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El rol actual de los trombolíticos en el tratamiento de la obstrucción de arteria central de la retina
The actual role of thrombolytic treatment in central retinal artery occlusion
A.R. Allocco
Autor para correspondencia
ale_allocco@outlook.com

Autor para correspondencia.
, N.E. Quintana, M.G. Magurno
Instituto Santa Lucía, Paraná, Entre Ríos, Argentina
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las c&#233;lulas de la retina apenas pueden resistir la isquemia&#46; Esto determina que&#44; incluso per&#237;odos cortos de irrigaci&#243;n sangu&#237;nea deficiente pueden causar da&#241;os irreversibles en la retina neurosensorial&#46; Estudios experimentales con monos Rhesus demostraron que no hay da&#241;o retiniano en los primeros 97 minutos de isquemia&#44; pero despu&#233;s de ese tiempo solo se logra una recuperaci&#243;n celular parcial si se restablece la irrigaci&#243;n antes de los 240 minutos de la aparici&#243;n de los s&#237;ntomas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">4&#8211;6</span></a>&#46; Aunque no hay certeza sobre el per&#237;odo exacto en el que se producen da&#241;os irreversibles en la funci&#243;n visual&#44; se estima que es de unas seis horas desde el inicio de la isquemia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; Por lo tanto&#44; se considera que ese es el &#171;per&#237;odo ventana&#187; para iniciar el tratamiento y lograr mejores resultados visuales&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento tradicional de la OACR incluye una amplia gama de opciones que se han aplicado hist&#243;ricamente&#44; pero cuyos beneficios no se han demostrado con certeza&#46; De hecho&#44; se ha dado a conocer que el dinitrato de isosorbida sublingual&#44; la pentoxifilina sist&#233;mica&#44; el ox&#237;geno hiperb&#225;rico&#44; el masaje ocular y la compresi&#243;n del globo&#44; la paracentesis de c&#225;mara anterior o el manitol intravenoso&#44; entre otros&#44; no alteran el resultado m&#225;s que la historia natural de la enfermedad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">7&#8211;9</span></a>&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Posteriormente&#44; se han investigado nuevas opciones de tratamiento&#44; buscando mejores resultados visuales en los pacientes que sufren OACR&#46; La fibrinolisis intravenosa e intraarterial se propuso como una nueva estrategia de tratamiento debido a su capacidad para restablecer el flujo sangu&#237;neo en la retina y disminuir el per&#237;odo isqu&#233;mico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">8&#44;9</span></a>&#46; Aunque se han demostrado resultados prometedores en cuanto a la recuperaci&#243;n visual&#44; las terapias de fibrinol&#237;ticos est&#225;n expuestas a graves efectos adversos&#44; algunos de los cuales ponen en peligro la vida&#46; Adem&#225;s&#44; el mayor costo de estas terapias y la necesidad de personal capacitado para llevarlas a cabo&#44; limita su aplicaci&#243;n&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El prop&#243;sito de este estudio es determinar la utilidad del tratamiento trombol&#237;tico en el OACR&#44; su beneficio real&#44; la seguridad y las posibles indicaciones&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Material y m&#233;todos</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se realizaron b&#250;squedas en las bases de datos PubMed&#44; Cochrane y Google Scholar&#44; profundizando primero en la eficacia de las alternativas tradicionales para el tratamiento de la OACR&#46; Luego&#44; el enfoque se traslad&#243; a la nueva estrategia de terapia con fibrinolisis intravenosa e intraarterial&#44; apuntando a su eficacia y seguridad&#46; Los t&#233;rminos de b&#250;squeda utilizados fueron &#171;tratamiento de oclusi&#243;n de la arteria central de la retina&#187;&#44; &#171;tratamiento tradicional para la OACR&#187;&#44; &#171;tratamiento conservador para la OACR&#187;&#44; &#171;fibrinolisis en OACR&#187;&#44; &#171;eficacia del tratamiento con tromb&#243;lisis&#187; y &#171;eventos adversos de la fibrinolisis&#187;&#46; Los criterios de inclusi&#243;n fueron los ensayos cl&#237;nicos publicados en los &#250;ltimos 15 a&#241;os&#44; con un seguimiento m&#237;nimo de 16 semanas&#46; Despu&#233;s de analizar los resultados&#44; un total de nueve ensayos cl&#237;nicos&#44; una revisi&#243;n sistem&#225;tica y dos revisiones satisfac&#237;an nuestros criterios de b&#250;squeda&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Resultados</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La eficacia de los tratamientos conservadores no ha quedado demostrada en ensayos cl&#237;nicos prospectivos bien realizados y&#44; de hecho&#44; la mayor parte de las pruebas que respaldan estas opciones se limitan a informes anecd&#243;ticos y series de casos&#46; El tratamiento tradicional de la OACR se ha utilizado como monoterapia o en combinaci&#243;n con diferentes opciones como la pentoxifilina&#44; el ox&#237;geno hiperb&#225;rico&#44; el