Editorial
Estimulación de raíces sacras en el tratamiento de la incontinencia fecal
Sacral root stimulation in the treatment of faecal incontinence
Arantxa Muñoz Duyos
, Albert Navarro Luna
Autor para correspondencia
Unidad de Coloproctología, Hospital Universitari Mútua de Terrassa, Terrassa, Barcelona, España
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Desde el primer estudio multicéntrico europeo, iniciado en 1999<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>, ya se han reunido 10 años de experiencia clínica.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La eficacia terapéutica a medio plazo es la cuestión que más evidencia ha reunido en la literatura junto con su inocuidad. Los resultados se han analizado en la mayoría de las series de forma pluriangular: 1.° determinando la variación cuantitativa de los episodios de incontinencia; 2.° evidenciando qué repercusión clínica implican esos cambios, y 3.° evaluando el impacto en la calidad de vida de los pacientes. Además, la utilización sistemática de diarios de continencia, confieren mayor fiabilidad a la evaluación clínica, por su carácter cuantitativo y porque es un instrumento que no está sometido al sesgo del evaluador<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1"><span class="elsevierStyleSup">1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>–<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>6</span></a>.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Todos estos factores respaldan los datos crudos de eficacia que se podrían resumir en que hay una reducción temprana de más del 60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>–<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>70% de episodios de incontinencia, en una proporción muy elevada de pacientes (75<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>–<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>100% según las series), que en su mayoría parten de una incontinencia moderada-severa. Además, los datos sobre remisión completa son realmente destacables: entre el 41<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>–<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>75%<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1"><span class="elsevierStyleSup">1–6</span></a>. Todo ello sitúa este tratamiento a priori por encima de cualquier otra alternativa quirúrgica o mínimamente invasiva.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La evaluación de los factores pronósticos de respuesta es una cuestión aún sin responder; además, cualquier apunte sobre posibles grupos de eficacia debe interpretarse con precaución puesto que el poder de los test estadísticos utilizados es pequeño, debido al tamaño de las muestras de que disponemos.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sin embargo, la gran ventaja del tratamiento es que se realiza en dos etapas, y que la etapa de prueba (Percutaneal Nerve Evaluation [PNE]) reúne una capacidad predictiva superior al 90%<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1"><span class="elsevierStyleSup">1–6</span></a>, siendo de vital importancia para la selección de pacientes, puesto que ante la falta de respuesta no es necesario ningún procedimiento quirúrgico para retirar el electrodo, y se ha invertido solamente un 10–15% del coste total del dispositivo, según la técnica utilizada.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Así pues, es razonable que la tendencia en la mayoría de los grupos sea hacia la ampliación de indicaciones, utilizándose el PNE como una «prueba diagnóstica» más en el estudio de los pacientes, habiéndose reunido ya una experiencia considerable en un amplio abanico de causas y tipos de incontinencia fecal.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El rango de eficacia del PNE extrapolado de las diferentes publicaciones es realmente amplio<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1"><span class="elsevierStyleSup">1–6</span></a> y ello puede deberse a la selección de candidatos, o a los problemas técnicos inherentes al PNE, realizado clásicamente con un electrodo provisional monopolar insertado percutáneamente y adherido a la piel mediante un apósito. La movilización del electrodo o la desconexión de la placa conllevan una estimulación falsamente ineficaz. Consecuentemente el porcentaje de falsos negativos del PNE mediante el electrodo monopolar es posible que haya sido considerablemente alto.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La utilización del electrodo tetrapolar definitivo <span class="elsevierStyleItalic">(Tined lead),</span> que dispone de unas espículas que lo anclan a nivel subcutáneo añadiéndole una extensión percutánea para el test, constituye la mejor alternativa actual para realizar el PNE porque permite minimizar estos problemas técnicos, confiere mayor rango de posibilidades en el campo eléctrico generado y mantiene la reproducibilidad de los resultados en la estimulación definitiva.