Analizar el impacto de la pandemia por COVID-19 en el diagnóstico y manejo del melanoma uveal (tumor incluido en el catálogo de enfermedades raras por Orphanet), en una unidad de referencia nacional española de tumores intraoculares, durante el primer año de pandemia.
Materiales y métodosSe realizó un estudio retrospectivo observacional de pacientes con melanoma uveal en la Unidad de Referencia Nacional de Tumores Intraoculares del Adulto del Hospital Clínico Universitario de Valladolid (España), analizando los periodos pre- y pos-COVID-19: del 15 de marzo de 2019 al 15 de marzo de 2020 y del 16 marzo de 2020 al 16 de marzo de 2021. Se recogieron datos demográficos, demora diagnóstica, tamaño del tumor, extensión extraocular, tratamiento y evolución. Se utilizó un modelo de regresión logística multivariable para identificar los factores que se asociaron a la variable: enucleación.
ResultadosSe incluyeron 82 pacientes con melanoma uveal, de los cuales 42(51,21%) pertenecían al periodo pre-COVID-19 y 40(40,78%) al periodo pos-COVID-19. Se observó un aumento del tamaño tumoral al diagnóstico y del número de enucleaciones durante el periodo pos-COVID-19 (p<0,05). La regresión logística multivariable demostró que tanto el tamaño tumoral mediano-grande como los pacientes diagnosticados en el periodo pos-COVID-19 estaban relacionados de forma independiente con un riesgo mayor de enucleación (OR 250, IC95%, 27,69-2256,37; p<0,01 y OR 10; IC95%,1,10-90,25; p=0,04, respectivamente).
ConclusionesEl incremento del tamaño tumoral observado en los melanomas uveales diagnosticados durante el primer año de pandemia por COVID-19 pudo favorecer el aumento de las enucleaciones realizadas en dicho periodo.
To analyze the impact of the COVID-19 pandemic on the diagnosis and management of uveal melanoma (a tumor included in the Orphanet catalog of rare diseases) in a Spanish national reference unit for intraocular tumors during the first year of the pandemic.
Material and methodsAn observational retrospective study of patients with uveal melanoma in the National Reference Unit for Adult Intraocular Tumors of the Hospital Clínico Universitario de Valladolid (Spain) was performed, analyzing the pre- and post-COVID-19 periods: from March 15, 2019 to March 15, 2020 and from March 16, 2020 to March 16, 2021. Demographic data, diagnostic delay, tumor size, extraocular extension, treatment and evolution were collected. A multivariable logistic regression model was used to identify factors that were associated with the variable: enucleation.
ResultsEighty-two patients with uveal melanoma were included, of which 42(51.21%) belonged to the pre-COVID-19 period and 40(40.78%) to the post-COVID-19 period. An increase in tumor size at diagnosis and in the number of enucleations was observed during the post-COVID-19 period (p<0.05). Multivariable logistic regression demonstrated that both medium-large tumor size and patients diagnosed in the post-COVID-19 period were independently related to an increased risk of enucleation (OR 250, 95%CI, 27.69-2256.37; p<0.01 and OR 10; 95% CI,1.10-90.25; p=0.04, respectively).
ConclusionsThe increase in tumor size observed in uveal melanomas diagnosed during the first year of the COVID-19 pandemic may have favored the increase in the number of enucleations performed during that period.
La enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19) ha tenido un impacto sin precedentes en los sistemas de salud de todo el mundo desde que la Organización Mundial de la Salud declaró, en enero de 2020, la emergencia internacional por el brote de una nueva cepa de coronavirus iniciado en China1. Desde entonces, las restricciones tomadas para prevenir la propagación del virus han tenido efectos colaterales sobre múltiples enfermedades, retrasando su diagnóstico y tratamiento y, en consecuencia, empeorando su pronóstico2,3.
El diagnóstico y tratamiento de las enfermedades crónicas, como el cáncer, se han visto especialmente afectados por los periodos de confinamiento3. Dentro de ellas, el melanoma uveal no ha sido una excepción4.
El melanoma uveal es el tumor intraocular primario maligno más frecuente en adultos, siendo la coroides la localización más frecuente (65%), seguida del cuerpo ciliar y el iris (14%)5. La incidencia estimada es de 4 a 7,4 casos por millón de habitantes, variando según las series publicadas5,6. Su baja incidencia, que lo sitúa dentro del catálogo de enfermedades raras, y lo complejo de su tratamiento, hace necesario que su diagnóstico y tratamiento se centralice en unidades multidisciplinares de referencia. En un estudio retrospectivo de pacientes en Reino Unido4 se observó una reducción del 43,2% en el diagnóstico de novo de melanoma uveal durante el periodo de marzo a junio de 2020. Asimismo el número de enucleaciones y radiocirugías estereotáxicas aumentó significativamente en el país anglosajón4. Sin embargo, en España no existen estudios que evalúen el efecto de las restricciones por COVID-19 en el diagnóstico y el tratamiento del melanoma uveal.
