Diarrea: presentación atípica de la fiebre Q
Diarrhea: Atypical presentation of Q fever
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La infección humana puede abarcar un amplio espectro de manifestaciones clínicas, desde la infección inaparente (sólo diagnosticable por pruebas serológicas) hasta cuadros con grave deterioro orgánico y potencialmente mortales<a href="#bib2" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. Presentamos un caso cuya manifestación clínica principal fue un cuadro diarreico grave.</p><p class="elsevierStylePara">Varón de 53 años admitido en la Unidad de Medicina Interna por fiebre de unos 10 días de evolución y diarrea con afectación general. No refería alergias medicamentosas, enfermedades relevantes ni tratamientos habituales. Era bebedor de 2g de alcohol al día y fumador de 40 paquetes al año. Unos 10 a 12 días antes de su ingreso había comenzado con un cuadro de fiebre elevada (picos de hasta 39°C) y diarreas acuosas (entre 5 y 10 deposiciones al día) de escasa cuantía acompañadas de molestias abdominales de carácter cólico así como tendencia al sueño con estado confusional coincidente con la subida de la fiebre. En la exploración física se observó mal estado general, fiebre (temperatura axilar de 39,3°C) con sensación de enfermedad, ictericia conjuntival y sequedad de piel y mucosas. Estaba consciente y orientado, y no se apreciaron focalidad neurológica ni rigidez meníngea. Estaba taquipneico a 22rpm y la auscultación mostró disminución de ruido pulmonar en la base derecha; corazón rítmico y sin soplos a 120lpm; abdomen blando, depresible y doloroso a la palpación en hipocondrio derecho; Murphy negativo; no se palpan masas ni megalias, y las extremidades estaban normales. Las pruebas complementarias mostraron hemoglobina de 11,5g/dl; conteo de leucocitos de 1,309×10<span class="elsevierStyleSup">9</span>/l (760 neutrófilos); conteo de plaquetas de 35×10<span class="elsevierStyleSup">9</span>/l; creatinina de 0,42mg/dl; iones normales; bilirrubina total de 4,50mg/dl y bilirrubina directa de 3,50mg/dl; aminotransferasa glutamicoxalacética de 56U/l; aminotransferasa glutámico pirúvica de 90U/l; fosfatasa alcalina de 456U/l; gammaglutamil transpeptidasa de 275U/l; proteínas totales de 6,2g/dl, y albúmina de 2,3g/dl. El proteinograma, el sedimento de orina, la radiografía de tórax y la ecografía abdominal fueron normales.</p><p class="elsevierStylePara">Ante la sospecha de sepsis de origen incierto, se inició tratamiento empírico con ceftriaxona y ciprofloxacino con mala evolución clínica, por lo que precisó ingreso en cuidados intensivos durante 48h. Posteriormente pasó de nuevo a planta de hospitalización donde persistió la diarrea y la fiebre, y apareció un exantema eritematoso en el tronco y las extremidades. Los hemocultivos, los coprocultivos (incluidos parásitos en heces) y los urocultivos repetidos resultan negativos. El anticuerpo antinuclear y los anticuerpos citoplasmáticos antineutrófilos resultaron negativos. Las serolologías a <span class="elsevierStyleItalic">Brucella</span>, <span class="elsevierStyleItalic">Salmonella</span>, <span class="elsevierStyleItalic">Legionella</span>, virus de la hepatitis B, virus de la hepatitis C, citomegalovirus, virus de la inmunodeficiencia humana y <span class="elsevierStyleItalic">Yersinia</span> también fueron negativas. Una primera determinación serológica a <span class="elsevierStyleItalic">C. burnetii</span> (inmunofluorescencia