Qué se conoce: El 4-10% de los diabéticos presenta úlceras en el pie y su incidencia en la vida puede superar el 25%, y es el primer paso hacia la amputación. La educación sanitaria es efectiva en la prevención de la úlcera del pie del diabético en atención primaria. Qué aporta: Una intervención educativa grupal sobre el pie del diabético mantiene los hábitos correctos en el 70% de los casos a los 2 años. Utilizar calzado adecuado es la variable con peor cumplimiento, antes y después de la intervención.
IntroducciónSegún datos de la Organización Mundial de la Salud, la diabetes mellitus afecta a más de 170 millones de personas en el mundo y en el año 2030 esta cifra se habrá duplicado1. En España la prevalencia de diabetes mellitus tipo 2 (DM2) es del 1015%2. La prevalencia mundial de úlceras en los pies es del 4 al 10%, y su incidencia a lo largo de la vida puede ser superior a un 25%, siendo el primer paso hacia la amputación3. En Cataluña, en el año 2000, en el 6,5% de las altas hospitalarias constaba el diagnóstico de diabetes y, de éstas, el 2,3% fueron debidas a amputaciones4.
En el estudio de Macfarlane y Jeffcoate5 con 669 personas con úlcera del pie, el 21% fue atribuible a rozamiento del calzado, el 11% a daños por caídas, el 4% a micosis complicadas con celulitis y el 4% a daños producidos por el propio paciente. Para la prevención de la aparición de la úlcera en el pie del diabético en atención primaria (AP) se han mostrado efectivas la optimización del control metabólico, el abandono del tabaquismo, la educación sanitaria, el control podológico intensivo, algunas intervenciones quirúrgicas del pie y el desbridamiento de callosidades3. Dos revisiones recientes concluyen que la educación del paciente mejora los conocimientos a corto plazo y puede reducir moderadamente el riesgo de úlcera y amputación3.
Valk et al6, en una revisión Cochrane en 2005, concluyen que hay evidencia de la efectividad de la educación en la reducción de úlceras y amputaciones, especialmente en pacientes de alto riesgo, y que los conocimientos y comportamientos respecto el cuidado del pie parecen influidos positivamente a corto plazo por la educación diabetológica. El ensayo clínico de Litzelmant et al7, realizado con una muestra de 352 pacientes no dependientes de la insulina de un centro de salud de medicina general, efectuó una intervención educativa que consistía en mejorar la higiene, hidratación y secado de los dedos, inspección de los pies y zapatos, corte de uñas, calcetín y visitas al podólogo, a través de intervenciones educativas, información escrita y seguimiento vía telefónica durante 12 meses. Concluyó que con las intervenciones disminuían las patologías de los pies y aumentaban las conductas apropiadas en el autocuidado.
CallePascual et al8 evaluaron una intervención educativa en 223 pacientes diabéticos con neuropatía periférica sin historia reciente de lesiones en los pies, atendidos en una consulta externa hospitalaria. Las intervenciones iban dirigidas a mejorar los conocimientos y conductas erróneas en relación con la higiene, cuidado de las uñas, utilización del calzado, calcetín y ropa adecuada, y uso de productos para el cuidado de los pies. Se impartían 3 sesiones de 90 a 120 min en grupos de 36 personas durante 1 semana y se realizaban controles mensuales durante los 6 primeros meses, posteriormente cada medio año y finalmente 1 vez al año. En el seguimiento a 6 años se observó un riesgo 13 veces inferior de presentar una primera úlcera en los diabéticos que cumplieron con todos los requisitos del programa y aumentaron sus habilidades y cuidados adecuadamente respecto al grupo que no presentó estas mejorías.
La intervención de nuestro estudio se diseñó, basándonos en el marco conceptual de Dorotea Orem, que define los autocuidados como “una conducta que existe en situaciones concretas de la vida, dirigida por las personas hacia sí mismas o hacia el entorno, para regular los factores que afectan a su propio desarrollo y funcionamiento en beneficio de su vida, salud o bienestar”9,10.
El objetivo del estudio fue evaluar la efectividad a medio plazo de una intervención educativa grupal en AP, dirigida a mejorar las habilidades en el autocuidado de los pies en pacientes con DM2 y determinar el momento más adecuado para una nueva intervención. Este trabajo pretende demostrar que, después de que los pacientes hayan recibido una intervención educativa grupal sistemática y estandarizada, en sesiones monotemáticas fuera de la presión asistencial de las consultas, se produce una mejoría en las condiciones en el pie del diabético y su cuidado, y que ésta se mantiene a medio plazo.
