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Encuesta nacional sobre el tratamiento de la colelitiasis en España durante la fase inicial de la pandemia por COVID-19
National survey on the treatment of cholelitiasis in Spain during the initial period of the COVID-19 pandemic
Benedetto Ielpoa,
Autor para correspondencia
ielpo.b@gmail.com

Autor para correspondencia.
, Mikel Prietob, Irene Ortegac, José María Balibread, Inés Rubio-Péreze, Montse Juvanyf, Miguel Ángel Gómez-Bravog, José Manuel Ramiah
a Unidad de Cirugia Hepatobiliopancreática, Hospital Universitario del Mar, Barcelona, España
b Unidad Hepatobiliar, Transplante Hepático y Retroperitoneo, Hospital Universitario Cruces, Bilbao, España
c Sección de Cirugía Hepatobiliopancreática, Hospital Universitario Infanta Sofía, San Sebastián de los Reyes, Madrid. Universidad Europea de Madrid, Madrid, España
d Servicio de Cirugía Gastrointestinal (ICMDiM), Hospital Clínic de Barcelona, Universitat de Barcelona. Sección de Infección Quirúrgica, AEC, Barcelona, España
e Servicio de Cirugía General, Hospital Universitario La Paz, Madrid, España
f Servicio de Cirugía General, Hospital General de Granollers, Universitat Internacional de Catalunya, Barcelona, España
g Unidad de Cirugía HPB y Trasplantes, Hospital Universitario Virgen del Rocío, Sevilla, España
h Servicio de Cirugía, Hospital Universitario de Guadalajara, Guadalajara, España
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    "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Introducci&#243;n</span><p id="par0005" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El 11 de marzo de 2020&#44; la Organizaci&#243;n Mundial de la Salud &#40;OMS&#41; declar&#243; el estado de pandemia por el <span class="elsevierStyleItalic">severe acute respiratory syndrome coronavirus</span>-2 &#40;SARS-CoV-2&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; En Espa&#241;a&#44; desde el primer caso registrado el 31 de enero de 2020<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#44; el virus se ha extendido r&#225;pidamente con una prevalencia del 5&#37; seg&#250;n el estudio nacional de seroprevalencia ENE-Covid<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#44; alcanzando los 23&#46;521 fallecidos a 27 de abril de 2020<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#44; con una tasa de letalidad del 8&#44;5&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#44; dato probablemente sobreestimado por la existencia de muchos contagiados no diagnosticados&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La reorganizaci&#243;n de los recursos humanos y materiales para garantizar la asistencia a enfermos de COVID-19 incide directamente en la actividad quir&#250;rgica de los hospitales espa&#241;oles&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La colelitiasis es una enfermedad muy prevalente que afecta al 20&#37; de la poblaci&#243;n en pa&#237;ses desarrollados<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;7</span></a> y constituye la primera causa de ingreso hospitalario en Europa por trastorno digestivo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#44; con unas recomendaciones terap&#233;uticas bastante estandarizadas internacionalmente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">6&#8211;9</span></a><span class="elsevierStyleItalic">&#46;</span> Con el objetivo de determinar cu&#225;l es el impacto que la pandemia COVID-19 tiene en el manejo de la colelitiasis sintom&#225;tica y la colecistitis aguda&#44; difundimos una encuesta a los cirujanos espa&#241;oles&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">M&#233;todos</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estudio descriptivo de los datos recopilados en las encuestas contestadas por los cirujanos espa&#241;oles en relaci&#243;n con el tratamiento de la colelitiasis sintom&#225;tica y la colecistitis aguda durante el primer mes de pandemia de COVID-19 en Espa&#241;a&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El 14 abril de 2020&#44; la AEC y el Cap&#237;tulo Espa&#241;ol de la IHPBA &#40;CE-IHPBA&#41; remitieron por correo electr&#243;nico una encuesta <span class="elsevierStyleItalic">online</span> voluntaria&#44; realizada en Google Drive&#8482; &#40;<a href="https://forms.gle/2iHgGbhYzL2vaDVH6">https&#58;&#47;&#47;forms&#46;gle&#47;2iHgGbhYzL2vaDVH6</a>&#41;&#44; a todos sus socios de hospitales espa&#241;oles&#44; solicitando cumplimentar &#250;nicamente una encuesta