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Valor de la ecoendoscopia transesofágica en el diagnóstico de localización en el hiperparatiroidismo primario
Oesophageal endoscopic ultrasound in the accurate location of primary hyperparathyroidism (HPT)
Aitor de la Quintana Basarratea, Francisco Javier Díaz Aguirregoitiaa, Jesús Gil Sáncheza, Ángel Barturen Barrosob, Sonia Gaztambide Saezc, Miguel Echenique Elizondod, Luis Perdigo Bilbaoe
a Servicio de Cirugía General B, Sección de Cirugía Endocrina, Hospital de Cruces, Barakaldo, Bizkaia, España.
b Servicio de Digestivo, Hospital de Cruces, Barakaldo, Bizkaia, España.
c Servicio de Endocrinología, Hospital de Cruces, Barakaldo, Bizkaia, España.
d Catedrático de Cirugía, Universidad del País Vasco, Barakaldo, Bizkaia, España. AFF:1
e Servicio de Cirugía General B, Hospital de Cruces, Barakaldo, Bizkaia, España.
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    "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSectionTitle">Introducci&#243;n</span><p class="elsevierStylePara">En aproximadamente el 90&#37; de los pacientes con hiperparatiroidismo primario &#40;HPP&#41;&#44; la causa etiol&#243;gica es un adenoma &#250;nico<span class="elsevierStyleSup">1&#44;2</span>&#46; El tratamiento cl&#225;sico ha sido la exploraci&#243;n cervical bilateral con identificaci&#243;n de las cuatro paratiroides y la extirpaci&#243;n de las gl&#225;ndulas patol&#243;gicas guiado por su tama&#241;o<span class="elsevierStyleSup">2&#44;3</span>&#46; El &#233;xito del tratamiento var&#237;a entre el 70 y el 95&#37; dependiendo de la experiencia del cirujano<span class="elsevierStyleSup">4&#44;5</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Durante las &#250;ltimas dos d&#233;cadas se han suscitado importantes cambios debidos a los avances en las t&#233;cnicas de imagen&#44; como la gammagraf&#237;a con <span class="elsevierStyleSup">99</span>Tc-sestamibi y la determinaci&#243;n r&#225;pida de paratirina &#40;PTH&#41; que han favorecido la implantaci&#243;n de la paratiroidectom&#237;a selectiva con unos resultados equivalentes respecto a la exploraci&#243;n bilateral<span class="elsevierStyleSup">1&#44;2&#44;6</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">A pesar de estos avances sigue habiendo casos de persistencia o recidiva&#44; que precisan una nueva intervenci&#243;n&#46; La reintervenci&#243;n est&#225; gravada con una mayor morbilidad incluso entre los cirujanos m&#225;s experimentados<span class="elsevierStyleSup">3&#44;5&#44;7</span>&#46; Adem&#225;s el &#233;xito de la intervenci&#243;n es menor<span class="elsevierStyleSup">4&#44;5&#44;8&#44;9</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se han utilizado diferentes t&#233;cnicas para localizar la gl&#225;ndula patol&#243;gica y de esa manera minimizar la morbilidad e incrementar las posibilidades de &#233;xito&#44; como la fusi&#243;n de im&#225;genes de gammagraf&#237;a paratiroidea con <span class="elsevierStyleSup">99</span>Tc-sestamibi y la tomograf&#237;a computarizada &#40;TC&#41;<span class="elsevierStyleSup">10</span>&#44; la resonancia magn&#233;tica &#40;RM&#41;&#44; la cirug&#237;a radioguiada<span class="elsevierStyleSup">1&#44;6</span> o la toma selectiva de muestras de sangre venosa<span class="elsevierStyleSup">4&#44;7</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El objetivo de este trabajo es valorar la utilidad de la ecoendoscopia transesof&#225;gica para localizar de una manera precisa la gl&#225;ndula patol&#243;gica en los casos con fracasos previos o situaciones de especial dificultad&#46;</p><span class="elsevierStyleSectionTitle">Material y m&#233;todo</span><p class="elsevierStylePara">Desde enero de 2000 hasta abril de 2007&#44; se ha intervenido a 352 pacientes con HPP&#46; Por protocolo se realiza gammagraf&#237;a paratiroidea con <span class="elsevierStyleSup">99</span>Tc-sestamibi preoperatorio y determinaci&#243;n de PTH intraoperatoria&#46; De ellos&#44; 9 persistieron en su hipercalcemia y 1 recidiv&#243; &#40;fig&#46; 1&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="36v85n06-13138926fig01.