MétodoEstudio intervención antesdespués con seguimiento de 24 meses, realizado en un centro de AP urbano (EAP Mataró–1, Barcelona) que atiende a 10.474 personas mayores de 14 años en 6 consultas de enfermería, y con una prevalencia de DM2 del 5,13%. Se incluyó una muestra de 76 pacientes con DM2 con diferentes tratamientos y más de 6 meses de evolución de la diabetes, que fueron captados cuando acudieron a una de las 4 consultas de enfermería participantes para realizarse los controles rutinarios, a los que se les informaba del objetivo del estudio y se les pedía el consentimiento para participar en él. Esta captación se fue realizando a lo largo de 2 años, ya que se reclutaban pacientes en función de las plazas disponibles en los talleres, en días concretos, de forma que los pacientes visitados esos días no diferían especialmente de los visitados en otros. Los talleres grupales se llevaron a cabo de septiembre de 2000 a julio de 2002 y se siguieron los pacientes de abril de 2001 a septiembre de 2004. Los criterios de exclusión fueron negación de la patología diabética, trastornos psiquiátricos, pacientes terminales y los que se negaron a participar.
Los 76 participantes asistieron a 2 talleres grupales de 2 h, realizados en 2 semanas consecutivas, en grupos de 8 a 10 pacientes que podían ir acompañados de un familiar. Además, siguieron los controles e intervenciones educativas habituales en la consulta.
Los talleres grupales fueron dirigidos por 2 enfermeras, miembros del equipo de pie diabético del Grupo de Estudio de la Diabetes en Atención Primaria. En el primer taller se enseñaba el concepto básico de diabetes, factores de riesgo (tabaquismo, alcohol, obesidad, colesterol, hipertensión, sedentarismo), posibles complicaciones (neuropatía, vasculopatía) y lesiones. En el segundo taller se enseñaban las habilidades del autocuidado, incidiendo en la higiene e hidratación de los pies, cuidado de las uñas, utensilios utilizados, calzado y calcetín adecuado, prevención de situaciones de riesgo y autoinspección de los pies. Se ofrecían contenidos educativos y ejercicios prácticos, utilizando un método interactivo. Una vez finalizados los talleres se les entregaba un resumen escrito de los contenidos.
Se realizó una visita en la consulta de enfermería previa al primer taller, en la que se obtenían, a través de la historia clínica, la edad, el sexo, el tiempo de evolución de la diabetes y, seguidamente, el profesional de enfermería cumplimentaba la hoja de registro (fig. 1) con las variables relativas a pies, uñas, calzado y calcetines. También se valoraba la presencia o ausencia de pulsos tibiales posteriores y pedios, la sensibilidad protectora mediante monofilamento (MF) 5,07 del cual se exploraban 3 puntos de cada pie11, así se obtenía el índice de sensibilidad al MF (de 0 a 6, considerándose sensible cuando la puntuación fuera 6/6), deformidades óseas (hallux valgus, dedo en martillo y/o en garra), callosidades, uñas hiperqueratósicas, micosis y úlceras en los pies, para así poder valorar si era un pie de riesgo12 (que se define como presencia de alteraciones de la biomecánica del pie: callosidades, hallux, dedo martillo, dedo en garra, etc., y/o alteración de pulsos tibiales o pedios, y/o alteración de la sensibilidad, y/o estado de la piel descamada, grietas, micosis, y/o uñas hiperqueratósicas, y/o antecedentes de úlceras o amputaciones previas). De las variables estudiadas, la profesional de enfermería exploraba la higiene, la hidratación, las uñas (que se consideraban correctas si estaban cortadas rectas con los extremos ligeramente limados y con una longitud no superior a 1 mm), el calzado (que debía ser de piel blanda, punta ancha, tapada y sin costuras) y el calcetín de fibra natural. Las variables de la frecuencia en el lavado de los pies, el corte de uñas (que se consideraba correcto si utilizaba tijera de punta redonda, lima o podólogo) las respondía el paciente.
Fig. 1. Hoja de registro.
Posteriormente a la intervención, se realizaron nuevas valoraciones a los 8 y 24 meses, siempre por la misma profesional asignada al paciente, para conseguir la máxima fiabilidad. La primera evaluación postintervención (8 meses) sirvió para ver cuántos pacientes cumplían los criterios de autocuidado a raíz de la intervención. Mediante la última evaluación (24 meses) se valoró el grado de adherencia a los buenos hábitos adquiridos a raíz de la intervención. Por ello, en este punto se excluyó del análisis individual para cada hábito específico a los pacientes que no mejoraron con la intervención o que ya tenían el hábito correcto antes de ella.
Se describen las variables cualitativas mediante frecuencias y porcentajes, y las cuantitativas mediante media y desviación estándar. Para la comparación de proporciones se usó la prueba de µ2, para la de medias el test de la t de Student y para comparar la proporción de pacientes con las variables correctas antesdespués del taller la prueba de McNemar para datos apareados. La significación estadística se estableció en el 5%.