por centro &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0035">Anexo I&#44; en material adicional</a>&#41;&#46; El cuestionario se remiti&#243; de nuevo 7 d&#237;as despu&#233;s del primer env&#237;o y estuvo disponible durante 10 d&#237;as&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se realizaron b&#250;squedas manuales con intenci&#243;n de excluir encuestas con m&#250;ltiples entradas del mismo individuo&#44; respuestas de centros extranjeros o de miembros del mismo centro hospitalario&#44; dando prioridad a la primera respuesta recibida&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los datos de las encuestas se compararon utilizando el test de McNemar y test post-hoc&#46; Las variables categ&#243;ricas se informaron utilizando recuentos y porcentajes&#46; Las diferencias se consideraron estad&#237;sticamente significativas cuando el valor de p fue &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;05&#46; Para el an&#225;lisis estad&#237;stico se utiliz&#243; el programa SPSS &#40;versi&#243;n 22&#59; Chicago&#44; IL&#44; EE&#46;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>UU&#46;&#41;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Resultados</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tras la exclusi&#243;n de aquellas encuestas remitidas desde centros extranjeros &#40;3&#41; o procedentes del mismo hospital &#40;12&#41;&#44; se han analizado un total de 153 encuestas&#46; En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">figura 1</a> se muestra la distribuci&#243;n de respuestas por comunidad aut&#243;noma&#46; Las caracter&#237;sticas de los cirujanos que han cumplimentado la encuesta se presentan en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a> refleja el escenario de los centros consultados de acuerdo a la clasificaci&#243;n propuesta por el Grupo de trabajo Cirug&#237;a-AEC-COVID-19<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la mayor&#237;a de los hospitales encuestados &#40;90&#44;8&#37;&#41; se simultanea la asistencia a pacientes COVID-19 con el tratamiento de otras patolog&#237;as&#46; Solo una minor&#237;a &#40;1&#44;3&#37;&#41; no atiende pacientes de COVID-19 &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>&#41;&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La pr&#225;ctica quir&#250;rgica habitual de los hospitales encuestados antes de sufrir el impacto de la pandemia se indica en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>&#46; Durante la pandemia&#44; el 96&#44;7&#37; de los centros han suspendido las colecistectom&#237;as electivas&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el manejo de la colecistitis aguda&#44; solo un 29&#44;4&#37; de los encuestados reconocen mantener las mismas indicaciones de cirug&#237;a urgente que antes de la llegada de la crisis sanitaria &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>&#41;&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cuando se indica una colecistostom&#237;a&#44; un 51&#37; de los encuestados consideran que los d&#237;as de espera para dicho procedimiento no han aumentado durante la pandemia y un 8&#37; de centros no han detectado un descenso en el n&#250;mero de consultas urgentes por colecistitis aguda &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>&#41;&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El abordaje laparosc&#243;pico en la colecistitis aguda era el preferente para el 99&#37; de los hospitales&#44; y en la etapa de pandemia este porcentaje se sit&#250;a en el 95&#37;&#46; El 27&#44;5&#37; de los encuestados consideran que el riesgo de contaminaci&#243;n del personal sanitario es mayor durante la laparoscopia&#46; La utilizaci&#243;n de equipos de protecci&#243;n individual &#40;EPI&#41; se limita a casos con sospecha de COVID-19 en el 82&#44;4&#37; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El 57&#37; de los cirujanos comunican haber tenido alg&#250;n caso de confirmaci&#243;n postoperatoria de COVID-19&#44; de los cuales el 54&#37; han registrado una evoluci&#243;n postoperatoria m&#225;s complicada &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">figs&#46; 3</a>A y B&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Discusi&#243;n</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como se refleja en las <a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#tbl0005">tablas 1 y 2</a>&#44; m&#225;s de la mitad de las respuestas proceden de centros con un volumen