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Artículo Especial
Qué no se debe hacer en el manejo terapéutico del asma bronquial. Recomendaciones por consenso Delphi para los médicos que tratan el asma
What not to do in the therapeutic management of bronchial asthma. Delphi consensus recommendations for physicians who treat asthma
Miguel Román Rodrígueza, Leovigildo Ginel Mendozab,
Autor para correspondencia
lginel@gmail.com

Autor para correspondencia.
, Marina Blanco Aparicioc, Mercedes Rodríguez Rodríguezd, Mario Bárcena Caamañoe
a Medicina de familia y Comunitaria, Centro de salud Son Pisá, Palma Instituto de Investigación Sanitaria de Baleares (IdISBa), Palma, España
b Medicina de familia y Comunitaria, Centro de Salud Ciudad Jardín, Málaga, España
c Servicio de Neumología, Hospital Universitario A Coruña, A Coruña (Galicia), España
d Servicio de Alergia, Hospital Universitario Príncipe de Asturias, Alcalá de Henares (Madrid), España
e Medicina de familia y Comunitaria, Centro de Salud Valdefierro, Zaragoza, España
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los resultados en salud indican que un n&#250;mero sustancial de pacientes no tienen su asma bien controlada&#44; una situaci&#243;n que sufrir&#237;a hasta el 80&#37; de la poblaci&#243;n asm&#225;tica&#44; seg&#250;n algunas estimaciones<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0350"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;3</span></a>&#46; Los motivos son diversos&#44; e incluyen la ausencia o deficiencias en la integraci&#243;n del manejo asistencial&#44; insuficiente concienciaci&#243;n y formaci&#243;n de algunos profesionales m&#233;dicos sobre el adecuado manejo terap&#233;utico y la escasa prioridad dada a la educaci&#243;n del paciente en el asma<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0360"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los resultados cl&#237;nicos indican que&#44; en diversas situaciones&#44; los profesionales no estar&#237;an siguiendo las estrategias de manejo m&#225;s recientes para contribuir a un mejor control de la enfermedad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0365"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; Plaza et al&#46; exploraron mediante reuni&#243;n de expertos y consenso Delphi las causas y potenciales soluciones a los altos porcentajes de asma no controlada en Espa&#241;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0365"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#44; y se describieron potenciales soluciones de mayor o menor complejidad en su implementaci&#243;n&#46; En este caso&#44; nos hemos centrado en lograr mejoras desechando ciertas pr&#225;cticas que la evidencia ya muestra como inapropiadas&#59; en otros&#44; el enfoque que proponemos es no eludir las recomendaciones de las gu&#237;as&#46; Nuestro grupo de trabajo ha elaborado este documento para recordar a los m&#233;dicos que atienden el asma una serie de pautas b&#225;sicas&#44; alineadas con las gu&#237;as actuales y la literatura reciente&#44; y consensuadas mediante metodolog&#237;a Delphi por un panel experto multidisciplinar&#46; Estas recomendaciones sobre <span class="elsevierStyleItalic">qu&#233;</span><span class="elsevierStyleItalic">no se debe hacer</span> en el manejo de los pacientes adultos con asma quedan articuladas en 4 &#225;mbitos&#58; el diagn&#243;stico&#44; el seguimiento&#44; el tratamiento y la prevenci&#243;n de exacerbaciones&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">M&#233;todos</span><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un comit&#233; cient&#237;fico formado por 5 integrantes del grupo <span class="elsevierStyleItalic">&#171;Unidos por el Asma&#187;</span> &#40;MBC -medicina de familia-&#44; MBA -neumolog&#237;a-&#44; LGM -medicina de familia-&#44; MRR -alergolog&#237;a-&#44; MRR -medicina de familia-&#41; &#40;ver componentes del grupo en el <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0065">anexo 1</a>&#41; escogi&#243; 4 escenarios de trabajo&#58; diagn&#243;stico&#44; seguimiento&#44; tratamiento y prevenci&#243;n de exacerbaciones&#46; Debatieron su experiencia cl&#237;nica y conocimiento de pr&#225;cticas no recomendables en el manejo del asma en el adulto&#44; y revisaron la evidencia disponible&#44; apoy&#225;ndose en las gu&#237;as m&#225;s actualizadas en el momento manejo del asma &#40;Gu&#237;a Espa&#241;ola del manejo del asma GEMA y la gu&#237;a de la <span class="elsevierStyleItalic">Global Initiative for Asthma</span>&#44; GINA&#41; y literatura adicional obtenida mediante b&#250;squeda no sistem&#225;tica en bases de datos de publicaciones indexadas y tambi&#233;n literatura gris hasta mayo de 2019&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se dise&#241;&#243; una encuesta para establecer el consenso mediante metodolog&#237;a Delphi<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0370"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#44; modificada por las recomendaciones RAND&#47;UCLA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0375"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#44; con la colaboraci&#243;n de una consultora cient&#237;fica independiente&#46; El panel de expertos lo constituyeron los 15 miembros del grupo Unidos por el Asma&#44; compuesto por 9 especialistas en medicina familiar y comunitaria pertenecientes a los grupos de trabajo de enfermedades respiratorias de 3 sociedades cient&#237;ficas &#40;SEMFYC&#44; SEMERGEN&#44; SEMG&#41;&#44; 3 neum&#243;logos del &#193;rea de asma de la SEPAR y 3 alerg&#243;logos del comit&#233; de asma de la SEAIC&#44; con amplia experiencia en la investigaci&#243;n y el tratamiento del asma y designados por sus respectivas sociedades cient&#237;ficas&#46; Las recomendaciones se votaron de forma an&#243;nima en primera ronda en una encuesta <span class="elsevierStyleItalic">on-line</span> &#40;mediante un enlace remitido por correo electr&#243;nico a los panelistas en julio de 2019&#41;&#44; sobre una escala de acuerdo o desacuerdo de 9 niveles&#44; siendo 1 el m&#225;ximo desacuerdo y 9 el m&#225;ximo acuerdo&#46; Se recogieron respuestas de texto libre por bloque para recoger los comentarios de los panelistas y se tuvieron en cuenta para una potencial segunda ronda y la redacci&#243;n del manuscrito&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Siguiendo la metodolog&#237;a RAND&#47;UCLA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0375"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#44; el grado de adecuaci&#243;n de cada &#237;tem se clasific&#243; en funci&#243;n de la mediana y la dispersi&#243;n de puntuaci&#243;n otorgada&#46; En funci&#243;n de la mediana&#44; el &#237;tem es&#58; 1&#41; <span class="elsevierStyleItalic">apropiado</span> si la mediana se sit&#250;a entre 7 y 9&#44; sin desacuerdo&#59; 2&#41; <span class="elsevierStyleItalic">incierto</span> si la mediana est&#225; comprendida entre 4 y 6&#44; o cualquier mediana