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De la evidencia científica a la práctica clínica: pautas de tratamiento del edema macular diabético
From scientific evidence to clinical practice: treatment protocols for diabetic macular edema
M.I. López-Gálveza,c,
Autor para correspondencia
maribel@ioba.med.uva.es

Autor para correspondencia.
, J.M. García-Camposb,c
a Instituto de Oftalmobiología Aplicada (IOBA), Universidad de Valladolid, Servicio de Oftalmología, Hospital Clínico de Valladolid, Valladolid, España
b Servicio de Oftalmología, Hospital Universitario de Málaga, Málaga, España
c Sociedad Española de Retina y Vítreo (SERV)
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el edema macular diab&#233;tico &#40;EMD&#41; se define como un cuadro cl&#237;nico que se caracteriza por la existencia de un engrosamiento de la retina en el &#225;rea macular que puede ir o no acompa&#241;ado de la existencia de exudados duros&#46; Su patogenia es multifactorial y compleja<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">&#91;3&#93;</span></a>&#46; Se origina como consecuencia de la ruptura de la barrera hematorretiniana&#44; aunque la incompetencia del epitelio pigmentado de la retina &#40;barrera hematorretiniana externa&#41; que se observa en los diab&#233;ticos o la existencia de un factor mec&#225;nico de tracci&#243;n tambi&#233;n pueden contribuir a su desarrollo&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hay varias clasificaciones del EMD<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">&#91;4&#93;</span></a>&#46; La clasificaci&#243;n propuesta por el Estudio para el Tratamiento Precoz de la Retinopat&#237;a Diab&#233;tica &#40;ETDRS&#41; ha sido&#44; sin duda alguna&#44; la m&#225;s utilizada al conllevar una clara orientaci&#243;n terap&#233;utica&#46; Clasifica al EMD en funci&#243;n del aspecto biomicrosc&#243;pico y del riesgo de p&#233;rdida de visi&#243;n en cl&#237;nicamente significativo y no cl&#237;nicamente significativo&#44; siendo el edema macular cl&#237;nicamente significativo &#40;EMCS&#41; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41; el que requiere tratamiento inmediato por el riesgo de p&#233;rdida de visi&#243;n&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El diagn&#243;stico se realiza mediante biomicroscopia bajo midriasis farmacol&#243;gica&#46; Las pruebas complementarias como la angiograf&#237;a o la tomograf&#237;a de coherencia &#243;ptica &#40;OCT&#41; a&#241;aden valor a la exploraci&#243;n cl&#237;nica y ayudan a decidir cu&#225;l es la mejor actitud terap&#233;utica a adoptar&#46; Actualmente&#44; la OCT se ha convertido en la prueba clave en el seguimiento del tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">&#91;5&#93;</span></a>&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tradicionalmente&#44; el tratamiento considerado como &#8220;<span class="elsevierStyleItalic">gold standard</span>&#8221; ha sido el tratamiento l&#225;ser<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">&#91;6&#93;</span></a>&#46; Sin embargo&#44; los malos resultados funcionales obtenidos y el desarrollo de nuevas terapias capaces de mejorar el pron&#243;stico funcional de este proceso hacen que el papel del l&#225;ser deba ser redefinido y los algoritmos terap&#233;uticos modificados&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Tratamiento l&#225;ser</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Desde la publicaci&#243;n en el a&#241;o 1985 de los resultados del ETDRS&#44; el l&#225;ser ha estado considerado como el tratamiento de elecci&#243;n para los pacientes con EMCS<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">&#91;7&#93;</span></a>&#46; El mecanismo por el cual el l&#225;ser es capaz de controlar la alteraci&#243;n de la permeabilidad vascular en este proceso ha sido y es objeto de una fuerte controversia&#46; En l&#237;neas generales se piensa que estabiliza las barreras y contribuye a cerrar por coagulaci&#243;n algunos de los lugares de &#8220;rezume&#8221;&#44; como los microaneurismas&#44; a la vez que disminuye las necesidades de ox&#237;geno de los