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Ponencias: Uso y cuidados de los accesos venosos
Presentations: Use and care of venous access devices
Julen Ocharan-Corcueraa, Juan Manuel Mayorb, Julio San-Vicentea, Javier Hernándezb, Isabel Jimenoa, José Ignacio Minguelaa, Alejandro Chenaa, Ramón Ruiz-de-Gaunaa
a Servicio de Nefrología-Hipertensión. Osakidetza Hospital Txagorritxu Ospitalea. Vitoria-Gasteiz. Álava. España.
b Servicio de Nefrología. Osakidetza Hostital Galdakao-Usansolo Ospitalea. Galdakao. Bizcaia. España.
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la salida de los cat&#233;teres y los conectores de las l&#237;neas deben limpiarse con sueros salinos y desinfecci&#243;n con clorhexidina o soluci&#243;n alcoh&#243;lica y se cubre con un ap&#243;sito seco est&#233;ril&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"><span class="elsevierStyleBold"> Heparina</span></span></p><p class="elsevierStylePara"> Despu&#233;s de cada di&#225;lisis&#44; el espacio muerto de cada luz del cat&#233;ter se rellena con heparina &#40;1&#46;000-5&#46;000 U&#47;ml&#41; a trav&#233;s de las conexiones del cat&#233;ter&#46; El espacio muerto de cada cat&#233;ter var&#237;a seg&#250;n la longitud del cat&#233;ter y el fabricante&#46; Es importante registrar esta informaci&#243;n en la gr&#225;fica del paciente&#44; de modo que est&#233; a disposici&#243;n del personal de di&#225;lisis&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"><span class="elsevierStyleBold"> Ba&#241;o y ducha</span></span></p><p class="elsevierStylePara">El orifico de salida del cat&#233;ter nunca deber&#237;a sumergirse en agua&#46; La mejor alternativa es la ducha antes de ir a la unidad de di&#225;lisis&#44; donde se cambiar&#225; el ap&#243;sito por uno nuevo&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"><span class="elsevierStyleBold"> Cuidados del acceso vascular &#40;AV&#41;</span></span><span class="elsevierStyleSup">3-5</span></p><p class="elsevierStylePara">El mantenimiento del AV ha de basarse en unos cuidados exhaustivos y protocolizados que permitan un desarrollo adecuado y posteriormente una utilizaci&#243;n &#243;ptima y duradera&#46; Se deber&#225; informar y educar al paciente desde que se prevea la necesidad futura de realizaci&#243;n del AV y&#44; adem&#225;s&#44; recibir&#225; ense&#241;anzas espec&#237;ficas tras su creaci&#243;n&#46; Los cuidados del AV han de comenzar en el postoperatorio inmediato&#44; continuar durante el per&#237;odo de maduraci&#243;n y prolongarse tras el inicio del programa de hemodi&#225;lisis &#40;HD&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"><span class="elsevierStyleBold"> Cuidados en el per&#237;odo posquir&#250;rgico temprano</span></span></p><p class="elsevierStylePara">Tras la realizaci&#243;n del AV&#44; antes de dar por concluido el procedimiento quir&#250;rgico&#44; el cirujano debe comprobar en el propio quir&#243;fano la presencia de pulso perif&#233;rico y la funci&#243;n del AV palpando el <span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleItalic"> thrill</span></span> y auscultando el soplo&#44; que puede estar ausente en ni&#241;os y en adultos con vasos peque&#241;os&#44; en los que es m&#225;s frecuente la aparici&#243;n de un espasmo arterial acompa&#241;ante&#46; En este caso puede utilizarse papaverina local o intraarterial para tratar dicho espasmo&#46; Si persiste la duda del funcionamiento del AV&#44; debe utilizarse un m&#233;todo de imagen &#40;eco-Doppler o arteriograf&#237;a&#41; para demostrar su permeabilidad<span class="elsevierStyleSup">6</span>&#46; A la llegada del paciente desde el quir&#243;fano el personal de enfermer&#237;a deber&#225;&#58;</p><p