Qué no se debe hacer en el manejo terapéutico del asma bronquial. Recomendaciones por consenso Delphi para los médicos que tratan el asma

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Los motivos son diversos, e incluyen la ausencia o deficiencias en la integración del manejo asistencial, insuficiente concienciación y formación de algunos profesionales médicos sobre el adecuado manejo terapéutico y la escasa prioridad dada a la educación del paciente en el asma<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0360">4</a>.Los resultados clínicos indican que, en diversas situaciones, los profesionales no estarían siguiendo las estrategias de manejo más recientes para contribuir a un mejor control de la enfermedad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0365">5</a>. Plaza et al. exploraron mediante reunión de expertos y consenso Delphi las causas y potenciales soluciones a los altos porcentajes de asma no controlada en España<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0365">5</a>, y se describieron potenciales soluciones de mayor o menor complejidad en su implementación. En este caso, nos hemos centrado en lograr mejoras desechando ciertas prácticas que la evidencia ya muestra como inapropiadas; en otros, el enfoque que proponemos es no eludir las recomendaciones de las guías. Nuestro grupo de trabajo ha elaborado este documento para recordar a los médicos que atienden el asma una serie de pautas básicas, alineadas con las guías actuales y la literatura reciente, y consensuadas mediante metodología Delphi por un panel experto multidisciplinar. Estas recomendaciones sobre quéno se debe hacer en el manejo de los pacientes adultos con asma quedan articuladas en 4 ámbitos: el diagnóstico, el seguimiento, el tratamiento y la prevención de exacerbaciones.MétodosUn comité científico formado por 5 integrantes del grupo «Unidos por el Asma» (MBC -medicina de familia-, MBA -neumología-, LGM -medicina de familia-, MRR -alergología-, MRR -medicina de familia-) (ver componentes del grupo en el <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0065">anexo 1</a>) escogió 4 escenarios de trabajo: diagnóstico, seguimiento, tratamiento y prevención de exacerbaciones. Debatieron su experiencia clínica y conocimiento de prácticas no recomendables en el manejo del asma en el adulto, y revisaron la evidencia disponible, apoyándose en las guías más actualizadas en el momento manejo del asma (Guía Española del manejo del asma GEMA y la guía de la Global Initiative for Asthma, GINA) y literatura adicional obtenida mediante búsqueda no sistemática en bases de datos de publicaciones indexadas y también literatura gris hasta mayo de 2019.Se diseñó una encuesta para establecer el consenso mediante metodología Delphi<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0370">6</a>, modificada por las recomendaciones RAND/UCLA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0375">7</a>, con la colaboración de una consultora científica independiente. El panel de expertos lo constituyeron los 15 miembros del grupo Unidos por el Asma, compuesto por 9 especialistas en medicina familiar y comunitaria pertenecientes a los grupos de trabajo de enfermedades respiratorias de 3 sociedades científicas (SEMFYC, SEMERGEN, SEMG), 3 neumólogos del Área de asma de la SEPAR y 3 alergólogos del comité de asma de la SEAIC, con amplia experiencia en la investigación y el tratamiento del asma y designados por sus respectivas sociedades científicas. Las recomendaciones se votaron de forma anónima en primera ronda en una encuesta on-line (mediante un enlace remitido por correo electrónico a los panelistas en julio de 2019), sobre una escala de acuerdo o desacuerdo de 9 niveles, siendo 1 el máximo desacuerdo y 9 el máximo acuerdo. Se recogieron respuestas de texto libre por bloque para recoger los comentarios de los panelistas y se tuvieron en cuenta para una potencial segunda ronda y la redacción del manuscrito.Siguiendo la metodología RAND/UCLA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0375">7</a>, el grado de adecuación de cada ítem se clasificó en función de la mediana y la dispersión de puntuación otorgada. En función de la mediana, el ítem es: 1) apropiado si la mediana se sitúa entre 7 y 9, sin desacuerdo; 2) incierto si la mediana está comprendida entre 4 y 6, o cualquier mediana con desacuerdo; y 3) inapropiado si la mediana se encuentra entre 1 y 3, sin desacuerdo. Se establece que hay consenso si al menos 2/3 de los panelistas votan en la región que contiene la mediana para cada enunciado, del siguiente modo: 1) acuerdo entre los panelistas si al menos 2 tercios del panel (≥10) puntúan en la región de 3 puntos que contiene la mediana; 2) desacuerdo si un tercio del panel vota en cada extremo de regiones de 3 puntos (≥5 panelistas en 1-3 y ≥5 panelistas en 7-9) y 3) neutral si no hay acuerdo o desacuerdo. Los análisis descriptivos se realizaron con el software R. En esta metodología, los enunciados que no alcanzan acuerdo o desacuerdo pasan a la segunda ronda de votación y reunión de conferencia de consenso, para la que se envía a los panelistas previamente un informe de resultados de la primera ronda y los comentarios realizados como texto libre en la encuesta. En este trabajo dicha segunda ronda no fue necesaria.Recomendaciones1. Qué no se debe hacer en el diagnóstico del asmaEn la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 1</a> se recogen las 6 recomendaciones del panel respecto a qué no hacer en el diagnóstico del asma.<elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia>Los pacientes con síntomas de asma (disnea, sibilancias, tos y opresión en el pecho) y sin diagnóstico previo consultan habitualmente en su centro de salud o urgencias, y es apropiado realizar un estudio sistemático<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350">2</a>. En este sentido, tal y como se indica en las guías, no se debe hacer un diagnóstico centrándose exclusivamente en los síntomas y la historia clínica sin haber realizado al menos una prueba objetiva de función pulmonar<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0345">1,2,8–12</a>. La prueba de referencia o aconsejada en las guías es la espirometría con test de broncodilatación<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0345">1,8</a>. Si no se puede realizar una espirometría de calidad, se puede utilizar el medidor de flujo espiratorio máximo o peak-flow en inglés, como orientación inicial<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380">8</a>. En caso de no poder llevar a cabo la espirometría en el propio centro, se debería proceder a derivación en tiempo razonable para confirmación diagnóstica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0345">1,2</a>. No es recomendable retrasarlo y no es necesario esperar a que desaparezcan los síntomas para realizar la espirometría<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380">8</a>. Asimismo, es importante no dejar de hacer la prueba broncodilatadora porque el resultado de la espirometría basal sea normal. Conviene recordar que una espirometría normal no excluye el diagnóstico de asma<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0345">1,2,8,10–12</a> y, en casos de duda en el diagnóstico, se aconseja derivar al paciente a una unidad especializada que pueda realizar pruebas adicionales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0345">1,2,8</a>. En la anamnesis se revisarán los antecedentes personales, en particular los infanto-juveniles y se deben explorar las comorbilidades. En particular, la rinitis asociada al asma no se debe ignorar<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0345">1,13–15</a>, y se explorará activamente. Hasta el 71% de los asmáticos en España presentan rinitis, y su tratamiento específico mejora la función pulmonar<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0405">13,14</a>.Recientemente se ha indicado el problema del infradiagnóstico en las personas de edad avanzada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0420">16</a>, que puede tener importantes consecuencias en morbimortalidad, consumo de recursos y afectación de la calidad de vida de estos pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0425">17</a>. Existe cierta tendencia a considerar que el asma es una enfermedad propia de jóvenes, pero en la realidad se constata una alta prevalencia en mayores de 65 años, creciente también por el aumento de la longevidad y, por tanto, de la proporción de pacientes de edad avanzada entre la población<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0430">18,19</a>. Para el diagnóstico en este grupo de edad, pueden existir además dificultades debido a comorbilidades cuya sintomatología puede ser similar a la del asma<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0440">20,21</a>, pero no se debe descartar la posibilidad de asma en personas de edad avanzada cuando los síntomas (que no difieren de los de la población más joven<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0420">16</a>) son compatibles. En la espirometría deberá considerarse que los valores de FEV1 esperables disminuyen con la edad, y la relación FEV1/FVC puede estar por debajo del límite de referencia 0,7, por lo que resultan útiles otras pruebas complementarias, como la provocación bronquial y fracción exhalada de óxido nítrico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0420">16</a>.2. Qué no se debe hacer en el seguimiento de los pacientes con asmaEl panel acordó 4 recomendaciones respecto al seguimiento del asma (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 2</a>). Las prácticas no apropiadas según consenso del panel de expertos incluyen 4 cuestiones básicas que influyen en el control del asma del paciente y en la detección de la falta de control por parte del médico. Conviene recordar que el control en esta enfermedad incluye 2 dominios: el control actual y el de riesgo futuro. El primero incluye la reducción o ausencia de síntomas que limiten las actividades diarias, el mantenimiento de la función pulmonar y el uso infrecuente de tratamiento de rescate. El segundo dominio se refiere a la reducción del riesgo de exacerbaciones futuras y de disminución de la función pulmonar, y también se debe considerar la aparición de efectos adversos del tratamiento. Este se debe ajustar evitando en lo posible intervenciones con efectos adversos potencialmente graves, como es el uso de ciclos de corticoides sistémicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0450">22</a>. Es fundamental que no se olvide entrevistar al paciente con relación a síntomas experimentados y registrarlos en cada visita, así como verificar las exacerbaciones sufridas y el uso de medicación de rescate, comprobando mediante el registro de la dispensación de sus medicamentos en farmacia. Todo esto ofrece información sobre el grado de control de la enfermedad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0345">1,2,8</a>. Como orientación general, en la Guía Española de Manejo del Asma (GEMA 5.0) se describen algunos puntos indicativos de mal control: aparición de síntomas que requieran usar un broncodilatador de corta duración (SABA) más de 2 veces por semana, al menos una exacerbación en el año previo o un FEV1<80% del valor de referencia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0345">1</a>. Valorar el control es fundamental, puesto que no se debe mantener indefinidamente el mismo tratamiento, sino determinar en un tiempo razonable y periódicamente si el paciente precisa escalado, desescalado o mantenimiento de su terapia farmacológica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0350">2,8</a>.<elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia>Es destacable que la adhesión al tratamiento controlador en asma suele ser baja, estimándose en el 28% en los países desarrollados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0455">23</a>. Un factor determinante en la falta de adhesión es que algunos pacientes no perciben su enfermedad como crónica o relevante y generalmente utilizan su medicación cuando aparecen los síntomas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0460">24</a>. Además, es relativamente frecuente que haya preferencia por la medicación de alivio de los síntomas, pues muchos creen que de esta manera consiguen controlar su enfermedad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0355">3,25</a>. Por lo tanto, en el seguimiento no se debe dejar de explorar las creencias y conocimientos del paciente sobre el asma<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0345">1,24,26–29</a>, y actuar para que reciba la educación adecuada como una de las primeras medidas para favorecer el control. Finalmente, no se debe atribuir la falta de control directamente a que el tratamiento es insuficiente sin haber valorado la exposición o presencia de potenciales agravantes: tabaco y otros tóxicos inhalados, exposición laboral, alérgenos, y comorbilidades<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0345">1,2,30,31</a>.3. Qué no se debe hacer en el tratamiento del asmaEn la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0020">tabla 3</a> se muestran las recomendaciones consensuadas sobre qué no hacer en el tratamiento del asma, incluyendo las específicas para el manejo de exacerbaciones.