relevante&#44; practicando m&#225;s de 20 colecistectom&#237;as al mes&#44; y la gran mayor&#237;a &#40;41&#44;82&#37;&#41; se encuentran en un estado de alerta elevado&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El impacto de la crisis sanitaria sobre los servicios quir&#250;rgicos se traduce en la cancelaci&#243;n de las colecistectom&#237;as electivas en el 97&#44;6&#37; de los centros&#46; Esta decisi&#243;n no es inocua&#44; puesto que se ha estimado un riesgo anual de desarrollar complicaciones del 1-3&#37; en la colelitiasis sintom&#225;tica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46; En la siguiente fase de recuperaci&#243;n de la pandemia&#44; el sistema sanitario tendr&#225; que dise&#241;ar una estrategia adecuada para hacer frente a un elevado n&#250;mero de colecistectom&#237;as en el menor tiempo posible&#46; La futura recuperaci&#243;n de la actividad quir&#250;rgica ordinaria constituye un reto donde los cirujanos deberemos hacer frente al incremento de las listas de espera&#44; las complicaciones derivadas del retraso de la intervenci&#243;n y el riesgo de infecci&#243;n perioperatoria por SARS-CoV-2&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La cirug&#237;a mayor ambulatoria es una alternativa segura para la colecistectom&#237;a electiva<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">11&#44;12</span></a>&#44; en casos adecuadamente seleccionados&#44; disminuyendo la exposici&#243;n del paciente al contagio intrahospitalario y contribuyendo a dar respuesta a la demanda de camas hospitalarias durante la pandemia&#46; Sin embargo&#44; solo el 37&#44;9&#37; de los centros tienen habitualmente experiencia en esta estrategia &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41;&#44; debiendo implementarse en la fase de desescalada&#46; Otras iniciativas&#44; como las consultas realizadas por tel&#233;fono o videoconferencia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a> y el empleo de suturas cut&#225;neas absorbibles&#44; podr&#237;an contribuir a disminuir el n&#250;mero de visitas presenciales&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se ha percibido una reducci&#243;n significativa en las consultas por colecistitis aguda &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>&#41;&#44; en consonancia con publicaciones recientes que recogen un menor n&#250;mero de urgencias quir&#250;rgicas&#44; pero con presentaciones m&#225;s evolucionadas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">14&#8211;16</span></a>&#46; El confinamiento de la poblaci&#243;n&#44; las instrucciones generales de acudir al hospital s&#243;lo en casos estrictamente necesarios y el miedo al contagio intrahospitalario podr&#237;an explicar estos hechos&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es motivo de controversia si la situaci&#243;n de pandemia debe variar la indicaci&#243;n quir&#250;rgica de la colecistitis aguda&#46; Existe un consenso general en la mayor&#237;a de las gu&#237;as<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">17&#8211;22</span></a> en la adopci&#243;n de un tratamiento conservador en pacientes sospechosos o COVID-19 positivos&#44; por temor a que la cirug&#237;a agrave el cuadro respiratorio del paciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a> y minimizar los riesgos de contagio de una enfermedad viral altamente transmisible&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Seg&#250;n los resultados de nuestra encuesta&#44; el 57&#37; de los centros han tenido alg&#250;n caso de infecci&#243;n postoperatoria por SARS-CoV-2&#44; con una evoluci&#243;n posquir&#250;rgica desfavorable en el 54&#37; de los casos &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">figs&#46; 3</a>A y B&#41;&#46; Esta experiencia coincide con otras publicaciones<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">23&#8211;25</span></a> que documentan mayores complicaciones postoperatorias que podr&#237;an ser atribuibles a dicha infecci&#243;n&#46; Desconocemos cu&#225;les han sido las complicaciones desarrolladas y esto constituye una limitaci&#243;n de nuestro estudio&#44; pero ser&#225; objeto de futuras investigaciones&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La presi&#243;n asistencial provocada por la pandemia y la disponibilidad limitada de test diagn&#243;sticos hacen que en numerosos centros esta estrategia de tratamiento m&#233;dico se haya trasladado a la poblaci&#243;n general&#44; sobre todo en las colecistitis