El objetivo de este estudio es conocer el impacto de la pandemia por COVID-19 en el diagnóstico y manejo del melanoma uveal, en una unidad de referencia nacional española de tumores intraoculares, durante el primer año de pandemia.
MétodosSe realizó un estudio retrospectivo observacional de pacientes diagnosticados de melanoma uveal en la unidad de referencia nacional de tumores intraoculares del Hospital Clínico Universitario de Valladolid (España). Se analizaron dos periodos: del 15 de marzo de 2019 al 15 de marzo de 2020 (periodo previo a la pandemia COVID-19) y del 16 marzo de 2020 al 16 de marzo de 2021 (periodo durante la pandemia COVID-19).
Un equipo multidisciplinar experto realizó el diagnóstico y tratamiento de los pacientes con melanoma uveal, en base a las características clínicas, hallazgos en la funduscopia e imagen multimodal que incluía: retinografía, autofluorescencia retiniana, ecografía en modo A y B y resonancia magnética orbitaria.
Se recogieron los datos demográficos de los pacientes (sexo, edad), demora entre el inicio de la sintomatología y el diagnóstico, tamaño ecográfico del tumor, extensión extraocular, tratamiento indicado y evolución de la enfermedad. Los datos se recogieron en una base de datos Access de Microsoft. El tamaño tumoral se clasificó en base a los criterios del Estudio de Colaboración sobre Melanoma Ocular (Collaborative Ocular Melanoma Study [COMS])7, teniendo en cuenta el diámetro basal, la altura tumoral y la distancia al disco óptico.
El análisis estadístico se llevó a cabo utilizando el paquete estadístico SPSS® (versión 26.0.0.2, IBM, Nueva York, EE. UU.). Para variables cuantitativas, se calcularon la media y la desviación estándar. Para variables cualitativas se calcularon las frecuencias y los porcentajes de proporciones. Se utilizó un modelo de regresión logística multivariable para identificar los factores que se asociaron a la variable independiente: enucleación. Se incluyeron las variables que demostraron una relación significativa con el tratamiento de enucleación en un método de selección de variables paso a paso. Se definieron valores p inferiores a 0,05 como estadísticamente significativos.
Este estudio se adhiere a los principios éticos contenidos en la Declaración de Helsinki de 1964 (última enmienda, 2013).
ResultadosSe incluyeron un total de 82 pacientes diagnosticados de melanoma uveal, de los cuales 42 (51,21%) fueron recogidos entre el 15 de marzo de 2019 y el 15 de marzo de 2020 y 40 (40,78%) desde el 16 de marzo de 2020 al 16 de marzo de 2021. Las diferencias entre los dos periodos, en cuanto a datos demográficos, características de los tumores, demora en el diagnóstico, tratamiento realizado y evolución de la enfermedad, se recogen en la tabla 1.
Características, manejo y evolución de los pacientes diagnosticados de melanoma uveal entre el periodo previo y posterior al inicio de la pandemia por COVID-19
| 2019-2020 | 2020-2021 | Sig. | |
|---|---|---|---|
| Datos demográficos | |||
| Sexo Mujeres | 22 (52,38%) | 18(45%) | 0,517 |
| Edad | 67,48 (SD 13,59) | 60,95(SD 14,89) | 0,042 |
| Demora de consulta (días) | 110 (SD 79,03) | 106 (SD 96,61) | 0,886 |
| Características de los tumores | |||
| Ojo derecho | 19 (45,23%) | 21 (52,50%) | 0,652 |
| Sintomáticos | 21 (50%) | 28 (70%) | 0,075 |
| Tamaño COMS | |||
| Pequeño | 11 (26,19%) | 6 (15%) | 0,018 |
| Mediano | 27 (64,28%) | 20 (50%) | |
| Grande | 4 (9,52%) | 14 (35%) | |
| Extensión extraocular | 0 (0%) | 4 (10%) | 0,052 |
| Tamaño ecográfico (mm) | |||
| Base máxima | 11,55 (SD 3,50) | 13,66 (SD 5,53) | 0,040 |
| Altura máxima | 4,92 (SD 3,27) | 6,18 (SD 4,15) | 0,025 |
| Tratamiento | |||
| Observación | 14 (33,33%) | 7 (17,50%) | 0,020 |
| Braquiterapia | 23 (54,76%) | 14 (35%) | |
| Enucleación | 5 (11,90%) | 19 (47,50%) | |
| Evolución | |||
| Metástasis | 0 (0%) | 1 (2,50%) | - |
| Muerte | 0 (0%) | 1 (2,50%) | 0,488 |
COMS: Collaborative Ocular Melanoma Study (en castellano: Estudio de Colaboración sobre Melanoma Ocular).
En negrita: p valor <0,05.
La regresión logística multivariable demostró que el tamaño tumoral (COMS) mediano-grande estaba relacionado de forma independiente con un riesgo mayor de enucleación (OR 250, IC 95%, 27,69-2256,37; p<0,01) en ambos periodos. Asimismo, los pacientes diagnosticados en el periodo de la pandemia (2020-2021) tenían un riesgo mayor de ser tratados mediante enucleación (OR 10; IC 95%, 1,10-90,25; p=0,04).