dinitrato de isosorbida sublingual&#44; el masaje ocular y la compresi&#243;n del globo&#44; la paracentesis de c&#225;mara anterior&#44; la acetazolamida o el manitol intravenosos&#44; la medicaci&#243;n antiglaucomatosa t&#243;pica&#44; la metilprednisolona intravenosa&#44; etc<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">7&#8211;11</span></a>&#46; En general&#44; estas opciones de terapia tienen una tasa de &#233;xito del 15 al 20&#37; en la mejora de la agudeza visual y se cree que representan la historia natural de la enfermedad m&#225;s que una mejora real lograda por esas terapias<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">10&#44;11</span></a>&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Actualmente&#44; se tratan con &#233;xito varios padecimientos isqu&#233;micos con fibrinolisis&#44; especialmente entre las enfermedades isqu&#233;micas cardiacas y cerebrales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">12&#44;13</span></a>&#46; Por lo tanto&#44; teniendo en cuenta que la OACR comparte mecanismos fisiopatol&#243;gicos con dichos padecimientos&#44; se est&#225; probando el uso terap&#233;utico del tratamiento con tromb&#243;lisis a nivel ocular &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con respecto a la mejora de la agudeza visual&#44; uno de los primeros informes sobre el tratamiento trombol&#237;tico fue realizado por Schmidt et al&#46;&#44; quienes informaron en 1992 de los resultados de 11 pacientes con OACR tratados con uroquinasa y tres con activador del plasmin&#243;geno tisular recombinante &#40;tPA&#41;&#44; demostrando una importante mejora visual en nueve &#40;64&#44;2&#37;&#41; casos&#46; Schumacher et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a> hallaron resultados similares despu&#233;s de tratar a 23 pacientes con fibrinolisis &#40;uroquinasa n &#61; 18&#44; tPA n &#61; 5&#41;&#44; concluyendo que el tratamiento trombol&#237;tico logr&#243; mejores resultados que los esperables con las opciones tradicionales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46; Weber et al&#46; compararon 17 casos tratados con uroquinasa frente a 15 controles que recibieron una terapia conservadora y demostraron una mejora visual significativa en el 30&#37; de las personas de los grupos trombol&#237;ticos&#44; mientras que en el grupo de control solo se observ&#243; una recuperaci&#243;n visual parcial<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0310"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46; En una serie de casos retrospectivos&#44; Richard et al&#46; evaluaron los resultados visuales de 53 pacientes tratados con activador del plasmin&#243;geno tisular recombinante &#40;OACR n &#61; 46&#44; oclusi&#243;n de la arteria retiniana ramificada n &#61; 7&#41; y demostraron una mejora visual significativa en 35 &#40;66&#37;&#41; de los casos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0315"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En un estudio prospectivo&#44; Hattenbach et al&#46; evaluaron 28 pacientes que recibieron tPA recombinante y heparinizaci&#243;n intravenosa en las 12 horas siguientes a la aparici&#243;n de los s&#237;ntomas y comprobaron que la agudeza visual mejoraba tres o m&#225;s l&#237;neas en nueve ojos &#40;32&#37;&#41; y permanec&#237;a estable en 18 ojos &#40;64&#37;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; Es interesante que el an&#225;lisis de subgrupos mostr&#243; que quienes comenzaron el tratamiento dentro de las 6&#44;5 horas del inicio alcanzaron una agudeza visual de 20&#47;50 o mejor&#44; en comparaci&#243;n con aquellos que comenzaron el tratamiento despu&#233;s de 6&#44;5 h &#40;p &#61; 0&#44;004&#41;&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En un estudio retrospectivo de casos y controles&#44; Arnold et al&#46; evaluaron a 37 personas que recibieron uroquinasa intraarterial en las seis horas siguientes a la aparici&#243;n de los s&#237;ntomas y los compararon con 19 a quienes se les aplic&#243; la terapia tradicional&#46; Se observ&#243; una mejora de la agudeza visual en ocho de los 37 pacientes &#40;22&#37;&#41; del grupo de la uroquinasa&#44; mientras que ninguno de los que pertenecieron al grupo de control mostr&#243; un aumento de la agudeza visual<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46; Sin embargo&#44; cabe mencionar que las personas del grupo de tratamiento tambi&#233;n recibieron opciones de terapias tradicionales como la acetazolamida&#44; la paracentesis de c&#225;mara anterior&#44; la aspirina y&#47;o la heparina&#46; Por &#250;ltimo&#44; Aldrich et al&#46; evaluaron a 42 pacientes del Hospital Johns Hopkins que recibieron tPA intraarterial administrado por al&#237;cuotas de 3 mg &#40;dosis m&#225;xima de 20 mg&#41; dentro de las 15 horas de la p&#233;rdida de la visi&#243;n&#44; seguidos de heparina durante 24 horas&#46; Demostraron una mejora estad&#237;sticamente significativa de la agudeza visual en comparaci&#243;n con el grupo de control que no recibi&#243; tratamiento