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara">Figura 1&#46; Diagrama de flujo&#46;</p><br></br><br></br><p class="elsevierStylePara">Definimos persistencia como hipercalcemia con PTH inapropiadamente alta dentro de los primeros 6 meses postoperatorios&#46; Definimos recidiva como detecci&#243;n de nueva hipercalcemia despu&#233;s de al menos 6 meses de normocalcemia documentada&#46;</p><p class="elsevierStylePara">De las 9 persistencias&#44; la TC detect&#243; en 2 pacientes una gl&#225;ndula ect&#243;pica en mediastino&#44; y antes de la cirug&#237;a se realiz&#243; una gammagraf&#237;a paratiroidea con <span class="elsevierStyleSup">99</span>Tc-sestamibi ampliando el campo&#44; que confirm&#243; la sospecha&#46; Ambos fueron intervenidos con &#233;xito&#46; En otros 3 pacientes con persistencia&#44; una nueva gammagraf&#237;a paratiroidea confirm&#243; la sospecha cl&#237;nica de enfermedad residual y precisaron reintervenci&#243;n&#44; con &#233;xito&#59; se obtuvo diagn&#243;stico definitivo en 2 pacientes de hiperplasia y en 1 de adenoma doble&#46; Un paciente&#44; aunque persiste una leve hipercalcemia&#44; padece una enfermedad neopl&#225;sica avanzada&#44; y qued&#243; fuera de este estudio&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En los otros 3 pacientes con persistencia del HPP la gammagraf&#237;a paratiroidea con <span class="elsevierStyleSup">99</span>Tc-sestamibi volvi&#243; a dar positivo en la misma localizaci&#243;n que el previo a la primera cirug&#237;a sin &#233;xito&#46; En 2 de estos pacientes&#44; se tomaron muestras de sangre selectiva de ambas yugulares preoperatoriamente que confirmaban la localizaci&#243;n sospechada en la gammagraf&#237;a paratiroidea con <span class="elsevierStyleSup"> 99</span>Tc-sestamibi&#44; pero la reexploraci&#243;n quir&#250;rgica volvi&#243; a ser negativa&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Respecto a la paciente con recidiva&#44; la gammagraf&#237;a paratiroidea con <span class="elsevierStyleSup">99</span>Tc-sestamibi era negativa&#46; Adem&#225;s coincidi&#243; en el tiempo una paciente con hemitiroidectom&#237;a previa por bocio y diagn&#243;stico actual de HPP con gammagraf&#237;a paratiroidea con <span class="elsevierStyleSup"> 99</span>Tc-sestamibi negativa&#46; Por lo tanto&#44; encontramos 5 pacientes con dificultades para la localizaci&#243;n de la gl&#225;ndula patol&#243;gica&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La ecoendoscopia fue realizada por un experto de nuestro hospital bajo sedaci&#243;n del paciente por un anestesista&#59; en cuatro ocasiones con un ecoendoscopio sectorial Pentax<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> de 7&#44;5 MHz y en la quinta con un radial Olympus<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> de 10 MHz&#46; Todos los pacientes autorizaron la prueba por escrito&#46;</p><span class="elsevierStyleSectionTitle">Resultados</span><span class="elsevierStyleSectionTitle">Caso 1</span><p class="elsevierStylePara">El paciente hab&#237;a sido intervenido 15 a&#241;os antes por un adenoma derecho&#44; fue reintervenida 4 a&#241;os despu&#233;s por adenoma izquierdo&#44; cuando adem&#225;s se le realiz&#243; hemitiroidectom&#237;a derecha por bocio&#46; La gammagraf&#237;a paratiroidea con <span class="elsevierStyleSup">99</span>Tc-sestamibi era negativa y la ecoendoscopia no hall&#243; ninguna imagen que indicara afecci&#243;n paratiroidea&#46; En la intervenci&#243;n se objetiv&#243; una paratireosis derecha&#44; con once focos de