Introducción
En la evaluación de los servicios de atención primaria de salud, la opinión del usuario es un elemento clave, aunque hasta el momento poco analizado. Sin embargo, su voz debería ser tenida en cuenta atendiendo a su condición doble de paciente/usuario y de ciudadano con derecho a la participación comunitaria1.
El nivel de satisfacción de los ciudadanos está influido por sus preferencias, que dependen a su vez de otros factores, como sus experiencias previas de relación con el trato recibido, el grado de resolución obtenido o el tiempo de espera en los servicios2,3.
La accesibilidad, atributo de la atención primaria de salud, se entiende como la facilidad para obtener los servicios necesarios superando las barreras geográficas, económicas, culturales, emocionales u organizacionales4,5; para garantizarla, se requieren mecanismos que permitan a los servicios dar respuesta en caso de eventuales aumentos de la demanda. Considerando que el paciente no siempre tiene capacidad suficiente para discernir cuándo precisa la asistencia de un profesional y que siempre que lo necesite debe poder acudir a él, es imprescindible que la dotación de recursos sea adecuada, es decir, que guarde relación con los servicios disponibles y las necesidades de la población6.
La orientación de los servicios de salud hacia la satisfacción de las necesidades y expectativas de los usuarios es la base del modelo de gestión de calidad o de mejora continua de la calidad desarrollado por la escuela japonesa de Ishikawa, cuya metodología supone la incorporación de actividades de mejora de calidad a la tarea habitual de los profesionales7,8.
El Área Básica Rambla fue implementada en septiembre del año 1999. En su inicio atendía a una población de 17.574 habitantes > 14 años que había aumentado hasta 21.794 habitantes en diciembre de 2002. Para atender a esta población, el equipo de atención primaria (EAP) se dotó con 10 médicos, de los cuales 6 eran médicos de familia integrados al EAP y los otros 4 correspondían al modelo tradicional. En septiembre de 2003 se incorporó 1 nuevo médico de familia integrado al EAP.
Los objetivos del presente estudio se han concretado en: a) conocer los aspectos susceptibles de mejora mediante la opinión de los clientes a partir de una encuesta en una muestra representativa; b) determinar los factores causantes de la situación identificada como insatisfactoria, y c) implantar las medidas correctoras oportunas respecto a los problemas y defectos detectados, así como su evaluación posterior.
Pacientes y métodos
Las fases del estudio se detallan en la tabla 1.
Detección de los aspectos susceptibles de mejora
Se ha realizado un estudio observacional transversal a partir de una encuesta autocumplimentada en 200 individuos seleccionados mediante muestreo aleatorio por conglomerados. Esta medida de la muestra supone un nivel de confianza del 95%, un error muestral de ± 7,1% y una situación de máxima indeterminación P = Q = 0,5 en condiciones ideales de aleatoriedad de los individuos participantes en el estudio.
Los encuestados estaban en la sala de espera del CAP Rambla (Sant Feliu de Llobregat) del Instituto Catalán de la Salud a la espera de ser atendidos por el médico de cabecera. Se excluyó a los pacientes que acudían al médico por primera vez, así como los acompañantes. En esta encuesta se analizaron los datos sociodemográficos de los encuestados y las respuestas correspondientes a la pregunta: ¿qué es lo que menos le gusta a usted de nuestro centro?
Se utilizaron los procedimientos estadísticos pertinentes en este tipo de estudios, como las tablas de frecuencia, los gráficos y las medidas de tendencia central y dispersión. También se calcularon los intervalos de confianza (IC) del 95% de las medidas principales del presente estudio. Se utilizó un riesgo alfa del 0,05 para las comparaciones estadísticas. La búsqueda bibliográfica se realizó mediante la selección de las palabras clave indicadas al inicio de este artículo y la revisión de los textos elegidos en la base de datos electrónica PubMed-Medline.
Revisión de los procesos. Constitución de un grupo de mejora continua
El grupo de mejora estaba constituido por profesionales de los diversos estamentos del servicio de atención primaria (SAP). Se realizaron 3 sesiones en las que se utilizó la metodología de informantes clave para la identificación de las causas de queja de nuestros usuarios. Paralelamente, el grupo procedió a la compilación, desarrollo e integración de la información.
Intervención: implantación de las acciones encaminadas a la corrección de los problemas detectados
La tercera fase del proceso consistió en implantar las recomendaciones propuestas por el grupo de trabajo. Tras la implantación de las medidas había que revaluar las variables definidas al efecto, requisito previo a la estandarización de procesos.
