Carta al Director
Necesidad de una disponibilidad real de fármacos oculares tópicos antifúngicos y antiamebianos en el Sistema Sanitario Español
Need for real availability of topical anti-fungal and anti-amoeba eye drugs in the Spanish Health System
C. Rocha-de-Lossadaa,
, A. Cano-Ortizb, M. Naveria Torres-Quirogac, M. Rodríguez-Calvo-de-Morad
Autor para correspondencia
a Departamento de Córnea y Segmento Anterior, Hospital Clínic de Barcelona, Barcelona, España
b Departamento de Superficie, Córnea y Cirugía Refractiva, Hospital la Arruzafa, Córdoba, España
c Departamento de Córnea, Clínica Universitaria de Navarra, Pamplona, Navarra, España
d Departamento de Córnea y Superficie, Hospital Regional Universitario de Málaga, Málaga, España
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En los últimos años se ha constatado un aumento de su incidencia debido principalmente al uso de lentes de contacto y el uso prolongado de corticoides tópicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. Además, recientemente también se ha observado que los casos de infección por <span class="elsevierStyleItalic">Acanthamoeba</span> parecen ser más graves<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a> y que ambas queratitis pueden presentarse como coinfección entre ellas y con otros microorganismos, complicando aún más el cuadro<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sin embargo, a pesar de ser las queratitis infecciosas con peor evolución, no disponemos de manera rutinaria de los fármacos más efectivos contra las mismas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">2,5</span></a>: normalmente hay que solicitarlos a Farmacia Hospitalaria a través de Medicamento Extranjero para un paciente en concreto (por lo que no es posible tener un depósito), adquirirlos a través de Internet o bien encargar la preparación de una fórmula magistral, que no siempre es posible obtener de manera ágil. Al difícil acceso a los tratamientos más efectivos unimos el complejo diagnóstico de estos patógenos. Por un lado, suelen confundirse clínicamente con otras queratitis infecciosas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>, ya que el aspecto clínico no es siempre indicativo del origen de la infección: de hecho, es tremendamente común el diagnóstico tardío de la queratitis por <span class="elsevierStyleItalic">Acanthamoeba</span> al confundirla con queratitis herpética<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. Incluso entre los subespecialistas dedicados a córnea habría menos del 70% de posibilidad de diferenciar clínicamente entre una queratitis fúngica y una bacteriana<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>. Por otro lado, los cultivos tardan en crecer y con frecuencia pueden ser negativos. Además, ni la PCR panfúngica y amebiana ni la microscopía confocal están disponibles de forma rutinaria en todos los centros hospitalarios.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a> Como consecuencia de todo lo anterior, la probabilidad de tener que realizar una queratoplastia tectónica puede llegar a ser alta, tanto para la queratitis por <span class="elsevierStyleItalic">Acanthamoeba</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a> como para la queratitis fúngica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con respecto al tratamiento de la queratitis por <span class="elsevierStyleItalic">Acanthamoeba</span>, tradicionalmente se ha recomendado emplear como tratamiento estándar una combinación de diamidinas (propamidina: Brolene®; hexamidina: Desomenide®) con biguanidas (clorhexidina; polihexametilbiguanida [PHMB]), por su efecto sinérgico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. Las diamidinas no deben emplearse en monoterapia, debido a que su acción cisticida mínima inhibitoria puede ser alta (se han encontrado casos de resistencia a concentraciones entre 125-500<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μg/ml)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>. Ninguna de las diamidinas ni de las biguanidas está disponible actualmente en España: Brolene® y Desomenide® son medicamentos extranjeros; y tanto la clorhexidina como la PHMB deben ser preparadas como fórmula magistral, siendo más frecuente el uso de clorhexidina por su facilidad de acceso, a pesar de que la PHMB al 0,02% según recientes estudios podría ser igual de eficaz que la combinación de otras biguanidas y diamidinas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. De hecho, se está evaluando en un ensayo clínico el empleo de PHMB al 0,08% en monoterapia versus el tratamiento con PHMB al 0,02% combinado con propamidina al 0,1%, del que esperamos se obtengan resultados satisfactorios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>. De lo anteriormente expuesto deducimos que la PHMB, combinada o no y con una concentración por determinar, podría considerarse como el estándar de tratamiento de la queratitis por <span class="elsevierStyleItalic">Acanthamoeba.</span></p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con respecto al manejo terapéutico de las queratitis fúngicas, para el tratamiento de hongos filamentosos no tenemos un acceso directo al colirio de natamicina al 5% (Natacyn®), debiéndose solicitar como medicamento extranjero. Por su parte, tanto el voriconazol como el fluconazol hay que prepararlos como fórmula magistral. Otro tanto ocurre con la anfotericina para el tratamiento las levaduras. En el tratamiento de los hongos filamentosos, el ensayo clínico MUT-I<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a> demostró la superioridad de la natamicina tópica al 5% con respecto al voriconazol tópico, sobre todo en casos de <span class="elsevierStyleItalic">Fusarium</span> spp, que, por otro lado, es el agente causal más frecuente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">5,7</span></a>. El ensayo clínico MUT-II<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a> demostró que el resultado de las queratitis filamentosas no mejoraba añadiendo voriconazol oral al tratamiento tópico. Asimismo, parece que el voriconazol tampoco es efectivo inyectado de manera intraestromal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>. Por tanto, el voriconazol tendría un papel limitado en el tratamiento de la queratitis por hongos filamentosos.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En conclusión, debido al aumento de la incidencia de las (co)infecciones por queratitis fúngica por hongos filamentosos y por <span class="elsevierStyleItalic">Acanthamoeba</span>, la dificultad de su diagnóstico precoz y el mal pronóstico de las mismas (especialmente si se inicia el tratamiento de manera tardía), creemos que es imperativo facilitar el acceso a los fármacos anteriormente mencionados. En este sentido, rogamos a la Sociedad Española de Oftalmología para que medie con las autoridades competentes dentro de sus posibilidades, de modo que cualquier departamento de oftalmología pueda disponer de forma ágil del arsenal terapéutico más eficaz para el tratamiento de nuestros pacientes.</p><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Conflicto de intereses</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:2 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 1 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0015" "bibliografiaReferencia" => array:10 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0055" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Visual impairment in fungal versus bacterial corneal ulcers four years after successful antimicrobial treatment" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:6 [ 0 => "N.V. 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| 2023 Agosto | 1 | 0 | 1 |
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| 2022 Abril | 1 | 0 | 1 |
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| 2021 Marzo | 1 | 0 | 1 |
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| 2021 Enero | 1 | 0 | 1 |
| 2020 Diciembre | 11 | 2 | 13 |
| 2020 Noviembre | 19 | 2 | 21 |
| 2020 Julio | 0 | 6 | 6 |