tejidos circundantes&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Su aplicaci&#243;n es independiente de la agudeza visual &#40;AV&#41; y&#44; tradicionalmente&#44; ha ido precedida de una angiograf&#237;a con fluoresce&#237;na s&#243;dica para identificar las &#225;reas de rezume y de no perfusi&#243;n situadas a menos de 2 di&#225;metros papilares del centro de la m&#225;cula&#46; Se ha usado respetando siempre las 500 &#956; centrales&#46; S&#243;lo cuando en la evoluci&#243;n el edema persist&#237;a y la AV disminu&#237;a por debajo de 20&#47;40 se recomendaba ampliar la fotocoagulaci&#243;n a las lesiones situadas entre las 300 y las 500 &#956; centrales&#46; En la actualidad&#44; y con la llegada de la OCT&#44; el uso de la angiofluoresceingraf&#237;a &#40;AFG&#41; ha ido disminuyendo progresivamente&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La t&#233;cnica a utilizar var&#237;a dependiendo de si se trata de un engrosamiento focal o difuso&#44; y debe ir acompa&#241;ada de un buen control de la glucemia y de los factores de riesgo&#46; En los edemas focales&#44; el l&#225;ser se aplica sobre las &#225;reas de rezume mientras que en los edemas difusos se recurre a la fotocoagulaci&#243;n en rejilla o en rejilla modificada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">&#91;8&#93;</span></a>&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los resultados iniciales de eficacia y seguridad del l&#225;ser en el EMD del ETDRS apenas se han modificado 3 d&#233;cadas despu&#233;s de su publicaci&#243;n&#46; Son bastante alentadores en los edemas focales&#44; pero decepcionantes en los edemas difusos&#46; En l&#237;neas generales se puede afirmar que el tratamiento l&#225;ser precoz reduce el riesgo de p&#233;rdida moderada de visi&#243;n &#40;entendiendo como tal la p&#233;rdida de 15 o m&#225;s letras&#41; en un 50&#37; de los pacientes con EMCS&#44; aunque muchas veces se necesitan sesiones repetidas para controlar el proceso&#46; Por otro lado es importante se&#241;alar que es un procedimiento destructivo y que&#44; por lo tanto&#44; no est&#225; exento de complicaciones&#44; que pueden ser muy variadas y afectar a los segmentos anterior y posterior del ojo&#44; siendo las m&#225;s temidas la fotocoagulaci&#243;n accidental de la f&#243;vea o el desarrollo de neovascularizaciones coroideas&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la actualidad&#44; y aunque sigue ocupando un lugar destacado en los algoritmos de tratamiento&#44; se ha visto desplazado por la llegada de las nuevas terapias antiangiog&#233;nicas y su papel tiene que ser redefinido&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Terapia antiangiog&#233;nica</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La implicaci&#243;n del factor de crecimiento vascular en el desarrollo del EMD ha supuesto un gran avance en lo que al tratamiento de este proceso se refiere al existir&#44; en estos momentos&#44; f&#225;rmacos capaces de inhibir este factor y de mejorar el pron&#243;stico funcional de los pacientes que sufren esta enfermedad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">&#91;9&#93;</span></a>&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De todos ellos&#44; el &#250;nico que ha recibido la aprobaci&#243;n de la indicaci&#243;n de tratamiento del EMD es ranibizumab &#40;RNB&#41;&#44; permaneciendo pegabtanib&#44; bevacizumab &#40;BVC&#41; y aflibercept a d&#237;a de hoy como f&#225;rmacos en fase de investigaci&#243;n&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Ranibizumab</span> &#40;Lucentis<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>&#59; Genentech&#44; Inc&#44; South San Francisco&#44; California&#44; USA&#41;&#46; F&#225;rmaco sintetizado por Genetech &#40;San Francisco&#44; California&#44; USA&#41; y comercializado fuera de Estados Unidos por Novartis&#46; Es un fragmento del anticuerpo monoclonal recombinante antifactor de crecimiento endotelial vascular &#40;VEGF&#41;&#44; con un peso molecular de 48 kD &#40;el anticuerpo entero tiene 148 kD&#41; que neutraliza todas las isoformas biol&#243;gicamente activas del