con desacuerdo&#59; y 3&#41; <span class="elsevierStyleItalic">inapropiado</span> si la mediana se encuentra entre 1 y 3&#44; sin desacuerdo&#46; Se establece que hay consenso si al menos 2&#47;3 de los panelistas votan en la regi&#243;n que contiene la mediana para cada enunciado&#44; del siguiente modo&#58; 1&#41; <span class="elsevierStyleItalic">acuerdo</span> entre los panelistas si al menos 2 tercios del panel &#40;&#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10&#41; punt&#250;an en la regi&#243;n de 3 puntos que contiene la mediana&#59; 2&#41; <span class="elsevierStyleItalic">desacuerdo</span> si un tercio del panel vota en cada extremo de regiones de 3 puntos &#40;&#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>5 panelistas en 1-3 y &#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>5 panelistas en 7-9&#41; y 3&#41; neutral si no hay acuerdo o desacuerdo&#46; Los an&#225;lisis descriptivos se realizaron con el software R&#46; En esta metodolog&#237;a&#44; los enunciados que no alcanzan acuerdo o desacuerdo pasan a la segunda ronda de votaci&#243;n y reuni&#243;n de conferencia de consenso&#44; para la que se env&#237;a a los panelistas previamente un informe de resultados de la primera ronda y los comentarios realizados como texto libre en la encuesta&#46; En este trabajo dicha segunda ronda no fue necesaria&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Recomendaciones</span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">1&#46; Qu&#233; no se debe hacer en el diagn&#243;stico del asma</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 1</a> se recogen las 6 recomendaciones del panel respecto a qu&#233; no hacer en el diagn&#243;stico del asma&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los pacientes con s&#237;ntomas de asma &#40;disnea&#44; sibilancias&#44; tos y opresi&#243;n en el pecho&#41; y sin diagn&#243;stico previo consultan habitualmente en su centro de salud o urgencias&#44; y es apropiado realizar un estudio sistem&#225;tico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; En este sentido&#44; tal y como se indica en las gu&#237;as&#44; <span class="elsevierStyleItalic">no se debe</span> hacer un diagn&#243;stico centr&#225;ndose exclusivamente en los s&#237;ntomas y la historia cl&#237;nica sin haber realizado al menos una prueba objetiva de funci&#243;n pulmonar<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0345"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;2&#44;8&#8211;12</span></a>&#46; La prueba de referencia o aconsejada en las gu&#237;as es la espirometr&#237;a con test de broncodilataci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0345"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;8</span></a>&#46; Si no se puede realizar una espirometr&#237;a de calidad&#44; se puede utilizar el medidor de flujo espiratorio m&#225;ximo o <span class="elsevierStyleItalic">peak-flow</span> en ingl&#233;s&#44; como orientaci&#243;n inicial<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46; En caso de no poder llevar a cabo la espirometr&#237;a en el propio centro&#44; se deber&#237;a proceder a derivaci&#243;n en tiempo razonable para confirmaci&#243;n diagn&#243;stica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0345"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;2</span></a>&#46; No es recomendable retrasarlo y no es necesario esperar a que desaparezcan los s&#237;ntomas para realizar la espirometr&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46; Asimismo&#44; es importante <span class="elsevierStyleItalic">no dejar de hacer</span> la prueba broncodilatadora porque el resultado de la espirometr&#237;a basal sea normal&#46; Conviene recordar que una espirometr&#237;a normal no excluye el diagn&#243;stico de asma<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0345"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;2&#44;8&#44;10&#8211;12</span></a> y&#44; en casos de duda en el diagn&#243;stico&#44; se aconseja derivar al paciente a una unidad especializada que pueda realizar pruebas adicionales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0345"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;2&#44;8</span></a>&#46; En la anamnesis se revisar&#225;n los antecedentes personales&#44; en particular los infanto-juveniles y se deben explorar las comorbilidades&#46; En particular&#44; la rinitis asociada al asma <span class="elsevierStyleItalic">no se debe</span> ignorar<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0345"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;13&#8211;15</span></a>&#44; y se explorar&#225; activamente&#46; Hasta el 71&#37; de los asm&#225;ticos en Espa&#241;a presentan rinitis&#44; y su tratamiento espec&#237;fico mejora la funci&#243;n pulmonar<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0405"><span class="elsevierStyleSup">13&#44;14</span></a>&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Recientemente se ha indicado el problema del infradiagn&#243;stico en las personas de edad avanzada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0420"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#44; que puede tener importantes consecuencias en morbimortalidad&#44; consumo de recursos y afectaci&#243;n de la calidad de vida de estos pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0425"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46; Existe cierta tendencia a considerar que el asma es una enfermedad propia de j&#243;venes&#44; pero en la realidad se constata una alta prevalencia en mayores de 65 a&#241;os&#44; creciente tambi&#233;n por el aumento de la longevidad y&#44; por tanto&#44; de la proporci&#243;n de pacientes de edad avanzada entre la poblaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0430"><span class="elsevierStyleSup">18&#44;19</span></a>&#46; Para el diagn&#243;stico en este grupo de edad&#44; pueden existir adem&#225;s dificultades debido a comorbilidades cuya sintomatolog&#237;a puede ser similar a la del asma<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0440"><span class="elsevierStyleSup">20&#44;21</span></a>&#44; pero <span class="elsevierStyleItalic">no se debe</span> descartar la posibilidad de asma en personas de edad avanzada cuando los s&#237;ntomas &#40;que no difieren de los de la poblaci&#243;n m&#225;s joven<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0420"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#41; son compatibles&#46; En la espirometr&#237;a deber&#225; considerarse que los valores de FEV<span class="elsevierStyleInf">1</span> esperables disminuyen con la edad&#44; y la relaci&#243;n FEV<span class="elsevierStyleInf">1</span>&#47;FVC puede estar por debajo del l&#237;mite de referencia 0&#44;7&#44; por lo que resultan &#250;tiles otras pruebas complementarias&#44; como la provocaci&#243;n bronquial y fracci&#243;n exhalada de &#243;xido n&#237;trico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0420"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">2&#46; Qu&#233; no