<elsevierMultimedia ident="tbl0020"></elsevierMultimedia>Tratamiento generalEl asma es una enfermedad en cuya patogenia intervienen células y mediadores inflamatorios; esta inflamación de base está presente en todos los niveles de gravedad y es crónica, aunque los síntomas y manifestaciones sean episódicos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0345">1,4,8</a>. Su tratamiento requiere un agente controlador de la inflamación, como los corticoides inhalados (ICS)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0360">4,32,33</a>; está demostrado que el tratamiento con ICS mejora la función pulmonar, reduce la hiperrespuesta bronquial, mejora la calidad de vida incluso de los pacientes con enfermedad leve<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0510">34,35</a>, y también disminuye el riesgo de exacerbaciones e ingresos por asma<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0510">34</a>. En la GEMA 5.0, el ICS de mantenimiento es una opción a partir del primer escalón de tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0345">1</a>, pues el uso de SABA en monoterapia se reserva en esta guía para pacientes que no presentan síntomas diurnos más de 2 veces al mes (y nunca nocturnos), que tienen función pulmonar normal y no han tenido exacerbaciones en el último año<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0345">1</a>. Sin embargo, el uso de SABA como monoterapia no se asocia a reducción del riesgo de exacerbación<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0520">36</a> y cabe destacar que por ello la GINA en 2020 no apoya el uso de SABA en monoterapia en adultos por el riesgo de falta de control de riesgo futuro que supone<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0380">8,37</a>. Por lo tanto, según el consenso de este panel y como apuntan diversos expertos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0360">4,24,36,38–41</a>, el asma no se debe tratar únicamente con SABA (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0020">tabla 3</a>), incluso en los pacientes leves con síntomas intermitentes.Siguiendo la argumentación anterior, puesto que el control de la enfermedad requiere de forma habitual medicamentos controladores de la inflamación para prevenir las exacerbaciones y la reducción progresiva de la función pulmonar, no se deben retirar los ICS del tratamiento de mantenimiento<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0505">33,34,42–47</a>. En la misma línea, no se deben utilizar broncodilatadores de larga duración como monoterapia, sin asociar con ICS<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0345">1,8,48</a>. Los broncodilatadores de larga duración se incorporan como paso simultáneo o posterior al control de la enfermedad mediante ICS.Contrariamente a ciertas creencias, no se debe suspender la medicación antiasmática a las embarazadas o los cardiópatas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0345">1,49–51</a>. En el caso de las embarazadas, las ventajas de tratar el asma superan los riesgos, por lo que se usará la medicación habitual ajustando la dosis al mínimo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0345">1</a>. Su situación fisiológica aumenta el riesgo de pérdida de control del asma y la aparición de exacerbaciones, y la presencia de síntomas de asma se asocia a una serie de complicaciones perinatales, como diabetes gestacional, prematuridad del neonato, bajo peso al nacer y preeclampsia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0585">49,50</a>. Por lo tanto, el control del asma en las embarazadas es prioritario, y se considera el mantenimiento de su tratamiento como un indicador de calidad asistencial en el manejo del asma<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0345">1</a>. Como medida adicional, se ha recomendado la derivación de embarazadas con mayor riesgo a especialistas en asma<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350">2</a>. En cuanto a los pacientes con patología cardiovascular, el asma se asocia a eventos como accidentes coronarios o cerebrovasculares, insuficiencia cardiaca y mortalidad por cualquier causa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0595">51</a>. Además, la enfermedad cardiovascular predispone a la exacerbación de riesgo vital<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0345">1</a>, por lo cual es fundamental optimizar el tratamiento del asma en estos pacientes.En la sección anterior se recordaba la necesidad de explorar diversas causas de falta de control antes de proceder al escalado terapéutico. Además de verificar la exposición a agravantes, en referencia al propio tratamiento, no se debe aumentar la dosis de medicación sin verificar primero que la adhesión del paciente es la adecuada y que tiene una buena técnica inhalatoria que garantice que el fármaco llega a las vías respiratorias<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0345">1,2</a>. Para terminar, es necesario considerar la derivación al segundo nivel asistencial cuando no se puede alcanzar el control con los medios disponibles en el primer nivel asistencial y no se debe retrasar esta derivación en el caso de los pacientes con asma grave no controlada<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0345">1,2,8</a>.Tratamiento de las exacerbacionesEl tratamiento de las exacerbaciones, a menudo atendidas en los servicios de urgencias de atención primaria u hospitalarios, ha sido objeto de un reciente consenso en el que se establecen pautas más recomendadas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0600">52</a>. Es básico que se hagan un diagnóstico y caracterización adecuados a la llegada del paciente al servicio de urgencias para decidir el tratamiento adecuado y poder comprobar su efectividad. Por ello, no se debe tratar una exacerbación sin antes realizar alguna medida objetiva de función pulmonar<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0345">1,8,52</a> como una medida de pico de flujo o una espirometría.En algunos servicios se realizan radiografías de tórax de forma sistemática en las agudizaciones asmáticas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0380">8,52,53</a>, y es una práctica que conviene abandonar. Generalmente esta prueba no modifica la conducta clínica y, en cualquier caso, el médico debería revisar la historia clínica y realizar exploración física para decidir si está indicada. Se considerará realizar una radiografía en casos de exacerbación grave que no responde a tratamiento, cuando se plantee diagnóstico diferencial de, por ejemplo, neumonías o disneas de origen cardiaco o si se sospecha la presencia de un cuerpo extraño o complicaciones pulmonares como neumotórax o infección respiratoria de vías bajas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0600">52</a>. Respecto a esto último, las exacerbaciones no tienen por qué estar desencadenadas por una infección y, si es así, el agente tiene más probabilidad de ser un virus que una bacteria. Por lo tanto, no se deben usar antibióticos en ausencia de signos claros de infección bacteriana<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0345">1,8,54</a>, puesto que no aportan beneficio fuera de esos casos, mientras que contribuye a la aparición de efectos adversos en el paciente y aumento de resistencias microbianas. Por el contrario, el uso de una pauta corta de corticoides orales para el tratamiento de las exacerbaciones moderadas o graves se considera fundamental<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0345">1,8,52,55,56</a>, y no se debe eludir la prescripción en estos casos. En cuanto a la vía de administración, los corticoides por vía oral tienen una gran biodisponibilidad y se reduce el riesgo de complicaciones derivadas de la administración intramuscular o intravenosa (hematomas, potencial afectación de vasos sanguíneos y nervios, infecciones, abscesos…) por lo que, si la vía oral está disponible y el paciente colabora, no se deben administrar corticoides parenterales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0345">1</a>.4. Qué no se debe hacer en cuanto a estrategias de prevención de exacerbacionesLa prevención de futuras exacerbaciones requiere un control adecuado de la enfermedad, y para ello es fundamental que el paciente esté capacitado para su autocuidado. La situación actual del manejo del asma en España pone de relieve que con frecuencia se elude la educación del paciente o esta es deficiente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0360">4,57</a>. Es importante hacer un esfuerzo conjunto para implementar, al menos, programas educativos mínimos como el desarrollado para el estudio PROMETEO, que resultó efectivo a la hora de mejorar resultados clínicos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0635">58,59</a>. En el presente trabajo se consensuaron 3 recomendaciones sobre qué no se debe hacer en este ámbito (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0025">tabla 4</a>). Una cuestión fundamental es que no se debe pautar un tratamiento antiasmático sin explicar con claridad al paciente la naturaleza inflamatoria de la enfermedad y los objetivos de su tratamiento. Debe entender correctamente la diferencia entre medicación de mantenimiento y de rescate, y el uso que debe dar a cada una de ellas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0460">24,59–61</a>. Como apuntábamos en el apartado de seguimiento, los pacientes a menudo no tienen nociones correctas sobre la patogenia del asma, y tienden a preferir la medicación de alivio, creyendo que esto controla la enfermedad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0355">3,24,25</a>. En esta línea, el paciente debe entender que, si precisa aumentar la dosis del fármaco de rescate, deberá acudir a consulta para revisar las medidas de control de la enfermedad, entre las que estarán la comprobación de su adhesión y técnica inhalatoria, la evitación de agravantes y finalmente la adecuación de la dosis de medicación de mantenimiento. Entre los agravantes que requieren un abordaje específico está el tabaquismo, y es aconsejable interrogar al paciente sobre ello y ofrecerle consejo y ayuda activa en caso de ser fumador<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0345">1</a>. Además del tabaco, también es importante el control de los alérgenos ambientales y no se deben olvidar las medidas de evitación alergénica como pieza fundamental del control de pacientes con asma alérgica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0345">1,2,8</a>, quienes deberán recibir información precisa y personalizada al respecto. Finalmente, los expertos recuerdan que la evidencia reciente apoya que no se debe desaconsejar la realización de ejercicio físico a los pacientes asmáticos. Se ha observado que el ejercicio físico reporta beneficios para los asmáticos con enfermedad estable o controlada, y deberían realizarlo con regularidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0655">62</a>, como el resto de la población.<elsevierMultimedia ident="tbl0025"></elsevierMultimedia>Manejo del asma y COVID-19Con posterioridad al consenso Delphi que dio lugar a este trabajo, durante el proceso de revisión de este artículo, surgió la pandemia de la COVID-19. Entre la comunidad médica parecieron preocupaciones clínicas y prácticas sobre cuestiones como la realización de espirometrías, el acceso de los pacientes a los centros para su seguimiento y, cómo no, cómo afectaba el asma en caso de infección por SARS-CoV2. La evidencia y la experiencia publicada sugieren algunas recomendaciones adicionales en este contexto:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005">1)Si bien en los momentos más críticos del inicio de la pandemia se recomendó suspender la realización de pruebas de función pulmonar no imprescindibles, y en particular las que generan aerosoles como la espirometría<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0660">63</a>, muchos centros ya tienen implementadas medidas adicionales de higiene y seguridad acordes a las recomendaciones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0665">64</a>. Salvo recomendación puntual contraria de las autoridades (que obedecerá a la situación de la pandemia en ese momento), no se debe dejar de hacer pruebas objetivas de función pulmonar para el diagnóstico o seguimiento del asma en pacientes en los que no hay sospecha de infección por SARS-CoV2, siempre que sea posible realizarlas en condiciones de seguridad y siguiendo todas las recomendaciones.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010">2)No se debe suspender el tratamiento de mantenimiento del asma en los pacientes con esta enfermedad, por la situación de pandemia o porque presenten infección SARS-CoV2<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0660">63,65–67</a>. Los virus pueden desencadenar exacerbaciones y es importante que el paciente con asma tenga la enfermedad controlada. Adicionalmente, los tratamientos que se están utilizando para tratar la COVID-19 no tienen contraindicaciones para estos pacientes, si bien hay que vigilar individualmente posibles interacciones medicamentosas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0660">63</a>.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015">3)No se debe suspender el tratamiento con fármacos biológicos del paciente con asma grave durante la pandemia de la COVID-19<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0660">63,67</a>. Los servicios que atienden a pacientes tratados con biológicos potencian la autoadministración en domicilio y la reducción de visitas al hospital como medida de prevención del contagio de SARS-CoV2<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0660">63,65</a>.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020">4)No existe ninguna contraindicación de la vacuna de la COVID-19 para pacientes asmáticos, en los que es tan importante prevenir esta enfermedad como en el resto de la población. Por lo tanto, no se debe dejar de poner la vacuna de la COVID-19 en los pacientes con asma.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025">5)El seguimiento de un paciente con asma es fundamental, incluso con las restricciones de movilidad o acceso a los centros sanitarios. Por lo tanto, no se debe dejar de realizar el seguimiento, si bien se puede considerar llevarlo a cabo mediante visitas telemáticas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0675">66</a>.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030">6)Se debe evitar el uso de nebulizadores en las agudizaciones de asma en los centros sanitarios, para prevenir la diseminación del virus SARS-CoV2 a otros pacientes o personal sanitario. Se recomienda sustituirlos por dispositivos acoplados a cámara espaciadora<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0660">63,65</a>.</li></ul>ConclusionesEn este documento se ha hecho una selección de recomendaciones sobre lo que no se debe hacer en el manejo del asma en el adulto, generalmente basadas en prácticas habituales en nuestros centros sanitarios y que no son aconsejables a la luz del conocimiento actual y las recomendaciones de las guías clínicas vigentes en la actualidad. Las recomendaciones nacionales e internacionales actuales cubren también una gran amplitud de ámbitos y situaciones que no se recogen aquí, pues están fuera del objetivo de este artículo. Este trabajo cuenta con la limitación inherente a tratarse de un consenso cuantitativo de expertos con una revisión pragmática de la literatura. No obstante, para su realización se revisaron en detalle las guías de práctica clínica y su literatura, la cual está configurada mediante revisiones sistemáticas de reconocida solvencia y validez.Evitar prácticas ineficaces o perjudiciales constituye un punto de partida para mejorar los resultados en salud de esta enfermedad, y es conveniente que los médicos que la tratan se mantengan actualizados.Financiación y declaración de potenciales conflictos de interesesAstra Zeneca proporcionó el soporte para la realización de las reuniones presenciales de los profesionales médicos en las que los contenidos de este documento se diseñaron, desarrollaron, interpretaron y debatieron. La reunión presencial principal tuvo lugar en Madrid el 9 de abril de 2019 en la sede de la Sociedad Española de Neumología y cirugía torácica (SEPAR). La compañía financiadora no ha intervenido en el contenido, aprobación o decisión final de publicación del documento por parte de los autores. Todos los autores realizaron sucesivas revisiones críticas y aprobaron el texto final. Ninguno de los autores o panelistas percibió remuneración por su participación en este trabajo. AstraZeneca financió la colaboración de una consultora científica independiente para apoyo metodológico y redacción médica profesional. La publicación de este trabajo cuenta con el apoyo de las sociedades científicas SEAIC, SEMERGEN, SEMG, SEMFYC y SEPAR." "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:11 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "xres1552103" "titulo" => "Resumen" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0005" ] ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1401417" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:3 [ "identificador" => "xres1552102" "titulo" => "Abstract" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0010" ] ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1401416" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Métodos" ] 6 => array:3 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Recomendaciones" "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "1. Qué no se debe hacer en el diagnóstico del asma" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "2. 