VEGF-A<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">&#91;10&#93;</span></a>&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Fue aprobado en 2006 por la Food and Drug Administration &#40;FDA&#41; para el tratamiento de la forma h&#250;meda de la degeneraci&#243;n macular asociada a la edad &#40;DMAE&#41; y en enero de 2011 por la Agencia Europea del Medicamento &#40;EMA&#41; para el tratamiento intrav&#237;treo del EMD&#44; gracias a los resultados de diversos ensayos cl&#237;nicos multic&#233;ntricos &#40;READ 2&#44; RESTORE&#44; RESOLVE&#44; RIDE&#44; RISE&#44; as&#237; como los publicados por el Diabetic Retinopathy Clinical Research Network&#41; y prospectivos que han sido capaces de demostrar su seguridad y eficacia&#44; y de corroborar en grandes series los buenos resultados obtenidos inicialmente por Chun y Nguyen<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">&#91;11</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12&#93;</span></a>&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El estudio RESOLVE<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">&#91;13&#93;</span></a> es el estudio en fase 2 que permiti&#243; comprobar la eficacia de RNB mensual intrav&#237;treo en el tratamiento del EMD y determinar la dosis de 0&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg como la m&#225;s eficaz y segura con un buen perfil de seguridad&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El estudio READ 2<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">&#91;14&#93;</span></a>&#44; por su lado&#44; permiti&#243; demostrar no s&#243;lo que RNB consegu&#237;a mejores resultados que el l&#225;ser&#44; sino que tambi&#233;n funcionaba en los edemas refractarios y que la combinaci&#243;n con l&#225;ser pod&#237;a ayudar a reducir el n&#250;mero de inyecciones&#44; manteniendo un buen perfil de seguridad&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El estudio RESTORE<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">&#91;15&#93;</span></a> es el estudio pivotal de fase 3&#44; multic&#233;ntrico&#44; aleatorizado y controlado&#44; que se dise&#241;&#243; para demostrar que RNB administrado a la dosis de 0&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#44; tanto en monoterapia como cuando se utiliza de forma combinada con el l&#225;ser&#44; es superior al &#8220;<span class="elsevierStyleItalic">gold standard</span>&#8221;&#46; Adem&#225;s&#44; es el estudio que ha ayudado a introducir el concepto de estabilizaci&#243;n de la AV en el tratamiento de esta enfermedad y la necesidad de realizar una tanda inicial de inyecciones mensuales hasta alcanzar dicho efecto&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otro lado&#44; Elman et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">&#91;16&#93;</span></a> &#40;Diabetic Retinopathy Clinical Research Network&#41; ayudaron a establecer la superioridad de RNB con l&#225;ser precoz o diferido&#44; frente al l&#225;ser y la terapia combinada de triamcinolona y l&#225;ser en un ensayo de fase 3 de investigaci&#243;n cl&#237;nica independiente&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Finalmente&#44; los estudios RISE Y RIDE<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">&#91;17&#93;</span></a> son 2 ensayos paralelos&#44; en fase 3&#44; multic&#233;ntricos&#44; aleatorizados&#44; realizados en cl&#237;nicas privadas y en unidades de retina universitarias de Estados Unidos y Sudam&#233;rica&#44; que tambi&#233;n han contribuido a establecer la eficacia y seguridad del RNB intrav&#237;treo en el tratamiento del EMD&#46; En ambos ensayos se ha demostrado no s&#243;lo que RNB es capaz de inducir una mejor&#237;a de la AV en pacientes diab&#233;ticos con edema macular&#44; sino que&#44; adem&#225;s&#44; esta mejor&#237;a aparece precozmente&#44; aproximadamente al s&#233;ptimo d&#237;a tras la primera inyecci&#243;n&#46; Estos resultados han permitido que en julio de 2012 el comit&#233; asesor de la FDA haya recomendado la aprobaci&#243;n de ranibizumab para el tratamiento del EMD en Estados Unidos&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con