se debe hacer en el seguimiento de los pacientes con asma</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El panel acord&#243; 4 recomendaciones respecto al seguimiento del asma &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 2</a>&#41;&#46; Las pr&#225;cticas no apropiadas seg&#250;n consenso del panel de expertos incluyen 4 cuestiones b&#225;sicas que influyen en el control del asma del paciente y en la detecci&#243;n de la falta de control por parte del m&#233;dico&#46; Conviene recordar que el control en esta enfermedad incluye 2 dominios&#58; el control <span class="elsevierStyleItalic">actual</span> y el de <span class="elsevierStyleItalic">riesgo futuro</span>&#46; El primero incluye la reducci&#243;n o ausencia de s&#237;ntomas que limiten las actividades diarias&#44; el mantenimiento de la funci&#243;n pulmonar y el uso infrecuente de tratamiento de rescate&#46; El segundo dominio se refiere a la reducci&#243;n del riesgo de exacerbaciones futuras y de disminuci&#243;n de la funci&#243;n pulmonar&#44; y tambi&#233;n se debe considerar la aparici&#243;n de efectos adversos del tratamiento&#46; Este se debe ajustar evitando en lo posible intervenciones con efectos adversos potencialmente graves&#44; como es el uso de ciclos de corticoides sist&#233;micos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0450"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#46; Es fundamental que <span class="elsevierStyleItalic">no se olvide</span> entrevistar al paciente con relaci&#243;n a s&#237;ntomas experimentados y registrarlos en cada visita&#44; as&#237; como verificar las exacerbaciones sufridas y el uso de medicaci&#243;n de rescate&#44; comprobando mediante el registro de la dispensaci&#243;n de sus medicamentos en farmacia&#46; Todo esto ofrece informaci&#243;n sobre el grado de control de la enfermedad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0345"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;2&#44;8</span></a>&#46; Como orientaci&#243;n general&#44; en la Gu&#237;a Espa&#241;ola de Manejo del Asma &#40;GEMA 5&#46;0&#41; se describen algunos puntos indicativos de mal control&#58; aparici&#243;n de s&#237;ntomas que requieran usar un broncodilatador de corta duraci&#243;n &#40;SABA&#41; m&#225;s de 2 veces por semana&#44; al menos una exacerbaci&#243;n en el a&#241;o previo o un FEV<span class="elsevierStyleInf">1</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>80&#37; del valor de referencia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0345"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; Valorar el control es fundamental&#44; puesto que <span class="elsevierStyleItalic">no se debe</span> mantener indefinidamente el mismo tratamiento&#44; sino determinar en un tiempo razonable y peri&#243;dicamente si el paciente precisa escalado&#44; desescalado o mantenimiento de su terapia farmacol&#243;gica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0350"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;8</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es destacable que la adhesi&#243;n al tratamiento controlador en asma suele ser baja&#44; estim&#225;ndose en el 28&#37; en los pa&#237;ses desarrollados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0455"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#46; Un factor determinante en la falta de adhesi&#243;n es que algunos pacientes no perciben su enfermedad como cr&#243;nica o relevante y generalmente utilizan su medicaci&#243;n cuando aparecen los s&#237;ntomas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0460"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; es relativamente frecuente que haya preferencia por la medicaci&#243;n de alivio de los s&#237;ntomas&#44; pues muchos creen que de esta manera consiguen controlar su enfermedad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0355"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;25</span></a>&#46; Por lo tanto&#44; en el seguimiento <span class="elsevierStyleItalic">no se debe dejar</span> de explorar las creencias y conocimientos del paciente sobre el asma<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0345"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;24&#44;26&#8211;29</span></a>&#44; y actuar para que reciba la educaci&#243;n adecuada como una de las primeras medidas para favorecer el control&#46; Finalmente&#44; <span class="elsevierStyleItalic">no se debe atribuir</span> la falta de control directamente a que el tratamiento es insuficiente sin haber valorado la exposici&#243;n o presencia de potenciales agravantes&#58; tabaco y otros t&#243;xicos inhalados&#44; exposici&#243;n laboral&#44; al&#233;rgenos&#44; y comorbilidades<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0345"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;2&#44;30&#44;31</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">3&#46; Qu&#233; no se debe hacer en el tratamiento del asma</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0020">tabla 3</a> se muestran las recomendaciones consensuadas sobre qu&#233; no hacer en el tratamiento del asma&#44; incluyendo las espec&#237;ficas para el manejo de exacerbaciones&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0020"></elsevierMultimedia><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Tratamiento general</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El asma es una enfermedad en cuya patogenia intervienen c&#233;lulas y mediadores inflamatorios&#59; esta inflamaci&#243;n de base est&#225; presente en todos los niveles de gravedad y es cr&#243;nica&#44; aunque los s&#237;ntomas y manifestaciones sean epis&#243;dicos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0345"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;4&#44;8</span></a>&#46; Su tratamiento requiere un agente controlador de la inflamaci&#243;n&#44; como los corticoides inhalados &#40;ICS&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0360"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;32&#44;33</span></a>&#59; est&#225; demostrado que el tratamiento con ICS mejora la funci&#243;n pulmonar&#44; reduce la hiperrespuesta bronquial&#44; mejora la calidad de vida incluso de los pacientes con enfermedad leve<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0510"><span class="elsevierStyleSup">34&#44;35</span></a>&#44; y tambi&#233;n disminuye el riesgo de exacerbaciones e ingresos por asma<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0510"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>&#46; En la GEMA 5&#46;0&#44; el ICS de mantenimiento es una opci&#243;n a partir del primer escal&#243;n de tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0345"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#44; pues el uso de SABA en monoterapia se reserva en esta gu&#237;a para pacientes que no presentan s&#237;ntomas diurnos m&#225;s de 2 veces al