class="elsevierStylePara">- Tomar las constantes vitales &#40;presi&#243;n arterial&#44; frecuencia card&#237;aca&#41; y evaluar el estado de hidrataci&#243;n del paciente especialmente en pacientes a&#241;osos&#44; arteriosclerosos&#44; diab&#233;ticos o con tratamiento hipotensor&#44; con el fin de evitar hipotensiones que pueden causar la trombosis precoz del AV<span class="elsevierStyleSup">3-4&#44;9</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">- Observar el brazo para comprobar el <span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleItalic"> thrill</span></span> y soplo del AV&#44; para detectar fallos tempranos de &#233;ste&#46; Tambi&#233;n se ha de valorar el ap&#243;sito y el pulso perif&#233;rico para descartar hematoma o hemorragia&#44; as&#237; como isquemia perif&#233;rica<span class="elsevierStyleSup">3-4&#44;9</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">- Mantener la extremidad elevada para favorecer la circulaci&#243;n de retorno y evitar los edemas<span class="elsevierStyleSup">3-5&#44;9</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">- En el momento del alta&#44; se citar&#225; al paciente para la retirada de los puntos de sutura cut&#225;nea a partir del s&#233;ptimo d&#237;a&#46; Seg&#250;n el estado de cicatrizaci&#243;n de la herida&#44; se puede sustituir dicha sutura por <span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleItalic"> steri-strips</span></span> durante unos d&#237;as m&#225;s o retirar la mitad de los puntos de forma alterna<span class="elsevierStyleSup">5</span>&#46; En ese momento se valorar&#225; el desarrollo del AV para detectar posibles complicaciones&#46; EL paciente debe ser informado sobre los cuidados que debe realizar&#46; &#201;stos incluyen la vigilancia de la funci&#243;n del AV&#44; detecci&#243;n de posibles complicaciones&#44; cuidados locales y adquisici&#243;n de determinados h&#225;bitos para preservar su funci&#243;n&#46; Se debe instruir al paciente en la vigilancia diaria de la funci&#243;n de su AV&#44; ense&#241;&#225;ndole el significado del <span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleItalic"> thrill</span></span> y del soplo y c&#243;mo valorarlos mediante la palpaci&#243;n y la auscultaci&#243;n&#46; Desde el punto de vista pr&#225;ctico&#44; la palpaci&#243;n del <span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleItalic"> thrill</span></span> es la herramienta m&#225;s &#250;til para el paciente&#44; y se le informar&#225; que ha de comunicar a su consulta de referencia cualquier disminuci&#243;n o ausencia&#44; as&#237; como la aparici&#243;n de dolor o endurecimiento locales que indiquen trombosis&#46; El paciente tambi&#233;n observar&#225; el AV para detectar datos de infecci&#243;n&#44; como enrojecimiento&#44; calor&#44; dolor y supuraci&#243;n&#44; as&#237; como signos y s&#237;ntomas de isquemia en esa extremidad&#44; tales como frialdad&#44; palidez y dolor&#44; especialmente en accesos prot&#233;sicos&#44; para que en el supuesto de que aparezcan lo comunique lo antes posible&#46;</p><p class="elsevierStylePara">- En cuanto a los cuidados&#44; se recomienda no levantar ni mojar el ap&#243;sito durante las primeras 24-48 h&#44; cambi&#225;ndolo en el caso que estuviera sucio o humedecido&#46; Despu&#233;s de ese per&#237;odo&#44; se ha de realizar una higiene adecuada mediante el lavado diario con agua y jab&#243;n&#44; as&#237; como mantener seca la zona<span class="elsevierStyleSup">10</span>&#46; Se evitar&#225;n en estas primeras fases las situaciones que puedan favorecer la contaminaci&#243;n de la herida o&#44; en su caso&#44; protegerla debidamente &#40;p&#46; ej&#46;&#44; trabajo en el campo&#44; con