DiscusiónLas restricciones tomadas durante la pandemia por COVID-19 tuvieron un impacto notable en el área de la oftalmología, afectando tanto a la asistencia ambulatoria como a las urgencias. Según reportes de diferentes países, las consultas ambulatorias llegaron a reducirse casi un 60% en abril de 20208 y las urgencias oftalmológicas disminuyeron entre un 43% y un 73%9,10 en los primeros meses de la pandemia. La merma de la asistencia sanitaria en las patologías no relacionadas con el COVID-19, supuso un riesgo para la detección de enfermedades raras, como el melanoma uveal, ya que su diagnóstico, con frecuencia, se realiza de forma incidental en pacientes asintomáticos durante una revisión rutinaria o bien en pacientes sintomáticos que solicitan asistencia4. Asimismo, las estrictas medidas de confinamiento llevadas a cabo en España entre el 14 de marzo de 2020 y el 9 de mayo de 202211, impidieron el traslado de pacientes con enfermedades raras a sus respectivas unidades de referencia, bien por el cierre de estas o por la imposibilidad para el desplazamiento12.
Según el estudio de Wang et al.4 que analiza el impacto del COVID-19 en el manejo del melanoma uveal en Reino Unido, existió un descenso importante de derivaciones y nuevos diagnósticos durante los primeros meses de pandemia con un aumento rebote significativo posteriormente. Sin embargo, según nuestro estudio, no hubo diferencias en la demora diagnóstica del melanoma uveal entre los dos periodos analizados, probablemente debido a que la unidad de tumores intraoculares continuó en activo (el desplazamiento de los pacientes desde otras provincias y comunidades autónomas en los meses de confinamiento estricto fue un reto asistencial) y por el incremento de pacientes sintomáticos durante el periodo de pandemia en nuestro centro (70% frente al 50% el año previo) que solicitaron atención, a pesar de no encontrarse diferencias estadísticamente significativas en este aumento.
En cuanto a los datos demográficos, no se encontraron diferencias significativas en cuanto a sexo y lateralidad del ojo patológico; sin embargo, la edad media de los pacientes diagnosticados de melanoma uveal en el periodo 2020-2021 fue menor que el año previo (60,95 DS 14,82; p<0,05), siguiendo una distribución similar a otras series descritas13.
El tamaño tumoral observado (tanto ecográfico como el COMS) en los melanomas uveales analizados durante el periodo de pandemia fue mayor (p<0,05) con 10 casos más de tumores grandes diagnosticados y una diferencia de base y altura mayor (2,11 y 1,26mm respectivamente). Asimismo, se diagnosticaron 4 pacientes con extensión extraocular, no habiéndose encontrado ningún caso en la época pre-COVID. Este aumento en el número de extensiones extraoculares, a pesar de no ser estadísticamente significativo, puede estar en relación con el mayor tamaño de los tumores observados en la pandemia, ya que su incidencia aumenta en tumores grandes o medianos14.
El incremento del tamaño tumoral observado durante el periodo de pandemia probablemente favoreció el aumento del número de enucleaciones realizadas (47,50%, frente a 11,90% durante la época pre-COVID) en detrimento de los pacientes tratados con braquiterapia u observación (p<0,05). Por ello, el riesgo de enucleación aumentó en los pacientes durante el año 2020-2021 (OR 10; IC 95%, 1,10-90,25; p=0,04), especialmente en los tumores medianos y grandes (OR 250, IC 95%, 27,69-2256,37; p<0,01). Del mismo modo, el estudio de Wang et al.4 describió un aumento de las enucleaciones realizadas durante la época inicial de cuarentena. Sin embargo, dichos autores creen que este incremento se debió a la tendencia de disminuir los riesgos de contagio durante la época de restricciones, ya que los tratamientos más conservadores, como la braquiterapia, requieren de ingreso y dos intervenciones quirúrgicas, con mayor riesgo de transmisión por los aerosoles generados durante la anestesia general4.
En cuanto al número de defunciones y de metástasis en pacientes diagnosticados de melanoma uveal, no se encontraron diferencias significativas entre los dos periodos, a pesar de observarse un fallecimiento en la época de la pandemia. Debido a la historia natural de esta enfermedad (las metástasis aparecen mucho después del diagnóstico en la mayoría de los pacientes), el efecto de la pandemia sobre la supervivencia se observará en los próximos años.
En conclusión, el incremento del tamaño tumoral observado en los melanomas uveales diagnosticados en el primer año de restricciones durante la pandemia por COVID-19 pudo favorecer el aumento del número de enucleaciones realizadas en dicho periodo, con el consiguiente impacto sobre la calidad de vida de los pacientes y sobre su función visual. Son necesarios estudios a más largo plazo que analicen el efecto rebote de las restricciones en los próximos años.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