mes &#40;y nunca nocturnos&#41;&#44; que tienen funci&#243;n pulmonar normal y no han tenido exacerbaciones en el &#250;ltimo a&#241;o<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0345"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; Sin embargo&#44; el uso de SABA como monoterapia no se asocia a reducci&#243;n del riesgo de exacerbaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0520"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a> y cabe destacar que por ello la GINA en 2020 no apoya el uso de SABA en monoterapia en adultos por el riesgo de falta de control de riesgo futuro que supone<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0380"><span class="elsevierStyleSup">8&#44;37</span></a>&#46; Por lo tanto&#44; seg&#250;n el consenso de este panel y como apuntan diversos expertos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0360"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;24&#44;36&#44;38&#8211;41</span></a>&#44; el asma <span class="elsevierStyleItalic">no se debe</span> tratar &#250;nicamente con SABA &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0020">tabla 3</a>&#41;&#44; incluso en los pacientes leves con s&#237;ntomas <span class="elsevierStyleItalic">intermitentes</span>&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Siguiendo la argumentaci&#243;n anterior&#44; puesto que el control de la enfermedad requiere de forma habitual medicamentos controladores de la inflamaci&#243;n para prevenir las exacerbaciones y la reducci&#243;n progresiva de la funci&#243;n pulmonar&#44; <span class="elsevierStyleItalic">no se deben</span> retirar los ICS del tratamiento de mantenimiento<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0505"><span class="elsevierStyleSup">33&#44;34&#44;42&#8211;47</span></a>&#46; En la misma l&#237;nea&#44; <span class="elsevierStyleItalic">no se deben</span> utilizar broncodilatadores de larga duraci&#243;n como monoterapia&#44; sin asociar con ICS<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0345"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;8&#44;48</span></a>&#46; Los broncodilatadores de larga duraci&#243;n se incorporan como paso simult&#225;neo o posterior al control de la enfermedad mediante ICS&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Contrariamente a ciertas creencias&#44; <span class="elsevierStyleItalic">no se debe s</span>uspender la medicaci&#243;n antiasm&#225;tica a las embarazadas o los cardi&#243;patas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0345"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;49&#8211;51</span></a>&#46; En el caso de las embarazadas&#44; las ventajas de tratar el asma superan los riesgos&#44; por lo que se usar&#225; la medicaci&#243;n habitual ajustando la dosis al m&#237;nimo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0345"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; Su situaci&#243;n fisiol&#243;gica aumenta el riesgo de p&#233;rdida de control del asma y la aparici&#243;n de exacerbaciones&#44; y la presencia de s&#237;ntomas de asma se asocia a una serie de complicaciones perinatales&#44; como diabetes gestacional&#44; prematuridad del neonato&#44; bajo peso al nacer y preeclampsia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0585"><span class="elsevierStyleSup">49&#44;50</span></a>&#46; Por lo tanto&#44; el control del asma en las embarazadas es prioritario&#44; y se considera el mantenimiento de su tratamiento como un indicador de calidad asistencial en el manejo del asma<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0345"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; Como medida adicional&#44; se ha recomendado la derivaci&#243;n de embarazadas con mayor riesgo a especialistas en asma<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; En cuanto a los pacientes con patolog&#237;a cardiovascular&#44; el asma se asocia a eventos como accidentes coronarios o cerebrovasculares&#44; insuficiencia cardiaca y mortalidad por cualquier causa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0595"><span class="elsevierStyleSup">51</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; la enfermedad cardiovascular predispone a la exacerbaci&#243;n de riesgo vital<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0345"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#44; por lo cual es fundamental optimizar el tratamiento del asma en estos pacientes&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la secci&#243;n anterior se recordaba la necesidad de explorar diversas causas de falta de control antes de proceder al escalado terap&#233;utico&#46; Adem&#225;s de verificar la exposici&#243;n a agravantes&#44; en referencia al propio tratamiento&#44; <span class="elsevierStyleItalic">no se</span> debe aumentar la dosis de medicaci&#243;n sin verificar primero que la adhesi&#243;n del paciente es la adecuada y que tiene una buena t&#233;cnica inhalatoria que garantice que el f&#225;rmaco llega a las v&#237;as respiratorias<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0345"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;2</span></a>&#46; Para terminar&#44; es necesario considerar la derivaci&#243;n al segundo nivel asistencial cuando no se puede alcanzar el control con los medios disponibles en el primer nivel asistencial y <span class="elsevierStyleItalic">no se debe</span> retrasar esta derivaci&#243;n en el caso de los pacientes con asma grave no controlada<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0345"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;2&#44;8</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Tratamiento de las exacerbaciones</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento de las exacerbaciones&#44; a menudo atendidas en los servicios de urgencias de atenci&#243;n primaria u hospitalarios&#44; ha sido objeto de un reciente consenso en el que se establecen pautas m&#225;s recomendadas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0600"><span class="elsevierStyleSup">52</span></a>&#46; Es b&#225;sico que se hagan un diagn&#243;stico y caracterizaci&#243;n adecuados a la llegada del paciente al servicio de urgencias para decidir el tratamiento adecuado y poder comprobar su efectividad&#46; Por ello&#44; <span class="elsevierStyleItalic">no se debe</span> tratar una exacerbaci&#243;n sin antes realizar alguna medida objetiva de funci&#243;n pulmonar<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0345"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;8&#44;52</span></a> como una medida de pico de flujo o una espirometr&#237;a&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En algunos servicios se realizan radiograf&#237;as de t&#243;rax de forma sistem&#225;tica en las agudizaciones asm&#225;ticas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0380"><span class="elsevierStyleSup">8&#44;52&#44;53</span></a>&#44; y es una pr&#225;ctica que conviene abandonar&#46; Generalmente esta prueba