grado I y II&#44; habitualmente quir&#250;rgicas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#44; donde el tratamiento conservador asciende del 18 al 90&#37; durante la pandemia &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a>&#41;&#46; Seg&#250;n la literatura<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;26&#44;27</span></a>&#44; se trata de una alternativa terap&#233;utica con unas tasas de &#233;xito del 86&#37;&#44; pero a expensas de una recidiva de los s&#237;ntomas del 22&#37; y un mayor porcentaje de colecistectom&#237;as abiertas en el siguiente ingreso&#46; La colecistectom&#237;a urgente es defendida por el <span class="elsevierStyleItalic">American College of Surgeons</span> en pacientes de bajo riesgo quir&#250;rgico para minimizar la estancia hospitalaria durante la pandemia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Adem&#225;s&#44; la hospitalizaci&#243;n de los pacientes con tratamiento conservador registrada en nuestra encuesta puede ser m&#225;s prolongada incluso por el retraso observado en el 35&#37; de los centros en la realizaci&#243;n de las colecistostom&#237;as &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>&#41;&#44; probablemente por la sobrecarga de los servicios de radiodiagn&#243;stico y las bajas entre el personal sanitario&#46; De aqu&#237; la importancia de que los cirujanos tengan recursos y formaci&#243;n para la realizaci&#243;n de colecistostom&#237;as percut&#225;neas&#46;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por lo tanto&#44; la estrategia terap&#233;utica de la colecistitis aguda en la situaci&#243;n epidemiol&#243;gica que nos encontramos debe valorarse individualmente&#44; sopesando el beneficio de la cirug&#237;a respecto a las alternativas existentes&#44; el estatus COVID-19&#44; el riesgo quir&#250;rgico del paciente&#44; y seg&#250;n la disponibilidad de recursos de cada hospital<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">18&#44;29</span></a>&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Inicialmente&#44; el temor a la aerosolizaci&#243;n que pudiera producirse con la utilizaci&#243;n del neumoperitoneo llev&#243; a la Sociedad de Cirujanos de Reino Unido e Irlanda &#40;ASGBI&#41; a desaconsejar el uso de la laparoscopia durante la pandemia&#44; rectificando posteriormente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46; Aunque se ha documentado la presencia de virus &#40;como el de la hepatitis B&#41; en el neumoperitoneo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0335"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>&#44; no existe evidencia actual de la transmisi&#243;n del SARS-CoV-2 con la laparoscopia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0285"><span class="elsevierStyleSup">20&#44;31</span></a> y resulta cuestionable desde un punto de vista &#233;tico privar al paciente de las ventajas demostradas del abordaje laparosc&#243;pico en la colecistitis aguda<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0285"><span class="elsevierStyleSup">20&#44;31</span></a>&#46; En consonancia con el documento de la AEC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#44; un 95&#37; de los encuestados mantienen de entrada el abordaje laparosc&#243;pico durante la pandemia &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a>&#41;&#46; Sin embargo&#44; un 27&#44;45&#37; de los centros consideran que el riesgo de contaminaci&#243;n del personal por el SARS-CoV-2 es mayor por laparoscopia &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig&#46; 3</a>B&#41;&#46; Este temor puede ser infundado&#59; podr&#237;a incluso existir un menor riesgo de transmisi&#243;n por laparoscopia&#44; ante el menor empleo de instrumentos cortantes y la menor exposici&#243;n a fluidos corporales&#46; Por lo tanto&#44; la elecci&#243;n del abordaje quir&#250;rgico debe realizarse de forma individualizada&#46;</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Resulta imperativo adoptar una serie de precauciones para extremar la protecci&#243;n del equipo quir&#250;rgico&#44; tal y como aconsejan la AEC&#44; SAGES&#44; EAES y otras sociedades cient&#237;ficas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">17&#8211;19&#44;21&#44;31&#44;32</span></a>&#46;</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La utilizaci&#243;n de un sistema de filtro para la evacuaci&#243;n del CO<span class="elsevierStyleInf">2</span> laparosc&#243;pico es una pr&#225;ctica extendida en