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Aunque las causas de esta situación son diversas, existen algunas prácticas entre los profesionales que atienden el asma que no contribuyen a la mejora de los resultados en salud de esta enfermedad. Nuestro grupo de trabajo ha elaborado este documento para recordar una serie de pautas básicas, alineadas con las guías actuales y la literatura reciente, y consensuadas mediante metodología Delphi por un panel experto multidisciplinar. Estas recomendaciones sobre quéno se debe hacer en el manejo del asma en el adulto quedan articuladas en 4 ámbitos: el diagnóstico, el seguimiento, el tratamiento y la prevención de exacerbaciones." ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "Asthma is one of the most prevalent diseases in Spain, yet despite the great diagnostic and therapeutic advances made in this field, health outcomes suggest that up to 80% of patients do not have their asthma well controlled. Although the causes of this situation are diverse, there are some practices among the professionals who treat asthma that are not conducive to improving health outcomes in this disease. Our working group has prepared this document in order to remind clinicians of a series of basic guidelines, aligned with current guidelines and recent literature, and agreed by a multidisciplinary expert panel using Delphi methodology. 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entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">No se debe diagnosticar el asma basándose solo en síntomas y sin pruebas objetivas de función pulmonar (espirometría u otra prueba objetiva de función pulmonar) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">9,00 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">93% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">No se debe excluir el diagnóstico de asma porque la espirometría sea normal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">9,00 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">100% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; 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entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">No se deben dejar de valorar síntomas de rinitis asociada al asma \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">9,00 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">100% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">No se debe descartar el realizar prueba broncodilatadora porque la espirometría basal sea normal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">9,00 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">100% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab2660443.png" ] ] ] "notaPie" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "tblfn0005" "etiqueta" => "a" "nota" => "En una escala de 1 a 9 en la que 1 es el máximo desacuerdo y 9 el máximo acuerdo." ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Consenso sobre qué no hacer en el diagnóstico del asma" ] ] 1 => array:8 [ "identificador" => "tbl0015" "etiqueta" => "Tabla 2" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at2" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:2 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Mediana<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0010">a</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Porcentaje de panelistas de acuerdo en primera ronda \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">No se debe hacer el seguimiento sin registrar en cada visita los síntomas, exacerbaciones y uso de medicación de rescate \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">9,00 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">100% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">No se debe mantener indefinidamente el mismo tratamiento sin valorar en un plazo razonable el control, para escalar, desescalar o mantener nivel \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">9,00 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">100% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">No se deben dejar de explorar las creencias y conocimientos del paciente sobre el asma \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">8,00 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">100% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">No se debe atribuir un mal control del asma a un tratamiento insuficiente sin haber valorado potenciales agravantes: tabaco y otros tóxicos inhalados, exposición laboral, alérgenos, y comorbilidades \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">9,00 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">100% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab2660445.png" ] ] ] "notaPie" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "tblfn0010" "etiqueta" => "a" "nota" => "En una escala de 1 a 9 en la que 1 es el máximo desacuerdo y 9 el máximo acuerdo." ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Consenso sobre qué no hacer en el seguimiento del paciente con asma" ] ] 2 => array:8 [ "identificador" => "tbl0020" "etiqueta" => "Tabla 3" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at3" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:2 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Mediana<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0015">a</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Porcentaje de panelistas de acuerdo en primera ronda \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="3" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Tratamiento general</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">No se debe tratar el asma únicamente con broncodilatadores de corta duración (SABA) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">8,00 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">93% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">No se deben retirar los corticoides inhalados del tratamiento de mantenimiento \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">9,00 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">73% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">No se deben utilizar broncodilatadores de larga duración como monoterapia, sin asociar con glucocorticoides inhalados \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">9,00 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">100% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">No se debe suspender la medicación antiasmática a las embarazadas o los cardiópatas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">9,00 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">93% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">No se debe aumentar la dosis de medicación sin verificar la adhesión al tratamiento y la técnica inhalatoria \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">9,00 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">100% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">No se debe retrasar la derivación a neumólogo o alergólogo de los pacientes con asma grave no controlada \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">9,00 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">100% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="3" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="3" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Tratamiento de las exacerbaciones</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">No se debe tratar una exacerbación sin realizar alguna medida objetiva de función pulmonar \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">8,00 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">80% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">No se debe realizar radiografía de tórax de forma sistemática en las agudizaciones asmáticas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">9,00 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">93% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">No se deben utilizar sistemáticamente antibióticos en exacerbaciones en ausencia de signos claros de infección bacteriana \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">9,00 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">93% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">No se deben tratar las exacerbaciones moderadas o graves sin incluir una pauta corta de corticoides orales \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">9,00 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">93% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">No se deben administrar corticoides parenterales cuando la vía oral está disponible \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">9,00 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">93% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab2660444.png" ] ] ] "notaPie" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "tblfn0015" "etiqueta" => "a" "nota" => "En una escala de 1 a 9 en la que 1 es el máximo desacuerdo y 9 el máximo acuerdo." ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Consenso sobre qué no hacer en el tratamiento del asma" ] ] 3 => array:8 [ "identificador" => "tbl0025" "etiqueta" => "Tabla 4" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at4" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:2 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Mediana<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0020">a</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Porcentaje de panelistas de acuerdo en primera ronda \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">No se debe pautar un tratamiento sin explicar con claridad la naturaleza inflamatoria de la enfermedad y la diferencia entre medicación de mantenimiento y medicación de rescate \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">8,00 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">100% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">No se deben olvidar las medidas de evitación alergénica como pieza fundamental del control de pacientes con asma alérgica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">9,00 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">100% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">No se debe desaconsejar la realización de ejercicio físico a los pacientes asmáticos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">9,00 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">100% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab2660442.png" ] ] ] "notaPie" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "tblfn0020" "etiqueta" => "a" "nota" => "En una escala de 1 a 9 en la que 1 es el máximo desacuerdo y 9 el máximo acuerdo." ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Consenso sobre qué no hacer en cuanto a estrategias de prevención de las exacerbaciones de asma" ] ] 4 => array:5 [ "identificador" => "tbl0005" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => false "mostrarDisplay" => true "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Francisco \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Álvarez Gutiérrez \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">SEPAR \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Área de Asma \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Mario \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Bárcena Caamaño \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">SEMG \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Grupo de Trabajo Respiratorio \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Marina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Blanco Aparicio \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">SEPAR \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Área de Asma \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Julio \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Delgado Romero \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">SEAIC \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Comité de Asma \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Javier \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Domínguez Ortega \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">SEAIC \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Comité de Asma \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Leovigildo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Ginel Mendoza \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">SEMERGEN \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Grupo de Trabajo Respiratorio \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">José Tomás \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Gómez Saenz \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">SEMERGEN \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Grupo de Trabajo Respiratorio \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Antonio \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Hidalgo Requena \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">SEMERGEN \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Grupo de Trabajo Respiratorio \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Jesús \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Molina París \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">SEMFYC \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Grupo de Trabajo de Enfermedades Respiratorias \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Daniel \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Ocaña Rodríguez \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">SEMFYC \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Grupo de Trabajo de Enfermedades Respiratorias \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Vicente \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Plaza Moral \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">SEPAR \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Área de Asma \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Mercedes \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Rodríguez Rodríguez \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">SEAIC \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Comité de Asma \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Miguel \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Román Rodríguez \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">SEMFYC \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Grupo de Trabajo de Enfermedades Respiratorias \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Francisco José \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sáez Martínez \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">SEMG \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Grupo de Trabajo Respiratorio \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Juan Antonio \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Trigueros Carrero \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">SEMG \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Grupo de Trabajo Respiratorio \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab2660441.png" ] ] ] ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0015" "bibliografiaReferencia" => array:67 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0345" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:1 [ "referenciaCompleta" => "GEMA 5.0 - Guía española para el manejo del asma. 2020 [acceso 23 Mar 2021]. 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Artículo Especial