no modifica la conducta cl&#237;nica y&#44; en cualquier caso&#44; el m&#233;dico deber&#237;a revisar la historia cl&#237;nica y realizar exploraci&#243;n f&#237;sica para decidir si est&#225; indicada&#46; Se considerar&#225; realizar una radiograf&#237;a en casos de exacerbaci&#243;n grave que no responde a tratamiento&#44; cuando se plantee diagn&#243;stico diferencial de&#44; por ejemplo&#44; neumon&#237;as o disneas de origen cardiaco o si se sospecha la presencia de un cuerpo extra&#241;o o complicaciones pulmonares como neumot&#243;rax o infecci&#243;n respiratoria de v&#237;as bajas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0600"><span class="elsevierStyleSup">52</span></a>&#46; Respecto a esto &#250;ltimo&#44; las exacerbaciones no tienen por qu&#233; estar desencadenadas por una infecci&#243;n y&#44; si es as&#237;&#44; el agente tiene m&#225;s probabilidad de ser un virus que una bacteria&#46; Por lo tanto&#44; <span class="elsevierStyleItalic">no se deben</span> usar antibi&#243;ticos en ausencia de signos claros de infecci&#243;n bacteriana<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0345"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;8&#44;54</span></a>&#44; puesto que no aportan beneficio fuera de esos casos&#44; mientras que contribuye a la aparici&#243;n de efectos adversos en el paciente y aumento de resistencias microbianas&#46; Por el contrario&#44; el uso de una pauta corta de corticoides orales para el tratamiento de las exacerbaciones moderadas o graves se considera fundamental<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0345"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;8&#44;52&#44;55&#44;56</span></a>&#44; y <span class="elsevierStyleItalic">no se debe</span> eludir la prescripci&#243;n en estos casos&#46; En cuanto a la v&#237;a de administraci&#243;n&#44; los corticoides por v&#237;a oral tienen una gran biodisponibilidad y se reduce el riesgo de complicaciones derivadas de la administraci&#243;n intramuscular o intravenosa &#40;hematomas&#44; potencial afectaci&#243;n de vasos sangu&#237;neos y nervios&#44; infecciones&#44; abscesos&#8230;&#41; por lo que&#44; si la v&#237;a oral est&#225; disponible y el paciente colabora&#44; <span class="elsevierStyleItalic">no se deben</span> administrar corticoides parenterales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0345"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46;</p></span></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">4&#46; Qu&#233; no se debe hacer en cuanto a estrategias de prevenci&#243;n de exacerbaciones</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La prevenci&#243;n de futuras exacerbaciones requiere un control adecuado de la enfermedad&#44; y para ello es fundamental que el paciente est&#233; capacitado para su autocuidado&#46; La situaci&#243;n actual del manejo del asma en Espa&#241;a pone de relieve que con frecuencia se elude la educaci&#243;n del paciente o esta es deficiente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0360"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;57</span></a>&#46; Es importante hacer un esfuerzo conjunto para implementar&#44; al menos&#44; programas educativos m&#237;nimos como el desarrollado para el estudio PROMETEO&#44; que result&#243; efectivo a la hora de mejorar resultados cl&#237;nicos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0635"><span class="elsevierStyleSup">58&#44;59</span></a>&#46; En el presente trabajo se consensuaron 3 recomendaciones sobre qu&#233; no se debe hacer en este &#225;mbito &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0025">tabla 4</a>&#41;&#46; Una cuesti&#243;n fundamental es que <span class="elsevierStyleItalic">no se debe</span> pautar un tratamiento antiasm&#225;tico sin explicar con claridad al paciente la naturaleza inflamatoria de la enfermedad y los objetivos de su tratamiento&#46; Debe entender correctamente la diferencia entre medicaci&#243;n de mantenimiento y de rescate&#44; y el uso que debe dar a cada una de ellas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0460"><span class="elsevierStyleSup">24&#44;59&#8211;61</span></a>&#46; Como apunt&#225;bamos en el apartado de seguimiento&#44; los pacientes a menudo no tienen nociones correctas sobre la patogenia del asma&#44; y tienden a preferir la medicaci&#243;n de alivio&#44; creyendo que esto controla la enfermedad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0355"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;24&#44;25</span></a>&#46; En esta l&#237;nea&#44; el paciente debe entender que&#44; si precisa aumentar la dosis del f&#225;rmaco de rescate&#44; deber&#225; acudir a consulta para revisar las medidas de control de la enfermedad&#44; entre las que estar&#225;n la comprobaci&#243;n de su adhesi&#243;n y t&#233;cnica inhalatoria&#44; la evitaci&#243;n de agravantes y finalmente la adecuaci&#243;n de la dosis de medicaci&#243;n de mantenimiento&#46; Entre los agravantes que requieren un abordaje espec&#237;fico est&#225; el tabaquismo&#44; y es aconsejable interrogar al paciente sobre ello y ofrecerle consejo y ayuda activa en caso de ser fumador<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0345"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; Adem&#225;s del tabaco&#44; tambi&#233;n es importante el control de los al&#233;rgenos ambientales y <span class="elsevierStyleItalic">no se deben</span> olvidar las medidas de evitaci&#243;n alerg&#233;nica como pieza fundamental del control de pacientes con asma al&#233;rgica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0345"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;2&#44;8</span></a>&#44; quienes deber&#225;n recibir informaci&#243;n precisa y personalizada al respecto&#46; Finalmente&#44; los expertos recuerdan que la evidencia reciente apoya que <span class="elsevierStyleItalic">no se debe desaconsejar</span> la realizaci&#243;n de ejercicio f&#237;sico a los pacientes asm&#225;ticos&#46; Se ha observado que el ejercicio f&#237;sico reporta beneficios para los asm&#225;ticos con enfermedad estable o controlada&#44; y deber&#237;an realizarlo con regularidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0655"><span class="elsevierStyleSup">62</span></a>&#44; como el resto de la poblaci&#243;n&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0025"></elsevierMultimedia></span></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Manejo del asma y COVID-19</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con posterioridad al consenso Delphi que dio lugar a este trabajo&#44; durante el proceso de revisi&#243;n de este art&#237;culo&#44; surgi&#243; la pandemia de la COVID-19&#46; Entre la comunidad m&#233;dica parecieron preocupaciones cl&#237;nicas y pr&#225;cticas sobre cuestiones como la realizaci&#243;n de espirometr&#237;as&#44; el acceso de los pacientes a los centros para su seguimiento y&#44; c&#243;mo no&#44; c&#243;mo afectaba el asma en caso de