Introducción
Para el cálculo del riesgo coronario (RC) en los últimos años se han establecido diferentes métodos cualitativos y cuantitativos, como las tablas1, basados en el origen multifactorial de la cardiopatía isquémica y centrados en los factores de riesgo conocidos; los factores de riesgo cardiovascular (FRCV) modificables más importantes son: el consumo de tabaco, la hipertensión arterial (HTA) y la hipercolesterolemia2.
La última revisión del Adult Treatment Panel III (ATP III) utiliza unas tablas para el cálculo del RC basadas en el estudio de Framinghan, definiéndolo como la probabilidad de padecer una enfermedad coronaria en un período de 10 años3.
Esto nos permite la estratificación del RC de los pacientes en tres grupos según la prevención cardiovascular del PAPPS:
Elevado: más del 20% de probabilidad de desarrollar una enfermedad cardiovascular (ECV) o de tener episodios recurrentes de ECV en los próximos 10 años (riesgo equivalente a tener cualquier forma clínica de enfermedad arteriosclerótica o ser diabético).
Moderado: pacientes con al menos un factor de riesgo pero sin llegar al límite del 20% del riesgo a los 10 años.
Bajo: no existe ningún factor de riesgo4.
La estimación del RC es útil para establecer las pautas de actuación que deben seguirse, especialmente al inicio del tratamiento en las dislipemias, y en la hipertensión en la prevención primaria de ECV.
El objetivo de este estudio es estratificar la población según el RC en las edades comprendidas entre 35 y 60 años, con el fin de identificar la población susceptible de beneficiarse de una prevención primaria y, asimismo, los factores de riesgo que más afectan a nuestra población.
Material y métodos
Se realizó un estudio descriptivo transversal en la población de 35 a 60 años, perteneciente a 5 consultas de atención primaria del centro de salud de Cabañaquinta-Aller (Asturias), que es un medio rural con una población total de 5.422 personas. Se consideró candidata toda la población inscrita en el centro de salud, con edades comprendidas entre 35 y 60 años (1.700 personas).
El muestreo se realizó a partir del registro de tarjetas sanitarias. Se calculó para un error alfa del 7% que era necesaria una muestra de 204 individuos. Para compensar la posible falta de respuesta se llegó a una muestra total de 300 sujetos, extraída por muestreo aleatorio simple. La captación se hizo por carta nominal y contacto telefónico, en el que se concertó una cita y se recogieron los datos de la anamnesis, dos tomas de presión arterial y la petición de una analítica, realizada en el propio centro de salud.
Para el cálculo del RC se aplicó la tabla ATP III y se obtuvieron las siguientes variables: edad, sexo, antecedentes personales de cardiopatía isquémica o enfermedad cerebrovascular, hábito tabáquico, presencia de diabetes mellitus (DM), presión arterial sistólica (PAS) y diastólica (PAD), presencia o ausencia de tratamiento con fármacos antihipertensivos, colesterol total (CT), colesterol ligado a lipoproteínas de alta densidad (cHDL), colesterol ligado a lipoproteínas de baja densidad (cLDL), triglicéridos (TG), y presencia o ausencia de tratamiento hipolipemiante.
Consideramos fumador a todo paciente que fumara de forma habitual, independientemente del número de cigarrillos consumidos en los últimos 12 meses.
La presencia de DM se definió en pacientes ya diagnosticados de dicha enfermedad o con hallazgos de dos tomas de glucemia superiores a 126 mg/dl en ayunas. Para la toma de la PA usamos la cifra media de dos mediciones separadas por 5 min de reposo, y consideramos hipertenso al paciente con PAS elevada >= 140 mmHg y la PAD elevada >= 90 mmHg, o en tratamiento antihipertensivo. Definimos dislipemia como la presencia de CT > 250 mg/dl o cHDL < 35 mg/dl o presencia de tratamiento dislipémico; e hipertrigliceridemia como TG >= 160 mg/dl.
La tabla ATP III precisa las variables sexo, edad, presencia o ausencia de tabaquismo y cifras de CT, cHDL y PAS.