indirecta) resultó no concluyente con los títulos: el de inmunoglobulina G fase ii fue negativo y el de inmunoglobulina M fase ii fue de 1/20. Ante la negatividad de los resultados anteriores y la persistencia de la clínica, pasada una semana de tratamiento se modificó la pauta antibiótica y se inició tratamiento empírico con doxiciclina en dosis de 100mg cada 12h, aunque la fiebre aún se mantuvo en días posteriores. Se realizó una tomografía computarizada torácica y colonoscopia sin hallazgos. Se practicó una punción de médula ósea en la que se apreciaron granulomas en anillo, imagen no específica pero sí característica de la infección por <span class="elsevierStyleItalic">C. burnetii</span>. Ante estos hallazgos, se añadió rifampicina en dosis de 300mg/día (a los 7 días de haber iniciado tratamiento empírico con doxiciclina) y se repitió la serología a <span class="elsevierStyleItalic">C. burnetii</span> 2 semanas después de la primera determinación, cuyo título resultó inmunoglobulina G fase ii de 1/256 e inmunoglobulina M fase ii de 1/96. El paciente evolucionó favorablemente: desapareció la fiebre y la diarrea durante la semana posterior, se le dio de alta con este tratamiento de forma ambulatoria durante 2 semanas más y se revisó en consulta al mes, a los 6 y a los 12 meses del alta sin que presentara síntoma alguno o paso a cronicidad (confirmado serológicamente).</p><p class="elsevierStylePara">La FQ puede presentarse de 2 formas clínicas: aguda y crónica. La expresión clínica de la FQ de forma aguda puede adoptar fundamentalmente 3 patrones básicos (enfermedad febril no focalizada, forma febril con hepatitis y neumonía atípica)<a href="#bib3" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>, que en varias combinaciones agrupan una gran variedad de síntomas, como fiebre (entre el 88 y el 100%), astenia (entre el 97 y el 100%), tiritonas (entre el 68 y el 88%), cefalea (entre el 68 y el 98%), mialgias (entre el 47 y el 69%) y sólo aparece la diarrea y el eritema en el 5 al 20% de los casos<a href="#bib4" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>. En los últimos 20 años se han publicado muy pocos casos con esta forma de presentación de la FQ<a href="#bib5" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a><span class="elsevierStyleSup">,</span><a href="#bib6" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a><span class="elsevierStyleSup">,</span><a href="#bib7" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>. Para el diagnóstico de la infección por <span class="elsevierStyleItalic">C. burnetii</span> en nuestro paciente, además de los datos serológicos (en un principio no concluyentes), fue significativo el hallazgo histológico obtenido en la biopsia de médula ósea, y es que la respuesta inmune de la FQ está asociada a una reacción inflamatoria que da lugar a la formación de granulomas (los órganos más comúnmente afectados son pulmones, hígado, médula ósea y endocardio) que pueden ser de 3 tipos: con anillo de fibrina, con anillo de fibrina pero sin configuración en anillo típico e inespecíficos. Los granulomas con anillo de fibrina se ponen de manifiesto con mayor facilidad con el tricrómico de Masson y su hallazgo debe indicar fuertemente la posibilidad de una FQ, aunque también pueden observarse en otros procesos infecciosos, como toxoplasmosis, leishmaniasis, mononucleosis infecciosa o fiebre tifoidea<a href="#bib8" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>.