los hospitales espa&#241;oles&#44; con la excepci&#243;n del 27&#44;72&#37; de los centros&#46; Por otro lado&#44; seg&#250;n muestran los resultados de esta encuesta&#44; la mayor&#237;a de los centros &#40;59&#44;84&#37;&#41; est&#225;n empleando sistemas de fabricaci&#243;n propia con l&#237;quidos desinfectantes &#40;hipoclorito s&#243;dico&#41;&#44; filtros conectados a sistemas de aspiraci&#243;n o al sello de agua &#40;Pleur-evac&#174;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>&#44; lo que puede deberse a la falta de material adecuado de filtraci&#243;n en esta primera fase de la pandemia&#46; Actualmente no existe un sistema de filtro de evacuaci&#243;n de aire validado contra el coronavirus y&#44; probablemente&#44; esta pandemia representa la ocasi&#243;n para su futuro desarrollo&#46;</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otras estrategias para disminuir la exposici&#243;n del equipo quir&#250;rgico a la infecci&#243;n y el riesgo quir&#250;rgico del paciente se centran en minimizar el personal necesario en el quir&#243;fano y la realizaci&#243;n de los procedimientos quir&#250;rgicos por aquellos cirujanos con m&#225;s experiencia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">17&#44;18&#44;20</span></a>&#46; Esta propuesta tiene por objeto disminuir el tiempo quir&#250;rgico y&#44; potencialmente&#44; el riesgo de complicaciones postoperatorias&#44; pero ir&#237;a en detrimento del programa formativo de los m&#233;dicos residentes de cirug&#237;a general&#44; que participan de forma activa en las cirug&#237;as urgentes y&#44; en particular&#44; en las colecistectom&#237;as&#46; La mayor&#237;a de las sociedades quir&#250;rgicas nacionales &#40;AEC&#41; e internacionales &#40;ACS&#41; desaconsejan en este periodo la realizaci&#243;n de la intervenci&#243;n por el cirujano en formaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46; Sin embargo&#44; esta sugerencia se lleva a la pr&#225;ctica solamente en el 52&#44;94&#37; de los hospitales encuestados&#46;</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En Espa&#241;a&#44; el 20&#44;2&#37; de los casos notificados de COVID-19 se producen en personal sanitario<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a> y se han documentado 26 fallecimientos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a> entre los que se encuentran algunos cirujanos espa&#241;oles&#46; Los 23&#46;116 casos registrados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a> constituyen la cifra m&#225;s alta de contagios entre personal sanitario comunicados en Europa y probablemente se relacionan con la disponibilidad insuficiente de EPI adecuados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0355"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>&#44; con la ausencia de un cribado sistem&#225;tico de los portadores asintom&#225;ticos durante el inicio de la pandemia y con la ausencia inicial de separaci&#243;n de los circuitos asistenciales de muchos centros&#44; como la ausencia de un quir&#243;fano independiente para pacientes con COVID-19 en el 24&#44;8&#37; de los encuestados &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>&#41;&#46; En la actualidad&#44; las sociedades quir&#250;rgicas aconsejan la utilizaci&#243;n de un EPI completo en las intervenciones quir&#250;rgicas exclusivamente si hay sospecha cl&#237;nica o confirmaci&#243;n de infecci&#243;n por SARS-CoV-2<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">17&#44;18&#44;20&#44;22</span></a> y el 82&#44;4&#37; sigue estas recomendaciones &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>&#41;&#46;</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sin embargo&#44; en el contexto actual y con los test diagn&#243;sticos disponibles &#40;todav&#237;a en fase de evaluaci&#243;n por su baja sensibilidad&#41;&#44; resulta dif&#237;cil excluir con seguridad que un paciente no sea portador asintom&#225;tico de la enfermedad&#46; Por esta raz&#243;n&#44; en esta fase inicial&#44; sugerimos considerar la adopci&#243;n universal de EPI y test diagn&#243;stico en todas las cirug&#237;as urgentes&#46;</p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con respecto a esta &#250;ltima problem&#225;tica&#44; nuestra encuesta revela que un 16&#44;4&#37; de centros no realizan ning&#250;n test diagn&#243;stico antes de proceder a una colecistectom&#237;a urgente &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>&#41;&#46; Estos datos reflejan la