Resultados
Completaron el estudio 205 personas, y el número de no respuestas fue de 95 (30%). Un 9% de las personas incluidas en el estudio se negaron a realizarlo, mientras que un 80% de las pérdidas se debió a motivos burocráticos (dificultad para localizarlos, cambio de domicilio y errores en los registros). La distribución por edad y sexo se refleja en la figura 1. Encontramos un 37% de fumadores (un 37% de las mujeres y un 38% de los varones), un 29% de HTA (>= 140/90 mmHg), un 27% de dislipémicos (CT > 250 mg/dl o TG > 160 mg/dl) (fig. 2). Un 35,6% de los pacientes no tenía factores de riesgo, el 41% tenía sólo uno, el 20% de la población tenía dos y el 6% tenía tres o más. En la tabla 1 se especifica la asociación de los distintos factores de riesgo por edad y sexo.
Figura 1. Distribución por intervalos de edad y sexo de la población estudiada.
Figura 2. Distribución de los factores de riesgo por intervalos de edad y sexo.
Un 33% de los pacientes registrados como hipertensos se encontraban en tratamiento. De éstos no se consideró hipertensos al 45%. El 63% toma un solo fármaco, y un 18% toman dos o tres fármacos. El 20% de los dislipémicos sigue tratamiento farmacológico y un 9% está bien controlado. En valores absolutos, la PAD media fue de 126 mmHg (IC, 108-144) y la PAD de 80 mmHg (IC, 68,7-92,3). La media de CT fue de 213 mg/dl (IC, 174-252), cHDL de 52,6 mg/dl (IC, 39,9-65,3), cLDL de 139,39 mg/dl (IC, 104,09-174,69) y TG de 106 mg/dl (IC, 20-196) (tabla 2).
El RC medio de la población fue del 5,6% (IC < 1-11) de probabilidad de padecer un episodio cardiovascular en los próximos 10 años. El 54% de la muestra tenía un RC moderado. El 14% de la muestra presentaba el RC elevado. La distribución del RC por edad y sexo se muestra en la tabla 3.
Los FRCV más prevalentes fueron la HTA y la dislipemia. El 39% de la población general tiene un factor de riesgo, el 20% tiene dos y el 4,8% tiene tres o más (tabla 4), entre los que el tabaco y la hipertensión son los más prevalentes.
Discusión
Hubo un 30% de no respuestas, dato que concuerda con los resultados de estudios previos sobre la prevalencia de FRCV.
Lípidos
Algunos estudios realizados en España en población de 35 a 64 años obtienen valores medios para el colesterol superiores a los obtenidos en Cabañaquinta7-9. Al comparar los valores medios obtenidos en varones y mujeres con los estudios MONICA y DRECE II, así como con otros estudios españoles, tenemos valores para los lípidos inferiores en el caso de las mujeres, pero superiores en los varones.
El porcentaje de sujetos con CT > 250 mg/dl es similar a la población estudiada por Banegas et al, 19936. La tasa de dislipemia tratada y controlada en nuestro estudio, que es del 20 y el 9%, respectivamente, es inferior a las cifras dadas en Navarra por Guembe, en 1994: un 40% tratado y un 17% controlado.
Presión arterial
La prevalencia de HTA es menor que la obtenida por Masia et al8 en Cataluña para los varones, pero superior en el caso de las mujeres. De los pacientes detectados como hipertensos sólo un 45% tenía controlada la presión arterial, cifra inferior a la aportada por Hidalgo et al15 en este mismo centro de salud.
Tabaco
La prevalencia total de fumadores es similar a la esperada en la población española según el ENS (1997). La distribución del tabaquismo según el sexo tiende a igualarse. En nuestra población la proporción de fumadores es del 38% en los varones frente a un 37% en las mujeres, datos que contrastan con los estudios previos realizados en 19966, donde la prevalencia de mujeres fumadoras era del 13,8%, y los del estudio REGICOR10,13, llevado a cabo en 1998, donde esta proporción ya aumentaba al 22,7%. Sin embargo, llama la atención el gran aumento del número de mujeres jóvenes fumadoras, a pesar de que su RCV es el más bajo, ya que aún no tienen asociados otros factores de riesgo.