trombol&#237;tico &#40;76&#44;2&#37; vs&#46; 33&#44;3&#37;&#44; respectivamente&#44; p &#61; 0&#44;012&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En contraste con los resultados mencionados&#44; el estudio EAGLE utiliz&#243; tPA intraarterial administrado por al&#237;cuotas de 15 mg &#40;dosis m&#225;xima de 50 mg&#41; dentro de las 20 horas de la p&#233;rdida visual&#44; seguido de heparina durante cinco d&#237;as&#46; Se analizaron a 84 pacientes con OACR y no se encontraron diferencias significativas en las mejoras visuales entre los casos tratados con trombol&#237;ticos vs&#46; los que recibieron terapia tradicional &#40;p &#61; 0&#44;69&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; evidenciaron un mayor n&#250;mero de eventos adversos en el grupo de trombol&#237;ticos&#44; concluyendo que no pod&#237;an recomendar el tratamiento de fibrinolisis para los pacientes con OACR&#46; Sin embargo&#44; hay que se&#241;alar que los criterios de inclusi&#243;n integraron a los sujetos con 20 horas de inicio de los s&#237;ntomas &#40;mediana de 10&#44;99 h para el grupo de tratamiento&#44; y 12&#44;7 h para el grupo control&#41;&#44; y no excluyeron a los casos con estenosis carot&#237;dea del tratamiento fibrinol&#237;tico&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Chen et al&#46; dise&#241;aron un estudio prospectivo&#44; multic&#233;ntrico&#44; aleatorio y doble ciego para comparar la eficacia del tPA recombinante frente al placebo en 16 pacientes tratados dentro de las 24 horas de la aparici&#243;n de los s&#237;ntomas&#46; Solo dos casos &#40;25&#37;&#41; del grupo de tPA que comenzaron el tratamiento antes de las seis horas del inicio mostraron mejoras de tres l&#237;neas o m&#225;s durante la primera semana de seguimiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0335"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46; No obstante&#44; no hubo diferencias significativas en la agudeza visual a los seis meses &#40;p &#61; 0&#44;535&#41;&#46; Se demostr&#243; que los pacientes que inicialmente respondieron bien al tratamiento trombol&#237;tico y ganaron agudeza visual mostraron luego una reoclusi&#243;n de los vasos durante el seguimiento&#44; presumiblemente porque no se administr&#243; heparina despu&#233;s del procedimiento&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La terapia trombol&#237;tica no es inocua&#46; Hay que tener en cuenta la frecuencia y la gravedad de los acontecimientos adversos cuando se utiliza este tipo de f&#225;rmacos&#44; sobre todo porque algunos de ellos ponen en peligro la vida&#46; Las hemorragias intracerebrales y sist&#233;micas son los principales efectos secundarios de los trombol&#237;ticos&#44; pero tambi&#233;n se han notificado en estudios el edema cerebral&#44; la hernia cerebral&#44; las convulsiones&#44; los nuevos accidentes cerebrovasculares isqu&#233;micos&#44; la reacci&#243;n anafilactoide&#44; el edema lar&#237;ngeo&#44; el angioedema orolingual&#44; el sarpullido y la urticaria&#46; Adem&#225;s&#44; el riesgo de causar una lesi&#243;n vascular directa y la necesidad de un neurointervencionista hacen que el tratamiento trombol&#237;tico sea una opci&#243;n m&#225;s dif&#237;cil de considerar&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Arnold et al&#46; trataron a 37 pacientes con uroquinasa e informaron de tres eventos isqu&#233;micos cerebrovasculares relacionados con la terapia&#44; incluidos dos ataques transitorios isqu&#233;micos y un accidente cerebrovascular&#46; No se notificaron eventos de hemorragia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46; Chen et al&#46; informaron de una hemorragia intracraneal en ocho pacientes tratados con trombol&#237;ticos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0335"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46; La hemorragia y el edema subsiguiente fueron de suficiente gravedad como para causar un desplazamiento significativo de la l&#237;nea media&#44; requiriendo la intubaci&#243;n&#46; Posteriormente se le practic&#243; una hemicraniectom&#237;a y evacuaci&#243;n del hematoma y se le administr&#243; protrombinex y factor VII recombinante con infusi&#243;n de plaquetas para revertir los efectos de los trombol&#237;ticos&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Schumacher et al&#46; encontraron diferencias significativas en la incidencia de eventos adversos entre los pacientes tratados con fibrinolisis intraarterial frente a los manejados con opciones tradicionales &#40;37 vs&#46; 4&#44;3&#37;&#44; respectivamente&#41;&#44; destacando una hemorragia cerebral&#44; una hemorragia cerebelosa&#44; una hemiparesia&#44; disminuci&#243;n de la conciencia y otras 13 reacciones menores como dolor de cabeza&#44; edema de p&#225;rpados&#44; erosi&#243;n corneal&#44; tinnitus&#44; etc<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Discusi&#243;n</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A la vista de la evidencia recientemente analizada&#44; es necesario extremar la cautela a la hora de