infecci&#243;n por SARS-CoV2&#46; La evidencia y la experiencia publicada sugieren algunas recomendaciones adicionales en este contexto&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">1&#41;</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si bien en los momentos m&#225;s cr&#237;ticos del inicio de la pandemia se recomend&#243; suspender la realizaci&#243;n de pruebas de funci&#243;n pulmonar no imprescindibles&#44; y en particular las que generan aerosoles como la espirometr&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0660"><span class="elsevierStyleSup">63</span></a>&#44; muchos centros ya tienen implementadas medidas adicionales de higiene y seguridad acordes a las recomendaciones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0665"><span class="elsevierStyleSup">64</span></a>&#46; Salvo recomendaci&#243;n puntual contraria de las autoridades &#40;que obedecer&#225; a la situaci&#243;n de la pandemia en ese momento&#41;&#44; <span class="elsevierStyleItalic">no se debe dejar de hacer pruebas objetivas de funci&#243;n pulmonar para el diagn&#243;stico o seguimiento del asma</span> en pacientes en los que no hay sospecha de infecci&#243;n por SARS-CoV2&#44; siempre que sea posible realizarlas en condiciones de seguridad y siguiendo todas las recomendaciones&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">2&#41;</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">No se debe suspender el tratamiento de mantenimiento del asma en los pacientes con esta enfermedad&#44; por la situaci&#243;n de pandemia o porque presenten infecci&#243;n SARS-CoV2</span><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0660"><span class="elsevierStyleSup">63&#44;65&#8211;67</span></a>&#46; Los virus pueden desencadenar exacerbaciones y es importante que el paciente con asma tenga la enfermedad controlada&#46; Adicionalmente&#44; los tratamientos que se est&#225;n utilizando para tratar la COVID-19 no tienen contraindicaciones para estos pacientes&#44; si bien hay que vigilar individualmente posibles interacciones medicamentosas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0660"><span class="elsevierStyleSup">63</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">3&#41;</span><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">No se debe suspender el tratamiento con f&#225;rmacos biol&#243;gicos del paciente con asma grave durante la pandemia de la COVID-19</span><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0660"><span class="elsevierStyleSup">63&#44;67</span></a>&#46; Los servicios que atienden a pacientes tratados con biol&#243;gicos potencian la autoadministraci&#243;n en domicilio y la reducci&#243;n de visitas al hospital como medida de prevenci&#243;n del contagio de SARS-CoV2<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0660"><span class="elsevierStyleSup">63&#44;65</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><span class="elsevierStyleLabel">4&#41;</span><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No existe ninguna contraindicaci&#243;n de la vacuna de la COVID-19 para pacientes asm&#225;ticos&#44; en los que es tan importante prevenir esta enfermedad como en el resto de la poblaci&#243;n&#46; Por lo tanto&#44; <span class="elsevierStyleItalic">no se debe dejar de poner la vacuna de la COVID-19 en los pacientes con asma</span>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025"><span class="elsevierStyleLabel">5&#41;</span><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El <span class="elsevierStyleItalic">seguimiento</span> de un paciente con asma es fundamental&#44; incluso con las restricciones de movilidad o acceso a los centros sanitarios&#46; Por lo tanto&#44; <span class="elsevierStyleItalic">no se debe dejar de realizar el seguimiento&#44; si bien se puede considerar llevarlo a cabo mediante visitas telem&#225;ticas</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0675"><span class="elsevierStyleSup">66</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030"><span class="elsevierStyleLabel">6&#41;</span><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se debe <span class="elsevierStyleItalic">evitar el uso de nebulizadores en las agudizaciones de asma en los centros sanitarios</span>&#44; para prevenir la diseminaci&#243;n del virus SARS-CoV2 a otros pacientes o personal sanitario&#46; Se recomienda sustituirlos por dispositivos acoplados a c&#225;mara espaciadora<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0660"><span class="elsevierStyleSup">63&#44;65</span></a>&#46;</p></li></ul></p></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Conclusiones</span><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En este documento se ha hecho una selecci&#243;n de recomendaciones sobre lo que no se debe hacer en el manejo del asma en el adulto&#44; generalmente basadas en pr&#225;cticas habituales en nuestros centros sanitarios y que no son aconsejables a la luz del conocimiento actual y las recomendaciones de las gu&#237;as cl&#237;nicas vigentes en la actualidad&#46; Las recomendaciones nacionales e internacionales actuales cubren tambi&#233;n una gran amplitud de &#225;mbitos y situaciones que no se recogen aqu&#237;&#44; pues est&#225;n fuera del objetivo de este art&#237;culo&#46; Este trabajo cuenta con la limitaci&#243;n inherente a tratarse de un consenso cuantitativo de expertos con una revisi&#243;n pragm&#225;tica de la literatura&#46; No obstante&#44; para su realizaci&#243;n se revisaron en detalle las gu&#237;as de pr&#225;ctica cl&#237;nica y su literatura&#44; la cual est&#225; configurada mediante revisiones sistem&#225;ticas de reconocida solvencia y validez&#46;</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Evitar pr&#225;cticas ineficaces o perjudiciales constituye un punto de partida para mejorar los resultados en salud de esta enfermedad&#44; y es conveniente que los m&#233;dicos que la tratan se mantengan actualizados&#46;</p></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Financiaci&#243;n y declaraci&#243;n de potenciales conflictos de intereses</span><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Astra Zeneca proporcion&#243; el soporte para la realizaci&#243;n de las reuniones presenciales de los profesionales m&#233;dicos en las que los contenidos de este documento se dise&#241;aron&#44; desarrollaron&#44; interpretaron y debatieron&#46; La reuni&#243;n presencial principal tuvo lugar en Madrid el 9 de abril de 2019 en la sede de la Sociedad Espa&#241;ola de Neumolog&#237;a y cirug&#237;a tor&#225;cica &#40;SEPAR&#41;&#46; La compa&#241;&#237;a financiadora no ha intervenido en el contenido&#44; aprobaci&#243;n o decisi&#243;n final de publicaci&#243;n del documento por parte de los autores&#46; Todos los autores realizaron sucesivas revisiones cr&#237;ticas y aprobaron el texto final&#46; Ninguno de los autores o panelistas percibi&#243; remuneraci&#243;n por su participaci&#243;n en este trabajo&#46; AstraZeneca financi&#243; la colaboraci&#243;n de una consultora cient&#237;fica independiente para apoyo metodol&#243;gico y redacci&#243;n m&#233;dica profesional&#46; La publicaci&#243;n de este trabajo cuenta con el apoyo de las sociedades cient&#237;ficas SEAIC&#44; SEMERGEN&#44; SEMG&#44; SEMFYC y SEPAR&#46;</p></span></span>"