animales&#44; etc&#46;&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">- El paciente deber&#225; movilizar la mano&#47;brazo suavemente durante las primeras 24-48 h para favorecer la circulaci&#243;n sangu&#237;nea&#44; y abstenerse de realizar ejercicios bruscos que puedan ocasionar sangrado o dificultar el retorno venoso<span class="elsevierStyleSup">3-5</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">- Por &#250;ltimo&#44; el paciente debe evitar las venopunciones o tomas de la presi&#243;n arterial en el brazo portador del AV&#46; Tambi&#233;n evitar&#225; cualquier compresi&#243;n sobre el AV como ropa apretada&#44; reloj o pulseras&#44; vendajes oclusivos&#44; dormir sobre el brazo del AV&#44; as&#237; como cambios bruscos de temperatura&#44; golpes&#44; levantar peso y realizar ejercicios bruscos con ese brazo&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"><span class="elsevierStyleBold"> Cuidados en el per&#237;odo de maduraci&#243;n</span></span></p><p class="elsevierStylePara">Es importante conseguir una maduraci&#243;n adecuada del AV&#46; En un AV inmaduro&#44; la pared vascular es m&#225;s fr&#225;gil y el flujo es insuficiente&#44; lo que hace m&#225;s dif&#237;cil la punci&#243;n y canalizaci&#243;n&#44; con el consiguiente riesgo de hematomas y trombosis&#46; En las f&#237;stulas aut&#243;logas&#44; se recomienda un tiempo de maduraci&#243;n m&#237;nimo de 4 semanas&#44; que podr&#225; ser mayor dependiendo del estado de la red venosa&#44; la edad del paciente y las enfermedades concomitantes<span class="elsevierStyleSup">3-4&#44;9</span>&#46; En accesos prot&#233;sicos&#44; el tiempo de maduraci&#243;n m&#237;nima es de 2 semanas&#44; para asegurar la formaci&#243;n de la neo&#237;ntima&#46; En pacientes de edad avanzada con AV prot&#233;sico&#44; se recomiendan tiempos de maduraci&#243;n m&#225;s largos&#44; en torno a 1 mes&#44; ya que la formaci&#243;n de la neo&#237;ntima es m&#225;s lenta&#46;</p><p class="elsevierStylePara">A partir del tercer d&#237;a de la realizaci&#243;n del AV&#44; el paciente comenzar&#225; nuevamente con los ejercicios para la dilataci&#243;n de la red venosa&#44; ya indicados previamente<span class="elsevierStyleSup">9-11</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Durante el per&#237;odo de maduraci&#243;n hay que realizar un seguimiento del AV para detectar problemas y poder tomar las medidas correctivas oportunas antes de comenzar tratamiento renal sustitutivo&#46; Mediante el examen f&#237;sico&#44; la observaci&#243;n directa del trayecto venoso nos va a indicar el proceso de maduraci&#243;n en el que se encuentra el AV&#46; El desarrollo de circulaci&#243;n colateral es indicio de hipertensi&#243;n venosa por dificultades en el flujo&#44; estenosis o trombosis no detectadas previamente a la realizaci&#243;n del AV&#46; El <span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleItalic">thrill</span></span> y soplo del AV son m&#233;todos f&#237;sicos &#250;tiles para valorar la evoluci&#243;n de &#233;ste&#46; La disminuci&#243;n del <span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleItalic"> thrill</span></span> y la presencia de un soplo piante tambi&#233;n son indicios de estenosis&#46; Durante este per&#237;odo tambi&#233;n valoraremos la aparici&#243;n de signos s&#237;ntomas de isquemia como frialdad&#44; palidez y dolor en esa extremidad&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La medici&#243;n del flujo del AV por ultrasonidos ayuda a predecir problemas en la maduraci&#243;n&#46; Flujos bajos en FAVI aut&#243;logas durante las primeras 2 semanas est&#225;n relacionados con mal desarrollo&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"><span class="elsevierStyleBold"> Utilizaci&#243;n