respecto a la seguridad&#44; es importante se&#241;alar que de los datos obtenidos en todos estos ensayos se deduce que el perfil de seguridad de RNB intrav&#237;treo en pacientes con EMD es semejante al observado con este f&#225;rmaco en los pacientes con DMAE&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">F&#225;rmacos de uso fuera de indicaci&#243;n</span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Pegabtanib s&#243;dico</span><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Apt&#225;mero que se une de forma espec&#237;fica a la isoforma 165 del VEGF bloque&#225;ndolo e impidiendo su uni&#243;n a los receptores&#46; No es inmunog&#233;nico ni t&#243;xico y ofrece un buen perfil de seguridad&#46; Fue aprobado por la FDA para el tratamiento de la DMAE h&#250;meda en 2004 y por la EMA en 2006&#44; y se encuentra en fase de investigaci&#243;n para el EMD&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un estudio de fase 2&#47;3&#44; multic&#233;ntrico&#44; aleatorizado a doble ciego&#44; de 2 a&#241;os de evoluci&#243;n publicado en 2011<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">&#91;18&#93;</span></a> puso de manifiesto la superioridad de 0&#44;3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg de pegabtanib s&#243;dico intrav&#237;treo frente a la inyecci&#243;n simulada en pacientes con EMD tratados cada 6 semanas y seguidos durante 1 a&#241;o con un buen perfil de seguridad&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Bevacizumab</span><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Anticuerpo monoclonal humanizado&#44; sintetizado para inhibir a todas las isoformas del VEGF y aprobado por la FDA para el tratamiento del c&#225;ncer de colon metast&#225;sico&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No est&#225; autorizado para su uso por v&#237;a intrav&#237;trea y se usa fuera de indicaci&#243;n en oftalmolog&#237;a a la dosis de 1&#44;25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg para el tratamiento de la neovascularizaci&#243;n coroidea de diversas patolog&#237;as&#46;</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se encuentra en fase de ensayo cl&#237;nico para el EMD y los resultados del estudio de fase 2&#44; el estudio BOLT<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">&#91;19&#93;</span></a>&#44; han puesto de manifiesto su capacidad de mejorar la AV en esta patolog&#237;a y su buena tolerancia&#44; aunque dado el peque&#241;o tama&#241;o muestral &#40;80 pacientes&#41; no es posible extraer conclusiones al respecto&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Aflibercept</span><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Antagonista selectivo pero no espec&#237;fico del VEGF-A y del factor de crecimiento derivado de las plaquetas&#46; Es una prote&#237;na de fusi&#243;n recombinante an&#225;loga del receptor VEGF-A&#46; Recientemente se han dado a conocer los resultados a 12 meses del estudio de fase 2 Da Vinci&#44; en el que se concluye que en los pacientes con EMD tratados con VEGF-trap intrav&#237;treo se produce un incremento de la AV cl&#237;nica y estad&#237;sticamente significativo en comparaci&#243;n con los pacientes tratados con fotocoagulaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">&#91;20&#93;</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Corticoides intrav&#237;treos</span><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El acet&#243;nido de triamcinolona por v&#237;a intrav&#237;trea se ha usado fuera de indicaci&#243;n en el tratamiento del EMD durante m&#225;s de una d&#233;cada&#46;</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los ensayos llevados a cabo con acet&#243;nido de triamcinolona han demostrado que en el momento actual no hay evidencia cient&#237;fica que apoye su uso en monoterapia en esta indicaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">&#91;21&#93;</span></a>&#46; No ofrece mejores resultados que el l&#225;ser a largo plazo y se acompa&#241;a de importantes efectos secundarios &#40;aumento de la presi&#243;n intraocular &#91;PIO&#93;&#44; cataratas&#41;&#44; y su uso como terapia