</p><p class="elsevierStylePara">En cuanto al tratamiento, debido a la acidez natural del medio intracelular donde habitualmente está la <span class="elsevierStyleItalic">C. burnetii</span>, ha resultado difícil pero fundamental encontrar antimicrobianos eficaces para el tratamiento de la FQ, especialmente en el caso de la infección crónica, por lo que se han realizado numerosos estudios que intentan determinar su efectividad con resultados variables<a href="#bib9" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>. Esta dificultad reside en que la FQ da generalmente una sintomatología de leve a moderada, que se resuelve espontáneamente en 2 semanas; sólo un pequeño número de pacientes pasa a la cronicidad y a que la confirmación serológica suela estar disponible a las 2 o 3 semanas de iniciada la enfermedad<a href="#bib4" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>. El tratamiento empírico se recomienda en casos de enfermedad grave debido al posible retraso en el diagnóstico, ya que la instauración en los primeros días de la infección aguda parece acortar la sintomatología según diversos estudios<a href="#bib3" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. El retraso en la resolución clínica, a pesar de un adecuado tratamiento como en nuestro caso, puede estar en relación con el inicio tardío de este tratamiento, con la no infrecuente aparición de fenómenos inmunológicos que podrían explicar algunas manifestaciones de la infección aguda, así como con resistencias a los antimicrobianos aún poco establecidos en los estudios realizados al respecto<a href="#bib10" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a> más que por el hecho de asociar rifampicina (su eficacia bactericida está claramente demostrada in vitro y en infecciones crónicas asociada a otros antimicrobianos).</p><p class="elsevierStylePara">Autor para correspondencia. carlosmihca@inicia.es</p>" "pdfFichero" => "28v27n09a13142799pdf001.pdf" "tienePdf" => true "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:1 [ "bibliografiaReferencia" => array:10 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib1" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Q fever: Still many unanswered questions." 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| año/Mes | Html | Total | |
|---|---|---|---|
| 2024 Octubre | 39 | 4 | 43 |
| 2024 Septiembre | 62 | 3 | 65 |
| 2024 Agosto | 61 | 10 | 71 |
| 2024 Julio | 64 | 3 | 67 |
| 2024 Junio | 53 | 6 | 59 |
| 2024 Mayo | 73 | 5 | 78 |
| 2024 Abril | 70 | 7 | 77 |
| 2024 Marzo | 95 | 9 | 104 |
| 2024 Febrero | 65 | 3 | 68 |
| 2024 Enero | 107 | 3 | 110 |
| 2023 Diciembre | 99 | 4 | 103 |
| 2023 Noviembre | 94 | 4 | 98 |
| 2023 Octubre | 118 | 3 | 121 |
| 2023 Septiembre | 94 | 3 | 97 |
| 2023 Agosto | 130 | 1 | 131 |
| 2023 Julio | 165 | 2 | 167 |
| 2023 Junio | 171 | 5 | 176 |
| 2023 Mayo | 138 | 6 | 144 |
| 2023 Abril | 96 | 4 | 100 |
| 2023 Marzo | 113 | 15 | 128 |
| 2023 Febrero | 95 | 5 | 100 |
| 2023 Enero | 121 | 6 | 127 |
| 2022 Diciembre | 107 | 9 | 116 |
| 2022 Noviembre | 113 | 16 | 129 |
| 2022 Octubre | 78 | 12 | 90 |
| 2022 Septiembre | 105 | 13 | 118 |
| 2022 Agosto | 124 | 10 | 134 |
| 2022 Julio | 104 | 10 | 114 |
| 2022 Junio | 105 | 10 | 115 |
| 2022 Mayo | 104 | 18 | 122 |
| 2022 Abril | 105 | 20 | 125 |
| 2022 Marzo | 109 | 15 | 124 |
| 2022 Febrero | 123 | 11 | 134 |
| 2022 Enero | 110 | 14 | 124 |
| 2021 Diciembre | 83 | 20 | 103 |