Qué no se debe hacer en el manejo terapéutico del asma bronquial. Recomendaciones por consenso Delphi para los médicos que tratan el asma

What not to do in the therapeutic management of bronchial asthma. Delphi consensus recommendations for physicians who treat asthma

Miguel Román Rodrígueza, Leovigildo Ginel Mendozab,

Autor para correspondencia

lginel@gmail.com

Autor para correspondencia.

, Marina Blanco Aparicioc, Mercedes Rodríguez Rodríguezd, Mario Bárcena Caamañoe

a Medicina de familia y Comunitaria, Centro de salud Son Pisá, Palma Instituto de Investigación Sanitaria de Baleares (IdISBa), Palma, España

b Medicina de familia y Comunitaria, Centro de Salud Ciudad Jardín, Málaga, España

c Servicio de Neumología, Hospital Universitario A Coruña, A Coruña (Galicia), España

d Servicio de Alergia, Hospital Universitario Príncipe de Asturias, Alcalá de Henares (Madrid), España

e Medicina de familia y Comunitaria, Centro de Salud Valdefierro, Zaragoza, España

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los resultados en salud indican que un n&#250;mero sustancial de pacientes no tienen su asma bien controlada&#44; una situaci&#243;n que sufrir&#237;a hasta el 80&#37; de la poblaci&#243;n asm&#225;tica&#44; seg&#250;n algunas estimaciones<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0350"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;3</span></a>&#46; Los motivos son diversos&#44; e incluyen la ausencia o deficiencias en la integraci&#243;n del manejo asistencial&#44; insuficiente concienciaci&#243;n y formaci&#243;n de algunos profesionales m&#233;dicos sobre el adecuado manejo terap&#233;utico y la escasa prioridad dada a la educaci&#243;n del paciente en el asma<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0360"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los resultados cl&#237;nicos indican que&#44; en diversas situaciones&#44; los profesionales no estar&#237;an siguiendo las estrategias de manejo m&#225;s recientes para contribuir a un mejor control de la enfermedad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0365"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; Plaza et al&#46; exploraron mediante reuni&#243;n de expertos y consenso Delphi las causas y potenciales soluciones a los altos porcentajes de asma no controlada en Espa&#241;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0365"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#44; y se describieron potenciales soluciones de mayor o menor complejidad en su implementaci&#243;n&#46; En este caso&#44; nos hemos centrado en lograr mejoras desechando ciertas pr&#225;cticas que la evidencia ya muestra como inapropiadas&#59; en otros&#44; el enfoque que proponemos es no eludir las recomendaciones de las gu&#237;as&#46; Nuestro grupo de trabajo ha elaborado este documento para recordar a los m&#233;dicos que atienden el asma una serie de pautas b&#225;sicas&#44; alineadas con las gu&#237;as actuales y la literatura reciente&#44; y consensuadas mediante metodolog&#237;a Delphi por un panel experto multidisciplinar&#46; Estas recomendaciones sobre <span class="elsevierStyleItalic">qu&#233;</span><span class="elsevierStyleItalic">no se debe hacer</span> en el manejo de los pacientes adultos con asma quedan articuladas en 4 &#225;mbitos&#58; el diagn&#243;stico&#44; el seguimiento&#44; el tratamiento y la prevenci&#243;n de exacerbaciones&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">M&#233;todos</span><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un comit&#233; cient&#237;fico formado por 5 integrantes del grupo <span class="elsevierStyleItalic">&#171;Unidos por el Asma&#187;</span> &#40;MBC -medicina de familia-&#44; MBA -neumolog&#237;a-&#44; LGM -medicina de familia-&#44; MRR -alergolog&#237;a-&#44; MRR -medicina de familia-&#41; &#40;ver componentes del grupo en el <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0065">anexo 1</a>&#41; escogi&#243; 4 escenarios de trabajo&#58; diagn&#243;stico&#44; seguimiento&#44; tratamiento y prevenci&#243;n de exacerbaciones&#46; Debatieron su experiencia cl&#237;nica y conocimiento de pr&#225;cticas no recomendables en el manejo del asma en el adulto&#44; y revisaron la evidencia disponible&#44; apoy&#225;ndose en las gu&#237;as m&#225;s actualizadas en el momento manejo del asma &#40;Gu&#237;a Espa&#241;ola del manejo del asma GEMA y la gu&#237;a de la <span class="elsevierStyleItalic">Global Initiative for Asthma</span>&#44; GINA&#41; y literatura adicional obtenida mediante b&#250;squeda no sistem&#225;tica en bases de datos de publicaciones indexadas y tambi&#233;n literatura gris hasta mayo de 2019&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se dise&#241;&#243; una encuesta para establecer el consenso mediante metodolog&#237;a Delphi<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0370"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#44; modificada por las recomendaciones RAND&#47;UCLA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0375"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#44; con la colaboraci&#243;n de una consultora cient&#237;fica independiente&#46; El panel de expertos lo constituyeron los 15 miembros del grupo Unidos por el Asma&#44; compuesto por 9 especialistas en medicina familiar y comunitaria pertenecientes a los grupos de trabajo de enfermedades respiratorias de 3 sociedades cient&#237;ficas &#40;SEMFYC&#44; SEMERGEN&#44; SEMG&#41;&#44; 3 neum&#243;logos del &#193;rea de asma de la SEPAR y 3 alerg&#243;logos del comit&#233; de asma de la SEAIC&#44; con amplia experiencia en la investigaci&#243;n y el tratamiento del asma y designados por sus respectivas sociedades cient&#237;ficas&#46; Las recomendaciones se votaron de forma an&#243;nima en primera ronda en una encuesta <span class="elsevierStyleItalic">on-line</span> &#40;mediante un enlace remitido por correo electr&#243;nico a los panelistas en julio de 2019&#41;&#44; sobre una escala de acuerdo o desacuerdo de 9 niveles&#44; siendo 1 el m&#225;ximo desacuerdo y 9 el m&#225;ximo acuerdo&#46; Se recogieron respuestas de texto libre por bloque para recoger los comentarios de los panelistas y se tuvieron en cuenta para una potencial segunda ronda y la redacci&#243;n del manuscrito&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Siguiendo la metodolog&#237;a RAND&#47;UCLA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0375"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#44; el grado de adecuaci&#243;n de cada &#237;tem se clasific&#243; en funci&#243;n de la mediana y la dispersi&#243;n de puntuaci&#243;n otorgada&#46; En funci&#243;n de la mediana&#44; el &#237;tem es&#58; 1&#41; <span class="elsevierStyleItalic">apropiado</span> si la mediana se sit&#250;a entre 7 y 9&#44; sin desacuerdo&#59; 2&#41; <span class="elsevierStyleItalic">incierto</span> si la mediana est&#225; comprendida entre 4 y 6&#44; o cualquier mediana con desacuerdo&#59; y 3&#41; <span class="elsevierStyleItalic">inapropiado</span> si la mediana se encuentra entre 1 y 3&#44; sin desacuerdo&#46; Se establece que hay consenso si al menos 2&#47;3 de los panelistas votan en la regi&#243;n que contiene la mediana para cada enunciado&#44; del siguiente modo&#58; 1&#41; <span class="elsevierStyleItalic">acuerdo</span> entre los panelistas si al menos 2 tercios del panel &#40;&#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10&#41; punt&#250;an en la regi&#243;n de 3 puntos que contiene la mediana&#59; 2&#41; <span class="elsevierStyleItalic">desacuerdo</span> si un tercio del panel vota en cada extremo de regiones de 3 puntos &#40;&#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>5 panelistas en 1-3 y &#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>5 panelistas en 7-9&#41; y 3&#41; neutral si no hay acuerdo o desacuerdo&#46; Los an&#225;lisis descriptivos se realizaron con el software R&#46; En esta metodolog&#237;a&#44; los enunciados que no alcanzan acuerdo o desacuerdo pasan a la segunda ronda de votaci&#243;n y reuni&#243;n de conferencia de consenso&#44; para la que se env&#237;a a los panelistas previamente un informe de resultados de la primera ronda y los comentarios realizados como texto libre en la encuesta&#46; En este trabajo dicha segunda ronda no fue necesaria&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Recomendaciones</span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">1&#46; Qu&#233; no se debe hacer en el diagn&#243;stico del asma</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 1</a> se recogen las 6 recomendaciones del panel respecto a qu&#233; no hacer en el diagn&#243;stico del asma&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los pacientes con s&#237;ntomas de asma &#40;disnea&#44; sibilancias&#44; tos y opresi&#243;n en el pecho&#41; y sin diagn&#243;stico previo consultan habitualmente en su centro de salud o urgencias&#44; y es apropiado realizar un estudio sistem&#225;tico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; En este sentido&#44; tal y como se indica en las gu&#237;as&#44; <span class="elsevierStyleItalic">no se debe</span> hacer un diagn&#243;stico centr&#225;ndose exclusivamente en los s&#237;ntomas y la historia cl&#237;nica sin haber realizado al menos una prueba objetiva de funci&#243;n pulmonar<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0345"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;2&#44;8&#8211;12</span></a>&#46; La prueba de referencia o aconsejada en las gu&#237;as es la espirometr&#237;a con test de broncodilataci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0345"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;8</span></a>&#46; Si no se puede realizar una espirometr&#237;a de calidad&#44; se puede utilizar el medidor de flujo espiratorio m&#225;ximo o <span class="elsevierStyleItalic">peak-flow</span> en ingl&#233;s&#44; como orientaci&#243;n inicial<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46; En caso de no poder llevar a cabo la espirometr&#237;a en el propio centro&#44; se deber&#237;a proceder a derivaci&#243;n en tiempo razonable para confirmaci&#243;n diagn&#243;stica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0345"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;2</span></a>&#46; No es recomendable retrasarlo y no es necesario esperar a que desaparezcan los s&#237;ntomas para realizar la espirometr&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46; Asimismo&#44; es importante <span class="elsevierStyleItalic">no dejar de hacer</span> la prueba broncodilatadora porque el resultado de la espirometr&#237;a basal sea normal&#46; Conviene recordar que una espirometr&#237;a normal no excluye el diagn&#243;stico de