El cáncer gástrico es actualmente la tercera causa de mortalidad por cáncer a nivel mundial. A pesar de los avances en el tratamiento continúa presentando un pronóstico desfavorable, con una supervivencia a 5 años de alrededor del 25%1. Gracias a una mejor conservación de los alimentos la incidencia ha descendido las últimas décadas en los países desarrollados. No obstante, están aumentando los tumores más proximales y los de infiltración difusa, presentándose en pacientes más jóvenes. En el presente, el cáncer gástrico sigue siendo una enfermedad de tratamiento quirúrgico, en la que el cirujano debe ser el director del tratamiento con intención curativa, desde el diagnóstico hasta el seguimiento.
Todavía hoy la mayoría de pacientes con cáncer gástrico a nivel mundial siguen siendo operados de entrada, sin una valoración previa de tratamiento combinado. No obstante, el tratamiento del cáncer gástrico debe hoy por hoy englobarse dentro de un enfoque multidisciplinar, habiéndose demostrado el beneficio en cuanto a la supervivencia de aquellos pacientes en los que se asocia bien quimioterapia perioperatoria o radio-quimioterapia posoperatoria2. Todos los pacientes con cáncer gástrico deben ser evaluados por un comité de especialistas de las distintas disciplinas involucradas en el proceso terapéutico, con objeto de realizar una adecuada selección de pacientes y planificación del tratamiento. Nuestros pacientes perciben neoadyuvancia mediante quimioterapia en estadios preoperatorios mayores de T2N+ y son intervenidos 4 semanas después, manteniendo la radio-quimioterapia posoperatoria para los pacientes que no hayan recibido tratamiento quimioterápico neoadyuvante previo, presenten resecciones oncológicamente insatisfactorias (R1) o factores de mal pronóstico en la anatomía patológica3. Por otro lado, con el objetivo de disminuir las complicaciones preoperatorias, debe considerarse la nutrición enteral con inmunonutrientes, sobre todo en pacientes que presenten diferentes grados de desnutrición4.
La vía quirúrgica abierta sigue siendo la preferida para la gastrectomía por cáncer a nivel mundial5. Sin embargo, el desarrollo técnico de la laparoscopia y la experiencia acumulada a lo largo de los años mediante la cirugía bariátrica ha ayudado a que cada vez más centros realicen gastrectomías oncológicas laparoscópicas. Diferentes series actuales demuestran, una vez superada la curva de aprendizaje, no solo la seguridad y reproductibilidad de las técnicas miniinvasivas, sino una menor tasa de complicaciones y estancia hospitalaria, sin comprometer de manera alguna el pronóstico oncológico6. Nuestro grupo realizó la primera gastrectomía total por cáncer en 1996, siendo la primera resección oncológica en cáncer gástrico realizada en occidente y la primera gastrectomía total a nivel mundial7. Desde entonces hemos ido progresivamente desarrollando la técnica y extendiendo la indicación hasta realizar hoy en día la práctica totalidad de las gastrectomías por esta vía, siendo el porcentaje de conversión casi nulo. En la actualidad no existen contraindicaciones absolutas para la gastrectomía laparoscópica en centros avanzados, si bien las intervenciones previas o ciertas comorbilidades del paciente pueden hacer recomendable la vía abierta8.
Existe controversia respecto a la magnitud de la resección gástrica que se debe realizar según la localización del tumor. Las guías clínicas internacionales recomiendan la gastrectomía total para los casos en los que el tumor se presenta en localización proximal y para aquellos con infiltración difusa con el objetivo de conseguir un margen proximal de seguridad de entre 5-8cm9-11. No obstante, la gastrectomía total presenta, incluso en manos experimentadas, una morbimortalidad claramente más elevada que la gastrectomía subtotal. La más temida de las complicaciones es la fuga de la anastomosis esofagoyeyunal, con alta morbimortalidad y que puede suponer la muerte en un importante número de pacientes. En este sentido, consideramos que resecciones ampliadas del estómago, como la gastrectomía 95% previamente estandarizada por nuestro grupo12, asociadas o no a biopsia intraoperatoria por congelación de los márgenes quirúrgicos, pueden ayudar a conseguir una resección R0 de tumores incluso de cuerpo y fundus gástrico sin necesidad de realizar sistemáticamente gastrectomías totales, disminuyendo así la morbimortalidad de manera significativa13.