tejido paratiroideo confirmados por el anatomopat&#243;logo&#46;</p><span class="elsevierStyleSectionTitle">Caso 2</span><p class="elsevierStylePara">La paciente presentaba una persistencia que hab&#237;a motivado dos reintervenciones sin &#233;xito&#44; con gammagraf&#237;a paratiroidea con <span class="elsevierStyleSup">99</span>Tc-sestamibi claramente positiva a la altura del istmo tiroideo&#44; que fue extirpado en la segunda reintervenci&#243;n&#59; la TC fue negativa y la toma de muestras de sangre yugular no aport&#243; resultados satisfactorios&#46; La ecoendoscopia objetiv&#243; una lesi&#243;n compatible en posici&#243;n retrotraqueal y preesof&#225;gica pr&#243;xima al polo superior del l&#243;bulo tiroideo derecho&#44; que fue confirmada durante la intervenci&#243;n quir&#250;rgica&#44; focalizada en el &#225;rea descrita por el ecoendoscopista&#46; El adenoma pesaba 360 mg&#46; La paciente padece hipoparatiroidismo secundario a las cirug&#237;as de repetici&#243;n&#44; bien controlado mediante calcio oral y vitamina D<span class="elsevierStyleInf">3</span>&#46;</p><span class="elsevierStyleSectionTitle">Caso 3</span><p class="elsevierStylePara">Paciente con una gammagraf&#237;a paratiroidea con <span class="elsevierStyleSup"> 99</span>Tc-sestamibi compatible con adenoma derecho&#44; aunque tambi&#233;n ten&#237;a bocio de grado II en el mismo lado&#46; Durante la primera cirug&#237;a no se evidenci&#243; adenoma&#44; pero se hallaron las otras tres paratiroides&#44; que se respetaron&#44; con lo que se realiz&#243; una hemitiroidectom&#237;a derecha&#44; pensando en un posible adenoma intratiroideo&#44; pero sin &#233;xito&#46; La TC fue negativa&#44; por lo que se realiz&#243; una ecoendoscopia&#44; que describi&#243; una lesi&#243;n compatible con adenoma en posici&#243;n retroesof&#225;gica&#44; posterior respecto a la car&#243;tida y apoyada en el cuerpo vertebral&#46; Los hallazgos quir&#250;rgicos confirmaron un adenoma de 580 mg&#46; La paciente est&#225; normocalc&#233;mica en la actualidad&#46;</p><span class="elsevierStyleSectionTitle">Caso 4</span><p class="elsevierStylePara">La paciente hab&#237;a sufrido una hemitiroidectom&#237;a derecha por bocio 7 a&#241;os antes&#59; la gammagraf&#237;a paratiroidea con <span class="elsevierStyleSup">99</span>Tc-sestamibi era negativa y la ecoendoscopia objetiv&#243; una lesi&#243;n compatible en posici&#243;n retroesof&#225;gica derecha &#40;fig&#46; 2&#41; y otra m&#225;s peque&#241;a superior izquierda&#46; La cirug&#237;a confirm&#243; un adenoma retroesof&#225;gico derecho de 410 mg&#44; correspondiendo la imagen superior izquierda a una paratiroides aparentemente de mayor volumen que lo habitual pero sin aspecto de adenoma&#46; Guiados por la PTH intraoperatoria&#44; extirpamos una &#250;nica gl&#225;ndula y la paciente 2 a&#241;os despu&#233;s se mantiene normocalc&#233;mica&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="36v85n06-13138926fig02.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara">Figura 2&#46; Ecoendoscopio sectorial&#59; n&#243;dulo hipoecoico y bien definido de 1&#44;35 cm&#44; localizado entre el es&#243;fago y la car&#243;tida&#46; Se aprecia un discreto halo hipoecoico&#46;</p><br></br><br></br><span class="elsevierStyleSectionTitle">Caso 5</span><p class="elsevierStylePara">Paciente con gammagraf&#237;a paratiroidea con <span class="elsevierStyleSup"> 99</span>Tc-sestamibi positiva en el &#225;rea inferior derecha&#44; intervenido en otro centro y remitido con una TC en la que aparec&#237;a una imagen compatible&#44; en mediastino superior&#44; apoyado en la columna&#46; La ecoendoscopia confirm&#243; lesi&#243;n compatible retroesof&#225;gica en mediastino superior&#44; a 19 cm de la arcada dentaria&#44; apoyada en el cuerpo vertebral &#40;fig&#46; 3&#41;&#46; Durante la intervenci&#243;n se hall&#243; y se extirp&#243; en la localizaci&#243;n descrita un adenoma de 800 mg&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="36v85n06-13138926fig03.