósticas empleadas por las enfermeras para diagnosticar y registrar en la historia clínica informatizada los problemas relativos a heridas de la piel, permiten identificar ningún código para este tipo de heridas, por lo que no quedan registradas. Por otra parte, no se ha encontrado ningún caso que tuviera al mismo tiempo un diagnóstico NANDA y un diagnóstico CIE relacionado con heridas de la piel.
La prevalencia de heridas de la piel en pacientes ATDOM resultó del 9,18%. En la figura 1 se muestran el número de pacientes ATDOM por ABS y por etiquetas diagnósticas asociadas a heridas de la piel. La escala de Braden para detectar el riesgo de aparición de úlceras se había efectuado en algún momento entre enero de 2005 y abril de 2006 a 185 pacientes ATDOM del total de 381 registrados (48,5%).
Resultado del registro informático. Número de pacientes del programa de atención domiciliaria (ATDOM) con etiquetas diagnósticas asociadas a heridas de la piel. I1621A: deterioro de la integridad cutánea (diagnóstico NANDA); I83.0: venas varicosas de los miembros con úlcera (CIE). ABS: área básica de salud; ATDOM: pacientes que requieren atención domiciliaria; CIE: Clasificación Internacional de Enfermedades; NANDA: North American Nursing Diagnosis Association.
La siguiente variable explorada fue el número de visitas realizadas por enfermería a pacientes de ATDOM durante el mes de abril de 2006. Resultó ser de 225 visitas, de las cuales 84 (37,33%) se hicieron a pacientes de ATDOM que presentaban deterioro de la integridad cutánea (I1621A) y 7 (3,11%) a pacientes con venas varicosas de los miembros con úlcera (I83.0). El resto de visitas, 134 (59,56%), se efectuó a pacientes de ATDOM que no tenían asociado ningún diagnóstico relacionado con heridas de la piel, por tanto, visitas que no requieren la realización de curas. Resumiendo, se realizaron 91 “visitas con cura” a domicilio a pacientes que presentaban algún tipo de herida de la piel y ello significó el 40,44% del total de visitas domiciliarias de ese mes. Los resultados por áreas se expresan en la figura 2.
Resultados de la encuesta a los profesionales de enfermería
De las 22 encuestas distribuidas entre las enfermeras de las 2 áreas básicas se recogieron 20. La tasa de respuesta fue del 90,9%. La tasa de encuestas válidas fue del 81,8% (18 encuestas) debido a que hubo que anular 2 cuestionarios que estaban parcialmente cumplimentados.
Cargas de trabajoDe las 18 enfermeras que respondieron la encuesta, el 72,2% (13 enfermeras) manifestó estar atendiendo curas a domicilio en ese momento.
El 84,6% (11 enfermeras de las 13 que atendían curas en el domicilio) utilizaba, para realizar las curas, algún otro día a la semana además del día previsto para la atención domiciliaria y el tiempo que empleaba para cada visita era de 30 a 45 min en el 27,2% de los casos (3 enfermeras), de 45 a 60 min en el 36,3% (4 enfermeras) y más de 1 h también el 36,3% de los casos (4 enfermeras).
Opinión acerca de la organizaciónA la pregunta de si el volumen de trabajo de las curas a domicilio ha supuesto, en algún momento, un problema para el seguimiento óptimo del resto de pacientes de ATDOM, 11 enfermeras (61,1%) del total de 18 encuestas respondieron que no. La mitad de las enfermeras (9) opinó que el día semanal para atención domiciliaria es suficiente y la otra mitad cree que es insuficiente. En cuanto a la mejora de la gestión de curas a domicilio, la opción elegida por el 50% de las enfermeras es la de mantener la organización actual. También cabe destacar que un 33,33% desearía destinar un espacio diario en las agendas para realizar las curas fuera del día de atención domiciliaria y que un 11,11% preferiría contar con la presencia de enfermeras domiciliarias para realizar un refuerzo en la gestión de curas a domicilio. Un porcentaje menor, el 5,55%, pensaba que había que reprogramar las curas diariamente en función de la demanda (fig. 3).
Discusión
Al proponernos averiguar la prevalencia de heridas de la piel en los pacientes de ATDOM, se decidió tener en cuenta únicamente las heridas más frecuentes. Sin embargo, no fue posible explorar las HQ, a pesar de que se trata de heridas habituales en los cuidados a domicilio, como constata un estudio realizado en Michigan11. Esto puede deberse a que quedan camufladas bajo el diagnóstico que generó la intervención quirúrgica. Por tanto, consideramos imprescindible filiar con precisión en el registro de enfermería el tipo de herida del que se está hablando. La prevención y el tratamiento de los distintos tipos de heridas varían y es necesario conocer la magnitud de cada uno. Aunque la cura de HQ forma parte del rol de colaboración que desempeña la enfermera, debería ser posible un código de HQ que la enfermera pudiera asignar a los pacientes que las requirieran (asociándolo siempre al diagnóstico CIE) y que permitiera saber el volumen de este tipo de heridas que se atiende, tanto en el domicilio como en los centros de salud.
La prevalencia obtenida de heridas de la piel fue del 9,18%. Si sólo se atiende a las heridas catalogadas como deterioro de la integridad cutánea el resultado es del 8,13%. Se trata de una prevalencia similar a la hallada en la bibliografía de nuestro entorno, en la que encontraron una prevalencia de UPP en atención primaria entre los pacientes que recibían atención domiciliaria del 8,34%5. En otro estudio realizado en España, la prevalencia de deterioro de la integridad cutánea por UPP en pacientes ATDOM resultó del 7,3%6.
La escala de Braden constaba como realizada en poco menos de la mitad de los pacientes ATDOM. Siendo un test de valoración del riesgo de presentar UPP, pensamos que se debería ser más rigurosos y aumentar todo lo posible el número de pacientes con el riesgo de úlcera identificado.
Es remarcable el hecho de que 4 de cada 10 visitas a domicilio se realizaron a pacientes con algún tipo de herida, lo cual implica un mayor tiempo de atención al paciente, tal como sugiere el estudio de Michigan11. Los resultados de la encuesta acerca de la opinión de las enfermeras con relación a la agenda de enfermería no son concluyentes. Sin embargo, ponen de manifiesto que hay enfermeras a las que poder adaptar su agenda a la realidad diaria facilitaría su labor. Sería deseable una agenda flexible que permitiera atender de forma óptima a nuestros pacientes de ATDOM con heridas, ya que requieren mayor dedicación, sin que ello repercutiera en la actividad asistencial en los centros.
En conclusión, se ha obtenido una prevalencia de heridas de la piel en ATDOM similar a la encontrada en la bibliografía nacional, y la opinión de las enfermeras resultó estar dividida respecto a la necesidad de adecuar las agendas de enfermería a las demandas de los pacientes ATDOM con heridas de la piel.