asma<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0345"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;2&#44;8&#44;10&#8211;12</span></a> y&#44; en casos de duda en el diagn&#243;stico&#44; se aconseja derivar al paciente a una unidad especializada que pueda realizar pruebas adicionales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0345"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;2&#44;8</span></a>&#46; En la anamnesis se revisar&#225;n los antecedentes personales&#44; en particular los infanto-juveniles y se deben explorar las comorbilidades&#46; En particular&#44; la rinitis asociada al asma <span class="elsevierStyleItalic">no se debe</span> ignorar<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0345"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;13&#8211;15</span></a>&#44; y se explorar&#225; activamente&#46; Hasta el 71&#37; de los asm&#225;ticos en Espa&#241;a presentan rinitis&#44; y su tratamiento espec&#237;fico mejora la funci&#243;n pulmonar<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0405"><span class="elsevierStyleSup">13&#44;14</span></a>&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Recientemente se ha indicado el problema del infradiagn&#243;stico en las personas de edad avanzada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0420"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#44; que puede tener importantes consecuencias en morbimortalidad&#44; consumo de recursos y afectaci&#243;n de la calidad de vida de estos pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0425"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46; Existe cierta tendencia a considerar que el asma es una enfermedad propia de j&#243;venes&#44; pero en la realidad se constata una alta prevalencia en mayores de 65 a&#241;os&#44; creciente tambi&#233;n por el aumento de la longevidad y&#44; por tanto&#44; de la proporci&#243;n de pacientes de edad avanzada entre la poblaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0430"><span class="elsevierStyleSup">18&#44;19</span></a>&#46; Para el diagn&#243;stico en este grupo de edad&#44; pueden existir adem&#225;s dificultades debido a comorbilidades cuya sintomatolog&#237;a puede ser similar a la del asma<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0440"><span class="elsevierStyleSup">20&#44;21</span></a>&#44; pero <span class="elsevierStyleItalic">no se debe</span> descartar la posibilidad de asma en personas de edad avanzada cuando los s&#237;ntomas &#40;que no difieren de los de la poblaci&#243;n m&#225;s joven<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0420"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#41; son compatibles&#46; En la espirometr&#237;a deber&#225; considerarse que los valores de FEV<span class="elsevierStyleInf">1</span> esperables disminuyen con la edad&#44; y la relaci&#243;n FEV<span class="elsevierStyleInf">1</span>&#47;FVC puede estar por debajo del l&#237;mite de referencia 0&#44;7&#44; por lo que resultan &#250;tiles otras pruebas complementarias&#44; como la provocaci&#243;n bronquial y fracci&#243;n exhalada de &#243;xido n&#237;trico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0420"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">2&#46; Qu&#233; no se debe hacer en el seguimiento de los pacientes con asma</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El panel acord&#243; 4 recomendaciones respecto al seguimiento del asma &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 2</a>&#41;&#46; Las pr&#225;cticas no apropiadas seg&#250;n consenso del panel de expertos incluyen 4 cuestiones b&#225;sicas que influyen en el control del asma del paciente y en la detecci&#243;n de la falta de control por parte del m&#233;dico&#46; Conviene recordar que el control en esta enfermedad incluye 2 dominios&#58; el control <span class="elsevierStyleItalic">actual</span> y el de <span class="elsevierStyleItalic">riesgo futuro</span>&#46; El primero incluye la reducci&#243;n o ausencia de s&#237;ntomas que limiten las actividades diarias&#44; el mantenimiento de la funci&#243;n pulmonar y el uso infrecuente de tratamiento de rescate&#46; El segundo dominio se refiere a la reducci&#243;n del riesgo de exacerbaciones futuras y de disminuci&#243;n de la funci&#243;n pulmonar&#44; y tambi&#233;n se debe considerar la aparici&#243;n de efectos adversos del tratamiento&#46; Este se debe ajustar evitando en lo posible intervenciones con efectos adversos potencialmente graves&#44; como es el uso de ciclos de corticoides sist&#233;micos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0450"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#46; Es fundamental que <span class="elsevierStyleItalic">no se olvide</span> entrevistar al paciente con relaci&#243;n a s&#237;ntomas experimentados y registrarlos en cada visita&#44; as&#237; como verificar las exacerbaciones sufridas y el uso de medicaci&#243;n de rescate&#44; comprobando mediante el registro de la dispensaci&#243;n de sus medicamentos en farmacia&#46; Todo esto ofrece informaci&#243;n sobre el grado de control de la enfermedad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0345"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;2&#44;8</span></a>&#46; Como orientaci&#243;n general&#44; en la Gu&#237;a Espa&#241;ola de Manejo del Asma &#40;GEMA 5&#46;0&#41; se describen algunos puntos indicativos de mal control&#58; aparici&#243;n de s&#237;ntomas que requieran usar un broncodilatador de corta duraci&#243;n &#40;SABA&#41; m&#225;s de 2 veces por semana&#44; al menos una exacerbaci&#243;n en el a&#241;o previo o un FEV<span class="elsevierStyleInf">1</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>80&#37; del valor de referencia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0345"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; Valorar el control es fundamental&#44; puesto que <span class="elsevierStyleItalic">no se debe</span> mantener indefinidamente el mismo tratamiento&#44; sino determinar en un tiempo razonable y peri&#243;dicamente si el paciente precisa escalado&#44; desescalado o mantenimiento de su terapia farmacol&#243;gica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0350"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;8</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es destacable que la adhesi&#243;n al tratamiento controlador en asma suele ser baja&#44; estim&#225;ndose en el 28&#37; en los pa&#237;ses desarrollados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0455"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#46; Un factor determinante en la falta de adhesi&#243;n es que algunos pacientes no perciben su enfermedad como cr&#243;nica o relevante y generalmente utilizan su medicaci&#243;n cuando aparecen los s&#237;ntomas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0460"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; es relativamente frecuente que haya preferencia por la medicaci&#243;n de alivio de los s&#237;ntomas&#44; pues muchos creen que de esta manera consiguen controlar su enfermedad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0355"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;25</span></a>&#46; Por lo tanto&#44; en el seguimiento <span class="elsevierStyleItalic">no se debe dejar</span> de explorar las creencias y conocimientos del paciente sobre el asma<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0345"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;24&#44;26&#8211;29</span></a>&#44; y actuar para que reciba la educaci&#243;n adecuada como una de las primeras medidas para favorecer el control&#46; Finalmente&#44; <span class="elsevierStyleItalic">no se debe atribuir</span> la falta de control directamente a que el tratamiento es insuficiente sin haber valorado la exposici&#243;n o presencia de potenciales agravantes&#58; tabaco y otros t&#243;xicos inhalados&#44; exposici&#243;n laboral&#44; al&#233;rgenos&#44; y comorbilidades<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0345"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;2&#44;30&#44;31</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">3&#46; Qu&#233; no se debe hacer en el tratamiento del asma</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0020">tabla 3</a> se muestran las recomendaciones consensuadas sobre qu&#233; no hacer en el tratamiento del asma&#44; incluyendo las espec&#237;ficas para el manejo de exacerbaciones&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0020"></elsevierMultimedia><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Tratamiento general</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El asma es una enfermedad en cuya patogenia intervienen c&#233;lulas y mediadores inflamatorios&#59; esta inflamaci&#243;n de base est&#225; presente en todos los niveles de gravedad y es cr&#243;nica&#44; aunque los s&#237;ntomas y manifestaciones sean epis&#243;dicos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0345"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;4&#44;8</span></a>&#46; Su tratamiento requiere un agente controlador de la inflamaci&#243;n&#44; como los corticoides inhalados &#40;ICS&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0360"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;32&#44;33</span></a>&#59; est&#225; demostrado que el tratamiento con ICS mejora la funci&#243;n pulmonar&#44; reduce la hiperrespuesta bronquial&#44; mejora la calidad de vida incluso de los pacientes con enfermedad leve<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0510"><span class="elsevierStyleSup">34&#44;35</span></a>&#44; y tambi&#233;n disminuye el riesgo de exacerbaciones e ingresos por asma<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0510"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>&#46; En la GEMA 5&#46;0&#44; el ICS de mantenimiento es una opci&#243;n a partir del primer escal&#243;n de tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0345"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#44; pues el uso de SABA en monoterapia se reserva en esta gu&#237;a para pacientes que no presentan s&#237;ntomas diurnos m&#225;s de 2 veces al mes &#40;y nunca nocturnos&#41;&#44; que tienen funci&#243;n pulmonar normal y no han tenido exacerbaciones en el &#250;ltimo a&#241;o<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0345"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; Sin embargo&#44; el uso de SABA como monoterapia no se asocia a reducci&#243;n del riesgo de exacerbaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0520"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a> y cabe destacar que por ello la GINA en 2020 no apoya el uso de SABA en monoterapia en adultos por el riesgo de falta de control de riesgo futuro que