Asociación de factores de riesgo
Cabe destacar que la prevalencia poblacional de FRCV, como la HTA, la dislipemia, la DM y el tabaquismo es similar o incluso superior a la de países europeos10,14. Esto se ha descrito como la «paradoja mediterránea»: una elevada prevalencia de FRCV asociado a una baja incidencia de episodios cardiovasculares10-12. En la población estudiada por Ferré18 en Murcia (2001), tenía un factor de riesgo un 43,4%; un 43,0%, dos factores, y un 13,6% presentaba tres o más factores. Los resultados de nuestro estudio tienen resultados inferiores: el 39% tenía un solo FRCV.
Riesgo coronario
El 56% de la muestra de nuestro estudio tenía un RC moderado. En la estratificación de los FRCV en el grupo de riesgo moderado, el 63% sólo tenía un factor de riesgo, el 30% tenía dos y un 7% tenía tres.
En cuanto a la valoración de los FRCV, encontramos el tabaco como factor más prevalente de este grupo, que aparece en el 58% de los casos --como FRCV único (31%) o como FRCV asociado con otros (26%)--, mientras que la HTA aparece en el 35% y la dislipemia en el 37% de la población de riesgo moderado.
En la estratificación por sexo y edad de este grupo de RC moderado, hallamos que en las mujeres el grupo más numeroso se encuentra en el rango de edad comprendido entre los 35 y 50 años, dato que se correlaciona con la distribución de los FRCV según el sexo y la edad, ya que era precisamente en las mujeres de esta edad en quienes encontrábamos la mayor prevalencia de tabaquismo. Mientras que en los varones, en quienes la distribución de los FRCV es más homogénea, es precisamente en rangos de edad entre 50 y 60 años donde mayor población encontramos en el grupo de RC moderado.
Así pues, el paciente estándar con RC moderado en nuestra población se convierte en una mujer de 35 a 45 años, fumadora, que puede tener asociados o no otros factores de riesgo.
En cuanto al grupo de alto RC, encontramos que el 2% de la población con edades comprendidas entre 35 y 60 años tiene un RC > 20, y asciende a un 14% al sumar pacientes con DM y con antecedentes personales de ECV.
Un total de 29 pacientes eran de alto riesgo, de los cuales un 24% presenta dos factores de riesgo asociados, y un 20%, tres o más. El 62% de los pacientes de alto riesgo son hipertensos, mientras que el 41% son dislipémicos y el 31% son fumadores.
La ECV se caracteriza por tener una etiología multifactorial, los FRCV se potencian entre sí y además se presentan frecuentemente asociados. Por ello, el abordaje más correcto de la prevención cardiovascular requiere una valoración conjunta de todos los FRCV. El concepto de RCV nos aporta una visión integral del paciente al combinar los distintos factores de riesgo, por lo que conocer el RC de cada paciente de forma sistemática en la consulta se apunta como una herramienta de trabajo muy útil en nuestro medio. Si lo que pretendemos es establecer prioridades de prevención cardiovascular, nuestro objetivo debería ser la búsqueda activa desde nuestras consultas de pacientes con RC moderado-alto.
El tabaco aparece como el FRCV modificable más prevalente en el grupo de riesgo moderado, a costa del grupo de mujeres fumadoras. En este grupo se ha demostrado además una asociación entre el tabaco y el descenso de cHDL16. Si esta prevalencia se mantiene en el tiempo, en las próximas décadas el RC de las mujeres aumentará, puesto que en estas edades se asociará con otros factores, como la HTA. El abandono del tabaco en los fumadores se apunta como primer paso en nuestra estrategia preventiva. Está demostrado que el consejo breve individualizado es efectivo para reducir el consumo de tabaco18. Una medida tan sencilla se debería incluir de forma sistemática, entre otras actuaciones, para el tratamiento de los pacientes fumadores. No cabe duda de que el control de los demás FRCV, como la dislipemia y la HTA, requiere una valoración específica, independientemente del concepto de RC. Trabajar con el RC en la consulta no se contrapone con el manejo «tradicional» que venimos realizando de las afecciones crónicas relacionadas con la morbilidad cardiovascular.
La estimación del RC es útil para establecer las pautas de actuación a seguir, especialmente al inicio del tratamiento farmacológico de las dislipemias y de la hipertensión en la prevención primaria de la ECV.