heterogeneidad de recursos disponibles y la variabilidad geogr&#225;fica de la prevalencia en Espa&#241;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46;</p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El cribado habitual mediante PCR para RNA del SARS-CoV-2&#44; que es el que se realiza con m&#225;s frecuencia &#40;60&#37; encuestados&#44; asociada a Rx t&#243;rax en un 20&#37;&#41;&#44; suele conllevar una demora de 6-8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h en la realizaci&#243;n de la cirug&#237;a&#46; Un 20&#37; de los centros utilizan exclusivamente Rx t&#243;rax previa a la intervenci&#243;n&#44; lo cual podr&#237;a reflejar la escasez de test de cribado&#46; Un 7&#44;8&#37; de los centros realizan TAC tor&#225;cico preoperatorio&#44; mayoritariamente &#40;90&#37;&#41; como extensi&#243;n de un TAC abdominal y no como estudio espec&#237;fico &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>&#41;&#46; Los estudios radiol&#243;gicos son m&#225;s rentables en pacientes sintom&#225;ticos&#44; y en ocasiones pueden detectar la enfermedad en pacientes paucisintom&#225;ticos&#44; pero no se ha establecido su sensibilidad para cribado&#46; La combinaci&#243;n de m&#233;todos diagn&#243;sticos no consigue solventar la dificultad del diagn&#243;stico de la infecci&#243;n en la fase de incubaci&#243;n y en los primeros d&#237;as del cuadro cl&#237;nico&#44; donde se acumulan el mayor n&#250;mero de falsos negativos de las PCR y del TAC tor&#225;cico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">18&#44;35&#44;36</span></a>&#46; Otro aspecto controvertido es el cribado de COVID-19 en los servicios quir&#250;rgicos&#46; El protocolo vigente del Ministerio de Sanidad reserva el test de cribado exclusivamente para los profesionales sanitarios con s&#237;ntomas respiratorios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0370"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a>&#44; con vigilancia activa de los trabajadores sanitarios que hayan sido contacto estrecho de alg&#250;n caso&#44; manteniendo su actividad asistencial&#46; La adherencia a este protocolo puede explicar que en el 94&#44;1&#37; de los centros no se realicen test a los cirujanos &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>&#41;&#46; Esta estrategia&#44; y la escasez de material de protecci&#243;n eficaz&#44; probablemente haya contribuido a que nuestro pa&#237;s lidere internacionalmente la cifra de contagio en personal sanitario&#46;</p><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los cirujanos que sean portadores asintom&#225;ticos deben ser identificados porque pueden ser fuente de contagio&#46; El cribado peri&#243;dico de los cirujanos debe implementarse en la fase de desescalada por seguridad de los pacientes y de los propios profesionales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">18&#44;38</span></a>&#46;</p><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este trabajo recoge informaci&#243;n procedente exclusivamente de encuestas&#44; y debe interpretarse con la evidencia limitada de este tipo de estudios&#46; Sin embargo&#44; a falta de evidencia cient&#237;fica durante esta primera fase de pandemia&#44; este estudio aporta informaci&#243;n relevante sobre la atenci&#243;n practicada y la aplicaci&#243;n de los consejos de las sociedades quir&#250;rgicas en pacientes con patolog&#237;a biliar&#46;</p><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En conclusi&#243;n&#44; los resultados de nuestro estudio son testimonio de la presi&#243;n asistencial que sufren los hospitales espa&#241;oles por la COVID-19&#46; La fase inicial de la pandemia ha tenido un impacto muy relevante ocasionando la suspensi&#243;n de las colecistectom&#237;as electivas y modificando el tratamiento de la colecistitis aguda&#46;</p><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los resultados de nuestra encuesta pueden facilitar el desarrollo de protocolos para el tratamiento de la patolog&#237;a biliar en la fase de desescalada de la pandemia&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Conflicto de intereses</span><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener conflicto de intereses en la redacci&#243;n de este manuscrito&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">N&#250;mero total de encuestas recibidas&#58; 153&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Categor&#237;a