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        "resumen" => "<span id="abst0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">El asma es una de las enfermedades m&#225;s prevalentes en Espa&#241;a y&#44; a pesar de los grandes avances diagn&#243;sticos y terap&#233;uticos&#44; los resultados en salud indican que hasta el 80&#37; de los pacientes no tendr&#237;an su asma bien controlada&#46; Aunque las causas de esta situaci&#243;n son diversas&#44; existen algunas pr&#225;cticas entre los profesionales que atienden el asma que no contribuyen a la mejora de los resultados en salud de esta enfermedad&#46; Nuestro grupo de trabajo ha elaborado este documento para recordar una serie de pautas b&#225;sicas&#44; alineadas con las gu&#237;as actuales y la literatura reciente&#44; y consensuadas mediante metodolog&#237;a Delphi por un panel experto multidisciplinar&#46; Estas recomendaciones sobre <span class="elsevierStyleItalic">qu&#233;</span><span class="elsevierStyleItalic">no se debe hacer</span> en el manejo del asma en el adulto quedan articuladas en 4 &#225;mbitos&#58; el diagn&#243;stico&#44; el seguimiento&#44; el tratamiento y la prevenci&#243;n de exacerbaciones&#46;</p></span>"
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        "resumen" => "<span id="abst0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Asthma is one of the most prevalent diseases in Spain&#44; yet despite the great diagnostic and therapeutic advances made in this field&#44; health outcomes suggest that up to 80&#37; of patients do not have their asthma well controlled&#46; Although the causes of this situation are diverse&#44; there are some practices among the professionals who treat asthma that are not conducive to improving health outcomes in this disease&#46; Our working group has prepared this document in order to remind clinicians of a series of basic guidelines&#44; aligned with current guidelines and recent literature&#44; and agreed by a multidisciplinary expert panel using Delphi methodology&#46; These recommendations about <span class="elsevierStyleItalic">what not to do</span> in the management of asthma in the adult patient are structured into four areas&#58; diagnosis&#44; monitoring&#44; treatment and prevention of exacerbations&#46;</p></span>"
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Mediana<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Porcentaje de panelistas de acuerdo en primera ronda&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">No se debe diagnosticar el asma bas&#225;ndose solo en s&#237;ntomas y sin pruebas objetivas de funci&#243;n pulmonar &#40;espirometr&#237;a u otra prueba objetiva de funci&#243;n pulmonar&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">No se debe excluir el diagn&#243;stico de asma porque la espirometr&#237;a sea normal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">100&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">No se debe esperar a la desaparici&#243;n de los s&#237;ntomas para realizar la espirometr&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">100&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">No se debe descartar el diagn&#243;stico inicial de asma en edad avanzada ante s&#237;ntomas compatibles&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">100&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">No se deben dejar de valorar s&#237;ntomas de rinitis asociada al asma&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">100&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">No se debe descartar el realizar prueba broncodilatadora porque la espirometr&#237;a basal sea normal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">9&#44;00&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">100&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Mediana<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0010"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Porcentaje de panelistas de acuerdo en primera ronda&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">No se debe hacer el seguimiento sin registrar en cada visita los s&#237;ntomas&#44; exacerbaciones y uso de medicaci&#243;n de rescate&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">No se debe mantener indefinidamente el mismo tratamiento sin valorar en un plazo razonable el control&#44; para escalar&#44; desescalar o mantener nivel&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">9&#44;00&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">100&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">No se deben dejar de explorar las creencias y conocimientos del paciente sobre el asma&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">8&#44;00&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">100&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">No se debe atribuir un mal control del asma a un tratamiento insuficiente sin haber valorado potenciales agravantes&#58; tabaco y otros t&#243;xicos inhalados&#44; exposici&#243;n laboral&#44; al&#233;rgenos&#44; y comorbilidades&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">9&#44;00&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">100&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Mediana<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0015"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Porcentaje de panelistas de acuerdo en primera ronda&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Tratamiento general</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>No se debe tratar el asma &#250;nicamente con broncodilatadores de corta duraci&#243;n &#40;SABA&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">8&#44;00&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">93&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>No se deben retirar los corticoides inhalados del tratamiento de mantenimiento&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">73&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>No se deben utilizar broncodilatadores de larga duraci&#243;n como monoterapia&#44; sin asociar con glucocorticoides inhalados&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">9&#44;00&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">100&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>No se debe suspender la medicaci&#243;n antiasm&#225;tica a las embarazadas o los cardi&#243;patas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">9&#44;00&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>No se debe aumentar la dosis de medicaci&#243;n sin verificar la adhesi&#243;n al tratamiento y la t&#233;cnica