del acceso vascular</span></span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleItalic"> Cuidados previos a la punci&#243;n</span></span></p><p class="elsevierStylePara">En cada sesi&#243;n de HD es necesario un examen exhaustivo del AV&#44; mediante observaci&#243;n directa&#44; palpaci&#243;n y auscultaci&#243;n&#46; No ha de realizarse la punci&#243;n sin comprobar antes el funcionamiento del AV&#46; Antes de la punci&#243;n del AV&#44; es preciso conocer su tipo&#44; su anatom&#237;a y la direcci&#243;n del flujo sangu&#237;neo para programar las zonas de punci&#243;n&#46; Para ello es de gran utilidad la existencia de un mapa del acceso en la historia cl&#237;nica del paciente&#46; Todo el personal de enfermer&#237;a que punciona por primera vez a un paciente estudiar&#225; el mapa del AV para realizar una punci&#243;n adecuada&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se llevar&#225;n a cabo las medidas de precauci&#243;n universal&#44; a fin de evitar la transmisi&#243;n de infecciones&#46; Es necesario el lavado del brazo con agua y jab&#243;n&#44; colocaci&#243;n de campo quir&#250;rgico y desinfecci&#243;n de la zona de punci&#243;n&#46; La punci&#243;n del acceso prot&#233;sico se realizar&#225; siempre con guantes est&#233;riles&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleItalic"> T&#233;cnicas de punci&#243;n</span></span></p><p class="elsevierStylePara">Se evitar&#225;n en todo momento punciones en zonas enrojecidas o con supuraci&#243;n&#44; en zona de hematoma&#44; costra o piel alterada y en zonas apicales de aneurismas o seudoaneurismas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La punci&#243;n del acceso se puede realizar siguiendo uno de los siguientes m&#233;todos&#58; zona espec&#237;fica de punci&#243;n&#44; punciones escalonadas y t&#233;cnica del ojal&#46; La t&#233;cnica conocida como zona espec&#237;fica de punci&#243;n consiste en realizar las punciones en una peque&#241;a &#225;rea de la vena &#40;2-3 cm&#41;&#46; Aunque esta t&#233;cnica facilita la punci&#243;n porque esta zona est&#225; m&#225;s dilatada&#44; da suficiente flujo y resulta menos dolorosa para el paciente&#44; tambi&#233;n ocurre que punciones repetidas destruyen las propiedades de elasticidad de la pared vascular y la piel&#44; lo que favorece la formaci&#243;n de aneurismas&#44; la aparici&#243;n de zonas esten&#243;ticas&#44; postaneurisma y un mayor tiempo de sangrado&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La t&#233;cnica del ojal consiste en realizar las punciones siempre en el miso punto&#44; con la misma inclinaci&#243;n&#44; de forma que el co&#225;gulo formado de la vez anterior se extraiga y la aguja se introduzca en el mismo t&#250;nel de canalizaci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La t&#233;cnica de punci&#243;n escalonada consiste en utilizar toda la zona disponible&#44; mediante rotaci&#243;n de los puntos de punci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La aguja a utilizar ha de ser de acero&#44; de pared ultra-fina y tribiselada&#44; con una longitud de 25-30 mm y un calibre que depender&#225; del tipo de AV&#44; el calibre de la vena y el flujo sangu&#237;neo que se desea obtener &#40;17 G&#44; 16 G&#44; 15 G o 14 G&#41;&#46; Las primeras punciones del AV han de ser realizadas por una enfermera de la unidad &#40;se aconseja que sea siempre la misma persona&#41; utilizando agujas de calibre peque&#241;o &#40;17 G y 16 G&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La punci&#243;n arterial se puede realizar en direcci&#243;n distal o proximal dependiendo del estado del AV y&#44; para favorecer la rotaci&#243;n de punciones&#44; dejando una separaci&#243;n