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los parámetros eléctricos que utilizamos en incontinencia fecal parten de un solo estudio neurofisiológico realizado por Matzel en pacientes parapléjicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib7"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>. Ante los resultados tempranos y estables, hasta el momento no había surgido la necesidad de profundizar en este tema. Sí parece demostrado que el dintel de estimulación por debajo del dintel sensitivo es suficiente para lograr eficacia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib8"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>. La ampliación de indicaciones, las recaídas ocasionales, la necesidad de ahorrar batería y la aparición de dolores referidos en la zona de estimulación o del implante del estimulador nos han llevado a empezar a discutir sobre los parámetros eléctricos en los foros de expertos, con la intención de diseñar guías de actuación<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib9"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tampoco existe consenso en múltiples cuestiones relativas al procedimiento quirúrgico: profilaxis antibiótica idónea, anestesia local vs. general, sistemática en la determinación de las referencias anatómicas, protocolo de decisión en la selección de la raíz a estimular, etc. Sin embargo, ello solo traduce que es un procedimiento fácilmente reproducible y con escasas complicaciones técnicas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib10"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si analizamos los cambios fisiológicos estudiados mediante manometría, es evidente que no existe consenso y, en muchas de las series que demuestran mejoría clínica significativa, no se evidencian cambios en las presiones de reposo ni de esfuerzo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib2"><span class="elsevierStyleSup">2,4–6</span></a>. Es posible que el mecanismo de acción de SNS se base en una estimulación aferente hasta áreas centrales, medulares y corticales, que permiten una regulación de los reflejos defecatorios, hecho que se ha evidenciado experimentalmente en los trabajos del grupo de Leroi<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib11"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La ampliación de indicaciones más relevante en los últimos meses ha consistido en incluir pacientes con lesión no reparada del esfínter anal externo, lo que nos llevaría a presenciar una nueva modificación del algoritmo terapéutico de la incontinencia fecal, pues se situaría SNS antes de la esfinteroplastia. Los resultados de algunas series cortas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib12"><span class="elsevierStyleSup">12,13</span></a> son esperanzadores, hecho corroborado por la rápida modificación de las recomendaciones de la International Continence Society de 2008, donde abogan por la utilización de SNS en pacientes con lesiones de hasta 90° e incluso recomiendan testar a los pacientes con lesiones mayores y que requieran reparaciones quirúrgicas más agresivas.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es importante destacar que la mayoría de las pacientes con lesiones esfinterianas presentan lesiones antiguas que son causa relativa de su incontinencia, puesto que otros factores, como alteraciones sensitivas secundarias a cirugías del canal anal o simplemente la debilidad del suelo pélvico inherente al paso de los años, deben sumarse para desestabilizar un precario equilibrio continente. Así pues, una reparación esfinteriana es muy posible que no sea suficiente, e incluso innecesaria. Sin embargo, un contexto clínico claramente diferente es el de la paciente con una lesión obstétrica reciente y sintomática, en cuyo caso nuestra recomendación terapéutica sería la esfinteroplastia.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los resultados de un estudio español reciente sobre coste efectividad demuestran que el SNS es una medida ampliamente eficiente en el tratamiento de la incontinencia fecal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib14"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a> y han sido corroborados por otras series europeas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib15"><span class="elsevierStyleSup">15,16</span></a>.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para finalizar nos atreveríamos a concluir que la SNS constituye la alternativa terapéutica a probar en todos los pacientes con incontinencia fecal moderada o severa, en los que las medidas higiénico-dietéticas y el biofeedback no hayan sido eficaces, amparados por la fase de estimulación provisional. Futuros estudios experimentales, así como estudios clínicos multicéntricos que nos permitan potenciar el análisis de factores pronósticos, y la evaluación de guías de actuación sobre los parámetros eléctricos nos permitirán perfeccionar el tratamiento y su eficacia.