inhalatoria&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">9&#44;00&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">100&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>No se debe retrasar la derivaci&#243;n a neum&#243;logo o alerg&#243;logo de los pacientes con asma grave no controlada&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">9&#44;00&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">100&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Tratamiento de las exacerbaciones</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>No se debe tratar una exacerbaci&#243;n sin realizar alguna medida objetiva de funci&#243;n pulmonar&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">8&#44;00&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">80&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>No se debe realizar radiograf&#237;a de t&#243;rax de forma sistem&#225;tica en las agudizaciones asm&#225;ticas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">93&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>No se deben utilizar sistem&#225;ticamente antibi&#243;ticos en exacerbaciones en ausencia de signos claros de infecci&#243;n bacteriana&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>No se deben tratar las exacerbaciones moderadas o graves sin incluir una pauta corta de corticoides orales&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>No se deben administrar corticoides parenterales cuando la v&#237;a oral est&#225; disponible&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">93&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Mediana<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0020"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Porcentaje de panelistas de acuerdo en primera ronda&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">No se debe pautar un tratamiento sin explicar con claridad la naturaleza inflamatoria de la enfermedad y la diferencia entre medicaci&#243;n de mantenimiento y medicaci&#243;n de rescate&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">No se deben olvidar las medidas de evitaci&#243;n alerg&#233;nica como pieza fundamental del control de pacientes con asma al&#233;rgica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">100&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">No se debe desaconsejar la realizaci&#243;n de ejercicio f&#237;sico a los pacientes asm&#225;ticos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#193;lvarez Guti&#233;rrez&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">SEPAR&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#193;rea de Asma&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Mario&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">B&#225;rcena Caama&#241;o&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">SEMG&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Grupo de Trabajo Respiratorio&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Marina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Blanco Aparicio&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">SEPAR&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#193;rea de Asma&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Julio&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Delgado Romero&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">SEAIC&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Comit&#233; de Asma&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Javier&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Dom&#237;nguez Ortega&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">SEAIC&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Comit&#233; de Asma&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Leovigildo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Ginel Mendoza&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">SEMERGEN&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Grupo de Trabajo Respiratorio&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Jos&#233; Tom&#225;s&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">G&#243;mez Saenz&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">SEMERGEN&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Grupo de Trabajo Respiratorio&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Antonio&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Hidalgo Requena&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">SEMERGEN&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Grupo de Trabajo Respiratorio&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Jes&#250;s&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Molina Par&#237;s&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">SEMFYC&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Grupo de Trabajo de Enfermedades Respiratorias&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Daniel&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Oca&#241;a Rodr&#237;guez&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">SEMFYC&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Grupo de Trabajo de Enfermedades Respiratorias&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Vicente&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Plaza Moral&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">SEPAR&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#193;rea de Asma&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Mercedes&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Rodr&#237;guez Rodr&#237;guez&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">SEAIC&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Comit&#233; de Asma&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Miguel&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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Información del artículo
ISSN: 02126567
Idioma original: Español
Datos actualizados diariamente
año/Mes Html Pdf Total
2024 Octubre 175 27 202
2024 Septiembre 193 19 212
2024 Agosto 159 20 179
2024 Julio 138 15 153
2024 Junio 162 15 177
2024 Mayo 193 23 216
2024 Abril 214 24 238
2024 Marzo 321 20 341
2024 Febrero 303 23 326
2024 Enero 346 22 368
2023 Diciembre 322 27 349
2023 Noviembre 429 55 484
2023 Octubre 369 24 393
2023 Septiembre 314 15 329
2023 Agosto 287 23 310
2023 Julio 309 26 335
2023 Junio 424 15 439
2023 Mayo 398 12 410
2023 Abril 293 30 323
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2023 Febrero 221 28 249
2023 Enero 215 19 234
2022 Diciembre 266 25 291
2022 Noviembre 263 35 298
2022 Octubre 302 43 345
2022 Septiembre 282 90 372
2022 Agosto 253 36 289
2022 Julio 194 48 242
2022 Junio 172 52 224
2022 Mayo 143 51 194
2022 Abril 167 42 209
2022 Marzo 200 50 250
2022 Febrero 167 38 205
2022 Enero 187 65 252
2021 Diciembre 175 70 245
2021 Noviembre 1472 553 2025
2021 Octubre 231 74 305
2021 Septiembre 74 29 103
2021 Agosto 119 166 285
2021 Julio 140 75 215
2021 Junio 16 0 16
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