de al menos tres traveses de dedo entre el extremo de la aguja y la anastomosis vascular&#46; La punci&#243;n venosa siempre se har&#225; en direcci&#243;n proximal &#40;en el sentido del flujo venoso&#41;&#46; La distancia entre las dos agujas&#44; arterial y venosa&#44; ha de ser la suficiente para evitar la recirculaci&#243;n&#46; Cuando se realice la t&#233;cnica de unipunci&#243;n&#44; el sentido de la aguja que se realice ser&#225; proximal&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La punci&#243;n de las AV prot&#233;sicos ha de realizarse con el bisel de la aguja hacia arriba y un &#225;ngulo de 45&#176;&#46; Una vez introducido el bisel en la luz del vaso&#44; se ha de girar hacia abajo&#44; reducir el &#225;ngulo de punci&#243;n y proceder a la completa canalizaci&#243;n&#46; En los AV prot&#233;sicos est&#225;n totalmente contraindicada la utilizaci&#243;n de las t&#233;cnicas del ojal&#44; dado que favorecen la destrucci&#243;n del material prot&#233;sico y aumenta el riesgo de aparici&#243;n de seudoaneurisma&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Una t&#233;cnica correcta incluye otros aspectos que el personal de enfermer&#237;a debe vigilar&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Antes de la conexi&#243;n al circuito ha de comprobarse con una jeringa con suero salino la correcta canalizaci&#243;n de las agujas&#44; principalmente en las punciones dificultosas o primeras punciones para evitar la extravasaci&#243;n sangu&#237;nea y el consiguiente hematoma&#46; Para evitar salidas espont&#225;neas o accidentales de las agujas&#44; &#233;stas deben estar fijadas correctamente a la piel&#44; a la vez que se debe comprobar que el extremo distal de la aguja no da&#241;e la pared vascular&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El brazo del AV se colocar&#225; de forma segura y confortable&#44; manteniendo las punciones y las l&#237;neas del circuito sangu&#237;neo a la vista del personal de enfermer&#237;a&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleItalic"> Manejo durante la sesi&#243;n de hemodi&#225;lisis</span></span></p><p class="elsevierStylePara">Durante la sesi&#243;n de di&#225;lisis mantendremos unos flujos sangu&#237;neos adecuados &#40;300-500 ml&#47;min&#41; para obtener una eficacia &#243;ptima&#46; En las primeras punciones se recomienda utilizar flujos inferiores &#40;en torno a 200 ml&#47;min&#41; y elevarlos en las siguientes sesiones&#46; Es muy aconsejable medir la presi&#243;n arterial antes de la bomba &#40;presi&#243;n arterial&#41; que puede advertir de flujos inadecuados&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se evitar&#225;n manipulaciones de la aguja durante la sesi&#243;n de di&#225;lisis&#44; principalmente en las primeras punciones&#46; Siempre que haya que manipular las agujas durante la sesi&#243;n de di&#225;lisis&#44; &#233;sta ha de hacerse con la bomba sangu&#237;nea parada para evitar cambios bruscos de presi&#243;n dentro del acceso&#46; En ocasiones se recomienda una nueva punci&#243;n antes que manipular la aguja repetidas veces&#46; En caso de realizar una nueva punci&#243;n&#44; se aconseja dejar la aguja de la anterior punci&#243;n hasta el final de la sesi&#243;n &#40;siempre que no empeore la situaci&#243;n&#41; y realizar la hemostasia de todas las punciones al finalizar la HD&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleItalic"> Retirada de las agujas</span></span></p><p class="elsevierStylePara">La retirada de las agujas ha de realizarse cuidadosamente a fin de evitar desgarros&#46; La hemostasia de los puntos de punci&#243;n se har&#225; ejerciendo una ligera presi&#243;n de forma suave&#44; para evitar las p&#233;rdidas