ResultadosCaracterísticas basalesSe invitó a participar a 95 pacientes, de los cuales 19 (20%) rechazaron participar. Como motivo para no participar esgrimieron, principalmente, falta de tiempo para asistir a las sesiones. No hubo diferencias por sexo, edad ni años de evolución de la DM2 entre los pacientes que participaron y los que no.
Se reclutó a 76 pacientes, el 51,3% eran varones, la edad media fue de 66 años (rango: 4583), el 51,3% mayores de 65 años, sin diferencia de edad por sexos. El tiempo de evolución de la diabetes era de 5 años de mediana (rango: 0,523 años), sin diferencias por sexo. La exploración inicial del pie mostró en el 31,6% de los pacientes ausencia de pulsos tibiales y/o pedios, sin diferencias por sexo, y alteración de la sensibilidad (MF < 6 puntos) en el 3,9% (tabla 1).
TABLA 1. Características basales, según sexo, de los pacientes incluidos en el estudio
Inicialmente, todas las variables evaluadas, excepto la hidratación, eran mayoritariamente incorrectas (tabla 2). Había diferencias entre varones y mujeres en el lavado diario de los pies (el 30,8% en varones frente al 54,1% en mujeres; p = 0,040), en el uso de utensilios adecuados para cortar las uñas (el 17,9 frente al 64,9%; p < 0,001) y en el corte adecuado de éstas (el 12,8 frente al 40,5%; p = 0,006). Un 51,4% de las mujeres declaró usar pantis, un 5,4% medias con liga y un 32,4% calcetín. El 81,6% de los pacientes presentaba un pie de riesgo, sin diferencias entre sexos.
TABLA 2. Evaluación de los hábitos pre y postintervención en el primer control después de la intervención (n = 76)
Resultados de la intervención en el primer seguimiento postaller (efecto inmediato de la intervención)Se observó una mejoría estadísticamente significativa en todas las variables, excepto en el uso de calcetín de fibra natural (tabla 2). No hubo diferencias por sexo, edad ni años de evolución, excepto en la hidratación, que mejoró especialmente en los menores de 65 años (del 76,9 al 97,4%), el uso de calzado adecuado, especialmente significativo en las mujeres (del 8,1 al 43,0%; p = 0,001) y el incremento del 25 al 50% en el cambio diario de calcetín en los varones.
A pesar de la mejoría observada en diversas variables, el 75% de los pacientes continuaba presentando un pie de riesgo a los 8 meses.
Resultados de la intervención en el último seguimiento postaller (mantenimiento a medio plazo del efecto de la intervención)Se completó el seguimiento tras 24 meses de haber recibido la intervención educativa en 64 pacientes (84,2%). Las causas de las pérdidas fueron: 2 por cambio de centro, 1 por fallecimiento por neoplasia de pulmón y 9 por falta de continuidad de la profesional de enfermería que los evaluaba. No hubo diferencias por sexo, edad, años de evolución ni hábitos correctos entre los pacientes perdidos y los que acabaron el seguimiento.
En los pacientes que mejoraron la higiene del pie después del taller la probabilidad de persistir correctamente a los 24 meses fue del 75,6%: todos los que habían mejorado la hidratación continuaron así a los 24 meses. En el caso de los pacientes que mejoraron en el lavado diario de los pies, el 70,2% lo mantuvieron a los 2 años. Mantuvieron las uñas cortadas correctamente a los 24 meses el 81,2% de los que habían mejorado con la intervención. Siguieron utilizando utensilios adecuados para el cuidado de los pies el 74,2%, el uso de calzado adecuado se mantuvo en el 55,4% y el cambio diario de calcetín en el 92,3% (tabla 3).
TABLA 3. Mantenimiento del hábito correcto a los 24 meses de la intervención
DiscusiónLa intervención ha mejorado de forma significativa la hidratación, la higiene, el uso de utensilios correctos, el calzado adecuado, el corte de uñas y el cambio diario de calcetín según la valoración a los 8 meses.
El primer seguimiento postaller estaba previsto realizarlo a los 6 meses, aunque finalmente se efectuó a los 8 meses, ya que no todos los pacientes acudieron al seguimiento la primera vez que fueron citados. El efecto del taller se mantiene a los 24 meses con una probabilidad de cumplimiento como mínimo del 70,2% de los participantes para todas las variables estudiadas, excepto en el uso del calzado adecuado. Ésta es la variable que presenta valores inferiores, tanto en la medida inicial (9,2%) como a los 24 meses (55,4%). Estos datos, considerados conjuntamente con la importancia del calzado en la etiología de las úlceras (21%), recomendarían un seguimiento e intervención más esmerados5. Respecto a la baja utilización de calcetín natural en la mujer, probablemente también se deba a la influencia que ejerce el mundo de la moda.
En cuanto a los peores hábitos iniciales en el sexo masculino, no hemos encontrado datos similares en la bibliografía. Estas diferencias podrían estar sustentadas en creencias que atribuyen al sexo femenino la hidratación y la pedicura como norma de higiene.