recomendar la fibrinolisis intravenosa e intraarterial para la OACR&#46; Hasta el 60&#37; de la tasa de &#233;xito se observ&#243; con respecto a la mejora de la agudeza visual en varios ensayos de observaci&#243;n abiertos&#44; y tasas de &#233;xito similares se vieron en peque&#241;os estudios retrospectivos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0305"><span class="elsevierStyleSup">15&#44;16&#44;18&#44;22-25</span></a>&#46; Por otra parte&#44; grandes ensayos aleatorios controlados no lograron demostrar mejoras significativas en la agudeza visual cuando se compar&#243; la terapia trombol&#237;tica con el tratamiento conservador<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0330"><span class="elsevierStyleSup">20&#44;21</span></a>&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El siguiente punto de an&#225;lisis es preguntarse si vale la pena someter a un paciente al riesgo de complicaciones que amenazan su vida para tratar de mejorar su agudeza visual despu&#233;s de una OACR&#46; Los ensayos de Schumacher et al&#46; y Chen et al&#46; demostraron que el riesgo de hemorragia en este tipo de terapia es de casi el 10&#37;&#44; un n&#250;mero nada despreciable<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0330"><span class="elsevierStyleSup">20&#44;21</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; no solo la frecuencia y la gravedad de los eventos adversos son considerablemente altas&#44; sino que tambi&#233;n la ventana de tiempo de tratamiento necesaria para lograr un resultado visual significativo es relativamente baja&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otro tema discutible es el costo de la terapia de fibrinolisis&#46; El agente tPA cuesta aproximadamente 1&#46;487&#44;06 d&#243;lares por vial de 50 mg y 2&#46;974&#44;13 d&#243;lares por vial de 100 mg &#40;incluyendo diluyentes&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#46; Requiere una instalaci&#243;n de neurointervenci&#243;n experta y un neurorradi&#243;logo para la administraci&#243;n intraarterial&#44; o una unidad especializada en accidentes cerebrovasculares para su realizaci&#243;n&#46; Por otra parte&#44; la mayor&#237;a de las opciones tradicionales de tratamiento como la acetazolamida&#44; el dinitrato de isosorbida y la pentoxifilina&#44; entre otras&#44; son baratas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0350"><span class="elsevierStyleSup">25&#8211;27</span></a>&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por &#250;ltimo&#44; cabe destacar la falta de acuerdo en cuanto a las estrategias de tratamiento y la necesidad de normalizar los protocolos&#46; La mayor&#237;a de los ensayos mostraron grandes diferencias en las evaluaciones previas y posteriores al tratamiento&#44; una documentaci&#243;n inadecuada de la funci&#243;n visual y pruebas limitadas para detectar posibles contraindicaciones antes de establecer la terapia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0360"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hasta que los ensayos cl&#237;nicos bien realizados demuestren un claro beneficio de la terapia trombol&#237;tica para mejorar la agudeza visual y su beneficio se sopese con la frecuencia y la gravedad de los eventos adversos&#44; no podr&#237;amos recomendar la fibrinolisis para el tratamiento de la OACR&#46; Despu&#233;s de todo&#44; los m&#233;dicos deben centrarse en hacer bien las cosas sin hacer da&#241;o&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Financiaci&#243;n</span><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no haber recibido financiaci&#243;n externa para la preparaci&#243;n del manuscrito&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Conflicto de intereses</span><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Autor&#44; a&#241;o&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Agente fibrinol&#237;tico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Control de casos retrospectivo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">uPA &#40;n &#61; 17&#41;&#44; TCC &#40;n &#61; 15&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Richard et al&#46;&#44; 1999&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Serie de casos retrospectivos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">r-tPA &#40;n &#61; 53&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">r-tPA &#40;n &#61; 28&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Control de casos retrospectivo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Control de casos retrospectivo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">ECA prospectivo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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Información del artículo
ISSN: 03656691
Idioma original: Español
Datos actualizados diariamente
año/Mes Html Pdf Total
2024 Junio 1 2 3
2023 Noviembre 6 3 9
2023 Marzo 5 0 5
2023 Enero 2 2 4
2022 Octubre 12 4 16
2022 Julio 2 2 4
2022 Junio 1 1 2
2022 Febrero 1 0 1
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