profesional&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">ResidenteCirujano&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">13&#37;87&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">A&#241;os desde que se termin&#243; la residencia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>5 a&#241;os5-10 a&#241;os&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10 a&#241;os&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">25&#44;5&#37;26&#44;3&#37;49&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">N&#250;mero de guardias quir&#250;rgicas por mes&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>22-5&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">7&#44;8&#37;52&#44;3&#37;39&#44;9&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t">Tipo de centro hospitalario&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">P&#250;blicoP&#250;blico UniversitarioPrivadoPrivado Universitario&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">38&#37;41&#44;2&#37;10&#37;10&#44;8&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Tipo de escenario del centro seg&#250;n la AEC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">IIIIIIIVV&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">0&#44;6&#37;13&#37;44&#44;4&#37;24&#44;2&#37;17&#44;6&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">N&#250;mero de colelitiasis sintom&#225;ticas que acuden a consulta habitualmente al centro por mes&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1010-20&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>20&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">9&#44;8&#37;39&#44;9&#37;49&#44;7&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#191;Se realizan colecistectom&#237;as en r&#233;gimen de Hospital de d&#237;a&#63;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">SiNo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">37&#44;9&#37;62&#44;1&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">N&#250;mero de colecistectom&#237;as totales por centro por mes&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1010-20&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>20&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">11&#44;8&#37;27&#44;2&#37;51&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Desde la pandemia de COVID-19&#44; &#191;c&#243;mo cambi&#243; su hospital su organizaci&#243;n&#63;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Dedicaci&#243;n exclusiva a COVID-19Algunas &#225;reas dedicadasNo trata COVID-19&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">7&#44;2&#37;91&#44;5&#37;1&#44;3&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Desde la pandemia de COVID-19&#44; &#191;cambi&#243; el manejo de pacientes con colelitiasis en espera de colecistectom&#237;a&#63;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">La lista de espera transferida a otro centroNo operamos colelitiasis programadasNing&#250;n cambio&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&#44;3&#37;96&#44;7&#37;2&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#191;Durante la pandemia ha notado que los pacientes con colecistitis aguda a la espera de colecistostom&#237;a esperan m&#225;s d&#237;as de los habitual&#63;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">S&#237;NoTal vez&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">35&#37;51&#37;14&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#191;Desde el inicio de la pandemia de COVID-19&#44; ha percibido menor n&#250;mero de accesos a urgencia por colecistitis aguda&#63;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">S&#237;&#44; un descenso &#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>50&#37;S&#237;&#44; un descenso entre 20-50&#37;S&#237;&#44; un descenso &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>20&#37;No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">34&#37;35&#37;23&#37;8&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Desde el inicio de la pandemia de COVID-19&#44; &#191;su centro ha modificado la indicaci&#243;n de cirug&#237;a de urgencia para los casos de colecistitis aguda&#63;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">S&#237;No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">70&#44;6&#37;29&#44;4&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#191;Realiza test rutinarios de SARS-CoV-2 a pacientes con colecistitis urgentes antes de la colecistectom&#237;a&#63;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">S&#237;&#44; a todosSolo si