La mejoría observada en el lavado diario de los pies y en la higiene del pie también ha sido mostrada por estudios precedentes como el de Litzelman et al7, con una duración de 12 meses, que demostró el efecto de su intervención en una mejoría de los comportamientos del cuidado de los pies. A diferencia de ese estudio, esta intervención ha mejorado el corte correcto de uñas y la hidratación.
La elevada prevalencia (31,6%) de ausencia de alguno de los pulsos podría deberse a que el registro de este dato se realizó basado únicamente en la exploración física, dato que no hemos podido comparar con los estudios revisados, similares al nuestro, ya que la ausencia de pulsos no estaba cuantificada7,8.
En general, los hábitos correctos de los pacientes presentaban valores bajos antes de la intervención. Hasta el inicio del estudio los pacientes habían recibido educación individual, impartida por diversos profesionales en las consultas de enfermería, sin contenidos estandarizados, lo que nos invita a plantearnos la posible necesidad de una formación protocolizada de los proveedores de salud, dirigida a la realización de intervenciones educativas individuales y grupales con idénticos contenidos. Este hecho se sustenta en los resultados obtenidos en el ensayo clínico de Dalmau et al13, en el que se evalúa la educación grupal frente a la individual con idénticos contenidos educativos, siendo ambas igual de eficaces.
Los resultados obtenidos en el presente estudio estarían a favor de la práctica educativa grupal con la finalidad de favorecer unas condiciones óptimas para el cambio de hábitos. Además de los resultados de nuestro trabajo, estudios recientes, como el ensayo clínico de 2 años de seguimiento de Lozano y Armalé14, proponen intervenciones educativas grupales repetidas como refuerzo de las consultas individuales, a la vez que lo constatan Rickheim et al15 que afirman que la educación grupal es igual de eficaz y más eficiente que la individual.
Entre las limitaciones del estudio se debe mencionar primero, la inclusión en el estudio de pacientes con DM2 que estaban especialmente motivados para participar en esta intervención educativa grupal lo que a priori no permite extrapolar los resultados a toda la población con DM2. No obstante en el ensayo clínico de Dalmau et al13 se corrobora igualmente la eficacia de la intervención, demostrando la efectividad de la educación grupal frente a la individual. Segundo, no pueden descartarse posibles sesgos, como el efecto Hawthorne, que pueden provocar una mejoría artificial de los hábitos adquiridos al sentirse el paciente observado. Tampoco se dispone de un grupo control, lo que, a pesar del éxito de la intervención, no permite comparar los resultados con la práctica clínica habitual y, por tanto, deducir que los cambios observados se deben a la intervención educativa realizada. Como aspecto positivo se debe mencionar que los pacientes que no quisieron participar en el estudio o lo abandonaron antes de 24 meses poseen características similares a los que sí terminaron el seguimiento, lo que implica al menos que el sesgo de no respuesta será mínimo.
Finalmente, la población de estudio no fue seleccionada basándose en la presencia de pie de riesgo12, a diferencia de la mayoría de publicaciones. Pero la alta prevalencia (81,6%) de los factores indicativos del pie de riesgo hace a nuestra población comparable con la de otros estudios. Además, la monitorización previa de estos pacientes permite detectar pacientes con pie de riesgo que no habían sido previamente diagnosticados.
Aunque se han encontrado pocos estudios que evaluaran la efectividad de las intervenciones educativas a largo plazo8, sí se propone la repetición de éstas con una periodicidad bianual, dada su probada efectividad a medio plazo. La realización de estas intervenciones mejorará el cuidado del pie del paciente diabético y evitará la aparición de complicaciones más graves.
Consideramos que, a la luz de estos resultados, una intervención educativa grupal en pacientes con DM2 es efectiva para mejorar el cuidado de sus pies. La realización de estudios con más pacientes, en diferentes centros y con un grupo control permitirá confirmar esta conclusión y esclarecer si esta mejoría es homogénea entre los diversos perfiles de pacientes con DM2.
Fig. 2. Hoja de registro.
AgradecimientosA todos los pacientes participantes en el estudio.
A Joan Vila Domenech, del Institut Municipal d’Investigació Mèdica de Barcelona por su apoyo en el análisis inicial de los datos.
A los profesionales del equipo de atención primaria Mataró 1, Maria López Mulet y Margarita Roset Salla, por aportar parte de la muestra del estudio y a Julia Verdeguer Aixut por su colaboración en la bibliografía.
Correspondencia:J. Ramon Cabot. Equip d’Atenció Primària Mataró1. Institut Català de la Salut. La Riera, 7. 08302 Mataró. España. Correo electrónico: jramon.bnm.ics@gencat.net
Aceptado para su publicación el 14-7-2008.