Resultados
La distribución de los encuestados por edad y sexo se detalla en la tabla 1. Dos individuos no fueron analizados debido a que no se disponía de sus datos sociodemográficos. La edad media ± desviación estándar (DE) de los que habían contestado era de 44,2 ± 16,9 año, (IC del 95%, 41,3-47,1). La de los que no lo habían hecho era de 50,3 ± 18,5 años (IC del 95%, 45,9-54,6).
Los motivos de queja expresados por los encuestados se detallan en la tabla 2. La causa más frecuente de queja fue la demora, tanto en la lista de espera como en el tiempo empleado en la sala de espera. La discusión por parte del grupo de trabajo permitió identificar los factores causantes de la demora de la cita previa, que se reflejan en la figura 1. En cuanto a la demora en la sala de espera, las principales causas definidas por el grupo fueron el poco tiempo destinado a cada visita y el número insuficiente de visitas de cita previa en las agendas de los médicos, hecho que generaría visitas espontáneas que distorsionan el ritmo de la consulta, al ser intercaladas entre las visitas programadas.
La propuesta de soluciones encaminadas a intentar mejorar los procesos detectados como susceptibles de mejora se muestran en la tabla 3.
La cita previa y el promedio de visitas realizadas antes, al mes y al año de la modificación de las agendas de los médicos de cabecera se exponen en la tabla 4. Sólo se observó significancia estadística en la comparación del promedio de visitas antes y 1 año después (t [1 frente a 3] = 2,90; p < 0,01).
Discusión
La principal fortaleza de este estudio es haber considerado la opinión de los usuarios como una oportunidad de mejora continua, tratando de hacer llegar sus percepciones a la organización9-11. El hecho de que 70 individuos (35%) no contestaran el cuestionario podría reflejar la poca tradición entre nuestros usuarios de ser preguntados respecto a su percepción de la calidad de nuestros servicios12,13.
Como una posible limitación del estudio, cabe destacar que la muestra no es representativa de la población, lo que podría comportar un sesgo de selección.
La constatación del alcance limitado de las modificaciones organizativas cuando éstas no se acompañan de una dotación adecuada de recursos ha sido refrendada por otros estudios14-17. En la presente investigación, la intervención consistió en ampliar la duración de las visitas para aumentar su capacidad de resolución, y se esperaba una disminución de las visitas duplicadas o innecesarias a largo plazo18-21. Los efectos esperados a corto plazo eran la disminución del número de visitas y el aumento de la demora de la cita previa, previéndose una posterior disminución de ésta. Sin embargo, no se observaron diferencias en la cita previa entre las 3 evaluaciones efectuadas. En cuanto al número de visitas realizadas, sólo se observaron diferencias en la tercera determinación (1 año después), que se realizó tras la incorporación de un nuevo médico de cabecera al EAP; de no haberse producido este aumento de recursos, la demora de la cita previa podría haber empeorado, tal como se constató entre la primera y la segunda determinación. Otras medidas organizativas efectuadas fueron la coordinación con las consultas de los especialistas y del hospital de referencia para intentar disminuir las visitas burocráticas22,23; se recomendó realizar un seguimiento específico de esta problemática.
El análisis de los resultados refleja una cierta insatisfacción de los pacientes en cuanto a la accesibilidad. Si tenemos en cuenta que en nuestro sistema el usuario puede contactar con los profesionales sanitarios siempre que lo considere necesario, es posible que se produzcan bloqueos por inadecuación de los servicios a los aumentos de demanda en las visitas generadas por el propio paciente24,25. Entre los factores citados como modificadores de la utilización de los servicios sanitarios se encuentran la percepción de la salud, la expectativa de vida de los individuos y la distribución de la red de recursos sanitarios26,27. Durante los últimos años, en la población de estudio se ha producido un notable incremento de la población inmigrante, sobre todo población adulta joven, lo que podría llevar a un aumento de la actividad asistencial en medicina general, pediatría y atención especializada28,29. Sin embargo, la población objeto de estudio presentaba una intensidad de uso de 3,5 visitas por año, similar a la citada por otros autores, de acuerdo con el promedio de visitas de los pacientes atendidos el último año30.
Por último, la implantación de programas de calidad no está exenta de dificultades, fundamentalmente de tipo económico, organizativo y de resistencia al cambio. Sin embargo, la incorporación de las opiniones de los usuarios a la evaluación de servicios deberá ser potenciada en el nuevo contexto establecido a partir de la libre elección de médico.
Agradecimientos
Queremos agradecer la participación en este proyecto de la Sra. María Elena Ruiz López, la Sra. María Márquez Dodas y el Sr. Josep Illas Font, miembros del EAP Rambla. Su colaboración y sus opiniones han sido de valiosísima ayuda para la presente investigación.
