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El diagnóstico de neumonía en pacientes intubados: la infructuosa búsqueda de "El Dorado"

The diagnosis of pneumonia in intubated patients: the unsuccessful search for "El Dorado"

Dolors Mariscal a, Jordi Rello b

a Laboratorio de Microbiología. Corporació Sanitària Parc Taulí. Sabadell. Barcelona.
b Servicio de Cuidados Intensivos. Hospital Universitari Joan XXIII. Tarragona.

El diagnóstico de la neumonía en pacientes intubados es difícil, pero no más que el diagnóstico de la meningitis en pacientes con derivaciones externas de líquido cefalorraquídeo o de las infecciones urinarias en portadores de un catéter vesical1. En el caso de la neumonía asociada a ventilación mecánica (NAV), de forma un tanto sorprendente, las excepciones se han sobrevalorado y se ha generado una gran confusión, de manera que numerosos médicos han perdido de vista la situación real del problema. Además, la mayoría de investigadores tradicionalmente han ignorado evaluar la calidad de las muestras y no distinguen la diferencia entre significación clínica y estadística. Otros han dedicado considerables esfuerzos a evaluar la representatividad de las muestras en estudios post mortem, pero no se puede ignorar que la información obtenida en pacientes moribundos que reciben antibióticos por un episodio no reciente no es representativa de la situación clínica habitual.

El diagnóstico de la NAV debe basarse en la presencia de una reacción inflamatoria pulmonar de origen bacteriano en pacientes ventilados a través de una vía aérea artificial. A la cabecera del enfermo debe reconocerse por el desarrollo de secreciones pulmonares purulentas en pacientes ventilados con opacidades radiológicas nuevas o progresivas. A menudo se acompaña de manifestaciones sistémicas de estado séptico o de hipoxemia progresiva. Ante una sospecha de neumonía deben administrarse siempre antibióticos porque la demora en recibir un tratamiento apropiado se acompaña de aumento de la mortalidad2,3.

De forma parecida a otros procesos infecciosos, la investigación microbiológica es recomendable y debe practicarse cuanto antes sea posible. Pero esta información no será de ayuda si no existe comunicación fluida entre el personal asistencial y los facultativos del laboratorio. Además, se requiere una interpretación crítica de los resultados, más allá de la mera clasificación como positivos o negativos. Como consecuencia de ello, el recuento bacteriano de un cultivo puede merecer interpretaciones opuestas en situaciones distintas. Los resultados de un examen directo son fundamentales para evaluar el grado de contaminación de la muestra y para orientar el tratamiento inicial. La información clínica referente a los días previos de intubación o enfermedades concomitantes son esenciales para interpretar la posibilidad de una colonización. Finalmente, la administración de nuevos antibióticos en las 24 h previas a la toma de la muestra permite interpretar el significado real de los recuentos. Sin estos requisitos, la información obtenida puede confundir más que ayudar.

Igual que con otras enfermedades, el médico debe entender que dispone de algo más que de los resultados de una sola prueba. La significación del resultado no puede aislarse de la situación de probabilidad ni de la calidad de la muestra. Además de la información clínica (enfermedades concomitantes, número de días desde la intubación o administración previa de antibióticos) y del recuento bacteriano del cultivo, se debería tener información sobre la realización de la broncoscopia, sobre la calidad de la muestra, sobre el cultivo por sí mismo y sobre pruebas complementarias. Cuando es el conjunto de toda esta información lo que hace que el médico tome una decisión, la exactitud del diagnóstico y del tratamiento antibiótico mejoran de forma significativa. Sin embargo, el laboratorio de microbiología debería ofrecer la información del examen directo de las muestras (tinción de Gram o Giemsa) antes de una hora de haberse recogido, ya que se trata de un proceso sencillo pero de gran valor. La presencia de un 5% o más de microorganismos intracelulares en los polimorfonucleares (PMN) o macrófagos del lavado broncoalveolar (LBA)4, o una tinción de Gram en la que se observan microorganismos es de gran ayuda para instaurar el tratamiento antibiótico. Por otro lado, hay que tener en cuenta que en un tercio de los episodios de NAV causados por Pseudomonas aeruginosa no se visualizan microorganismos en la tinción de Gram5, y que el uso concomitante de antibióticos también reduce la sensibilidad.

Además de los microorganismos, debe hacerse hincapié en la valoración de la celularidad de las muestras, ya que ésta va ligada con la calidad de las mismas, y tiene gran importancia a la hora de valorar el resultado de un cultivo. La observación de más de un 1% de células epiteliales en las muestras broncoscópicas indica contaminación, aunque si la técnica broncoscópica se ha realizado correctamente, su presencia también puede indicar que la broncoaspiración es la causa del infiltrado. Cuando se trata de aspirados traqueales, para considerar una muestra válida para cultivo, el número de células epiteliales por campo de 100 aumentos no puede ser superior a 10. Este requisito sólo lo cumplen el 15% de los aspirados endotraqueales6.