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara">Figura 3&#46; Ecoendoscopio radial&#59; delante del cuerpo vertebral y posterior al es&#243;fago se aprecia una imagen hipoecoica&#44; bien definida&#44; de 1&#44;36&#215;0&#44;62 cm&#46; El Doppler muestra arteriolas en su interior&#46;</p><br></br><br></br><p class="elsevierStylePara">Ninguna paciente ha presentado morbilidad relacionada con la t&#233;cnica de imagen&#46; No se ha producido lesi&#243;n recurrencial&#44; aunque s&#237; un hipoparatiroidismo permanente&#46;</p><span class="elsevierStyleSectionTitle">Discusi&#243;n</span><p class="elsevierStylePara">El desarrollo en los 20 &#250;ltimos a&#241;os de la tecnolog&#237;a que facilita la localizaci&#243;n de las gl&#225;ndulas paratiroideas hiperfuncionantes&#44; junto con la capacidad de medir la PTH intraoperatoriamente a precios razonables&#44; ha permitido que se generalice la pr&#225;ctica de la paratiroidectom&#237;a selectiva&#44; manteniendo unos resultados en cuanto a la funci&#243;n semejantes a los de la t&#233;cnica cl&#225;sica de la exploraci&#243;n cervical bilateral&#44; pero mejorando los resultados est&#233;ticos&#44; la duraci&#243;n de la intervenci&#243;n&#44; la estancia postoperatoria y la hipocalcemia posquir&#250;rgica<span class="elsevierStyleSup">1&#8211;3&#44;6</span>&#46; Sin embargo&#44; se mantiene una tasa semejante de persistencias y recidivas susceptibles de reintervenci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Aunque la estandarizaci&#243;n de la cirug&#237;a del HPP ha permitido minimizar la morbilidad&#44; la reintervenci&#243;n es un reto para el cirujano debido a la cicatrizaci&#243;n y distorsi&#243;n de los planos tisulares&#44; increment&#225;ndose el riesgo de lesi&#243;n del nervio recurrente&#44; la hipocalcemia permanente y la persistencia por no localizaci&#243;n de la gl&#225;ndula patol&#243;gica<span class="elsevierStyleSup">4&#44;5&#44;7</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Es en estas situaciones donde las pruebas de localizaci&#243;n adquieren especial inter&#233;s&#44; con el fin de focalizar los esfuerzos quir&#250;rgicos en la zona sospechosa&#44; limitando el campo a explorar por la cirug&#237;a y&#44; por lo tanto&#44; minimizando los riesgos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La gammagraf&#237;a paratiroidea con <span class="elsevierStyleSup"> 99</span>Tc-sestamibi&#44; la TC&#44; la ecograf&#237;a transcervical&#44; la RM y la fusi&#243;n de im&#225;genes gammagraf&#237;a paratiroidea con <span class="elsevierStyleSup">99</span>Tc-sestamibi-TC son m&#233;todos no invasivos que pueden aportarnos informaci&#243;n&#44; sobre todo en los pacientes con gl&#225;ndulas patol&#243;gicas ect&#243;picas&#44; pero su sensibilidad var&#237;a mucho entre los centros dependiendo del equipo t&#233;cnico&#44; el operador&#44; la t&#233;cnica usada y el tama&#241;o y la localizaci&#243;n del adenoma<span class="elsevierStyleSup">6</span>&#46; Adem&#225;s su rendimiento en los pacientes previamente operados es menor&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La coincidencia de 5 pacientes con intervenciones cervicales previas y al fracaso de las reintervenciones en 2 de los casos nos llev&#243; a realizar una reflexi&#243;n y una revisi&#243;n de procedimientos&#46; En este momento nos planteamos la posible utilidad de la ecoendoscopia&#44; ya aplicada con &#233;xito en otros campos&#46; La hip&#243;tesis de trabajo es que podr&#237;a localizar adenomas no hallados por otras t&#233;cnicas menos invasivas y&#47;o verificar&#44; tras fracasar la cirug&#237;a&#44; la imagen sospechada por otras