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sin embargo, con la creciente aparición de tratamientos mínimamente invasivos, va a ser necesaria una labor de consenso sobre la clasificación de los pacientes y las medidas de evaluación de eficacia para situar cada alternativa terapéutica en su lugar adecuado.</p></span>" "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:1 [ "bibliografiaReferencia" => array:16 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib1" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Sacral spinal nerve stimulation for faecal incontinence: multicentre study" "autores" => array:1 [ 0 => array:3 [ "colaboracion" => "and MDT-301 group" "etal" => false "autores" => array:6 [ 0 => "K.E. 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|---|---|---|---|
| 2024 Noviembre | 1 | 1 | 2 |
| 2024 Octubre | 62 | 14 | 76 |
| 2024 Septiembre | 45 | 26 | 71 |
| 2024 Agosto | 37 | 23 | 60 |
| 2024 Julio | 43 | 11 | 54 |
| 2024 Junio | 37 | 8 | 45 |
| 2024 Mayo | 50 | 22 | 72 |
| 2024 Abril | 53 | 27 | 80 |
| 2024 Marzo | 64 | 20 | 84 |
| 2024 Febrero | 58 | 13 | 71 |
| 2024 Enero | 44 | 30 | 74 |
| 2023 Diciembre | 51 | 54 | 105 |
| 2023 Noviembre | 83 | 24 | 107 |
| 2023 Octubre | 58 | 32 | 90 |
| 2023 Septiembre | 52 | 8 | 60 |
| 2023 Agosto | 46 | 10 | 56 |
| 2023 Julio | 62 | 53 | 115 |
| 2023 Junio | 52 | 4 | 56 |
| 2023 Mayo | 63 | 5 | 68 |
| 2023 Abril | 49 | 14 | 63 |
| 2023 Marzo | 57 | 9 | 66 |
| 2023 Febrero | 55 | 9 | 64 |
| 2023 Enero | 46 | 9 | 55 |
| 2022 Diciembre | 37 | 22 | 59 |
| 2022 Noviembre | 55 | 17 | 72 |
| 2022 Octubre | 51 | 26 | 77 |
| 2022 Septiembre | 49 | 56 | 105 |
| 2022 Agosto | 48 | 18 | 66 |
| 2022 Julio | 30 | 22 | 52 |
| 2022 Junio | 35 | 13 | 48 |
| 2022 Mayo | 42 | 16 | 58 |
| 2022 Abril | 66 | 20 | 86 |
| 2022 Marzo | 54 | 19 | 73 |
| 2022 Febrero | 45 | 12 | 57 |
| 2022 Enero | 55 | 16 | 71 |
| 2021 Diciembre | 42 | 17 | 59 |
| 2021 Noviembre | 44 | 27 | 71 |
| 2021 Octubre | 49 | 15 | 64 |
| 2021 Septiembre | 38 | 18 | 56 |
| 2021 Agosto | 47 | 19 | 66 |
| 2021 Julio | 30 | 19 | 49 |
| 2021 Junio | 26 | 13 | 39 |
| 2021 Mayo | 30 | 17 | 47 |
| 2021 Abril | 88 | 34 | 122 |
| 2021 Marzo | 48 | 17 | 65 |
| 2021 Febrero | 25 | 18 | 43 |
| 2021 Enero | 33 | 15 | 48 |
| 2020 Diciembre | 30 | 23 | 53 |
| 2020 Noviembre | 27 | 18 | 45 |
| 2020 Octubre | 27 | 9 | 36 |
| 2020 Septiembre | 16 | 19 | 35 |
| 2020 Agosto | 17 | 13 | 30 |
| 2020 Julio | 9 | 13 | 22 |
| 2020 Junio | 10 | 9 | 19 |
| 2020 Mayo | 27 | 12 | 39 |
| 2020 Abril | 14 | 16 | 30 |
| 2020 Marzo | 24 | 11 | 35 |
| 2020 Febrero | 22 | 17 | 39 |
| 2020 Enero | 24 | 24 | 48 |
| 2019 Diciembre | 28 | 31 | 59 |
| 2019 Noviembre | 16 | 13 | 29 |
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| 2019 Septiembre | 14 | 12 | 26 |
| 2019 Agosto | 6 | 16 | 22 |
| 2019 Julio | 18 | 15 | 33 |
| 2019 Junio | 37 | 40 | 77 |
| 2019 Mayo | 108 | 106 | 214 |
| 2019 Abril | 38 | 46 | 84 |
| 2019 Marzo | 11 | 6 | 17 |
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| 2018 Mayo | 6 | 11 | 17 |
| 2018 Abril | 3 | 1 | 4 |
| 2018 Marzo | 6 | 5 | 11 |
| 2018 Febrero | 16 | 3 | 19 |
| 2018 Enero | 7 | 0 | 7 |
| 2017 Diciembre | 8 | 3 | 11 |
| 2017 Noviembre | 14 | 3 | 17 |
| 2017 Octubre | 11 | 7 | 18 |
| 2017 Septiembre | 16 | 4 | 20 |
| 2017 Agosto | 16 | 1 | 17 |
| 2017 Julio | 21 | 1 | 22 |
| 2017 Junio | 17 | 10 | 27 |
| 2017 Mayo | 21 | 6 | 27 |
| 2017 Abril | 20 | 5 | 25 |
| 2017 Marzo | 18 | 66 | 84 |
| 2017 Febrero | 13 | 12 | 25 |
| 2017 Enero | 9 | 1 | 10 |
| 2016 Diciembre | 20 | 10 | 30 |
| 2016 Noviembre | 39 | 9 | 48 |
| 2016 Octubre | 36 | 20 | 56 |
| 2016 Septiembre | 31 | 10 | 41 |
| 2016 Agosto | 30 | 7 | 37 |
| 2016 Julio | 20 | 3 | 23 |
| 2016 Junio | 22 | 18 | 40 |
| 2016 Mayo | 28 | 14 | 42 |
| 2016 Abril | 18 | 11 | 29 |
| 2016 Marzo | 22 | 10 | 32 |
| 2016 Febrero | 17 | 14 | 31 |
| 2016 Enero | 12 | 8 | 20 |
| 2015 Diciembre | 19 | 18 | 37 |
| 2015 Noviembre | 29 | 15 | 44 |
| 2015 Octubre | 21 | 14 | 35 |
| 2015 Septiembre | 21 | 18 | 39 |
| 2015 Agosto | 11 | 13 | 24 |
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| 2015 Abril | 10 | 14 | 24 |
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| 2015 Febrero | 13 | 6 | 19 |
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| 2014 Diciembre | 40 | 10 | 50 |
| 2014 Noviembre | 35 | 4 | 39 |
| 2014 Octubre | 39 | 4 | 43 |
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| 2014 Agosto | 35 | 4 | 39 |
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| 2014 Mayo | 30 | 6 | 36 |
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| 2014 Marzo | 38 | 5 | 43 |
| 2014 Febrero | 18 | 8 | 26 |
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| 2013 Agosto | 16 | 3 | 19 |
| 2013 Julio | 2 | 0 | 2 |
| 2010 Abril | 1209 | 0 | 1209 |
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