Otras células que nos ofrecen información son los neutrófilos. En las muestras obtenidas por LBA siempre hay un predominio de PMN cuando se trata de una neumonía, aunque enfermedades como el síndrome de distrés respiratorio del adulto (SDRA) también cursan con neutrofilia. Mertens et al7 hallaron que encontrar menos de un 10% de PMN en las muestras de PSB se asociaba con cultivos negativos. En estos casos debería pensarse en otra etiología, pero cuando las muestras presentan más de un 1% de células epiteliales y menos de un 10% de PMN no deberían sembrarse, sino que se debería solicitar una nueva muestra. Con los aspirados traqueales el número de PMN no es predictivo de neumonía, por lo que no es de utilidad para valorar la muestra5.

Es de destacar que si se realizan diluciones seriadas se obtiene una mayor información de los cultivos que con el uso de un asa calibrada. Ante un recuento dudoso en la placa de 103 cuando el crecimiento es escaso en la placa de 101, la probabilidad de que se trate de una verdadera NAV es escasa, mientras que si éste es confluente la probabilidad es mayor.

También los microorganismos que crecen desempeñan un papel importante en la interpretación. Por ejemplo, un recuento dudoso de Corynebacterium spp. tiene diferente significado que el mismo recuento con P. aeruginosa. Los estafilococos plasmacoagulasa negativa, Corynebacterium spp., Streptococcus del grupo viridans, Neisseria spp., Candida spp., y la flora anaerobia, no causan habitualmente neumonía, a menos que haya habido aspiración con un inóculo de microorganismos alto. La presencia de células epiteliales en la muestra se correlaciona directamente con el aislamiento de estos microorganismos.

Desde el punto de vista de la realización de la técnica, aparte de la habilidad del broncoscopista, es importantísimo que la muestra llegue lo antes posible al laboratorio de microbiología. Retrasos en el transporte de hasta 60 min se asocian con recuentos bajos de algunos microorganismos8,9 (principalmente Streptococcus pneumoniae y Haemophilus influenzae) y sobrecrecimiento de otros. También debería hacer constar, ya sea de forma telefónica o escrita (p. ej., mediante una hoja de recogida de datos) si hubo paso de secreciones hacia el interior del canal del broncoscopio.

En resumen, las claves para obtener el máximo rendimiento a las pruebas diagnósticas de las que disponemos las podemos resumir en: a) motivación de todos los componentes del equipo y comunicación fluida entre los mismos; b) obtención de una muestra válida para cultivo lo antes posible, y c) valoración adecuada de los resultados microbiológicos, que sólo serán útiles para tomar decisiones terapéuticas.

La gran aportación de los franceses, que tienen a Fagon y a Chastre como grandes exponentes, ha sido introducir la cuantificación de las muestras respiratorias en el trabajo asistencial. Sus publicaciones llevaron a una generalización del LBA en pacientes intubados en Europa. La rigidez en utilizar antibióticos de forma dirigida sólo en pacientes con cultivos «positivos» o de no administrarlos en muestras con tinciones directas negativas se asocia con unas tasas de mortalidad superiores a las de otros grupos. Estas ideas han chocado con una segunda línea de pensamiento, basada en criterios economicistas importados de los EE.UU., y que tienen a Niederman, Warren y Luna como sus representantes más reconocidos. Actualmente estos autores postulan realizar un tratamiento empírico ante la sospecha de neumonía y reservar las pruebas microbiológicas, favoreciendo el empleo del aspirado traqueal, como técnicas de rescate en pacientes con mala resolución clínica. Estamos de acuerdo en que en pacientes con una elección inicial incorrecta y un tratamiento de rescate tardío10 no es posible reducir la mortalidad. Sin embargo, se ha demostrado11 que una modificación del tratamiento basada en una investigación microbiológica inmediata (dentro de las primeras 12 h de manifestarse la clínica) permite la resolución de dos tercios de los episodios con una elección inicial incorrecta. Además, los hallazgos microbiológicos permiten reducir el espectro antibiótico en determinados pacientes, contribuyendo a reducir la selección y diseminación de cepas resistentes11. Nuestro grupo se ha inclinado preferentemente por el catéter telescopado por su especificidad. Pero, en lugar de postular una interpretación ciega de los hallazgos, ha contribuido a abrir una tercera vía que hace más hincapié en la calidad de la muestra y en la flexibilidad de la interpretación, así como en la repercusión de los resultados en el tratamiento.

A finales de los ochenta la atención de la investigación en cuidados intensivos se centraba en los aspectos fisiopatológicos y fisiológicos, y con estas tendencias en el campo de la neumonía en el paciente intubado se realizaron esfuerzos titánicos en identificar el papel del estómago como reservorio o en identificar la técnica diagnóstica «ideal»5. Amplias series de pacientes y multiplicación de artículos basados en autopsias nos llevaron a mejorar la técnica pero originaron controversias irresolubles12. Durante los noventa, la incorporación de las técnicas de biología molecular13 abrió ante nuestros ojos aspectos insospechados, y sirvió para fijar más la atención en los mecanismos defensivos del huésped que en el microorganismo. Lo que hemos aprendido y deberíamos aplicar en el nuevo milenio es que la investigación en el diagnóstico de la neumonía en el paciente intubado14 debe concentrarse en el impacto en la evolución, considerando como parte importante de ésta la mejoría en el uso de antimicrobianos.

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