| 2021 Noviembre | 110 | 17 | 127 |
| 2021 Octubre | 178 | 22 | 200 |
| 2021 Septiembre | 75 | 9 | 84 |
| 2021 Agosto | 94 | 7 | 101 |
| 2021 Julio | 71 | 8 | 79 |
| 2021 Junio | 58 | 6 | 64 |
| 2021 Mayo | 62 | 7 | 69 |
| 2021 Abril | 162 | 9 | 171 |
| 2021 Marzo | 90 | 8 | 98 |
| 2021 Febrero | 57 | 10 | 67 |
| 2021 Enero | 63 | 13 | 76 |
| 2020 Diciembre | 66 | 11 | 77 |
| 2020 Noviembre | 45 | 6 | 51 |
| 2020 Octubre | 30 | 7 | 37 |
| 2020 Septiembre | 38 | 30 | 68 |
| 2020 Agosto | 40 | 32 | 72 |
| 2020 Julio | 48 | 12 | 60 |
| 2020 Junio | 79 | 8 | 87 |
| 2020 Mayo | 47 | 10 | 57 |
| 2020 Abril | 41 | 9 | 50 |
| 2020 Marzo | 42 | 7 | 49 |
| 2020 Febrero | 29 | 3 | 32 |
| 2020 Enero | 31 | 3 | 34 |
| 2019 Diciembre | 76 | 12 | 88 |
| 2019 Noviembre | 20 | 8 | 28 |
| 2019 Octubre | 14 | 7 | 21 |
| 2019 Septiembre | 13 | 1 | 14 |
| 2019 Agosto | 19 | 3 | 22 |
| 2019 Julio | 19 | 15 | 34 |
| 2019 Junio | 47 | 27 | 74 |
| 2019 Mayo | 144 | 20 | 164 |
| 2019 Abril | 45 | 14 | 59 |
| 2019 Marzo | 9 | 4 | 13 |
| 2019 Febrero | 10 | 5 | 15 |
| 2019 Enero | 11 | 4 | 15 |
| 2018 Diciembre | 10 | 4 | 14 |
| 2018 Noviembre | 16 | 2 | 18 |
| 2018 Octubre | 12 | 7 | 19 |
| 2018 Septiembre | 29 | 12 | 41 |
| 2018 Agosto | 5 | 2 | 7 |
| 2018 Julio | 13 | 2 | 15 |
| 2018 Junio | 6 | 0 | 6 |
| 2018 Mayo | 3 | 1 | 4 |
| 2018 Abril | 38 | 1 | 39 |
| 2018 Marzo | 9 | 1 | 10 |
| 2018 Febrero | 10 | 0 | 10 |
| 2018 Enero | 13 | 1 | 14 |
| 2017 Diciembre | 6 | 0 | 6 |
| 2017 Noviembre | 13 | 0 | 13 |
| 2017 Octubre | 11 | 1 | 12 |
| 2017 Septiembre | 8 | 2 | 10 |
| 2017 Agosto | 11 | 2 | 13 |
| 2017 Julio | 11 | 3 | 14 |
| 2017 Junio | 20 | 1 | 21 |
| 2017 Mayo | 29 | 1 | 30 |
| 2017 Abril | 19 | 1 | 20 |
| 2017 Marzo | 12 | 15 | 27 |
| 2017 Febrero | 13 | 1 | 14 |
| 2017 Enero | 16 | 0 | 16 |
| 2016 Diciembre | 26 | 3 | 29 |
| 2016 Noviembre | 25 | 3 | 28 |
| 2016 Octubre | 45 | 10 | 55 |
| 2016 Septiembre | 36 | 7 | 43 |
| 2016 Agosto | 30 | 3 | 33 |
| 2016 Julio | 16 | 1 | 17 |
| 2016 Junio | 19 | 12 | 31 |
| 2016 Mayo | 15 | 2 | 17 |
| 2016 Abril | 20 | 4 | 24 |
| 2016 Marzo | 21 | 2 | 23 |
| 2016 Febrero | 24 | 12 | 36 |
| 2016 Enero | 18 | 12 | 30 |
| 2015 Diciembre | 25 | 7 | 32 |
| 2015 Noviembre | 26 | 2 | 28 |
| 2015 Octubre | 50 | 2 | 52 |
| 2015 Septiembre | 19 | 8 | 27 |
| 2015 Agosto | 18 | 2 | 20 |
| 2015 Julio | 17 | 3 | 20 |
| 2015 Junio | 14 | 2 | 16 |
| 2015 Mayo | 14 | 2 | 16 |
| 2015 Abril | 23 | 10 | 33 |
| 2015 Marzo | 16 | 4 | 20 |
| 2015 Febrero | 27 | 5 | 32 |
| 2015 Enero | 35 | 2 | 37 |
| 2014 Diciembre | 42 | 2 | 44 |
| 2014 Noviembre | 32 | 2 | 34 |
| 2014 Octubre | 40 | 2 | 42 |
| 2014 Septiembre | 36 | 2 | 38 |
| 2014 Agosto | 24 | 2 | 26 |
| 2014 Julio | 36 | 1 | 37 |
| 2014 Junio | 43 | 2 | 45 |
| 2014 Mayo | 33 | 3 | 36 |
| 2014 Abril | 24 | 3 | 27 |
| 2014 Marzo | 48 | 1 | 49 |
| 2014 Febrero | 43 | 1 | 44 |
| 2014 Enero | 40 | 3 | 43 |
| 2013 Diciembre | 46 | 3 | 49 |
| 2013 Noviembre | 50 | 4 | 54 |
| 2013 Octubre | 43 | 2 | 45 |
| 2013 Septiembre | 33 | 4 | 37 |
| 2013 Agosto | 50 | 3 | 53 |
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| 2013 Junio | 10 | 0 | 10 |
| 2013 Mayo | 15 | 0 | 15 |
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| 2013 Marzo | 3 | 0 | 3 |
| 2013 Febrero | 2 | 0 | 2 |
| 2013 Enero | 5 | 0 | 5 |
| 2012 Diciembre | 2 | 0 | 2 |
| 2012 Octubre | 3 | 0 | 3 |
| 2009 Noviembre | 936 | 0 | 936 |
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