combinada s&#243;lo ofrece resultados equiparables a la terapia combinada de antiangiog&#233;nicos y l&#225;ser en pacientes seudof&#225;quicos&#46;</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ozurdex &#40;Allergan&#44; Inc&#44; Irvine&#44; CA&#44; USA&#41; es un dispositivo biodegradable de polil&#225;tico glic&#243;lico que libera dexametasona durante 4&#8211;6 meses y que est&#225; aprobado para el tratamiento del edema macular secundario a las oclusiones venosas retinianas&#46;</p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se encuentra en fase de investigaci&#243;n para el EMD y los resultados de la fase 2 han arrojado buenos resultados funcionales con un buen perfil de seguridad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">&#91;22&#93;</span></a>&#46;</p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Iluvien &#40;Alimera Sciences&#44; Alpharetta&#44; GA&#41; es un dispositivo no biodegradable que libera peque&#241;as concentraciones a de acet&#243;nido de fluocinolona en la cavidad v&#237;trea durante 36 meses y en el que los resultados del estudio pivotal&#44; el estudio FAME&#44; han demostrado que puede resultar de gran utilidad en el control del EMD cr&#243;nico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">&#91;23&#93;</span></a>&#44; habiendo recibido ya la recomendaci&#243;n de aprobaci&#243;n para estos casos por la EMA&#44; a pesar del riesgo de aparici&#243;n de aumentos de la PIO y de la progresi&#243;n de las opacidades de cristalino&#46;</p></span></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Pautas actuales de tratamiento del edema macular diab&#233;tico</span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Abordaje</span><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El EMD requiere un abordaje terap&#233;utico multidisciplinar&#46; Precisa de un buen control metab&#243;lico &#40;procurando que las concentraciones de hemoglobina glucosilada est&#233;n por debajo del 7&#44;5&#37;&#41;&#44; de los factores de riesgo y de una evoluci&#243;n oftalmol&#243;gica completa con la realizaci&#243;n de una OCT y de una AFG como exploraciones complementarias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">&#91;4&#93;</span></a>&#46;</p><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La necesidad de realizar una AFG de manera sistem&#225;tica ha sido recientemente cuestionada por la Red Norteamericana de Investigaci&#243;n en Retinopat&#237;a Diab&#233;tica &#40;DRCR&#46;net&#41; y&#44; aunque es cierto que puede no ser necesaria en caso de circinadas bien definidas&#44; es una prueba muy &#250;til para valorar el estado de la red vascular perifoveal&#46;</p></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Edema no traccional</span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Edema macular focal o multifocal</span><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">figura 1</a> se refleja el algoritmo de tratamiento del edema macular focal o multifocal incluido en las gu&#237;as de pr&#225;ctica cl&#237;nica de la Sociedad Espa&#241;ola de Retina y V&#237;treo &#40;SERV&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">&#91;24&#93;</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el edema focal o multifocal&#44; una vez descartado el componente traccional&#44; es necesario para hacer un buen abordaje y determinar la localizaci&#243;n y extensi&#243;n de las &#225;reas de engrosamiento&#46; En los casos en los que no haya afectaci&#243;n central&#44; el tratamiento l&#225;ser contin&#250;a siendo la t&#233;cnica de elecci&#243;n&#46;</p><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La t&#233;cnica recomendada implica la fotocoagulaci&#243;n directa de los microaneurismas que rezumen utilizando un spot de 50-100 &#956; y una potencia suficiente para conseguir un blanqueo suave de &#233;stos siguiendo la pauta ETDRS&#46; Si la respuesta es favorable se indicar&#225;n revisiones peri&#243;dicas y si es desfavorable se valorar&#225; la terapia antiangiog&#233;nica&#46;</p><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cuando la afectaci&#243;n se sit&#250;a en