supone<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0380"><span class="elsevierStyleSup">8&#44;37</span></a>&#46; Por lo tanto&#44; seg&#250;n el consenso de este panel y como apuntan diversos expertos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0360"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;24&#44;36&#44;38&#8211;41</span></a>&#44; el asma <span class="elsevierStyleItalic">no se debe</span> tratar &#250;nicamente con SABA &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0020">tabla 3</a>&#41;&#44; incluso en los pacientes leves con s&#237;ntomas <span class="elsevierStyleItalic">intermitentes</span>&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Siguiendo la argumentaci&#243;n anterior&#44; puesto que el control de la enfermedad requiere de forma habitual medicamentos controladores de la inflamaci&#243;n para prevenir las exacerbaciones y la reducci&#243;n progresiva de la funci&#243;n pulmonar&#44; <span class="elsevierStyleItalic">no se deben</span> retirar los ICS del tratamiento de mantenimiento<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0505"><span class="elsevierStyleSup">33&#44;34&#44;42&#8211;47</span></a>&#46; En la misma l&#237;nea&#44; <span class="elsevierStyleItalic">no se deben</span> utilizar broncodilatadores de larga duraci&#243;n como monoterapia&#44; sin asociar con ICS<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0345"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;8&#44;48</span></a>&#46; Los broncodilatadores de larga duraci&#243;n se incorporan como paso simult&#225;neo o posterior al control de la enfermedad mediante ICS&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Contrariamente a ciertas creencias&#44; <span class="elsevierStyleItalic">no se debe s</span>uspender la medicaci&#243;n antiasm&#225;tica a las embarazadas o los cardi&#243;patas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0345"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;49&#8211;51</span></a>&#46; En el caso de las embarazadas&#44; las ventajas de tratar el asma superan los riesgos&#44; por lo que se usar&#225; la medicaci&#243;n habitual ajustando la dosis al m&#237;nimo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0345"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; Su situaci&#243;n fisiol&#243;gica aumenta el riesgo de p&#233;rdida de control del asma y la aparici&#243;n de exacerbaciones&#44; y la presencia de s&#237;ntomas de asma se asocia a una serie de complicaciones perinatales&#44; como diabetes gestacional&#44; prematuridad del neonato&#44; bajo peso al nacer y preeclampsia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0585"><span class="elsevierStyleSup">49&#44;50</span></a>&#46; Por lo tanto&#44; el control del asma en las embarazadas es prioritario&#44; y se considera el mantenimiento de su tratamiento como un indicador de calidad asistencial en el manejo del asma<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0345"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; Como medida adicional&#44; se ha recomendado la derivaci&#243;n de embarazadas con mayor riesgo a especialistas en asma<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; En cuanto a los pacientes con patolog&#237;a cardiovascular&#44; el asma se asocia a eventos como accidentes coronarios o cerebrovasculares&#44; insuficiencia cardiaca y mortalidad por cualquier causa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0595"><span class="elsevierStyleSup">51</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; la enfermedad cardiovascular predispone a la exacerbaci&#243;n de riesgo vital<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0345"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#44; por lo cual es fundamental optimizar el tratamiento del asma en estos pacientes&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la secci&#243;n anterior se recordaba la necesidad de explorar diversas causas de falta de control antes de proceder al escalado terap&#233;utico&#46; Adem&#225;s de verificar la exposici&#243;n a agravantes&#44; en referencia al propio tratamiento&#44; <span class="elsevierStyleItalic">no se</span> debe aumentar la dosis de medicaci&#243;n sin verificar primero que la adhesi&#243;n del paciente es la adecuada y que tiene una buena t&#233;cnica inhalatoria que garantice que el f&#225;rmaco llega a las v&#237;as respiratorias<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0345"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;2</span></a>&#46; Para terminar&#44; es necesario considerar la derivaci&#243;n al segundo nivel asistencial cuando no se puede alcanzar el control con los medios disponibles en el primer nivel asistencial y <span class="elsevierStyleItalic">no se debe</span> retrasar esta derivaci&#243;n en el caso de los pacientes con asma grave no controlada<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0345"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;2&#44;8</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Tratamiento de las exacerbaciones</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento de las exacerbaciones&#44; a menudo atendidas en los servicios de urgencias de atenci&#243;n primaria u hospitalarios&#44; ha sido objeto de un reciente consenso en el que se establecen pautas m&#225;s recomendadas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0600"><span class="elsevierStyleSup">52</span></a>&#46; Es b&#225;sico que se hagan un diagn&#243;stico y caracterizaci&#243;n adecuados a la llegada del paciente al servicio de urgencias para decidir el tratamiento adecuado y poder comprobar su efectividad&#46; Por ello&#44; <span class="elsevierStyleItalic">no se debe</span> tratar una exacerbaci&#243;n sin antes realizar alguna medida objetiva de funci&#243;n pulmonar<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0345"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;8&#44;52</span></a> como una medida de pico de flujo o una espirometr&#237;a&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En algunos servicios se realizan radiograf&#237;as de t&#243;rax de forma sistem&#225;tica en las agudizaciones asm&#225;ticas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0380"><span class="elsevierStyleSup">8&#44;52&#44;53</span></a>&#44; y es una pr&#225;ctica que conviene abandonar&#46; Generalmente esta prueba no modifica la conducta cl&#237;nica y&#44; en cualquier caso&#44; el m&#233;dico deber&#237;a revisar la historia cl&#237;nica y realizar exploraci&#243;n f&#237;sica para decidir si est&#225; indicada&#46; Se considerar&#225; realizar una radiograf&#237;a en casos de exacerbaci&#243;n grave que no responde a tratamiento&#44; cuando se plantee diagn&#243;stico diferencial de&#44; por ejemplo&#44; neumon&#237;as o disneas de origen cardiaco o si se sospecha la presencia de un cuerpo extra&#241;o o complicaciones pulmonares como neumot&#243;rax o infecci&#243;n respiratoria de v&#237;as bajas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0600"><span class="elsevierStyleSup">52</span></a>&#46; Respecto a esto &#250;ltimo&#44; las exacerbaciones no tienen por qu&#233; estar desencadenadas por una infecci&#243;n y&#44; si es as&#237;&#44; el agente tiene m&#225;s probabilidad de ser un virus que una bacteria&#46; Por lo tanto&#44; <span class="elsevierStyleItalic">no se deben</span> usar antibi&#243;ticos en ausencia de signos claros de infecci&#243;n bacteriana<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0345"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;8&#44;54</span></a>&#44; puesto que no aportan beneficio fuera de esos casos&#44; mientras que contribuye a la aparici&#243;n de efectos adversos en el paciente y aumento de resistencias microbianas&#46; Por el contrario&#44; el uso de una pauta corta de corticoides orales para el tratamiento de las exacerbaciones moderadas o graves se considera fundamental<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0345"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;8&#44;52&#44;55&#44;56</span></a>&#44; y <span class="elsevierStyleItalic">no se debe</span> eludir la prescripci&#243;n en estos casos&#46; En cuanto a la v&#237;a de administraci&#243;n&#44; los corticoides por v&#237;a oral tienen una gran biodisponibilidad y se reduce el riesgo de complicaciones derivadas de la administraci&#243;n intramuscular o intravenosa &#40;hematomas&#44; potencial afectaci&#243;n de vasos sangu&#237;neos y nervios&#44; infecciones&#44; abscesos&#8230;&#41; por lo que&#44; si la v&#237;a oral est&#225; disponible y el paciente colabora&#44; <span class="elsevierStyleItalic">no se deben</span> administrar corticoides parenterales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0345"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46;</p></span></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">4&#46; Qu&#233; no se debe hacer en cuanto a estrategias de prevenci&#243;n de exacerbaciones</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La prevenci&#243;n de futuras exacerbaciones requiere un control adecuado de la enfermedad&#44; y para ello es fundamental que el paciente est&#233; capacitado para su autocuidado&#46; La situaci&#243;n actual del manejo del asma en Espa&#241;a pone de relieve que con frecuencia se elude la educaci&#243;n del paciente o esta es deficiente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0360"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;57</span></a>&#46; Es importante hacer un esfuerzo conjunto para implementar&#44; al menos&#44; programas educativos m&#237;nimos como el desarrollado para el estudio PROMETEO&#44; que result&#243; efectivo a la hora de mejorar resultados cl&#237;nicos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0635"><span class="elsevierStyleSup">58&#44;59</span></a>&#46; En el presente trabajo se consensuaron 3 recomendaciones sobre qu&#233; no se debe hacer en este &#225;mbito &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0025">tabla 4</a>&#41;&#46; Una cuesti&#243;n fundamental es que <span class="elsevierStyleItalic">no se debe</span> pautar un tratamiento antiasm&#225;tico sin explicar con claridad al paciente la naturaleza inflamatoria de la enfermedad y los objetivos de su tratamiento&#46; Debe entender correctamente la diferencia entre medicaci&#243;n de mantenimiento y de rescate&#44; y el uso que debe dar a cada una de ellas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0460"><span class="elsevierStyleSup">24&#44;59&#8211;61</span></a>&#46; Como apunt&#225;bamos en el apartado de seguimiento&#44; los pacientes a menudo no tienen nociones correctas sobre la patogenia del asma&#44; y tienden a preferir la medicaci&#243;n de alivio&#44; creyendo que esto controla la