Tradicionalmente la omentectomía en bloque con la pieza de resección gástrica ha sido considerada necesaria dentro de la gastrectomía oncológica por cáncer. Sin embargo, la expansión de las gastrectomías oncológicas video-asistidas ha suscitado algunas controversias sobre la necesidad y manera de realizar la propia omentectomía. Incluso en cirugía abierta, sobre todo en pacientes con intervenciones previas, la omentectomía no es siempre sencilla y puede asociarse a complicaciones como lesiones esplénicas o del mesocolon transverso, tal y como han sido descritas previamente por otros autores14. Por otro lado, la literatura refleja el hallazgo de ganglios linfáticos tan solo en un pequeño porcentaje de piezas de omentectomía total (0-28%), posiblemente en relación con el grupo linfático 4, resecado con el epiplón mayor, los cuales presentan, siempre en relación con estadios avanzados de la enfermedad, metástasis en el 2% de los casos e implantes peritoneales en el 3-8%15,16. Según otros estudios de cohortes publicados no se han visto diferencias entre el periodo libre de enfermedad y supervivencias a 3 y 5 años entre los pacientes con omentectomía total y parcial14–16. Actualmente las guías europeas (ESMO) y americana (NCCN) sobre cáncer gástrico no hacen mención a la omentectomía como parte del tratamiento del cáncer gástrico, mientras que la guía de la asociación japonesa del cáncer gástrico recomienda la omentectomía completa para tumores T3-T49–11. Por otro lado, revisada la literatura quirúrgica constatamos que no existe ningún estudio prospectivo randomizado que demuestre la necesidad de asociar la omentectomía en una gastrectomía radical17. Por lo tanto, en nuestra opinión, no es necesaria la omentectomía total en la gastrectomía oncológica, por lo que realizamos una omentectomía parcial, comenzado la resección 4cm distal a los vasos gastroepiploicos.
En cuanto a la bursectomía o resección del peritoneo del saco omental menor, solo está recomendada para tumores T3-T4 con positividad serosa en la cara posterior gástrica con el objetivo de eliminar posibles implantes peritoneales microscópicos, por lo que no se debe realizar de rutina en las gastrectomías por cáncer. En esta misma línea, parece existir beneficio de la Hyperthermic Intra Peritoneal Chemotherapy (HIPEC) realizada mediante técnicas mini-invasivas en tumores gástricos con enfermedad peritoneal microscópica, aunque no puede por el momento ser considerado un estándar en el tratamiento y debe reservarse para centros especializados18,19.
Otro de los puntos clásicos de discusión que ha suscitado interés en los últimos años ha sido la extensión de la linfadenectomía. Existe evidencia suficiente a favor de que la linfadenectomía D2 disminuye la tasa de recurrencia y aumenta la supervivencia respecto a la D120. Por otro lado, la preservación de los grupos ganglionares 10 y 11d parece estar relacionada con una disminución de las complicaciones, por lo que nuestro grupo realiza de rutina la extracción en bloque de los grupos ganglionares 1-6 añadida a los 7, 8, 9, 11p y 12, resecando las estaciones 10 y 11d únicamente en los casos en los que el tumor se localiza en la parte alta de la curvatura mayor o presenta extensión hacia el ligamento gastroesplénico y los vasos cortos21.
La expansión de las técnicas miniinvasivas ha permitido la generalización de las medidas de rehabilitación multimodal a la cirugía gástrica, lo que implica una mejor y más rápida recuperación de los pacientes con una menor estancia hospitalaria y mayor grado de satisfacción. En este sentido, ninguno de los pacientes intervenidos por nuestro grupo ingresa sistemáticamente en unidades de vigilancia intensiva, presenta catéteres venosos centrales, sondas nasogástrica o urinaria ni drenaje quirúrgico y la ingesta oral y movilización comienzan desde el mismo día de la intervención22. Todas las medidas mencionadas van orientadas hacia una menor tasa de complicaciones que, asociadas a una más rápida recuperación, permita a un mayor número de pacientes recibir el tratamiento adyuvante necesario en el posoperatorio, lo que podría conferir un mejor pronóstico a la enfermedad.
A pesar de los avances quirúrgicos y oncológicos, el cáncer gástrico sigue siendo un reto por su tardío diagnóstico y pobre pronóstico. Las nuevas clasificaciones moleculares han subclasificado el cáncer gástrico en un heterogéneo grupo de enfermedades, lo que en un futuro puede ayudar a entender mejor la enfermedad y proporcionar diferentes dianas terapéuticas dentro del concepto de la medicina personalizada23. Debemos seguir trabajando en una misma línea mediante tratamientos consensuados, registro y comunicación de los resultados obtenidos, en lo que proyectos como el EURECCA pueden ayudar, con el fin de avanzar hacia la curación de una enfermedad que sigue estando de actualidad24.