las 500 &#956; centrales se considerar&#225;&#44; de entrada&#44; la terapia antiangiog&#233;nica siendo RNB intrav&#237;treo el &#250;nico f&#225;rmaco que en la actualidad dispone de la aprobaci&#243;n de la indicaci&#243;n&#46;Su aplicaci&#243;n requiere la realizaci&#243;n de una serie de inyecciones mensuales hasta conseguir la estabilizaci&#243;n de la AV&#44; entendiendo por estabilizaci&#243;n la no variaci&#243;n de m&#225;s 5 letras en las 3 &#250;ltimas visitas&#44; reanudando el tratamiento con inyecciones intrav&#237;treas siempre que empeore o reaparezca el edema &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>&#41; y el tratamiento mensual se mantendr&#225; de nuevo hasta conseguir otra vez la estabilidad en la agudeza visual&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Inicialmente las visitas son mensuales pero una vez conseguida y mantenida la estabilizaci&#243;n la tendencia actual es ir espaciando el tiempo entre visitas hasta llegar&#44; siempre que se pueda&#44; a los intervalos de 3 a 4 meses cl&#225;sicamente utilizados&#46;</p><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los par&#225;metros que gu&#237;an el tratamiento son la mejor AV corregida y el espesor macular central&#44; por lo que&#44; en l&#237;neas generales&#44; s&#243;lo se indica iniciar el tratamiento una vez la AV est&#225; afectada&#46; De hecho&#44; la indicaci&#243;n formal seg&#250;n ficha t&#233;cnica de RNB es el &#8220;tratamiento de la disminuci&#243;n de la AV producida por el EMD&#8221;&#46;</p><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el caso de que el paciente no responda al tratamiento se considerar&#225;n otras opciones terap&#233;uticas&#44; como la administraci&#243;n fuera de indicaci&#243;n de corticoides o la cirug&#237;a retinov&#237;trea&#46;</p><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Algunos autores consideran la posibilidad de recurrir a la terapia combinada con l&#225;ser para intentar reducir el n&#250;mero de inyecciones&#46; En el algoritmo de la Gu&#237;a de Manejo de las Complicaciones Oculares de Diabetes de la SERV&#44; esta asociaci&#243;n se deja a criterio del oftalm&#243;logo&#46;</p></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Edema macular difuso o mixto</span><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En las <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">figuras 3</a> y <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">4</a> se refleja el algoritmo de tratamiento del EMD difuso o mixto incluido en las gu&#237;as de pr&#225;ctica cl&#237;nica de la SERV<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">&#91;24</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">25&#93;</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia><p id="par0265" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El manejo de EMD difuso es dif&#237;cil y complejo&#44; y representa un aut&#233;ntico reto para el oftalm&#243;logo&#46; Como en cualquier complicaci&#243;n de la diabetes&#44; el tratamiento comienza con un buen control metab&#243;lico y de los factores de riesgo&#44; y debe de ir seguido de un correcto abordaje del problema oftalmol&#243;gico&#44; por lo que se aconseja realizar&#44; al menos al inicio&#44; una angiograf&#237;a y una OCT&#46;</p></span><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Edemas difusos o mixtos o traccionales</span><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cuando no hay gran afectacion central y por ende de la AV &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig&#46; 3</a>&#41;&#44; el tratamiento l&#225;ser seg&#250;n pauta ETDRS contin&#250;a siendo el tratamiento de elecci&#243;n y s&#243;lo en caso de que no se obtenga la respuesta esperada se recomienda tratar como un edema con afectacion central&#46;</p><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los edemas difusos con clara afectacion central &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">fig&#46; 4</a>&#41;&#44; el uso de f&#225;rmacos antiangiog&#233;nicos&#44; con o sin asociaci&#243;n al l&#225;ser&#44; constituye la mejor opci&#243;n