enfermedad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0355"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;24&#44;25</span></a>&#46; En esta l&#237;nea&#44; el paciente debe entender que&#44; si precisa aumentar la dosis del f&#225;rmaco de rescate&#44; deber&#225; acudir a consulta para revisar las medidas de control de la enfermedad&#44; entre las que estar&#225;n la comprobaci&#243;n de su adhesi&#243;n y t&#233;cnica inhalatoria&#44; la evitaci&#243;n de agravantes y finalmente la adecuaci&#243;n de la dosis de medicaci&#243;n de mantenimiento&#46; Entre los agravantes que requieren un abordaje espec&#237;fico est&#225; el tabaquismo&#44; y es aconsejable interrogar al paciente sobre ello y ofrecerle consejo y ayuda activa en caso de ser fumador<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0345"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; Adem&#225;s del tabaco&#44; tambi&#233;n es importante el control de los al&#233;rgenos ambientales y <span class="elsevierStyleItalic">no se deben</span> olvidar las medidas de evitaci&#243;n alerg&#233;nica como pieza fundamental del control de pacientes con asma al&#233;rgica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0345"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;2&#44;8</span></a>&#44; quienes deber&#225;n recibir informaci&#243;n precisa y personalizada al respecto&#46; Finalmente&#44; los expertos recuerdan que la evidencia reciente apoya que <span class="elsevierStyleItalic">no se debe desaconsejar</span> la realizaci&#243;n de ejercicio f&#237;sico a los pacientes asm&#225;ticos&#46; Se ha observado que el ejercicio f&#237;sico reporta beneficios para los asm&#225;ticos con enfermedad estable o controlada&#44; y deber&#237;an realizarlo con regularidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0655"><span class="elsevierStyleSup">62</span></a>&#44; como el resto de la poblaci&#243;n&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0025"></elsevierMultimedia></span></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Manejo del asma y COVID-19</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con posterioridad al consenso Delphi que dio lugar a este trabajo&#44; durante el proceso de revisi&#243;n de este art&#237;culo&#44; surgi&#243; la pandemia de la COVID-19&#46; Entre la comunidad m&#233;dica parecieron preocupaciones cl&#237;nicas y pr&#225;cticas sobre cuestiones como la realizaci&#243;n de espirometr&#237;as&#44; el acceso de los pacientes a los centros para su seguimiento y&#44; c&#243;mo no&#44; c&#243;mo afectaba el asma en caso de infecci&#243;n por SARS-CoV2&#46; La evidencia y la experiencia publicada sugieren algunas recomendaciones adicionales en este contexto&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">1&#41;</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si bien en los momentos m&#225;s cr&#237;ticos del inicio de la pandemia se recomend&#243; suspender la realizaci&#243;n de pruebas de funci&#243;n pulmonar no imprescindibles&#44; y en particular las que generan aerosoles como la espirometr&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0660"><span class="elsevierStyleSup">63</span></a>&#44; muchos centros ya tienen implementadas medidas adicionales de higiene y seguridad acordes a las recomendaciones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0665"><span class="elsevierStyleSup">64</span></a>&#46; Salvo recomendaci&#243;n puntual contraria de las autoridades &#40;que obedecer&#225; a la situaci&#243;n de la pandemia en ese momento&#41;&#44; <span class="elsevierStyleItalic">no se debe dejar de hacer pruebas objetivas de funci&#243;n pulmonar para el diagn&#243;stico o seguimiento del asma</span> en pacientes en los que no hay sospecha de infecci&#243;n por SARS-CoV2&#44; siempre que sea posible realizarlas en condiciones de seguridad y siguiendo todas las recomendaciones&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">2&#41;</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">No se debe suspender el tratamiento de mantenimiento del asma en los pacientes con esta enfermedad&#44; por la situaci&#243;n de pandemia o porque presenten infecci&#243;n SARS-CoV2</span><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0660"><span class="elsevierStyleSup">63&#44;65&#8211;67</span></a>&#46; Los virus pueden desencadenar exacerbaciones y es importante que el paciente con asma tenga la enfermedad controlada&#46; Adicionalmente&#44; los tratamientos que se est&#225;n utilizando para tratar la COVID-19 no tienen contraindicaciones para estos pacientes&#44; si bien hay que vigilar individualmente posibles interacciones medicamentosas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0660"><span class="elsevierStyleSup">63</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">3&#41;</span><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">No se debe suspender el tratamiento con f&#225;rmacos biol&#243;gicos del paciente con asma grave durante la pandemia de la COVID-19</span><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0660"><span class="elsevierStyleSup">63&#44;67</span></a>&#46; Los servicios que atienden a pacientes tratados con biol&#243;gicos potencian la autoadministraci&#243;n en domicilio y la reducci&#243;n de visitas al hospital como medida de prevenci&#243;n del contagio de SARS-CoV2<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0660"><span class="elsevierStyleSup">63&#44;65</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><span class="elsevierStyleLabel">4&#41;</span><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No existe ninguna contraindicaci&#243;n de la vacuna de la COVID-19 para pacientes asm&#225;ticos&#44; en los que es tan importante prevenir esta enfermedad como en el resto de la poblaci&#243;n&#46; Por lo tanto&#44; <span class="elsevierStyleItalic">no se debe dejar de poner la vacuna de la COVID-19 en los pacientes con asma</span>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025"><span class="elsevierStyleLabel">5&#41;</span><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El <span class="elsevierStyleItalic">seguimiento</span> de un paciente con asma es fundamental&#44; incluso con las restricciones de movilidad o acceso a los centros sanitarios&#46; Por lo tanto&#44; <span class="elsevierStyleItalic">no se debe dejar de realizar el seguimiento&#44; si bien se puede considerar llevarlo a cabo mediante visitas telem&#225;ticas</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0675"><span class="elsevierStyleSup">66</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030"><span class="elsevierStyleLabel">6&#41;</span><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se debe <span class="elsevierStyleItalic">evitar el uso de nebulizadores en las agudizaciones de asma en los centros sanitarios</span>&#44; para prevenir la diseminaci&#243;n del virus SARS-CoV2 a otros pacientes o personal sanitario&#46; Se recomienda sustituirlos por dispositivos acoplados a c&#225;mara espaciadora<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0660"><span class="elsevierStyleSup">63&#44;65</span></a>&#46;</p></li></ul></p></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Conclusiones</span><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En este documento se ha hecho una selecci&#243;n de recomendaciones sobre lo que no se debe hacer en el manejo del asma en el adulto&#44; generalmente basadas en pr&#225;cticas habituales en nuestros centros sanitarios y que no son aconsejables a la luz del conocimiento actual y las recomendaciones de las gu&#237;as cl&#237;nicas vigentes en la actualidad&#46; Las recomendaciones nacionales e internacionales actuales cubren tambi&#233;n una gran amplitud de &#225;mbitos y situaciones que no se recogen aqu&#237;&#44; pues est&#225;n fuera del objetivo de este art&#237;culo&#46; Este trabajo cuenta con la limitaci&#243;n inherente a tratarse de un consenso cuantitativo de expertos con una revisi&#243;n pragm&#225;tica de la literatura&#46; No obstante&#44; para su realizaci&#243;n se revisaron en detalle las gu&#237;as de pr&#225;ctica cl&#237;nica y su literatura&#44; la cual est&#225; configurada mediante revisiones sistem&#225;ticas de reconocida solvencia y validez&#46;</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Evitar pr&#225;cticas ineficaces o perjudiciales constituye un punto de partida para mejorar los resultados en salud de esta enfermedad&#44; y es conveniente que los m&#233;dicos que la tratan se mantengan actualizados&#46;</p></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Financiaci&#243;n y declaraci&#243;n de potenciales conflictos de intereses</span><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Astra Zeneca proporcion&#243; el soporte para la realizaci&#243;n de las reuniones presenciales de los profesionales m&#233;dicos en las que los contenidos de este documento se dise&#241;aron&#44; desarrollaron&#44; interpretaron y debatieron&#46; La reuni&#243;n presencial principal tuvo lugar en Madrid el 9 de abril de 2019 en la sede de la Sociedad Espa&#241;ola de Neumolog&#237;a y cirug&#237;a tor&#225;cica &#40;SEPAR&#41;&#46; La compa&#241;&#237;a financiadora no ha intervenido en el contenido&#44; aprobaci&#243;n o decisi&#243;n final de publicaci&#243;n del documento por parte de los autores&#46; Todos los autores realizaron sucesivas revisiones cr&#237;ticas y aprobaron el texto final&#46; Ninguno de los autores o panelistas percibi&#243; remuneraci&#243;n por su participaci&#243;n en este trabajo&#46; AstraZeneca financi&#243; la colaboraci&#243;n de una consultora cient&#237;fica independiente para apoyo metodol&#243;gico y redacci&#243;n m&#233;dica profesional&#46; La publicaci&#243;n de este trabajo cuenta con el apoyo de las sociedades cient&#237;ficas SEAIC&#44; SEMERGEN&#44; SEMG&#44; SEMFYC y SEPAR&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Mediana<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Porcentaje de panelistas de acuerdo en primera ronda&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">No se debe diagnosticar el asma bas&#225;ndose solo en s&#237;ntomas y sin pruebas objetivas de funci&#243;n pulmonar &#40;espirometr&#237;a u otra prueba objetiva de funci&#243;n pulmonar&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">No se debe excluir el diagn&#243;stico de asma porque la espirometr&#237;a sea normal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">9&#44;00&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">100&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">No se debe esperar a la desaparici&#243;n de los s&#237;ntomas para realizar la espirometr&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">100&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">No