sospecha cl&#237;nicaNo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">49&#37;34&#44;6&#37;16&#44;4&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#191;C&#243;mo eval&#250;a a los pacientes con COVID-19 antes de la cirug&#237;a&#63;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">PCR solamentePCR<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Rx t&#243;raxRx t&#243;rax solamenteEcograf&#237;a t&#243;raxTac t&#243;raxSerolog&#237;aPCR<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Rx t&#243;rax<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Tac t&#243;rax&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">40&#37;20&#37;20&#37;9&#44;8&#37;7&#44;8&#37;1&#44;3&#37;1&#44;3&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#191;Existe un quir&#243;fano independiente para pacientes con COVID-19&#63;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">S&#237;No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">75&#44;2&#37;24&#44;8&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#191;En su centro se realizan test para descartar COVID-19 a todos los cirujanos que actualmente est&#225;n trabajando&#63;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">S&#237;&#44; a todosNoSolo a aquellos que est&#225;n operando en otro centro&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3&#44;3&#37;94&#44;1&#37;3&#44;3&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Pregunta&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Respuestas posibles&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Antes COVID-19&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Durante COVID-19&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">McNemar Test<span class="elsevierStyleItalic">p</span> &#40;IC 95&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " rowspan="2" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Antes de la pandemia&#44; en caso de presentar una colecistitis aguda no complicada &#40;tipo I-II de Tokio 18&#41;&#44; &#191;cu&#225;l es su manejo inicial&#63;</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Conservador &#40;colecistostom&#237;a si no operable&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">18&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">90&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">p</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;00001&#40;&#8722;1&#44;59&#44; &#8722;0&#44;17&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Colecistectom&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">82&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">10&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Actualmente&#44; durante la pandemia&#44; en caso de presentar una colecistitis aguda complicada &#40;&#62;grado II de Tokio 18&#41;&#44; &#191;cu&#225;l es su manejo inicial&#63;</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Conservador &#40;colecistostom&#237;a si no operable&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#191;Cu&#225;l ser&#237;a su v&#237;a de abordaje de inicio&#63;</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Laparosc&#243;pica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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Información del artículo
ISSN: 0009739X
Idioma original: Español
Datos actualizados diariamente
año/Mes Html Pdf Total
2024 Octubre 59 4 63
2024 Septiembre 94 14 108
2024 Agosto 82 11 93
2024 Julio 53 7 60
2024 Junio 55 0 55
2024 Mayo 44 12 56
2024 Abril 48 15 63
2024 Marzo 78 3 81
2024 Febrero 63 13 76
2024 Enero 92 10 102
2023 Diciembre 86 16 102
2023 Noviembre 93 6 99
2023 Octubre 132 14 146
2023 Septiembre 74 1 75
2023 Agosto 76 10 86
2023 Julio 92 10 102
2023 Junio 159 2 161
2023 Mayo 127 5 132
2023 Abril 92 8 100
2023 Marzo 70 5 75
2023 Febrero 43 3 46
2023 Enero 40 5 45
2022 Diciembre 67 13 80
2022 Noviembre 80 8 88
2022 Octubre 48 9 57
2022 Septiembre 56 13 69
2022 Agosto 72 20 92
2022 Julio 80 16 96
2022 Junio 84 9 93
2022 Mayo 94 10 104
2022 Abril 85 8 93
2022 Marzo 81 14 95
2022 Febrero 89 9 98
2022 Enero 93 15 108
2021 Diciembre 39 13 52
2021 Noviembre 43 12 55
2021 Octubre 140 16 156
2021 Septiembre 51 14 65
2021 Agosto 37 19 56
2021 Julio 61 9 70
2021 Junio 72 18 90
2021 Mayo 408 71 479
2021 Abril 63 27 90
2021 Marzo 30 21 51
2021 Febrero 37 18 55
2021 Enero 27 13 40
2020 Diciembre 15 11 26
2020 Noviembre 23 15 38
2020 Octubre 12 7 19
2020 Septiembre 16 21 37
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