t&#233;cnicas&#44; relacionando la lesi&#243;n con las estructuras anat&#243;micas de referencia de manera m&#225;s precisa&#44; lo que permitir&#237;a una cirug&#237;a selectiva&#46;</p><p class="elsevierStylePara">De la revisi&#243;n de la literatura realizada se desprende que la ecoendoscopia puede ser un m&#233;todo de localizaci&#243;n &#250;til en casos de hiperparatiroidismo persistente o recurrente<span class="elsevierStyleSup">11&#44;12</span>&#46; La prueba presenta una sensibilidad del 71&#37;&#44; semejante la gammagraf&#237;a paratiroidea con <span class="elsevierStyleSup">99</span>Tc-sestamibi o a la RM<span class="elsevierStyleSup">12</span>&#46; Con la ecoendoscopia los adenomas m&#225;s cercanos al es&#243;fago son los m&#225;s f&#225;ciles de detectar<span class="elsevierStyleSup">11</span>&#44; de los que los m&#225;s anteriores son los m&#225;s dif&#237;ciles de localizar por esta t&#233;cnica&#44; pero al mismo tiempo los adenomas en posici&#243;n anterior son los m&#225;s f&#225;ciles de encontrar para el cirujano&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La principal prueba invasiva de localizaci&#243;n es la toma selectiva de muestras de sangre venosa&#44; que en manos expertas acierta respecto al lado donde se localiza el adenoma en un 75&#8211;80&#37; y presenta un 6&#8211;12&#37; de falsos positivos<span class="elsevierStyleSup">4&#44;7</span>&#46; En los casos en que otras pruebas de localizaci&#243;n eran positivas y la cirug&#237;a hab&#237;a sido inefectiva&#44; aporta poca informaci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En ninguno de los 5 pacientes sometidos a ecoendoscopia hubo efectos adversos&#46; El ecoendoscopista detect&#243; correctamente en 4 pacientes la gl&#225;ndula patol&#243;gica detallando las relaciones anat&#243;micas y la localizaci&#243;n exacta&#44; lo que permite una exploraci&#243;n selectiva&#44; evita explorar otras zonas en un campo previamente intervenido y minimiza riesgos&#46; Una paciente intervenida por cuarta vez ha quedado con un hipoparatiroidismo permanente&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En la &#250;nica paciente que no detect&#243; localizaci&#243;n&#44; intervenida en dos ocasiones previas&#44; en la cirug&#237;a confirmamos una paratireosis difusa en el lado derecho&#44; y por lo tanto imposible de detectar mediante esta prueba&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En todos los pacientes con persistencia de la enfermedad&#44; la gl&#225;ndula se localizaba en el plano m&#225;s posterior&#44; paraesof&#225;gico y&#44; por lo tanto&#44; muy accesible a esta prueba de imagen&#46; Creemos que la mayor parte de los adenomas no hallados estar&#225;n en las zonas menos accesibles para el cirujano&#44; como en nuestra serie&#46;</p><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conclusiones</span><p class="elsevierStylePara">Una vez que las pruebas de imagen no invasivas son insuficientes para lograr una intervenci&#243;n resolutiva&#44; creemos que la ecoendoscopia est&#225; indicada con el objetivo de detallar la localizaci&#243;n exacta del adenoma y minimizar los riesgos quir&#250;rgicos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Autor para correspondencia&#46;<br></br> Aitor de la Quintana Basarrate<br></br> Direcci&#243;n&#58; Aitor&#46;quintanadelabasarrate&#64;osakidetza&#46;net</p><p class="elsevierStylePara">1&#58; El Prof&#46; Miguel Echenique Elizondo falleci&#243; antes de la publicaci&#243;n es este art&#237;culo&#46;<br></br></p>"
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Información del artículo
ISSN: 0009739X
Idioma original: Español
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2024 Octubre 22 17 39
2024 Septiembre 23 16 39
2024 Agosto 20 12 32
2024 Julio 32 12 44
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