se debe descartar el diagn&#243;stico inicial de asma en edad avanzada ante s&#237;ntomas compatibles&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">100&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">No se deben dejar de valorar s&#237;ntomas de rinitis asociada al asma&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">100&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">No se debe descartar el realizar prueba broncodilatadora porque la espirometr&#237;a basal sea normal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">9&#44;00&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">100&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Mediana<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0010"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Porcentaje de panelistas de acuerdo en primera ronda&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">No se debe hacer el seguimiento sin registrar en cada visita los s&#237;ntomas&#44; exacerbaciones y uso de medicaci&#243;n de rescate&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">9&#44;00&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">100&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">No se debe mantener indefinidamente el mismo tratamiento sin valorar en un plazo razonable el control&#44; para escalar&#44; desescalar o mantener nivel&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">100&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">No se deben dejar de explorar las creencias y conocimientos del paciente sobre el asma&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">100&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">No se debe atribuir un mal control del asma a un tratamiento insuficiente sin haber valorado potenciales agravantes&#58; tabaco y otros t&#243;xicos inhalados&#44; exposici&#243;n laboral&#44; al&#233;rgenos&#44; y comorbilidades&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Mediana<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0015"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Porcentaje de panelistas de acuerdo en primera ronda&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " colspan="3" align="left" valign="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Tratamiento general</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>No se debe tratar el asma &#250;nicamente con broncodilatadores de corta duraci&#243;n &#40;SABA&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">8&#44;00&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">93&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>No se deben retirar los corticoides inhalados del tratamiento de mantenimiento&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">9&#44;00&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">73&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>No se deben utilizar broncodilatadores de larga duraci&#243;n como monoterapia&#44; sin asociar con glucocorticoides inhalados&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">9&#44;00&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">100&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>No se debe suspender la medicaci&#243;n antiasm&#225;tica a las embarazadas o los cardi&#243;patas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">9&#44;00&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">93&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>No se debe aumentar la dosis de medicaci&#243;n sin verificar la adhesi&#243;n al tratamiento y la t&#233;cnica inhalatoria&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">9&#44;00&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">100&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>No se debe retrasar la derivaci&#243;n a neum&#243;logo o alerg&#243;logo de los pacientes con asma grave no controlada&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">9&#44;00&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">100&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Tratamiento de las exacerbaciones</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>No se debe tratar una exacerbaci&#243;n sin realizar alguna medida objetiva de funci&#243;n pulmonar&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">8&#44;00&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">80&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>No se debe realizar radiograf&#237;a de t&#243;rax de forma sistem&#225;tica en las agudizaciones asm&#225;ticas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">93&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>No se deben utilizar sistem&#225;ticamente antibi&#243;ticos en exacerbaciones en ausencia de signos claros de infecci&#243;n bacteriana&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>No se deben tratar las exacerbaciones moderadas o graves sin incluir una pauta corta de corticoides orales&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">93&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>No se deben administrar corticoides parenterales cuando la v&#237;a oral est&#225; disponible&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Mediana<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0020"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Porcentaje de panelistas de acuerdo en primera ronda&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">No se debe pautar un tratamiento sin explicar con claridad la naturaleza inflamatoria de la enfermedad y la diferencia entre medicaci&#243;n de mantenimiento y medicaci&#243;n de rescate&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">8&#44;00&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">100&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">No se deben olvidar las medidas de evitaci&#243;n alerg&#233;nica como pieza fundamental del control de pacientes con asma al&#233;rgica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">9&#44;00&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">100&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">No se debe desaconsejar la realizaci&#243;n de ejercicio f&#237;sico a los pacientes asm&#225;ticos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">100&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Francisco&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#193;lvarez Guti&#233;rrez&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">SEPAR&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#193;rea de Asma&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Mario&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">B&#225;rcena Caama&#241;o&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">SEMG&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Grupo de Trabajo Respiratorio&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Marina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Blanco Aparicio&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">SEPAR&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#193;rea de Asma&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Julio&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Delgado Romero&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">SEAIC&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Comit&#233; de Asma&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Javier&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Dom&#237;nguez Ortega&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">SEAIC&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Comit&#233; de Asma&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Leovigildo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
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                  \t\t\t\t">Ginel Mendoza&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">SEMERGEN&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Grupo de Trabajo Respiratorio&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Jos&#233; Tom&#225;s&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">G&#243;mez Saenz&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">SEMERGEN&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Grupo de Trabajo Respiratorio&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Antonio&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Hidalgo Requena&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">SEMERGEN&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Grupo de Trabajo Respiratorio&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Jes&#250;s&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Molina Par&#237;s&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">SEMFYC&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Grupo de Trabajo de Enfermedades Respiratorias&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Daniel&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Oca&#241;a Rodr&#237;guez&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">SEMFYC&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Grupo de Trabajo de Enfermedades Respiratorias&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Vicente&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Plaza Moral&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">SEPAR&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#193;rea de Asma&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">SEAIC&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Comit&#233; de Asma&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Miguel&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Rom&#225;n Rodr&#237;guez&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Grupo de Trabajo de Enfermedades Respiratorias&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Grupo de Trabajo Respiratorio&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Juan Antonio&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Trigueros Carrero&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">SEMG&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Grupo de Trabajo Respiratorio&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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Información del artículo

ISSN: 02126567
Idioma original: Español

DOI:10.1016/j.aprim.2021.102101

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2024 Octubre	175	27	202
2024 Septiembre	193	19	212
2024 Agosto	159	20	179
2024 Julio	138	15	153
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2022 Enero	187	65	252
2021 Diciembre	175	70	245
2021 Noviembre	1472	553	2025
2021 Octubre	231	74	305
2021 Septiembre	74	29	103
2021 Agosto	119	166	285
2021 Julio	140	75	215
2021 Junio	16	0	16

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