en estos momentos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">&#91;4&#93;</span></a>&#46;</p><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La pauta de administraci&#243;n es la misma que la referida para los edemas focales con afectaci&#243;n de las 500 &#956;&#44; pero dejando a criterio del oftalm&#243;logo la asociaci&#243;n o no de l&#225;ser&#44; ya que&#44; seg&#250;n algunos estudios&#44; su uso disminuye el n&#250;mero de inyecciones&#46;</p><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El momento de aplicar el l&#225;ser no est&#225; bien definido&#44; pudiendo existir 2 posibles alternativas&#58; administrarlo precozmente a los 7-10 d&#237;as de la primera inyecci&#243;n o de forma diferida una vez alcanzada la estabilizaci&#243;n&#46;No existe&#44; en este momento&#44; evidencia que apoye m&#225;s una pauta que otra&#44; pero la mayor&#237;a de los autores considera m&#225;s ventajosa su aplicaci&#243;n una vez alcanzada la estabilizaci&#243;n&#46;</p><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El l&#225;ser se aplica siguiendo las recomendaciones del ETDRS con una fotocoagulaci&#243;n en rejilla&#44; pero insistiendo en las &#225;reas de mayor rezume&#46;</p><p id="par0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si no se produce la respuesta esperada se considerar&#225;n otras opciones terap&#233;uticas como la administraci&#243;n de otros f&#225;rmacos fuera de indicaci&#243;n&#44; corticoides intrav&#237;treos o la cirug&#237;a retinov&#237;trea&#46;</p></span><span id="sec0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Edema macular traccional</span><p id="par0250" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La presencia en la OCT de un engrosamiento macular con p&#233;rdida de la depresi&#243;n foveal y edema de las capas retinianas externas&#44; y la presencia de una hialoides engrosada&#44; hiperreflectiva y tensa sugieren la presencia de un edema macular traccional y&#44; en estos casos&#44; la vitrectom&#237;a con o sin disecci&#243;n de la membrana limitante interna es el tratamiento de elecci&#243;n&#46;</p><p id="par0255" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los casos en los que tras la realizaci&#243;n de la cirug&#237;a no se obtenga la respuesta esperada se tratar&#225;&#44; de acuerdo con los algoritmos de la SERV&#44; como un edema sin tracci&#243;n&#46; No obstante&#44; en estos casos es importante tener en cuenta que&#44; en caso de recurrir a un tratamiento farmacol&#243;gico&#44; la farmacocin&#233;tica cambia en los ojos vitrectomizados y la vida media de los f&#225;rmacos se reduce de forma significativa&#44; por lo que la respuesta puede no ser la deseada si se administra siguiendo la pauta convencional&#46; Para muchos autores la soluci&#243;n a este problema puede venir de la mano de los sistemas de liberaci&#243;n prolongada de f&#225;rmacos&#46;</p></span></span></span></span>"
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                  \t\t\t\t">Engrosamiento retiniano a 500 &#956; del centro de la m&#225;cula&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Exudados duros a &#60; 500 &#956; del centro y engrosamiento de retina adyacente&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Engrosamiento retiniano de 1 &#225;rea de disco en extensi&#243;n&#44; localizado a 1 di&#225;metro papilar del centro de la m&#225;cula&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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Información del artículo
ISSN: 03656691
Idioma original: Español
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2015 Junio 60 22 82
2015 Mayo 68 32 100
2015 Abril 52 25 77
2015 Marzo 72 12 84
2015 Febrero 122 14 136
2015 Enero 53 6 59
2014 Diciembre 87 7 94
2014 Noviembre 95 1 96
2014 Octubre 56 6 62
2014 Septiembre 64 6 70
2014 Agosto 77 5 82
2014 Julio 65 5 70
2014 Junio 62 4 66
2014 Mayo 47 1 48
2014 Abril 27 4 31
2014 Marzo 29 5 34
2014 Febrero 37 0 37
2014 Enero 47 1 48
2013 Diciembre 51 2 53
2013 Noviembre 37 5 42
2013 Octubre 42 11 53
2013 Septiembre 33 10 43
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