hem&#225;ticas sin llegar a ocluir el flujo sangu&#237;neo&#46; Teniendo en cuenta que existe un desfase entre el orificio de la piel y el del vaso &#40;no suelen quedar completamente uno encima del otro&#41;&#44; la presi&#243;n durante la hemostasia se ejercer&#225; sobre el orificio de la piel y en la direcci&#243;n en que estaba colocada la aguja&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se recomienda un tiempo de hemostasia m&#237;nimo de 10-15 min o hasta que se haya formado un co&#225;gulo estable en el sitio de punci&#243;n&#46; &#201;ste puede variar de un paciente a otro&#44; dado que puede estar influido por el tipo de AV&#44; su estado y factores propios del paciente&#46; Para favorecer la formaci&#243;n del co&#225;gulo&#44; la presi&#243;n durante el tiempo de hemostasia ha de ser continua&#44; sin interrupciones&#44; hasta comprobar que es completa&#46; Tiempos largos de sangrado &#40;m&#225;s de 20 min&#41; de forma peri&#243;dica en punciones no complicadas pueden indicar un aumento de la presi&#243;n en el acceso&#46; Cuando la hemostasia de los puntos de punci&#243;n se realice por separado&#44; uno a uno&#44; se debe hacer primero la hemostasia del punto m&#225;s proximal &#40;retorno&#41;&#44; ya que de no hacerse as&#237;&#44; al comprimir el otro punto se aumentar&#237;a la presi&#243;n dentro del acceso&#44; lo que favorece el posible sangrado&#46; Los ap&#243;sitos de col&#225;geno acortan el tiempo de hemostasia y mejoran la cicatrizaci&#243;n de los puntos de punci&#243;n&#46; No se recomienda el uso de pinzas o torniquetes especiales para realizar la hemostasia de las punciones&#46; Nunca han de utilizarse en los AV prot&#233;sicos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La hemostasia en las primeras punciones ha de realizarse siempre por personal de enfermer&#237;a experto&#44; puesto que la pared vascular todav&#237;a es muy fr&#225;gil y hay riesgo de formaci&#243;n de hematomas&#46; Posteriormente&#44; educaremos al paciente para que realice su propia hemostasia&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Cuidados del acceso vascular por parte del paciente en el per&#237;odo entre di&#225;lisis</p><p class="elsevierStylePara">Se indicar&#225; al paciente que la retirada del ap&#243;sito se haga al d&#237;a siguiente de la sesi&#243;n de di&#225;lisis&#44; de manera cuidadosa&#46; En caso de que el ap&#243;sito est&#233; pegado a la piel&#44; &#233;ste se humedecer&#225; para evitar tirones y sangrado&#46; Nunca ha de levantarse la costra de la herida&#46; En caso de sangrado&#44; el paciente sabr&#225; comprimir los puntos de punci&#243;n y hacer la hemostasia de igual forma que cuando lo realizar&#225; al final de la sesi&#243;n de HD&#46; Asimismo&#44; mantendr&#225; una adecuada higiene del brazo de la AV con lavado diario con agua y jab&#243;n o con mayor frecuencia si las circunstancias lo aconsejan&#46; En general&#44; deber&#225; seguir las recomendaciones se&#241;aladas en el per&#237;odo de maduraci&#243;n&#46;</p><hr></hr><p class="elsevierStylePara"> Correspondencia&#58; Dr&#46; J&#46; Ocharan-Corcuera&#46;<br></br> Servicio de Nefrolog&#237;a-Hipertensi&#243;n&#46;<br></br> Osakidetza Hospital Txagorritxu Ospitalea&#46;<br></br> Jos&#233; Atxotegui&#44; s&#47;n&#46; 01009 Vitoria-Gasteiz&#46; &#193;lava&#46; Espa&#241;a&#46;<br></br> Correo electr&#243;nico&#58; <a href="mailto&#58;josejulian&#46;ocharancorcuera&#64;osakidetza&#46;net" class="elsevierStyleCrossRefs"> josejulian&#46;ocharancorcuera&#64;osakidetza&#46;net</a></p>"
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Información del artículo
ISSN: 18862845
Idioma original: Español
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